RUOLO DEI MARCATORI
TUMORALI NELLA PRATICA
CLINICA
CATTEDRA DI PATOLOGIA CLINICA
FACOLTA’ DI MEDICINA DELL’UNIVERSITA’ DI
UDINE
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LABORATORIO
ANALISI CHIMICOCLINICHE
POLICLINICO
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DI UDINE
CHE COSA SI INTENDE PER
MARCATORE TUMORALE ?
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DEFINIZIONE DI MARCATORE
TUMORALE
• SOSTANZA PRESENTE NEL SANGUE E/O
NEI FLUIDI BIOLOGICI DI PAZIENTI AFFETTI
DA TUMORE
• ESPRESSIONE ANTIGENICA SUPERFICIALE
DI PROTEINE INTRACELLULARI PRESENTI
NELLE CELLULE TUMORALI
• GENI DIMOSTRABILI NEL DNA DI CELLULE
TUMORALI (ONCOGENI)
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marcatori tumorali derivati dal tumore
• prodotto dalle cellule tumorali o stromali all'interno del
tumore
marcatori tumorali associati al tumore
• prodotti da cellule non maligne come risultato di un
alterazione prodotta dal tumore
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UTILIZZO DEI MARCATORI TUMORALI
NELLA PRATICA CLINICA
a) screening per un tumore primitivo
b) diagnosi di un tumore primitivo
c) prognosi
d) monitoraggio in corso di terapia
e) follow-up per il rilevamento precoce di ricadute
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CONCENTRAZIONE DEI
MARKER TUMORALI NEL
SIERO
dipende da
•
•
•
•
•
•
•
numero cellule produttrici di mrk
caratteristiche biochimiche del mrk
quota di liberazione del mrk dalla cellula tumorale
vascolarizzazione del tumore
grado di necrosi del tumore
quota di metabolizzazione del mrk
complessazione con anticorpi
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COMPARSA DI VALORI
AUMENTATI DEI MARKER
• presenza di TUMORE, RECIDIVE O
METASTASI
• AFFEZIONI BENIGNE
• NECROSI TUMORALE da terapia
• il siero contiene ANTICORPI ETEROFILI
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PRINCIPALI CONDIZIONI DI
FALSI POSITIVI
•
•
•
•
•
•
•
•
GRAVIDANZA
AFP HCG CA125
CICLO MESTRUALE
AFP HCG MCA CA125
FUMO
CEA TPA TG
ALCOOL
CEA TPA
TERAPIA MARZIALE
FERRITINA
EMOTRASFUSIONI
FERRITINA
LIPOSUZIONE
CA 19.9
CATETERE VESCICALE PSA PAP
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PRINCIPALI CONDIZIONI DI
FALSI POSITIVI
•
•
•
•
•
•
EPATOPATIA CRONICA
CEA TPA MCA
ITTERO
CEA TPA CA 19.9 CA 15.3 FERRITINA
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA
CEA TPA
ASCITE VERSAMENTO PLEURICO
CA 125
ENDOMETRIOSI
CA 125
PANCREATITE CRONICA CA 19.9 CA 50 CA 125
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PRINCIPALI CONDIZIONI DI
FALSI POSITIVI
•
•
•
•
•
TIREOPATIA
TG
PSORIASI
SCC
DIABETE
CA 19.9 CA 50
NEFROPATIA CRONICA
CEA TPA
IPERTROFIA PROSTATICA PSA PAP
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PARAMETRI DESIDERABILI
PER I MARCATORI TUMORALI
•
•
•
•
•
•
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1
2
3
4
5
6
assente nei sani o nei tumori benigni
prodotto specifico del tumore
frequente nei tumori
presente nella malattia occulta
concentrazioni proporzionali alla massa
concentrazioni correlate con la terapia
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screening per un tumore
primitivo
• valori dosabili >
tumore presente
(per valori alti)
• valori sotto la soglia <
tumore assente
(probabile)
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diagnosi di un tumore primitivo
• per conferma
• prognosi
• per valutazione
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quale tumore
quanto grave
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monitoraggio in corso di
terapia
• valore basale
=
massa tumorale prima della terapia
• monitoraggio
=
massa tumorale e prognosi dopo terapia
• indicatore di malattia residua
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follow-up per il rilevamento
precoce di ricadute
• DIAGNOSI PRECOCE DI RICADUTA
• nessun cambiamento
il marcatore non scende < 50% del valore iniziale
• miglioramento
il marcatore scende <50% >10% del valore iniziale
• risposta positiva
il marcatore scende < 10% del valore iniziale
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ANTIGENE CARCINO-EMBRIONALE
(CEA)
Alcoolismo
carcinoma mammella
