richiesta di esami di biologia molecolare

UNITA’ OPERATIVA DI MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA
Presidio Ospedaliero di Lamezia Terme
Direttore: Dott.ssa Rosa Anna Leone
Tel. 0968/208761 – Fax 0968/463113
Rev.: 01/10
:
SCHEDA ACCETTAZIONE RICHIESTA DI
ESAMI DI BIOLOGIA MOLECOLARE
(La presente scheda, compilata in ogni sua parte, deve accompagnare i campioni biologici)
REPARTO: _________________________
Data prelievo: _______________
N. Accettaz.: ______________
COGNOME: ________________________
NOME: _____________________
Data di nascita: ____________
Tipo di campione :
□ Plasma
□ Urine □ Liquor
□ Broncolavaggio
□ Altro: _________________
Provetta per plasma (Tappo lilla) (N. 3 provette)
Contenitore Sterile per Urina (primo getto)
□ 202 V.Epatite C(HCV): HCV-RNA
□ 203 V.Epatite C(HCV): Genotipo HCV
□ 213 Citomegalovirus(CMV):
CMV-DNA su Urina
□ 277 Poliomavirus BKV(BKV): BKV-DNA su Urina
□ 1288 Clamidia tracomatis(CHL t):CHL t.-DNA su Urina
Provetta per plasma (Tappo lilla) (N. 3 provette)
□ 204
□ 244
V.Epatite B (HBV): HBV-DNA
V. Epatite B (HBV): Genotipo HBV
□ 250
V. Epatite B (HBV): Test resistenza genotipica
HBV a Lamivudina /Adefovir
□ 255 V. Epatite (HBV) : Test rivelazione mutazioni
genotipiche Regione Pre-core
Contenitore Sterile per Liquor
□
□
□
□
211
214
293
294
Epstein-Bar Virus (EBV): EBV-DNA su liquor
Citomegalovirus(CMV):
CMV-DNA su Liquor
Herpes Simplex V.1(HSV1): HSV1-DNA) su liquor
Herpes Simplex V. 2(HSV2) : HSV2-DNA su liquor
Contenitore Sterile per Lavaggio Bronchiale
Provetta per plasma (Tappo lilla) (N. 3 provette)
□ 205
□ 260
Virus HIV (HIV): HIV-RNA
Virus HIV (HIV): test Resistenza genotipica
mediante sequenziamento
Provetta per plasma (Tappo lilla) (N. 3 provette)
□ 206 Citomegalovirus (CMV): CMV-DNA su plasma
□ 276 Poliomavirus BKV (BKV): BKV-DNA su plasma
Provetta per plasma (Tappo lilla) (N. 3 provette)
□ 212 Epstein-Bar Virus (EBV): EBV-DNA su plasma
□ 290 Herpes Simplex V. 1(HSV 1) :HSV1-DNA su
plasma
□ 291 Herpes Simplex V. 2(HSV2) : HSV2-DNA su
plasma
□ 238 Clamidia pneumoniae(CHL p.): CHL p.-DNA su
lavaggio bronchiale
□ 240 Micoplasma pneumoniae(MICOP p.):MICOP p.DNA su lavaggio bronchiale
□ 242 Legionella pneumoniae (LEG p.): LEG p.-DNA su
lavaggio bronchiale
Contenitore con mezzo di trasporto per HPV
273 Papilloma Virus (HPV): HPV-DNA
□ 274 Papilloma Virus (HPV): test di genotipizzazione
□ 275 Papilloma Virus (HPV): Identificazione
espressione oncogenica di HPV (HPV-mRNA)
□
Tampone con mezzo di trasporto per Clamidia t.
Provetta per plasma (Tappo lilla) (N. 3 provette)
□ 1286 Clamidia tracomatis (CHL t.) : CHL t.-DNA su
Tampone
□ 217 Citomegalovirus(CMV): CMV-DNA su sangue
intero
□ 210 Epstein-Bar V. (EBV) : EBV-DNA su sangue
intero
□ 220 Estrazione acido nucleico
□ 230 Conservazione acido nucleico
Note: ____________________________________________________________________________________________
Firma dell’Operatore che ha effettuato il prelievo
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Firma leggibile dell’Operatore che ha compilato la scheda
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