NEUROVEGETATIVO
News
Quadrimestrale - Anno 3 • Numero 1 • Gennaio - Aprile 2003
Editoriale
È difficile, ed allo stesso tempo oltremodo semplice, descrivere l’attività
dell’AINV non solo degli ultimi anni,
ma anche di quelli relativi alla sua
fondazione come Associazione autonoma affiliata alla SIN. Difficile perché le problematiche dell’Associazione si sono variamente intrecciate,
come era prevedibile, a quelle della
neurologia in generale, “soffrendone”
il travaglio in un’epoca scandita da
considerazioni più spesso economico-amministrative e di budget nel suo
complesso. Ambiente un po’ snob (è
ovviamente detto con grande affetto)
e dedito alla ricerca, lo studio del sistema nervoso autonomo ha dovuto
cedere il passo, nell’attività ospedaliera, a tutta una serie di altri impegni
NEUROVEGETATIVO
News
Periodico quadrimestrale
Direttore responsabile
Pietro Cortelli
Comitato Editoriale
Il Consiglio Direttivo AINV
Alberto Albanese (Presidente)
Giuseppe Micieli (Segretario Tesoriere)
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meglio valorizzati sul piano della redditività ed ha quindi sofferto la carenza di ricercatori e l’interesse degli
stessi, distratti da altri compiti.
Problematiche emergenti, tuttavia,
fanno pensare che le cose possano
cambiare in termini anche brevi. Il
contributo fornito dall’AINV alla organizzazione del Congresso Nazionale sulle Sincopi tenutosi recentemente a Rimini ha messo in evidenza quanto vitale sia rimasta, nonostante le
difficoltà, l’Associazione, la quale, nel
confronto con le altre discipline interessate alla problematica oggetto del
Congresso, ha fatto valere con grande
energia le ragioni di chi vede il problema sincopi dal punto di vista della
neuroregolazione e quindi, in fin dei
conti, della neurologia e della diagnostica differenziale con la patologia neurologica dell’emergenze/urgenza.
Si è così aperto un fronte nuovo, squisitamente applicativo, riguardante
l’esatta collocazione delle conoscenze
di un gruppo dedito alla ricerca sul
sistema autonomo, che “apre” al capitolo della medicina oggi più valorizzato, e cioè quello dell’urgenza.
In un simile contesto le problematiche proprie di un gruppo come quello
rappresentato dall’AINV, dovrebbero
trovare nuove energie per cogliere il
momento favorevole e collocare la stessa Associazione al centro di un rinnovato interesse dell’area neurologica
(universitaria ed ospedaliera) per queste problematiche sulle quali è necessario il confronto costruttivo con altre discipline come la cardiologia, la
medicina d’urgenza, la medicina interna, la diabetologia ect.
D’altronde, lo sforzo compiuto in questi anni dall’AINV è stato proprio rivolto a trovare punti di incontro e
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dibattito con altre discipline scientifiche su temi di volta in volta ritenuti di
interesse scientifico e culturale. Numerosi sono così stati gli incontri con
cardiologi, neurofisiopatologi, gastroenterologi, fisiologi, internisti, allo
scopo di ritrovare peculiari forme di
collaborazione e di studio. Il richiamo
esercitato da problematiche di grande
impatto sulla sanità pubblica come le
sincopi richiede uno sforzo decisamente maggiore, meno accademico e
tuttavia a forti connotazioni di ricerca
(di cui c’è sempre un disperato bisogno) per consentire l’affermazione di
un gruppo multidisciplinare come il
nostro in un contesto notevolmente
agguerrito e che ha già sviluppato
praticamente da anni le problematiche al capitolo connesse.
Queste energie sono nel DNA dell’Associazione, piantina sopravvissuta a
mille intemperie nel corso di questi
anni, per niente coccolata da sponsor
di varia natura e alimentata dai contributi dei suoi iscritti.
Personalmente penso che la fiammella che essa rappresenta debba essere
un arricchimento anche per Società
maggiori (mi riferisco alla SIN, ma
anche alla SNO) in quanto momento
di sintesi e di confronto con altre
discipline in questa medicina che cambia e nella quale l’AINV po’ ancora dire
molte cose.