Carcinoma del colon
Stadio A
Stadio B
Stadio C
Stadio D
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SENS
SPEC
65
47-66
70-80
70-80
58
68
71
81
70-80
70-80
70-80
70-80
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SUGGERIMENTI
della Am.Soc.Clin.Onc. sull’uso dei
marcatori tumorali nel cancro colon-retto
• CEA non è raccomandato come screening
• CEA richiesto prima dell’intervento se può aiutare nella
stadiazione e nella pianificazione del trattamento
• in caso di possibile asportazione di metastasi epatiche si
può dosare il CEA ogni 2-3 mesi prer >2 anni in pazienti
allo stadio II e III
• aumento del CEA consiglia di valutare eventuali metastasi
ma non giustifica terapie adiuvanti o sistemiche
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J.Clin.Onc. 14:2843,1996
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SUGGERIMENTI
della Am.Soc.Clin.Onc. sull’uso dei
marcatori tumorali nel cancro colon-retto
CEA da solo non è raccomandato per monitorare la
risposta terapeutica
• se non ci sono altri test si consiglia il dosaggio del CEA
all’inizio della terapia per la malattia metastatica e ogni 2-3
mesi durante il trattamento attivo. Due valori sopra la linea di
base sono adeguati per documentare il progresso della
malattia anche in assenza di segni radiologici.
• CEA marcatore di scelta per il monitoraggio del cancro
colon-rettale
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POLICLINICO
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SUGGERIMENTI
della Am.Soc.Clin.Onc. sull’uso dei marcatori
tumorali nel carcinoma mammario
• il dosaggio del CEA non è raccomandato per lo
screening, diagnosi, stadiazione o sorveglianza routinaria
del carcinoma alla mammella dopo terapia primaria.
• CEA non è raccomandato per il monitoraggio del
trattamento di metastasi da carcinoma mammario.
MA IN ASSENZA DI ALTRI RILIEVI, un aumento del CEA può
suggerire un insuccesso della terapia
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CRITERI PER L’UTILIZZO CLINICO DEI
MARCATORI TUMORALI
•
ANTIGENE CARCINO EMBRIONALE (CEA)
3-5 ug/ml
1.- assente nei sani e nei tumori benigni
NO
specificità variabile dipende dal cut
NO
NO
NO
sensibilità alta colon rettale sintomatici
off
2.- prodottospecifico del tumore
3.- frequente nei tumori
4.- presente nella malattia occulta
mai screening,solo conferma
diagnostica
5.- concentrazioni proporzionali alla massa
6.-concentrazioni concordanti con la terapia
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SI
SI
alta conce. properatoria prognosi infausta
caduta postopr.indice
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ANALISI CHIMICOregressione
CLINICHE
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ANTIGENE CARCINO-EMBRIONALE
(CEA)
Carcinoma gastrico
Carcinoma polmonare
carcinoma pancreatico
iperplasia gastrica
Ileite
pancreatite
colite ulcerativa
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SENS
SPEC
46-61
74
77-91
46-61
40
53
31
70-80
70-80
70-80
70-80
70-80
70-80
70-80
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ANTIGENE CARCINO-EMBRIONALE
(CEA)
SCREENING:
• può occasionalmente essere utile: troppi falsi
positivi (1 vero su 250 FP), costi proibitivi
• nessun dato che conforta una previsione di vita o
sopravvivenza migliore rispetto ad una
popolazione non controllata per il CEA
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ANTIGENE CARCINO-EMBRIONALE
(CEA)
INDICATORE PROGNOSTICO PREOPERATORIO:
• valori elevati di CEA preoperatori indicano
maggiori probabilità di ricaduta e maggiore
mortalità
• correlato con la stadiazione
• IMPORTANTE VALORE PROGNOSTICO
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ANTIGENE CARCINO-EMBRIONALE
(CEA)
INDICATORE PROGNOSTICO POSTOPERATORIO:
• valori elevati di CEA preoperatori ritornano a valori
normali in 4-6 settimane
• persistenti valori elevati indicano incompleta
resezione o metastasi
• da non eseguirsi nell’immediato periodo
postoperatorio
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ANTIGENE CARCINO-EMBRIONALE
(CEA)
MONITORAGGIO ROUTINARIO DOPO TRATTAMENTO:
• valori elevati di CEA rilevano ricadute operabili
