15/03/2006
10,30-12,30
PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA UMANA
Prof. Cittadini
CUORE E CIRCOLO
Questo è un argomento importante poiché le malattie dell’apparato circolatorio rappresentano la
prima causa di morte seguite dai tumori. Le alterazioni possono essere locali e riguardare quindi
singoli distretti oppure generali e riguardare l’apparato circolatorio nella sua generalità.
Alterazioni del CIRCOLO:
locali:
1. emorragia
2. iperemia
3. ischemia: -trombosi
-embolie
-infarto
generali :
1. shock (sindrome complessa)
LESIONI LOCALI DEL CIRCOLO
Iperemia ( si verifica durante processi infiammatori)
L’iperemia è un aumento della massa di sangue circolante in un determinato distretto e può essere
di due tipi:
attiva: consiste in un aumento del flusso ematico in entrata in un organo e provoca rossore
cutaneo dovuto all’ingresso nell’organo iperemico di sangue ossigenato (color rosso
acceso); può essere fisiologica, dovuta al lavoro muscolare e a fenomeni vasomotori, o
patologica, dovuta a flogosi;
passiva: dovuta a stasi, cioè a diminuzione del sangue in uscita da un organo a causa di
processi flogistici o a causa di compressione del vaso venoso; in tal caso il sangue è
desossigenato e pertanto il tessuto del distretto iperemico assume un colore violetto, quindi
diventa cianotico con dolore associato per ripercussione a carico dell’ossigenazione.
L’iperemia passiva provoca anche un aumento della pressione transmurale con imbibizione
del tessuto e formazione di edema.
Durante un’infiammazione si ha l’apertura degli sfinteri precapillari quindi una vasodilatazione
arteriosa ed un aumento del flusso di sangue in entrata in quel distretto; si ha poi anche
vasodilatazione delle venule, quindi un rallentamento del flusso in uscita per un aumento della
sezione della via di deflusso: avremo perciò stasi del sangue in quel distretto circolatorio.
Emorragia
L’emorragia rappresenta la fuoriuscita di sangue dai vasi e dal cuore, è sempre patologica ad
eccezione di alcune emorragie che sono fisiologiche ed inevitabili, quali le mestruazioni (per
sfaldamento della mucosa uterina e l’apertura delle arteriole spiraliformi) e il parto (per il distacco
della placenta con traumatizzazione della mucosa uterina e perdita di sangue).
I meccanismi patogenetici dell’emorragia sono: la ressi, la diabresi, la diapedesi (ex vacuo).
Un vaso può essere rotto per trauma (ressi) a seguito di taglio di tessuto, ferite, etc.,o per diabresi,
cioè per alterazione intrinseca della parete del vaso che non tiene più ( processo patologico, con
erosione della parete del vaso oppure viene lesa la resistenza della parete del vaso a causa di una
massa tumorale).
L’emorragia più accademica e artificiale è quella per diapedesi: se sottopongo un distretto
dell’organismo a depressione allora si può verificare iperemia da depressione perché quel
compartimento distrettuale oppone meno resistenza e a causa della depressione forte la parete
capillare subisce delle modificazioni (tra cui allentamento delle tight junctions tra le cellule
endoteliali) per far fuoriuscire i globuli rossi (microemorragia ex vacuo).
Se succhio la cute si ha un arrossamento dunque un ecchimosi: emorragia interstiziale ex vacuo:
lividura.
La diapedesi è un processo di migrazione attivo da parte dei soli leucociti, che attraversano la parete
del vaso utilizzando pseudopodi. I globuli rossi, invece, non sono in grado di compiere questo
processo di migrazione e quindi passano attraverso la parete capillare solo se trovano una situazione
idonea: allentamento delle tight junctions interendoteliali per aumento della pressione sanguigna.
L’origine dell’emorragia può essere a carico di arterie, vene, capillari, cuore e può essere causata da
traumi, alterazione della coagulazione, alterazioni piastriniche, alterazioni ed anomalie vasali.
