Evoluzione dei modelli teorici e
metodologici nell’ambito della
psicologia della salute
Paride Braibanti
Struttura della lezione
Nascita e sviluppo della Mainstream Health Psychology
Rivisitazione critica del modello biopsicosociale
–
–
–
–
Sviluppi recenti
–
–
La relazione individuo-ambiente
(verso un modello ecologico in psicologia della salute)
L‟approccio delle rappresentazioni sociali
Le determinanti sociali
Ecologia e promozione della salute
Social Action come punto di riferimento per la psicologia della
salute di comunità e critica
Approcci discorsivisti e critici
Conclusione: Riposizionamento metodologico e dominio pratico
PARTE PRIMA: Nascita e sviluppo
della Mainstream Health Psychology
L‟esordio della psicologia della salute come
disciplina autonoma
Il modello bio-psico-sociale e l‟approccio
sistemico
Punti di forza operazionali della Mainstream
Heath Psychology
Difficoltà e criticità del modello bio-psicosociale
L’esordio della Psicologia della salute
La trasformazione dello scenario epidemiologico dalle
malattie acute alle malattie croniche
La crisi obiettiva del paradigma biomedico
La pressione sociale ed economica sui sistemi sanitari
favoriscono l‟emergere di una nuova attenzione alle
dimensioni psicosociali della salute e della malattia
In questo contesto nasce nel1976 negli USA il primo
gruppo di lavoro di Psicologia della Salute, con un
orientamento volutamente pragmatico, teoreticamente
debole ed eterogeneo:
La definizione di Psicologia della
salute (Matarazzo 1980, 1982)
“La psicologia della salute è l‟insieme dei contributi
specifici (scientifici, professionali, formativi) della
disciplina psicologica alla promozione e al
mantenimento della salute, alla prevenzione e al
trattamento della malattia e all‟identificazione dei
correlati eziologici, diagnostici della salute, della
malattia e delle disfunzioni associate. Un ulteriore
obiettivo consiste nell‟analisi e miglioramento del
sistema di cura della salute e nell‟elaborazione delle
politiche della salute”
Aspetti salienti della Psicologia della
salute ai suoi esordi
Carattere applicato, in cui prevale una natura
“aggregata”, piuttosto che “integrata” dei diversi
approcci teorici
Attenzione prioritaria alla “salute fisica”
La salute è un fatto essenzialmente individuale. Le
componenti sociali costituiscono solo antecedenti
(fattori di rischio) o conseguenze (costi sociali della
malattia). Lo stesso sistema sanitario è visto in
funzione della centralità della “persona la cui salute
è in questione” (Stone, 1982)
Gli interventi sono destinati all’individuo e ai
comportamenti individuali anche quando si
avvalgono di mezzi collettivi
Il successo iniziale della disciplina
Continuità con la behavior medicine
Prestigio della social cognition
Operazionalità facilitata dalla proliferazione di miniteorie
e
modelli
cognitivo-comportamentali
fortemente pragmatici e percepiti come innovativi
Capacità di proporre “pacchetti” di intervento efficaci
ai diversi livelli del sistema salute, fortemente
ancorati sulla slf-efficay e sulla collective efficacy di
Bandura
Il modello bio-psico-sociale e
l’approccio sistemico di Engels (1977)
LA SALUTE NEL PARADIGMA
BIOPSICOSOCIALE
La concettualizzazione del modello muove dalla consapevolezza di diversi
punti di debolezza del modello biomedico.
Innanzitutto la difficoltà di comprendere le relazioni causali tra condizioni
somatiche e malattia.
In molte condizioni epidemiologicamente rilevanti, ad esempio, l’esposizione
ad un agente contagioso conduce solo in una percentuale di casi, e non nella
totalità, allo sviluppo della malattia.
Il modello biomedico ignora i fattori sociali e psicologici che possono
mudulare l’efficacia della risposta del soggetto.
Infine esso ignora completamente l’importanza della relazione tra medico
e paziente nei processi di diagnosi e terapia come fattori che invece
influenzano fortemente gli esiti terapeutici.
LA SALUTE NEL PARADIGMA
BIOPSICOSOCIALE
La crisi del “paradigma” biomedico ha aperto la
strada ad una più ampia considerazione dei
fattori implicati nella salute:
LA SALUTE NEL PARADIGMA
BIOPSICOSOCIALE
l’interazione nella definizione dello stato di
salute e di malattia tra:
processi che agiscono a livello macro (come
l’esistenza di sostegno sociale o la presenza di
depressione)
e processi che agiscono a livello micro (come
squilibri a livello biochimico e cellulare)
LA SALUTE NEL PARADIGMA
BIOPSICOSOCIALE
Natura multifattoriale
• delle cause che agiscono sulla salute e sulla
malattia
• degli effetti che la salute e la malattia
possono avere
e , in particolare, la non distinguibilità della
mente e del corpo nell‟influenza sulle condizioni
di salute di un individuo
LA SALUTE NEL PARADIGMA
BIOPSICOSOCIALE
la salute non è uno stato che deve essere
solamente salvaguardato
La salute è un obiettivo che deve essere
conseguito positivamente
mediante una attenzione alle necessità di
ordine biologico, psicologico e sociale
Sistemi
sociali
LA PERSONA
Sistemi psicologici
Sistemi
(esperienza e
biologici
comportamenti)
Società
Comunità
Famiglia
Cognitivo
Emotivo
Motivazionale
IL MONDO
Organi
Tessuti
Cellule
IL MODELLO BIOPSICOSOCIALE
LA SALUTE NEL PARADIGMA
BIOPSICOSOCIALE
L’assunzione
fondamentale
del
modello bio-psico-sociale è che ogni
condizione di salute o di malattia sia
la conseguenza dell’interazione tra
fattori biologici, psicologici e sociali
(Engels, 1977, 1980; Scwartz, 1982).