È un modo un po’ enfatico per “passare il testimone” ad altri colleghi entusiasti ed in grado senz’altro di fare
meglio, e tuttavia permettetelo con
benevolenza a chi ha coltivato con
affetto il sogno che l’AINV possa diventare importante e molto più “visibile” di quanto non sia adesso.
Giuseppe Micieli
Segretario-Tesoriere AINV
1
Alla ribalta …
Il “cervello intestinale”:
Neurologia e neurobiopatologia dell’apparato digerente
Running Title:
Fisiologia e Fisiopatologia
dell’Innervazione Enterica
Il tratto gastrointestinale dei mammiferi
possiede la peculiare proprietà di essere
dotato di un sistema nervoso intrinseco
(o Sistema Nervoso Enterico, SNE) in
grado di regolare in maniera autonoma
tutte le funzioni digestive.
L’esistenza di un sistema nervoso intestinale capace di agire in maniera indipendente era derivata dagli studi pionieristici dei due grandi fisiologi inglesi
Bayliss e Starling che già alla fine dell’800/
inizi del secolo scorso postularono la
cosiddetta “legge dell’intestino” (1). Tale
legge si basava sulla dimostrazione che
ogni distensione radiale endoluminale di
un’ansa di intestino tenue isolata evocava un riflesso stereotipo propulsivo caratterizzato da due eventi coordinati: una
contrazione a monte, unitamente ad un
rilasciamento a valle, della sede di stimolazione. I due ricercatori inglesi chiamarono tale attività coordinata riflesso peristaltico o peristalsi e attribuirono correttamente la genesi ed il controllo di
tale evento riflesso alla rete nervosa enterica. Dalle brillanti osservazioni di Bayliss
e Starling, negli anni successivi si ebbe
un progressivo declino delle ricerche sull’innervazione enterica tanto che negli
anni successivi si consolidò l’erronea
convinzione che le due divisioni del sistema autonomico, il parasimpatico ed il
simpatico, svolgessero un ruolo preponderante nella regolazione delle attività
digestive. Tuttavia, il rifiorire della ricerca in questo affascinante settore della
neurologia negli ultimi venti-trenta anni
ha consentito di stabilire inequivocabilmente che il SNE non solo ha una dignità
propria, ma è l’unica divisione del SNP
paragonabile ad un vero e proprio “cervello” (o little brain degli Autori Anglosassoni), per certi versi simile all’encefalo (o big brain), presente nella parete del
canale alimentare, nel tratto biliare e nel
parenchima pancreatico. Pertanto, l’erronea interpretazione secondo la quale i
neuroni enterici funzionano come “relais” parasimpatici per segnali provenienti dal SNC è stata definitivamente abbandonata.
Un’immensa mole di dati ha chiaramente dimostrato che il SNE è costituito,
proprio come il SNC, da un rete neuronale che comprende classi di cellule nervose altamente specializzate, ossia neuroni
effettori (eccitatori e inibitori), sensori
intrinseci ed interneuroni che, sebbene
2
connessi ed integrati al sistema nervoso
centrale (SNC) e al sistema nervoso periferico (SNP), sono in grado di governare
autonomamente, attraverso circuiti nervosi integrati, pressoché tutte le funzioni
digestive, quali l’attività motoria del canale alimentare, le secrezioni gastro-entero-bilio-pancreatiche, l’assorbimento
intestinale di nutrienti ed il circolo splancnico. Il tutto è governato da un numero
di cellule neuronali intrinseche paragonabili per numero a quelle del midollo
spinale (da cui l’assunto del little brain).
Inoltre, recenti evidenze dimostrano che
il SNE è in grado di modulare il, ed a sua
volta di essere modulato dal, ricco sistema immunitario disperso lungo tutto il
tratto digestivo (2,3).
