assistenza di base nelle emergenze 1

ASSISTENZA DI BASE NELLE EMERGENZE 1
Per assistenza di base nelle emergenze si intende l'insieme delle misure assistenziali di
prima istanza da attuare in caso di qualsiasi trauma o malattia improvvisa
che richieda un intervento immediato al fine di prevenire danni imminenti o addirittura la
morte.
OBIETTIVI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Inquadrare nei suoi aspetti principali l'assistenza di base nelle emergenze.
Affrontare i problemi correlati all'emergenza nel corso dell'assistenza al paziente
domiciliare.
Affrontare i problemi correlati al soccorso di un paziente con l'ambulanza.
Affrontare i problemi correlati all'arrivo di un paziente al Pronto Soccorso.
Affrontare i problemi relativi alle emergenze di pazienti ricoverati in un reparto
ospedaliero.
Effettuare un'accurata anamnesi in condizioni di emergenza.
Controllare le funzioni vitali e consentire il mantenimento in vita del paziente.
Stabilire le priorità di trattamento in caso di emergenza.
1. Inquadrare nei suoi aspetti principali l'assistenza di base nelle
emergenze
Possiamo definire emergenza una qualsivoglia condizione che necessiti, a giudizio del
paziente, di un familiare o di chiunque abbia delle responsabilità verso il paziente, di
immediato intervento medico. In ogni caso la responsabilità ultima della definizione della
patologia in esame, del grado di emergenza e delle misure da adottare spetta al medico,
che è quindi chiamato a riconoscere la condizione di emergenza e ad agire di conseguenza,
attuando tutte quelle misure che a suo giudizio siano improcrastinabili e indispensabili per
salvare la vita umana.
Perché ciò sia possibile, è necessario
conoscere anzitutto le situazioni, i luoghi e le modalità con cui il caso di emergenza si può
presentare e quindi potersi destreggiare con sicurezza tra le difficoltà e i problemi che ogni
caso comporta, sia nei confronti del malato, che nei confronti di coloro che lo assistono e
che con il paziente emotivamente interagiscono.
I luoghi che occasionalmente o abitualmente sono teatro di emergenze sono i seguenti:
• la strada;
• il domicilio del paziente;
• il mezzo di soccorso;
• il Pronto Soccorso;
il reparto ospedaliero, nel quale è abituale un'opera di vigile e costante sorveglianza del
paziente.
2. Affrontare i problemi correlati all'emergenza nel corso dell'assistenza al
paziente domiciliare
La possibilità di trovarsi di fronte a una condizione di emergenza nel corso dell'assistenza
domiciliare è alquanto infrequente e ciò per diversi motivi:
3. Affrontare i problemi correlati al soccorso di un paziente con l'ambulanza
Varie sono le circostanze che richiedono un intervento con l'ambulanza; ne elenchiamo
solo alcune, per meglio renderci conto di quanto vasto sia il panorama delle emergenze che
si possono presentare al soccorritore:
8. Paziente già gravemente malato, che viene soccorso a domicilio per l'aggravarsi delle sue
condizioni di salute.
9. Malore improvviso in persona precedentemente in stato di apparente buona salute.
10.
Soccorso sul luogo di incidenti stradali, con possibilità di trovare numerosi feriti.
11.
Soccorso in caso di incendi, crolli di edifici, calamità naturali, anche qui spesso con
numerosi individui bisognosi di soccorso.
12.
Annegamenti.
Il ruolo dell'operatore sanitario che giunge con il mezzo di soccorso è quanto mai vario in
rapporto alle diverse situazioni che gli si presentano: ci sembra comunque che la sostanza
del suo compito sia quella di cercare di far arrivare il paziente vivo, nelle migliori
condizioni possibili e nel più breve tempo possibile, al più vicino ospedale.
Nei minuti che trascorrono durante il tragitto che l'ambulanza percorre dal luogo di
soccorso all'ospedale o al Pronto Soccorso, bisogna, oltre che valutare le condizioni
generali del malato trasportato, attuare le misure necessarie a mantenerlo in vita, se le
funzioni vitali dell'organismo tendono a essere compromesse: questo è ovviamente
possibile a differenti livelli in base all'equipaggiamento di cui l'ambulanza dispone.
Inoltre, particolarmente preziose saranno — in special modo se il tragitto da compiere
è piuttosto lungo e se l'ambulanza dispone di una radio ricetrasmittente collegata con il
posto di Pronto Soccorso — le informazioni che si è in grado di fornire circa le condizioni
del paziente, allo scopo di:
13. ricevere istruzioni via radio circa T atteggiamento da tenere e gli atti da compiere verso
il paziente;
14. consentire al personale del Pronto Soccorso di predisporre quanto è necessario
(apparecchiature, staff medico specialistico reperibile, eventuali sale operatorie) per
offrire il più rapido e qualificato aiuto al malato in arrivo.