L’emorragia a carico delle grosse arterie è copiosa, rapida e spesso irrisolvibile ed è dovuta a
rottura del vaso per trauma o per patologie più specifiche tra cui: arteriosclerosi, aterosclerosi
(con formazione di ateroma), invecchiamento della parete arteriosa, irrigidimento,sclerosi
(rende meno elastica la parete), aneurisma ( dilatazione sacciforme della parete arteriosa di natura
congenita o acquisita a causa dell’irrigidimento della parete arteriosa), infiltrazioni tumorali
( aggrediscono le pareti dei grossi vasi arteriosi).
Il CUORE ha delle grossi pareti muscolari difficilmente attraversabili dal sangue, che se fuoriesce
finisce nel pericardio causando il cosiddetto tamponamento cardiaco e quindi il cuore non batte più
fisiologicamente. Questa fuoriuscita di sangue dal cuore è dovuta o a rottura traumatica delle pareti
o a seguito di processi patologici, quali ischemia e quindi infarto del miocardio.
Nonostante nelle vene sistemiche abbiamo un flusso a bassa pressione esse possono essere origine
di emorragia. Le vene sono più anastomizzate, quindi è più difficile che vi sia emorragia perché il
sangue viene convogliato in altri distretti anastomizzati e non danneggiati. Solitamente per
infiltrazione tumorale sia dall’interno che dall’esterno del vaso venoso, si hanno delle invasioni
venose, che sono dei processi lenti, che quindi causano trombosi ed arresto del circolo piuttosto che
emorragia.
Le varici sono l’analogo dell’aneurisma per le vene e sono delle dilatazioni sacculose della parete
venosa, che possono essere singole o multiple. Sono un’alterazione della struttura delle pareti
venose che si verificano soprattutto quando aumenta la stasi, con aumento della pressione del
flusso, che solitamente ha un valore inferiore.
Le varici possono riguardare vene superficiali, soprattutto dell’arto inferiore, oppure riguardano
vene profonde o degli organi interni e queste ultime sono visibili all’esame autoptico.
Le varici possono essere congenite (c’è una predisposizione familiare alle varici, che sono più
frequenti nelle donne e sono collegate a fenomeni ginecologici:durante la gravidanza si ha
ingombro maggiore da parte dell’utero ingrandito e compressione delle vene della cavità pelvica e
addominale) o da invecchiamento della parete venosa o da aumento della pressione del flusso
ematico o da flogosi della parete delle vene (flebiti: bisognerebbe stabilire la causa della flebite, la
natura del processo flogistico e poi bisogna considerare il processo riparativo).
Un’ alterazione della parete delle vene può portare ad alterazione delle valvole a nido di rondine
delle vene, che non tengono più e quindi c’è stasi e aumento della pressione e imbibizione del
tessuto. La stasi a livello delle vene dell’arto inferiore può derivare anche dalla compressione delle
vene iliache da parte di strutture presenti nell’addome.
A proposito delle emorragie capillari diciamo che un capillare è più facile che si rompa.
L’emorragia può essere traumatica e dunque porta al livido( ematoma: raccolta di sangue
fuoriuscito dai capillari), emorragia vera e propria in cui non si ha la formazione di ematoma,ma
le emorragie assumono l’aspetto cutaneo di petecchie: quando un piccolo capillare fa fuoriuscire
pochi globuli rossi e quindi sulla superficie cutanea si ha la formazione di un puntino rosso,
sintomatico di una piccola formazione emorragica al limite del microscopico. Se queste formazioni
emorragiche si espandono nel tessuto cutaneo circostante allora riguardando aree più vaste e
vengono dette porpore.
Le cause delle emorragie capillari sono da ricondurre ad alterazioni della parete del capillare ed
anche ad alterazioni del sangue.