• dosaggio CEA per metastasi epatiche solo in pazienti
in condizioni di essere operati
• screening postoperatorio del CEA
ogni 2-3 mesi per due anni
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ANTIGENE CARCINO-EMBRIONALE
(CEA)
MONITORAGGIO DELLA RISPOSTA AL TRATTAMENTO
DI METASTASI :
• valori basali prima del trattamento
• monitoraggio ogni 2-3 mesi durante trattamento
due valori sopra quelli basali indicano progresso della
malattia metastatica
INTERRUZIONE DELLA TERAPIA ANCHE SENZA
CONFERMA RX
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ANTIGENE CARCINO-EMBRIONALE
(CEA)
prodotto normale della cellula iperespresso nei:
• adenocarcinomi del colon, retto, mammella e
polmone
• aumentato nei fumatori
• presente in molte altre condizioni patologiche
• clearance sopratutto epatica
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ANTIGENE CARCINO-EMBRIONALE
(CEA)
• glicoproteina MW 180 kd
• superfamiglia delle immunoglobuline
• promuove l’aggregazione cellulare
• facilita le metastasi al fegato e polmone
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ANTIGENE CARBOIDRATICO
CA 19-9
• glicolipide con cinque unità carboidratiche
• APTENE DEL SISTEMA LEWIS: può essere
presente solo in pazienti Lewis + (95%)
• presente in alte concentrazioni nella saliva ed
altri liquidi biologici
• NON E’ SPECIFICO
PER TUMORE O PER ORGANO
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ANTIGENE CARBOIDRATICO
CA 19-9
SENSIBILITA’ DIAGNOSTICA PER
• carcinoma del pancreas
• carcinoma colorettale
• carcinoma gastrico
• carcinoma delle vie biliari
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ANTIGENE CARBOIDRATICO
CA 15-3
• glicoproteina eterogenea con 2 determinanti antigenici
• presente nelle cellule secretorie dell’epitelio
• non è organo o tumore-specifico
• USATO NEL FOLLOW UP DEL CARCINOMA
MAMMARIO
• valutare il valore di soglia
• tendenza all’aumento del 25% singificativa anche se
sotto valore soglia
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SUGGERIMENTI
della Am.Soc.Clin.Onc.
sull’uso del CA 15-3
nel carcinoma mammario
• il dosaggio del CA 15-3 non è raccomandato per lo
screening, diagnosi, stadiazione o sorveglianza routinaria
del carcinoma alla mammella dopo terapia primaria.
• CA 15-3 non è raccomandato da solo per il monitoraggio
del trattamento del carcinoma mammario.
MA IN ASSENZA DI ALTRI RILIEVI, un suo aumento può
suggerire un insuccesso della terapia
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ANTIGENE CARBOIDRATICO
CA 15-3
SCREENING:
aumenta all’aumentare dello stadio della malattia:
9% positive allo stadio I
19% positive allo stadio II (38% III - 75% IV)
• bassi livelli non escludono metastasi
• il valore non viene utilizzato per stadiazione
• valore preoperatorio non correla con prognosi
NON VIENE USATO PER SCREENING
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ANTIGENE CARBOIDRATICO
CA 125
•
•
•
•
•
glicoproteina
presente tessuto fetale
CONTROLLO TERAPIA E DECORSO
CARCINOMA OVARICO(sierosi ed indifferenziati)
ENDOMETRIO (endometriosi)
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CRITERI PER L’UTILIZZO CLINICO DEI
MARCATORI TUMORALI
ANTIGENE CARBOIDRATICO CA 125
carcinoma primitivo ovaio
1.- assente nei sani e nei tumori benigni
SI
2.- prodottospecifico del tumore
3.- frequente nei tumori
4.- presente nella malattia occulta
5.- concentrazioni proporzionali alla massa
6.-concentrazioni concordanti con la terapia
no
si
SI
NO
SI
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(26% benigni-66% altre condizioni)
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ALFA-1-FETOPROTEINA
AFP
•
•
•
•
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glicoproteina
fegato e tratto gastroenterico fetale
TUMORI PRIMARI DEL FEGATO
TUMORI DELLE CELLULE GERMINALI
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CRITERI PER L’UTILIZZO CLINICO DEI
MARCATORI TUMORALI
•
ALFA FETOPROTEINA
carcinoma primitivo fegato,tumori tcellule germinali
1.- assente nei sani e nei tumori benigni
2.- prodottospecifico del tumore
3.- frequente nei tumori
4.- presente nella malattia occulta
SI
SI
?