Organizzazione Morfo-Funzionale
del SNE
I neuroni enterici sono organizzati in
plessi gangliari (il mienterico di Auerbach e il sottomucoso di Meissner) ed in
plessi agangliari (2,3). I gangli sono avvolti da cellule gliali simili agli astrociti
del SNC che, rivestendo con le loro estensioni la maggior parte del soma dei neuroni, li separano dai tessuti adiacenti
costituendo una vera e propria barriera
emato-enterica. La glia enterica svolge
un ruolo importante anche in complessi
meccanismi di modulazione della rispo-
sta infiammatoria intestinale, attraverso
la produzione di interleuchine e l’espressione de novo di antigeni di istocompatibilità di classe II. Il plesso mienterico,
localizzato tra gli strati muscolari longitudinale e circolare, provvede all’innervazione motoria della muscolare liscia e
secretomotoria della mucosa, presentando numerose proiezioni verso i gangli
sottomucosi e verso i plessi gangliari
localizzati al di fuori del canale alimentare (gangli della parete della colecisti, del
parenchima pancreatico e gangli simpatici prevertebrali). Il plesso sottomucoso, localizzato tra lo strato muscolare
circolare e la muscularis mucosae, si
sviluppa particolarmente nel piccolo intestino, dove ne controlla la funzione secretoria tramite l’innervazione dell’epitelio
ghiandolare, della muscularis mucosae,
delle cellule endocrine e dei vasi sanguigni sottomucosi. Altri plessi gangliari
sono stati trovati nella colecisti, nei dotti
cistico e biliare comune, nello sfintere di
Oddi e nel pancreas. I plessi agangliari,
formati solo da fasci di fibre, sono localizzati a livello sottosieroso (fibre di connessione tra nervi estrinseci e plessi intramurali), muscolare profondo (piccoli
fasci nervosi connessi precipuamente al
plesso mienterico) e mucoso (fine rete di
fibre nervose che innervano le cellule epiteliali ed endocrine dello strato mucoso).
Tab. I - Localizzazione e funzione di alcuni neurotrasmettitori del SNE
Messaggero chimico
Localizzazione
Funzione
ACh
neuroni mienterici e del
plesso sottomucoso
trasmettitore eccitatore delle
cellule endocrine, epiteliali,
muscolari e neuronali
Peptide Rilasciante
Gastrina (GRP)
neuroni mienterici
e del plesso sottomucoso
trasmettitore eccitatore sulle
cellule G
Noradrenalina
neuroni efferenti
estrinseci simpatici
trasmettitore inbitore; evoca
vasocostrizione
NO
neuroni mienterici
(ed alcuni del plesso
sottomucoso del tenue e
del colon);
neuroni afferenti estrinseci
trasmettitore inibitore delle
cellule muscolari; trasmettitore
neuro-neuronale; evoca
vasodilatazione
Serotonina
neuroni del plesso mienterico trasmettitore e
modulatore neuronale
Tachichinine (SP e NKA) neuroni mienterici e del
plesso sottomucoso
co-trasmettitori eccitatori a
livello muscolare e neuronale
assieme all’ACh; azione prosecretoria a livello della mucosa;
coinvolti nei meccanismi di
trasmissione dei neuroni
sensoriali intrinseci
VIP (PHI, PHM, PACAP) neuroni mienterici e del
plesso sottomucoso
co-trasmettitori inibitori a livello
del muscolo; funzione
prosecretoria sulla mucosa
Anno 3 • Numero 1 • Gennaio - Aprile 2003
Secondo la classificazione proposta dal
morfologo Dogiel già nel 1899 (4), e
tutt’ora ampiamente utilizzata, si distinguono tre tipi principali di cellule nervose enteriche (tipo I, tipo II e tipo III) in
base alle caratteristiche morfologiche del
corpo cellulare, dell’assone e dei dendriti. Successivamente, tramite lo studio
dell’attivatà bioelettrica intracellulare,
l’uso di sostanze traccianti e tecniche
immunoistochimiche, si è potuto correlare ad ogni fenotipo neuronale una caratteristica elettrofisiologica e/o funzionale, in modo tale da difinire l’esistenza
di sottogruppi di cellule nervose (2,3). Ad
esempio, i neuroni appartenenti al tipo I
di Dogiel che innervano la muscolatura
liscia, sono dotati di elevata eccitabilità
in risposta a diversi stimoli e vengono
definiti tipo S (dall’Anglosassone synaptic poiché essi sono maggiormente responsabili della trasmissione sinaptica
nicotinica gangliare). Essi hanno funzione di motoneuroni, cioè stimolano o inibiscono la muscolatura gastrointestinale evocandone la contrazione o il rilasciamento, rispettivamente. I neuroni tipo
III possiedono funzioni simili in quanto
sono provvisti di input eccitatori che
danno origine a potenziali post-sinaptici
eccitatori. I neuroni tipo II hanno una
lunga fase di ineccitabilità in risposta ad
un singolo stimolo e vengono definiti
tipo AH (dall’Anglosassone after hyperpolarization, ossia un’iperpolarizzazione
della membrana neuronale che segue il
singolo potenziale d’azione e che rende il
neurone temporaneamente ineccitabile)
ed hanno la funzione di neuroni sensoriali, ossia quella peculiare proprietà di
percepire stimoli meccanici, chimici e
termici (sono cioè meccano-, chemo- e
termocettori).
