Prot. n.
del
CODICE
DOMANDA TEMPO PARZIALE
………………………
……
Al Direttore
Direzione Risorse Umane
Azienda Ulss 13 Mirano
Oggetto: Richiesta di trasformazione del rapporto di lavoro da tempo pieno a tempo parziale
Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………… Matricola .……………….………………
nato/a ……………………………………………………………………………………….il …………../…………….../…………………………
In servizio presso .……………………………………………………………………………………………………………………………………..
in qualità di ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
CHIEDE
Di partecipare alla selezione per la predisposizione della graduatoria per la trasformazione del rapporto di lavoro da
tempo pieno a tempo parziale corrispondente al codice ……………….. indicato nel bando 2016.
Dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28.12.2000 n.
445, per ipotesi e di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
a)
di essere nat_ a ______________________________________________________________ il _______________;
b) di essere residente a ______________________________ Via ________________________________n. ___;
c)
di essere in possesso del seguente titolo di studio ____________________________________________________
conseguito presso __________________________________________________ in data ____________________;
d) di prestare servizio presso l’Azienda Ulss 13 dal _______________________________________ con la qualifica di
____________________________________________________________________________________________
e)
di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati personali, compresi i dati sensibili, ai fini della gestione del
presente avviso, ai sensi della autorizzazione al trattamento dei dati personali, ai sensi del D. Lgs.n. 196/2003.
f)
Chiede che ogni comunicazione relativa al presente Avviso venga fatta al seguente indirizzo:
Sig. …………………………………………………………………..……………………………………………….……………………………….
MAIL AZIENDALE ……………………………………………………..………………..…………………@ulss13mirano.ven.it
Telefono …………………………………………………….………………Tel lavoro …………………………..…………………………
g) Dichiara di essere consapevole che l’amministrazione non assume alcuna responsabilità in caso di dispersione di
comunicazioni dipendenti da mancata oppure tardiva visualizzazione delle comunicazioni stesse, ne’ per disguidi
dipendenti dal sistema informatico e/o comunque imputabili a fatto di tersi, a caso fortuito o forza maggiore
Descrizione
Patologie oncologiche riguardanti il coniuge, figli o i genitori del dipendente, nonché nel caso in cui il
dipendente assista una persona convivente con totale e permanente inabilità lavorativa, che assuma
connotazione di gravità ai sensi dell'art. 3, c. e della Legge 5.2.1992, n. 104, alla quale è stata
riconosciuta una percentuale di invalidità pari al 100% con necessità di assistenza continua in quanto
non in grado di compiere gli atti quotidiani della vita, ai sensi di quanto previsto dalla tabella di cui al
DM Sanità 5.2.1992 (G.U. n. 47 del 26.2.1992). I dipendenti affetti da gravi patologia quoad vitam.
SI
NO
Allegare documentazione (*)
Dipendente affetto da gravi problemi di salute
Famigliari (compresi i figli) non conviventi portatori di handicap ai sensi dell'art. 3 della Legge
5.2.1992, n. 104
SI
NO
Famigliari (compresi i figli maggiori di 15 anni) affetti da patologie (ad esclusione di quelle sopra citate
e della sindrome DSA) di cui all'art. 2, c. 2, lettera d) del DPCM n. 278 del 21.7.2000.
SI
NO
Presenza di figli che presentino la sindrome SDA (Disturbi Specifici di Apprendimento) di cui alla Legge
n. 170/2010
SI
NO
SI
NO
Coniuge turnista in presenza di figli minori di anni 16
SI
NO
Coniuge con sede di lavoro distante più di 25 km dalla residenza in presenza di figli minori di anni 16
SI
NO
Dipendente maggiore 55 anni di età anagrafica
SI
NO
Motivi di Studio
SI
NO
Svolgimento di altra attività produttiva documentata e autorizzata
Si
NO
Altre motivazioni (**)
SI
NO
N° figli minori fino a 5 anni
N° figli minori da 6 a 10 anni
N° figli minori da 11 a 16 anni
Genitore unico con figli minori di anni 16
(ragazza madre, genitore divorziato/separato/vedovo)
* in busta chiusa
** da esplicitare in allegato 2
Data _____________
_______________________________________________
(firma)
(ai sensi dell’art. 39 DPR 445/2000, la firma non è soggetta ad autenticazione)
2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 445)
Il sottoscritto ___________________________________________________________________ nato nel
Comune di ____________________________________________, il _______________ e residente nel
Comune di __________________________________, consapevole delle responsabilità penali per
dichiarazioni non rispondenti a verità
e della conseguente decadenza dai benefici derivanti dal provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (testo unico delle
disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)
DICHIARA
(dichiarazione relativa alla situazione personale e di famiglia)
Parentela
Cognome e Nome
luogo di nascita
data di nascita
DICHIARA INOLTRE:
che le allegate copie dei sottoelencati documenti, sono conformi agli originali in Suo possesso:
1. …………………………………………………………………………………….………………………………………………………..……………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dichiara altresì di essere informato – ai sensi del D. L.vo 30 giugno 2003 n. 196 – che i dati personali suindicati saranno utilizzati
esclusivamente per la gestione del trattamento economico, per la posizione previdenziale, assicurativa ed assistenziale e comunque
per l’amministrazione degli affari interni.
A tal fine allega la fotocopia di un documento di identità ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445.
Data _____________
IL DICHIARANTE
_________________________________________
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