La presenza, accanto al malato, di parenti o conoscenti, particolarmente nei casi di
emergenze mediche (malori, difficoltà cardiorespiratorie, coma o stati so- porosi)
consentirà al soccorritore di raccogliere poche e spesso fondamentali notizie anamnestiche
sulle patologie precedenti che possono avere determinato il precipitare della situazione.
Non si dimentichi che nella quasi totalità dei casi il soggetto soccorso è sconosciuto al
soccorritore, il quale deve potersi realmente orientare circa le prime cure da prestare;
raccogliere dal malato stesso, o dagli astanti, le informazioni sull'accaduto consente di
inquadrare innanzitutto il caso e di agire poi con maggiore consapevolezza sul paziente,
oltre a fornire al medico del Pronto Soccorso basilari notizie quando l'ambulanza sarà
giunta in ospedale.
Un altro fondamentale problema che si pone al soccorritore che arriva sul luogo di un
incidente stradale, di un incendio, di un crollo, dove è possibile che vi siano più persone
bisognose di soccorso, è quello di valutare la situazione per:
15. prestare l'assistenza innanzitutto ai casi più urgenti;
16. prestare la massima «quantità» di assistenza possibile in quel dato momento e in quelle
circostanze.
Si tratta, in altri termini, di saper valutare in pochi attimi la situazione e di soccorrere
chi sta peggio in una circostanza in cui le richieste d'aiuto sono più d'una e in un luogo e in
un momento estremamente carico di tensioni emozionali, dove ci può essere chi a più gran
voce di un altro reclama un soccorso, pur trovandosi in condizioni generali nettamente
migliori dell'altro.
Si capisce allora quanto grande debba essere la capacità del soccorritore di mantenere
una lucidità e un self-control che lo rendano capace di partecipare meno emotivamente
possibile alla circostanza di cui è compartecipe e di essere quindi imparziale nel giudicare
chi abbia maggiore bisogno di aiuto e di cure, pena la stessa sopravvivenza, e chi invece
necessiti soprattutto di essere tranquillizzato, potendo quindi attendere ulteriori soccorsi.
In definitiva il soccorritore deve operare quello che con termine francese si indica come
«triage», che rappresenta una specie di processo inteso a classificare le vittime di disastri o
di guerra in base alle loro necessità mediche e alla possibilità di sopravvivenza, quando
trattati. Tale processo sarà illustrato più dettagliatamente in seguito.
4. Affrontare i problemi correlati all'arrivo di un paziente al Pronto Soccorso
Per affrontare nel migliore dei modi i problemi correlati all'arrivo di un paziente al Pronto
Soccorso è necessario che l'operatore sanitario:
17. Conosca bene e sappia applicare con sufficiente pratica manovre basilari, come il
massaggio cardiaco, la respirazione assistita e tutte le altre manovre che il medico potrà
praticare nel Pronto Soccorso e per le quali sarà necessaria la collaborazione.
Abbia dimestichezza con l'uso di quegli strumenti necessari ai primi interventi
(defibrillatore, aspiratore ecc.).
Abbia pratica nell'uso del piccolo strumentario per suture, trattamenti di emorragie
e con tutto il necessario per la terapia parenterale di pronto intervento.
19.
Conosca bene i farmaci di pronto intervento necessari alla terapia di Pronto
Soccorso, ne controlli frequentemente e periodicamente la scorta nell'armadietto dei
medicinali, conosca esattamente la loro disposizione per poterli rapidamente individuare
al momento del bisogno.
18.
Sarà necessario, in casi particolarmente gravi, controllare ininterrottamente il paziente
quando questo sia in pericolo di vita, nell'attesa che venga trasferito in reparto; in questo
caso bisognerà tenere costantemente sotto controllo la respirazione, valutando innanzi
tutto se le vie aeree sono pervie, e la circolazione con la palpazione del polso carotideo,
iniziando immediatamente il massaggio cardiaco in caso di arresto.
L'approccio psicologico al paziente e ai suoi familiari è un altro punto di riflessione di
primaria importanza. Bisogna per questo partire dal presupposto che ogni trauma o
malattia fisica costituisce un'alterazione dell'equilibrio generale del paziente e che a questo
consegue sempre un deterioramento psichico, tanto più marcato quanto maggiore è la
sofferenza fisica e quanto più labile è la personalità del paziente. Lo stesso discorso vale
per i familiari, che sono di regola in preda all'ansia e hanno bisogno di essere rassicurati
circa le condizioni del congiunto o, a volte, sentono il desiderio di esprimere le loro
preoccupazioni o di sfogare i loro rimorsi.