Codice Chimico e Meccanismi di
Trasmissione Neuronale
Come tutti i neuroni anche quelli del
SNE possiedono la capacità di sintetizzare, immagazzinare e rilasciare, in risposta a stimoli adeguati, un’ampia gamma
di messaggeri chimici. Tuttavia, il numero di sostanze biologicamente attive
(oltre quaranta) a tutt’oggi identificate fa
sì che il SNE sia l’unica divisione del SNP
ad avere un così vasto patrimonio neurochimico comparabile solo a quello reperibile negli elementi neuronali del SNC
(2,3,5,6). Dal punto di vista biochimico,
le sostanze biologicamente attive identificate in neuroni enterici sono distinguibili in non peptidici (amine, aminoacidi,
purine, etc) e peptidici che possono agire
come neurotrasmettitori o come neuromodulatori (Tabella I e II). Nel primo
caso la sostanza biologicamente attiva è
in grado di influenzare direttamente l’attività della cellula bersaglio (un altro
neurone o una cellula epiteliale esocrina
e/o endocrina); nel secondo caso, il messaggero chimico “modula”, mediante
potenziamento o riduzione, l’effetto dei
trasmettitori.
L’impiego di tecniche quali l’ibridizza-
zione in situ e l’immunoistochimica unitamente ad esperimenti di “rilascio dei
messaggeri chimici”, hanno dimostrato
che ciascun neurone enterico è caratterizzato da un codice chimico, ossia dalla
capacità di sintetizzare e contenere più
di un neuromodulatore e/o neurotrasmettitore). Tale codice chimico, unitamente al fenotipo cellulare di Dogiel, alle
caratteristiche elettrofisiologiche ed alla
polarità assonale, permette l’identificazione di sottopopolazioni funzionalmente distinte di neuroni enterici (2,3,5,6).
Ad esempio, i motoneuroni eccitatori
contengono, fra le numerose sostanze
biologicamente attive, acetilcolina (Ach)
e tachichinine (sostanza P, SP; neurochinina A, NKA); i motoneuroni inibitori
presentano un profilo neurochimico più
eterogeneo, rappresentato da una serie di
neurotrasmettitori che includono monossido d’azoto (NO), polipeptide intestinale
vasoattivo (VIP), pituitary-adenilate cyclase activating polypeptide (PACAP, peptide strutturalmente simile al VIP) e adenosintrifosfato (ATP). Esempi simili possono essere applicabili ad altre classi di
neuroni funzionalmente specializzate.