SI
screening popolazioni alta incidenza o malati
a rischio (CIRROTICI-EPATITI-EMOCROMATOSI)
5.- concentrazioni proporzionali alla massa
6.-concentrazioni concordanti con la terapia
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NO
SI
CORRELA CON PROGNOSI
OTTIMO TERAPIA EPATOMI
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DI UDINE
ALFA - FETOPROTEINA
Carcinoma prostatico
stadio A
stadio B
stadio C
stadio D
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SENS
SPEC
18
33
60
91
92
92
92
92
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LABORATORIO
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POLICLINICO
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DI UDINE
ALFA - FETOPROTEINA
SENS
Epatite(cronica,attiva
tossica o virale)
25-36
Epatoma
72
carcinoma pancreatico
23
teratocarcinoma testicolare
75
neoplasie sacco vitellino
100
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SPEC
>99
>99
>99
>99
>99
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CRITERI PER L’UTILIZZO CLINICO DEI
MARCATORI TUMORALI
•
FOSFATASI ACIDA PROSTATICA
1.- assente nei sani e nei tumori benigni
2.- prodottospecifico del tumore
3.- frequente nei tumori
4.- presente nella malattia occulta
5.- concentrazioni proporzionali alla massa
6.-concentrazioni concordanti con la terapia
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NO
SI
NO
NO
SI
SI
NIENTE SCREENING-
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FOSFATASI ACIDA
PROSTATICA
Carcinoma prostatico
stadio A
stadio B
stadio C
stadio D
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SENS
SPEC
18
33
60
91
92
92
92
92
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CRITERI PER L’UTILIZZO CLINICO DEI
MARCATORI TUMORALI
•
ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO (PSA)
1.- assente nei sani e nei tumori benigni
2.- prodottospecifico del tumore
3.- frequente nei tumori
4.- presente nella malattia occulta
5.- concentrazioni proporzionali alla massa
6.-concentrazioni concordanti con la terapia
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NO
SI
NO
NO
SI
SI
<2,5 UG ML
Iinutilizzabile da solo come screening
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SCREENING PER CANCRO DELLA
PROSTATA COMPRENSIVI DI PSA
DIMOSTRANO
• PSA come test iniziale
con o senza DRE (digital rectal examination)
AUMENTA DA 2 a 4 volte diagnosi rispetto a DRE
da solo
• studi seriali alla ricerca di cambiamenti di livelli
ematici di PSA
rivelano cancro in uno stadio più precoce
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L’ESAME PERIODICO DELLA
PROSTATA E’
RACCOMANDABILE
DEVE COMPRENDERE
DRE digital rectal xamination
PSA prostatic specific antigen
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CANCRO DELLA PROSTATA
• 317.000 nuovi casi nel 1996 (>dai 244.000 del ‘95)
• mortalità da 35.000 a 41.000 nello stesso periodo
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ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO
(PSA)
• proteasi serinica : glicoproteina a catena singola
di 240 aa
• secreto nel liquido prostatico : scioglie coaguli
seminali
• presente nel tessuto normale, iperplastico e nel
tessuto prostatico maligno
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PSA
utile perchè
• migliora diagnosi precoce
• aumenta l’accuratezza nella stadiazione prima
dell’intervento
• monitorizza la risposta alla terapia
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PSA con un cutoff di 4.0 ng/ml
• 8% persone sane >50 anni positivi per cancro alla prostata
• 28% dei falsi positivi hanno iperplasia prostatica benigna
• sensibilità del 58% con cancro confinato alla prostata
• sensibilità dell’80% con cancro esteso
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la maggioranza di falsi positivi hanno
un iperplasia prostatica benigna
FALSI POSITIVI RIDOTTI CON
• calcolo della concentrazione di PSA per unità
di volume ghiandolare
• modifiche della concentrazione di PSA nel
tempo (velocità di aumento PSA)
• rapporto PSA libero / totale
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