La comprensione di questi meccanismi psicologici aiuterà l'operatore sanitario nel
comportamento da seguire. È necessario che egli mantenga la calma e il controllo di sé,
sappia quindi rispondere alle domande che dal paziente o dai familiari gli vengono poste,
sappia ascoltare con pazienza le ansie e le preoccupazioni che gli vengono manifestate e
sappia infondere con il suo atteggiamento pacato serenità e sicurezza.
Colui che nell'esercizio della propria attività sanitaria si mostri brusco, impaziente,
preoccupato o adirato non farà che accrescere nel paziente o nei suoi familiari un
sentimento di insicurezza nei confronti dell'ambiente ospedaliero, susciterà reazioni di
indignazione, di rabbia, determinando così l'aumento dell'ansia collettiva.
5. Affrontare i problemi relativi alle emergenze di pazienti ricoverati in un
reparto ospedaliero
Nel corso della degenza in un reparto ospedaliero è frequente la possibilità che si creino
situazioni di emergenza, e ciò in rapporto a diversi fattori:
20.
La malattia di base che ha determinato il ricovero: diversa è la situazione di un
paziente che si ricovera per più approfonditi accertamenti diagnostici in seguito a disturbi
vaghi da quella di chi si ricovera per un ictus cerebrale.
21.
Il tipo di reparto in cui ci si trova: ben diversa è la possibilità che si determinino
situazioni di emergenza in un reparto di cardiologia che in uno di dermatologia.
22.
La gravità del quadro clinico nell'ambito di una stessa patologia: una cirrosi epatica
la si può osservare allo stadio di semplici disturbi senza alcuna complicanza e la si può
osservare in un paziente che presenta il rischio di complicanze quali l'ematemesi o il coma
epatico.
È quindi necessario che in base alle condizioni cliniche e alle patologie dei ricoverati si
attui una sorveglianza sulle emergenze che si possono determinare. Il paziente ricoverato
per infarto cardiaco, che sia in via di guarigione, sarà frequentemente controllato circa il
ritmo e la pressione arteriosa, per evitare che si verifichi una situazione di scompenso; un
paziente in coma sarà controllato frequentemente allo scopo di cogliere qualsiasi
modificazione neurologica che si possa determinare, e così via.
6. Effettuare un'accurata anamnesi in condizioni di emergenza
Questo obiettivo realizza due scopi: il primo è di creare una comunicazione con il paziente
e i suoi familiari che dia loro la certezza e la consapevolezza che c'è qualcuno che si occupa
seriamente del malato e al quale ci si può rivolgere per ogni esigenza; il secondo scopo
dell'anamnesi è quello di raccogliere quelle poche e basilari notizie sul paziente e sulle sue
condizioni che aiuteranno a formulare una diagnosi esatta.
Nell'approccio anamnestico è importante non perdersi dietro domande e particolari
inutili ai fini diagnostici dell'emergenza: è inutile chiedere a un paziente che giunge per un
dolore acuto retrosternale se abbia sofferto in passato di malattie epatiche o intestinali;
sarà invece certamente più sensato, desiderando capire se si tratti di un problema di
ischemia miocardica, chiedere a lui o ai suoi familiari se ha sofferto in precedenza di dolori
simili, se è iperteso o dislipi- demico o se fuma molto.
Sarà anche opportuno conoscere, in special modo, se il paziente è anziano o malato
cronico, se segue una terapia e quale, se ha assunto dei farmaci nelle ore precedenti e
quali; ciò si renderà particolarmente necessario se il paziente è in stato soporoso o
francamente comatoso: capire cioè se la sua condizione possa essere stata determinata da
farmaci agenti sul sistema nervoso centrale.
Lo stato di veglia e di orientamento temporo-spaziale del paziente dovrà essere
attentamente valutato; chiedere all'interessato se sa in che giorno della settimana siamo,
che ora del giorno è, dove abita, dove si trova in quel momento, potrà senz'altro
consentire, ove se ne riscontri la necessità, di rendersi conto del suo grado di lucidità.
Le domande da rivolgere al malato devono essere formulate in maniera da non
consentire risposte come «sì» o «no» semplicemente, ma risposte aperte.
Ad esempio, di fronte a un paziente che giunge al Pronto Soccorso per una cefalea
insopportabile è più opportuno chiedere: «Qual è stata l'ultima volta che ha avuto una
simile cefalea?», invece di: «Ha avuto altre volte cefalee come questa?». Questa maniera di
porre le domande consente, oltre che una più piena partecipazione del paziente alla
risposta, anche di valutarne l'attendibilità.