Un classico esempio di come tutta questa
moltitudine di neuroni e relativi neuromodulatori e/o neurotrasmettitori vengano coinvolti nel controllo delle funzioni gastrointestinali è rappresentato dall’analisi morfo-funzionale dei circuiti
neuronali che controllano il riflesso della peristalsi. In sintesi, la distensione
meccanica del lume intestinale indotta
dal bolo stimola direttamente (o indirettamente attraverso il rilascio di serotonina da parte delle cellule endocrine ente-
Tab. II - Localizzazione e funzione di possibili neuromodulatori del SNE
Messaggero chimico
Localizzazione
Funzione
Calcitonin gene-ralted neuroni mienterici e del
neuromodulatore enterico a
peptide(CGRP)
plesso sottomucoso;
funzione non definita
neuroni afferenti estrinseci (probabilmente coinvolto nella
trasmissione di alcuni neuroni
sensoriali intrinseci);
mediatore delle fibre afferenti;
evoca vasodilatazione
Colecistochinina
neuroni mienterici e del
plesso sottomucoso
probabile co-trasmettitore
eccitatore
Dinorfina (e peptidi
correlati)
neuroni mienterici e del
plesso sottomucoso
probabile modulatore del
rilascio di trasmettitori
Encefaline (e peptidi
correlati)
neuroni mienterici e del
plesso sottomucoso
probabile modulatore del
rilascio di trasmettitori
GABA
neuroni mienterici e del
plesso sottomucoso
probabile modulatore del
rilascio di trasmettitori
Galanina
neuroni mienterici e del
plesso sottomucoso
probabile modulatore del
rilascio di trasmettitori
Glutammato
neuroni mienterici
Probabile trasmettitore/
modulatore eccitatore
Tab. III - Principali patologie motorie nelle quali si riconosce una alterazione
del SNE e tratto del canale alimentare coinvolto.
Localizzazione
Disfunzione motoria e corrispondente alterazione del SNE
Esofago
Acalasia
denervazione della componente neuronale mienterica
prevalentemente inibitoria
Stomaco
Stenosi ipertrofica del piloro
denervazione funzionale inibitoria
Intestinuo tenue
Ileo acuto
ipertono inibitorio da incremento della sintesi di NO da NOS
inducibile
Pseudo-ostruzione cronica
alterazione anatomica e/o funzionale deineuroni mienterici
Colon
Anno 3 • Numero 1 • Gennaio - Aprile 2003
Morbo di Hirschsprung e sindromiassociate
aganglionosi dei plessi enterici
Displasia neuronale
alterazioni della differenziazione dei neuroni enterici
3
rocromaffini distribuite lungo la mucosa
intestinale) i neuroni sensoriali intrinseci i quali sono in contatto sinaptico, attraverso interneuroni, sia con motoneuroni eccitatori (a polarità ascendente)
che con quelli inibitori (a polarità discendente). I primi, rilasciando ACh e
peptidi come la SP e la NKA, determinano la contrazione dello strato muscolare
circolare a monte dello stimolo; i secondi, attraverso una trasmissione plurichimica di trasmettitori come NO, VIP, ATP
e verosimilmente anche il PACAP, causano il rilasciamento della muscolatura a
valle dello stimolo. L’integrazione e la
coordinazione di questi fenomeni eccitatori e inibitori lungo il canale alimentare
favorisce la progressione dei contenuti
luminali in direzione oro-aborale (6). A
distanza di più di cento anni dalla sua
comparsa, la “legge dell’intestino” trova
piena conferma dagli studi che hanno
consentito, almeno in parte, di definire i
meccanismi riflessi coinvolti nell’innesco e nella propagazione della peristalsi.
Eistono poi altri circuiti neuronali responsabili del controllo di altre funzioni
digestive, quali ad esempio le secrezioni
e l’assorbimento, la cui trattazione esula
dagli scopi della presente rassegna.
Da quanto brevemente esposto si evince
quindi che qualsiasi noxa o anomalia
congenita o acquisita, in grado di danneggiare l’integrità morfologica e/o funzionale dei neuroni enterici, si traduce in
un alterato controllo delle funzioni digestive responsabile, a sua volta, di disturbi
gastrointestinali.
Di seguito, verranno presi in considerazione alcuni disordini della motilità del
canale alimentare associati ad alterazioni
del SNE. Da un punto di vista fisiopatologico, tali patologie sono caratterizzate da
una compromissione, parziale o totale,
della propulsione intestinale con conseguente ostruzione funzionale del tubo digerente che, a seconda del segmento interessato, viene inquadrata in una precisa
condizione morbosa (Tabella III) (7-9).