Il sangue infatti defluisce in un compartimento chiuso dal quale può fuoriuscire per alterazione della
parete, per piccoli traumi, per alterazione del sangue: ad esempio l’emostasi del sangue è un
processo che si oppone all’emorragia. Le componenti dell’emostasi sono soprattutto le piastrine e i
fattori della coagulazione; se abbiamo quindi trombocitopenia, allora è più facile provocare
emorragia oppure abbiamo petecchie e porpore spontanee, perché si è rotto l’equilibrio tra la
tendenza all’emorragia (anche a causa della pressione alta del sangue) e protezione dall’emorragia
(processi emostatici fisiologici). Se diminuisce il fattore VIII della coagulazione allora si ha una
situazione che è più seria della trombocitopenia, l’emofilia A ed in tal caso anche microtraumi
possono produrre alterazioni importanti e anche il traumatismo articolare del camminare dovuto a
sfregamento delle articolazioni può portare a emorragia.
EMORRAGIE ESTERNE
Si hanno a livello di cute e mucose:
1. rinorragia ( emorragia dal naso)
2. emottisi (fuoriuscita di sangue dall’apparato respiratorio anche a seguito di colpi di tosse)
3. enoftae (striatura di sangue sul muco bronchiale)
4. ematemesi ( fuoriuscita di sangue col vomito a causa ad esempio di varici esofagee o di
ulcere gastriche)
5. melena (eliminazione di sangue occulto con le feci: il sangue che proviene da un’emorragia
delle parti alte del tratto g.i., attraversa l’intestino ed è come se venisse digerito; l’Hb
subisce delle modificazioni di colore e il sangue vira da un colore rosso al colore nero
caffeano; nel caso di emorragie copiose del tratto alto g.i. allora si hanno grandi perdite di
sangue che ritroviamo di colore rosso nelle feci, in quanto non ha avuto il tempo di essere
digerito)
6. enterorragia (emorragia franca dell’apparato enterico inferiore (colon), che può essere
dovuta a polipi o emorroidi ed il sangue che ritroviamo nelle feci è rosso)
7. menorragia (mestruazioni abbondanti)
8. metrorragia ( perdita di sangue nella fase intermestruale)
Il sangue occulto nelle feci può essere dovuto o a sangue ingerito oppure è utile per effettuare una
diagnosi precoce di polipo al colon.
EMORRAGIE INTERNE
Sono di due tipi:
1. intracavitarie : emotorace, emopericardio,emoperitoneo (sangue in addome a causa di
tumore che protrude verso la faccia interna del peritoneo), emocele ( versamento di sangue
nel testicolo), emoartro ( riguarda le sierose sinoviali delle articolazioni);
2. interstiziale : il sangue si accumula nella compagine interstiziale dei tessuti:
ecchimosi: fuoriuscita di sangue nell’interstizio sottocutaneo che traspare all’esterno
( all’inizio la cute è rossa, poi diventa cianotica per desossigenazione del sangue, quindi si forma il
livido; in seguito il sangue viene degradato dai macrofagi e l’ecchimosi da violetta diventa verde
per la formazione della biliverdina, poi gialla per la formazione della bilirubina ed infine
scompare);
ematoma: il sangue si “sacca” e non è disperso nel tessuto ( piccola massa che può essere
cutanea, pertinente ad organi interni o muscolare ed in quest’ultimo caso è dovuta ad un
grosso trauma e si forma una massa di liquido sanguigno racchiusa in un sacco che può
indurre una forma di riparazione per seconda intenzione. Essendoci una cavità con una
sostanza si ha una riparazione ed una cicatrizzazione con formazione di cisti stabile ( è
preferibile svuotare l’ematoma appena formato per evitare esiti simili).
Se la volemia a causa di una copiosa emorragia si riduce al di sotto di determinati valori allora il
circolo non funziona più bene; le risposte che il nostro organismo offre all’emorragia comportano
emostasi, shock (ipovolemico, conseguenza dell’emorragia) e la risposta allo shock comporta anche
un meccanismo di compenso nei confronti dell’emorragia con una risposta finale che si espleta solo
quando la quantità di sangue, componente liquida e corpuscolata, viene ricostituita: la componente
liquida è recuperata rapidamente mediante introduzione di acqua dall’esterno o riduzione della
filtrazione renale, il recupero della parte corpuscolata è più lento e richiede giorni o settimane per
intervento delle cellule ematopoietiche del midollo osseo.