Di fronte al paziente traumatizzato sarà necessario fare domande sulle modalità e sulla
meccanica dell'evento traumatico che aiutino chi lo deve curare a comprendere se si
debbano ipotizzare lesioni di organi interni o di vasi, non immediatamente riscontrabili
all'esame esterno. Sarà necessario, qualora si profili la necessità di un intervento chirurgico immediato, chiedere quando il paziente ha mangiato l'ultima volta, se in passato ha
sofferto di allergia a farmaci, se soffre di disturbi della coagulazione: tutto questo ai fini di
un'eventuale anestesia. Particolare attenzione si dovrà porre alla raccolta di notizie
anamnesi che nel caso di bambini. In rapporto alla loro età vi sono due fattori che rendono
delicata l'anamnesi: l'incapacità o l'inattendibilità delle risposte del bambino e il
particolare stato emotivo dei genitori che lo accompagnano. In tali casi è bene porre alcune
domande basilari:
23.
Quanti anni ha?
24.
Da quanto tempo è malato?
25.
Vi sembra particolarmente sofferente?
26.
Ha avuto difficoltà respiratorie?
27.
Ha avuto febbre e di che entità?
Quali sono i motivi che lo hanno condotto all'ospedale?
In conclusione, possiamo ribadire che, ove sapientemente raccolte, poche e
fondamentali notizie anamnestiche saranno sufficienti, insieme all'osservazione del
paziente, a orientare l'operatore sanitario sul comportamento da seguire e sull'urgenza del
caso, e utili per un'esatta formulazione diagnostica.
28.
7. Controllare le funzioni vitali e consentire il mantenimento in vita del
paziente
È fondamentale, nel soccorso a pazienti in situazioni particolarmente gravi, il controllo di:
29.
pervietà delle vie aeree;
30.
respirazione;
31.
circolazione.
• Se le prime vie aeree, bocca e faringe, sono ostruite da vomito, coaguli di sangue, denti
perduti o altro, inserire prontamente un dito in profondità nella cavità orale per rimuovere
tutto ciò che la ostruisce, dopo aver posto il paziente in decubito laterale; effettuare
eventualmente la compressione addominale a paziente in piedi o disteso; se vi è caduta
della lingua all'indietro, afferrarla e inserire una cannula tracheale.
• Controllare che vi siano atti respiratori ponendo l'orecchio vicino alla bocca e al naso del
paziente: se non si coglie alcun atto respiratorio, praticare la respirazione bocca a bocca.
• Controllare il polso del paziente a livello carotideo; se vi sono lesioni ai vasi del collo,
controllare il polso femorale: se non si rileva alcun polso vi è arresto circolatorio. Praticare
immediatamente il massaggio cardiaco e tentare di arrestare eventuali emorragie.
Sono questi gli atti fondamentali per il mantenimento in vita del paziente. Più avanti,
nei rispettivi capitoli, saranno estesamente trattate le manovre relative.
Ulteriore passo è il controllo delle condizioni neurologiche relativamente a livello di
coscienza, movimenti, risposta pupillare.
8. Stabilire le priorità di trattamento in caso di emergenza
Questo problema viene chiamato con termine francese «triage» e vuole indica
re una specie di classificazione delle emergenze per stabilirne il grado. Se questo aspetto
della questione può apparire di poca importanza nel normale andamento di un Pronto
Soccorso, si pensi alla necessità di stabilire delle priorità allorché per una calamità
naturale, per un incidente di vaste proporzioni, per un crollo o un incendio giungano al
posto di Pronto Soccorso contemporaneamente o in rapida successione diversi traumatizzati: si tratterà, allora, di fronte all'esiguità del personale sanitario e delle strutture
disponibili, di stabilire le priorità nel soccorso che tengano conto delle oggettive condizioni
dei singoli pazienti, per poter soccorrere per primi coloro che ne hanno più bisogno, pena
danni irreparabili o addirittura la stessa sopravvivenza.
Lo stesso problema si pone allorché in un reparto si creino più situazioni di emergenza
tra i degenti, con un personale che non riesce a fronteggiarle tutte contemporaneamente.
A tal fine si delinea negli ospedali a- mericani la figura del «triage nurse», un infermiere
specializzato il cui compito è dare una valutazione sommaria del paziente che arriva al
Pronto Soccorso per una classificazione della situazione come:
n Emergenza.
• Urgenza.
• Non urgenza.
I criteri per una classificazione della situazione verranno trattati estesamente nel
capitolo «Malattie da cause ambientali» («Assistenza in caso di catastrofe»); qui ci preme
sottolineare che la scelta delle priorità di intervento va fatta, quando necessaria, anche in
riferimento a problemi diversi presentati dallo stesso paziente. Si pensi a un
politraumatizzato che giunga al Pronto Soccorso presentando contemporaneamente
fratture multiple e difficoltà respiratorie: bisognerà, com'è ovvio, valutare e trattare
innanzitutto il problema respiratorio e solo dopo averlo risolto ci si potrà occupare del
trattamento delle lesioni ossee.