Disfunzioni motorie del tratto
digestivo associate ad alterazioni
del SNE
L’acalasia è un alterazione della motilità
esofagea caratterizzata dalla riduzione/
assenza della peristalsi del corpo esofageo associata al mancato rilasciamento
dello sfintere esofageo inferiore. L’acalasia può essere secondaria, ossia presentarsi nel contesto di patologie di vario
tipo, come ad esempio la malattia di
Chagas (malattia infettiva sistemica che
colpisce l’innervazione viscerale) o primaria (o idiopatica), laddove non si identifica un preciso fattore eziologico. Peraltro, in queste ultime forme di acalasia,
recenti studi evidenziano il frequente
riscontro di DNA virale (herpesvirus) nei
neuroni del plesso mienterico. Clinicamente l’acalasia si caratterizza per la
presenza di sintomi come disfagia e rigurgito. L’indagine manometrica dell’esofago mette in evidenza alterazioni
4
della peristalsi unitamente a mancato
rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (in relazione agli atti deglutitivi)
con o senza ipertono sfinteriale. L’analisi
neuropatologica dei tessuti di pazienti
acalasici ha dimostrato una marcata riduzione dei neuroni inibitori contenenti VIP
e NO con conseguente prevalenza della
componente eccitatoria colinergica/tachichinergica, molto verosimilmente
responsabile dell’elevata pressione sfinteriale identificabile nei pazienti acalasici.
Fra le ostruzioni funzionali del tratto
digestivo superiore, capaci di determinare stasi gastrica, vi è la stenosi ipertrofica
del piloro, malattia congenita che può
associarsi alla sindrome di Turner, alla
fenilchetonuria o alla trisomia del cromosoma 18. Il meccanismo fisiopatologico alla base dell’ipertrofia muscolare
liscia del piloro, è dato da una alterazione
qualitativa dei neuroni mienterici che
non sintetizzano NO, a causa del deficit
dell’enzima ossido nitrico sintetasi (nNOS), con conseguente denervazione
funzionale inibitoria. La dimostrazione
di questo meccanismo patogenetico risiede in studi effettuati su animali“knockout” per il gene che codifica l’enzima nNOS, in cui tale condizione patologica è
stata riprodotta.
A livello dell’intestino tenue, i disordini
motori ostruttivi funzionali sono rappresentati dall’ileo acuto e dalla pseudo-ostruzione idiopatica cronica. Dati sperimentali hanno dimostrato che l’aumentata produzione di NO da parte di NOS inducibile
(un isoenzima a prevalente localizzazione
macrofagica) può determinare un’intensa
dilatazione delle anse intestinali, per cui
tale iperreattività neuronale intrinseca
inibitoria potrebbe essere il meccanismo
patogenetico dell’ileo acuto.
La pseudo-ostruzione intestinale cronica è secondaria ad una progressiva degenerazione e/o disfunzione dei neuroni
del plesso mienterico, causata da diverse
affezioni, quali neuropatie localizzate al
tratto gastrointestinale (neuropatia viscerale con o senza calcificazioni dei gangli della base, la malattia di Hirschsprung,
etc.) o generalizzate (la malattia di Parkinson, la polineuropatia diabetica, la disfunzione autonomica primaria, etc.), disordini metabolici (uremia, porfiria) e/o endocrini (ipotiroidismo, ipoparatiroidismo,
feocromocitoma), cause iatrogene, quali
farmaci citotossici, lassativi antrachinonici, anticolinergici, oppiacei ed antidepressivi responsabili di un danno anatomico-funzionale dei neuroni enterici. A
tutt’oggi non esistono modelli sperimentali in cui sia stato possibile riprodurre in
maniera convincente la pseudo-ostruzione intestinale e, pertanto, i meccanismi attraverso cui si innesca la degenerazione neuronale rimangono oscuri.
La malattia di Hirschsprung si caratterizza per l’assenza , su base genetica, dei
neuroni enterici nel retto e/o colon discendente (aganglionosi) per alterazioni
della migrazione e dello sviluppo dei neuroblasti dalle creste neurali all’intestino.