Ischemia
L’ischemia è un’anemia locale (anche se questa non è perfetta come definizione) per insufficiente
apporto di sangue arterioso (ricco di ossigeno e metabolici) in un distretto.
Le cause possono essere intra o extravascolari e non sono dovute ad alterazioni del sangue ( se
viene a mancare molto sangue si ha un’anemia sistemica e non locale).
L’ischemia può essere:
cerebrale: -lipotinia (svenimento: piccola e transitoria perdita di coscienza)
-sincope (caduta a terra a causa anche di ictus)
-coma (perdita di coscienza duratura con gradazioni diverse fino alla morte
cerebrale, che è un completo non funzionamento cerebrale) ;
cardiaca: portano ad angina pectoris, dolore del petto dovuto ad infarto del miocardio (il
termine “angina” significa dolore, si usa anche per il mal di gola e può essere anche un
dolore transitorio);
intestinale: -colica (diffusa, con aspetto severo o insignificante):mal di pancia per ischemia
transitoria; si ha un’ischemia intestinale se dopo mangiato si pratica sport, poiché vi è una
discrepanza tra il sangue diretto al muscolo e quello diretto al circolo splancnico;se dopo
mangiato faccio un bagno freddo allora il sangue si distribuirà al distretto splancnico, a
quello muscolare e cutaneo ed il cervello me rimane privo.
periferica: -“bradicatio intermittens”: il paziente zoppica ad intermittenza, si ferma poiché
non riesce a camminare in quanto accusa dolore agli arti (“malattia delle vetrine”): è dovuta
ad insufficienza di sangue all’arto inferiore e siccome man mano che il muscolo lavora
necessita di ossigeno, essendo insufficiente l’apporto di sangue, esso va in anossia (con
aumento della pressione parziale di anidride carbonica, ac.lattico, mancanza di un compenso
adeguato e veloce, per cui il paziente accusa dolore e deve fermarsi per un recupero).
L’ischemia periferica è un’insufficienza temporanea compensabile.
La necrosi ischemica dell’arto intero è detta gangrena: si verifica a carico dell’organo tributario di
un’arteria non sufficiente e vi sono delle lesioni ischemiche che diventano permanenti (non più
transitorie e portano alla necrosi dell’arto).
Anche il diabete può comportare delle perturbazioni a carico delle arterie, anche il fumo del
tabacco è deleterio per l’azione vasocostrittrice della nicotina.
CAUSE DELLE ISCHEMIE INTRINSECHE ALLA PARETE ARTERIOSA:
1. massa che occlude e ostruisce l’arteria in parte o totalmente:trombo(perché esso si formi
passa del tempo, quindi la trombogenesi è un processo lento e le implicazioni sono diverse);
2. embolo:corpo estraneo che circola nel sangue; può essere un trombo , un pezzo staccatosi da
un trombo, che si ferma in un punto in cui la sezione del vaso ha un diametro inferiore al suo
ed in tal caso l’arresto del flusso è rapido;
3. spasma funzionale delle arterie muscolari o degli sfinteri delle arteriose:causano una
diminuzione del flusso;
4. ateroma.
CAUSE DELLE ISCHEMIE ESTRINSECHE ALLA PARETE DEL VASO:
1. tumore che comprime dall’esterno o un’anomalia organica congenita (arteriosa
che decorre in un posto sbagliato o un mezzo esterno o una frattura ossea);
2. arterite da tumefazione della parete dunque edema della parete con
allargamento della parete e restringimento del calibro con diminuzione del
flusso;
3. usurpazione del flusso:alcuni vasi di un determinato compartimento a causa di
restringimenti hanno minore flusso di sangue: per attivazione di un
meccanismo compensatorio gli altri vasi del compartimento si allargano e
quindi allargandosi rubano anche la piccola quantità di sangue che passava
attraverso il vaso ristretto, che rimane senza sangue;
4. coagulazione intravasale disseminata: soprattutto per i vasi piccoli terminali.
IDA ed IRMA…