Alcuni pazienti, in cui la malattia segue
una trasmissione ereditaria di tipo autosomico dominante, presentano mutazioni del gene ret (codificante una proteina
chinasi di membrana coinvolta nei meccanismi di migrazione e differenziazione
neuronale), mentre nella forma autosomica recessiva della malattia, sono presenti mutazioni del gene che codifica per
l’endotelina-3 ed il suo il recettore B. Il
segmento intestinale agangliare appare
macroscopicamente “normale”, ma poichè sprovvisto di neuroni enterici, perde
la sua normale tonicità e rimane “contratto”, ostacolando così il passaggio dei
contenuti intestinali e causando dapprima ipertrofia poi dilatazione delle porzioni di colon a monte dell’ostruzione
funzionale. La ragione funzionale della
adinamicità del tratto agangliare, sebbene apparentemente comprensibile sulla
base dell’assenza di cellule gangliari sia
nel plesso mienterico che in quello sottomucoso, in realtà è solo in parte chiarita.
Possibili spiegazioni fisiopatologiche includono: a) il netto aumento delle fibre
nervose, di origine estrinseca, acetilcolinesterasi-positive; b) l’aumento della sensibilità della muscolatura liscia all’acetilcolina; c) la mancanza di modulazione
inibitoria noradrenergica sulla liberazione di acetilcolina da parte degli interneuroni mienterici; ed infine, d) l’assenza di
neuroni inibitori intrinseci contenenti NO
e/o altri trasmettitori inibitori con conseguente incapacità del segmento agangliare di rilasciarsi. In base all’estensione del
tratto agangliare, si distingue una malattia di Hirschsprung a segmento ultracorto (che coinvolge soltanto alcuni centimetri del retto), una forma classica ad
interessamento dell’intero retto e, a volte, anche di parte del sigma. In casi molto
rari, l’estensione dell’aganglionosi può
coinvolgere l’intero colon o addirittura
tutto l’intestino. L’ostruzione funzionale
del colon è presente anche in altre malattie come la sindrome di WaardenburgShah (in cui la malattia di Hirschsprung
si associa a manifestazioni extraintestinali, fra le quali le alterazioni della pigmentazione cutanea); la sindrome di
Santos (Hirschsprung associato ad agenesia renale, polidattilia, ipertelorismo e
sordità); la MEN 2A (cancro tiroideo midollare, iperplasia paratiroidea, feocromocitoma e malattia di Hirschsprung).
Conclusioni
L’identificazione della complessa struttura morfo-funzionale del SNE è stata
fondamentale per chiarire vari meccanismi patogenetici coinvolti nel determinismo di numerose patologie del tratto
gastroeintestinale, in particolare quelle
caratterizzate da turbe della motilità.
Nonostante i notevoli progressi fino ad
ora effettuati, molti aspetti restano ancora da definire circa le fini connessioni
esistenti tra i molteplici circuiti neuronali e le funzioni gastroenteriche. Tali
Anno 3 • Numero 1 • Gennaio - Aprile 2003
acquisizioni saranno necessarie non solo
per approfondire le attuali conoscenze
relative all’eziopatogenesi di molte patologie digestive, ma anche per favorire lo
sviluppo di possibili strategie terapeutiche sempre più mirate ed efficaci.
Autori:
Roberto De Giorgio, Elisa Fustini,
Giovanni Barbara, Vincenzo Stanghellini, Stefania Guerrini, Andrea Lioce,
Marcello Tonini, Beatrice Salvioli,
Cesare Cremon, Fabrizio De Ponti, Catia
Sternini, Roberto Corinaldesi
Bibliografia Essenziale
1. Bayliss WM, Starling EH. The movements
2.
3.
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5.
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Goyal Ray K, Hirano I. The enteric nervous
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J Med 1996; 25:1106-15.
Dogiel AS. Ueber den Bau der Ganglien in
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Gershon MD. The enteric nervous system:
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Curr Opin Neurol Neurosurg 1990; 3:
517-22.
Tonini M, De Ponti F, Frigo G, Crema F.
CONGRESSI IN AGENDA
XXXIV CONGRESSO SOCIETÀ ITALIANA DI
NEUROLOGIA (SIN)
11-15 ottobre 2003
Roma, Palazzo dei Congressi
Per informazioni:
Studio Convertur Siena
Via di Città, 56 - 53100 Siena
Tel: 0577 285040 - 270870 - 45333 - Fax: 0577 289334
[email protected]
http://www.neuro.it/sin.htm
Martedì 14 ottobre 2003
Ore 16.45-18.45
Sistema nervoso autonomo e patologia cerebrovascolare
Moderatore: G. Micieli
16.45 Innervazione autonomica del circolo cerebrale
- M. Passatore
17.25 Aritmogenesi e stroke- J. Salerno
18.05 Ipoperfusione cerebrale e malattia cerebrovascolare ischemia - L. Pantoni
14TH INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON THE
AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM
5-8 novembre 2003, St. Thomas, U.S. Virgin Islands
Per informazioni:
American Autonomic Society
Mrs. Anita Zeller/ Sue Paxton
5458 193rd Street W, Farmington, MN 55024
Tel: 651.463.4119 - Fax: 651.463.2009
[email protected]
http://www.americanautonomicsociety.org
Anno 3 • Numero 1 • Gennaio - Aprile 2003
Pharmacology of the enteric nervous
system. In: Brookes S, Costa M, eds. Innervation of the Gastrointestinal Tract. London,
New York: Taylor & Francis, 2002: 213-94.
7. Stanghellini V, De Giorgio R, Corinaldesi
R. Neural control of intestinal motility.
In: Barbara L, Editor. Chronic Constipation. London: WB Saunders, 1996: 51-64.
8. Krishnamurthy S, Schuffer MD. Pathology
of neuromuscular disorders of the small
intestine and colon. Gastroenterology
1987; 93:610-39.
9. De Giorgio R, Stanghellini V, Barbara G,
Corinaldesi R, De Ponti F, Tonini M,
Bassotti G, Sternini C. Primary enteric
neuropathies underlying gastrointestinal
motor dysfunction. Scand J Gastroent
2000; 35:114-22.
PRIMO CORSO TEORICO-PRATICO DI ELETTRONEUROGRAFIA E TECNICHE NEUROVEGETATIVE
PER TECNICI DI NEUROFISIOPATOLOGIA
19-22 ottobre 2003
Aula Magna, Dipartimento di Scienze Neurologiche
Per informazioni:
Avenue Media
Via Riva Reno, 61 - 40122 Bologna
Tel: 051.6564311
[email protected]
http://www.avenuemedia.it/linkCONG/corsoaitn1.html
Mercoledì 22 ottobre 2003
Tecniche Neurovegetative
8.15
8.45
9.00
9.30
Anatomia-Fisiologia del sistema nervoso vegetativo P. Cortelli
Requisiti minimi del laboratorio - A. Mastrillo
Tecniche di valutazione della funzionalità del sistema
nervoso vegetativo - G. Barletta
Intervallo
10.00-11.30 Workshop: Dimostrazioni Pratiche (liv. avanzato)
10.00 Test Cardio-vascolari - G. Pierangeli
10.30 Risposta Simpatico-Cutanea - V. Donadio
11.00 Pletismografia e Flussimetria Laser Doppler - V. Tugnoli,
E. Diozzi
11.30 Esercitazione per Piccoli Gruppi - G. Barletta,
E. Cenerelli, E. Diozzi, F. Lullo, D. Miserocchi
SECONDO CORSO RESIDENZIALE DI
NEURO VEGETATIVO
La funzionalità del sistema nervoso vegetativo:
dal laboratorio alle applicazioni cliniche
15-17 gennaio 2004, Bologna
Per informazioni:
MCC
Via S. Stefano 57, 40125 Bologna
Tel. 051 263703 - Fax 051 238564
e-mail: [email protected]
FIRST JOINT MEETING OF THE EUROPEAN
FEDERATION OF AUTONOMIC SOCIETIES (EFAS)
AND AMERICAN AUTONOMIC SOCIETY (AAS)
21-23 ottobre 2004
Precourse session: 20 ottobre 2004
Academic Medical Center,
Amsterdam, The Netherlands
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