CONTINUUM BENESSERE
MALESSERE
segni
sintomi
disabilità
Punto neutrale
Ryan & Travis, 1981
alto livello
di benessere
Modello del
trattamento
crescita
educazione
consapevolezza
morte
prematura
modello del benessere
Paradigma BIOPSICOSOCIALE
Salute e malattia sono fenomeni compresenti
MODELLO DEL TRATTAMENTO
Sintomi
Alto
livello di
benessere
Crescita
Segni
Consapevolezza
Accompagnamento
Punto
Neutrale
MODELLO DEL BENESSERE
Disabilità
Morte
prematura
L’agenda operazionale della
Mainstream Heath Psychology
La spiegazione dei comportamenti di salute
Personalità, salute e malattia
Stili di vita, Qualità della vita
Benessere soggettivo
Stress e coping
Self efficacy
Compliance
Prevenzione e promozione della salute
Assunti di base della Mainstream
Health Psychology (Marks, 2002)
In sintesi la prpsettiva mainstream si basa su tre assunzioni di fondo, che Marks (2002)
così riassume:
“L’individualismo: una posizione ideologica che privilegia la persona-individuo come un
agente autonomo e autosufficiente, in cui „ i legami tra individui sono deboli: ci si aspetta
che ciascuno si occupi di se stesso e della propria famiglia‟. L‟individualismo è una
caratteristica delle culture delle nazioni sviluppate, con al vertice dell‟individualismo gli USA,
l‟Australia, il Regno unito e i Paesi Bassi. Centrale per l‟individualismo è la costruzione de:
il Sé (self): si riferisce alla personalità o all‟ego visti come un agente, coscio della propria
identità, che è considerato il nucleo centrale, caratteristico di ogni persona. Questo costrutto
è anche applicato comunemente come il termine a cui si riferiscono la percezione, i
convincimenti e le aspettative di un individuo su se stesso, per es. “immagine di sé” (selfimage), “autocontrollo” (self-control), “concetto di sé” (self-concept), “auto-percezione” (selfpeceprion), “autostima” (self-esteem), “autoefficacia” (self-efficacy), ecc. Queste cognizioni
auto-riferite sono una parte essenziale del processo di:
cognizione sociale (social cognition): si riferisce a come i pensieri e le azioni individuali
di una persona seguono regole dirette ad uno scopo, acquisite mediante l‟osservazione e la
partecipazione agli eventi sociali. La teoria della cognizione sociale è interessata a come le
persone esercitano il controllo sul proprio comportamento e sul proprio ambiente.
L‟assunzione secondo cui le persone sono “agenti individuali” interessati primariamente
all‟autopreservazione è un tratto pervasivamente presente nei discorsi, nelle teorie e nella
ricerca in psicologia della salute. Un personaggio chiave in questa linea di sviluppo è stato
Albert Bandura” (pag. 90)
Limiti dell’orientamento individualista
L‟orientamento
individualista
e
sociocognitivo della psicologia della salute è
tuttora ampiamente dominante sul piano
teorico, ma non riesce a trovare una
soddisfacente sistemazione ad alcuni dei
problemi urgenti che la psicologia trova di
fronte a sé nel tentativo di contribuire
positivamente alla salute delle persone, dei
gruppi sociali e delle comunità.
Difficoltà e criticità del modello biopsico-sociale
Secondo Odgen (2002), inoltre, il modello biopsicosociale che
è a fondamento della MHP fallisce i propri obiettivi principali:
1)
2)
3)
All‟obiettivo di individuare le cause psicosociali delle
malattie si contrappone una pratica che accetta la centralità
del modello biomedico nella spiegazione della salute e della
malattia fisica
All‟obiettivo di proporre una integrazione dell’individuo, si
contrappone una sostanziale accettazione del dualismo
mente-corpo
L‟obiettivo di valorizzare gli outcomes non medici, si
riduce ad una riformulazione retorica psicosociale di questi e
non una loro reale trasformazione
Nodi critici della Psicologia della salute
Soggettivazione e razionalizzazione
Dimensioni di Senso e confini pragmatici
Dimensioni sociali e culturali della salute
Identità professionale e interdisciplinarità
PARTE II: PER UNA RIVISITAZIONE CRITICA
DEL MODELLO BIOPSICOSOCIALE
Relazione tra individuo e ambiente (Verso una prospettiva
ecologica)
–
–
–
–
–
Normalità e normatività
La Psicologia positiva
L‟eredità di Lewin
La prospettiva olistico-sistemica
Il contestualismo evolutivo
Attenzione alle determinanti sociali
Attenzione alle rappresentazioni sociali e agli sfondi culturali
Enfasi sull‟azione sociale
Attenzione alle dimensioni societarie e istituzionali
Relazione tra discorsi e pratiche sociali
La relazione individuo-ambiente
(verso un modello ecologico in
psicologia della salute)
La prospettiva di George Canguilhem:
Il normale e il patologico
La salute è un margine di tolleranza alle infedeltà dell‟ambiente
La salute è un lusso biologico
La salute non è essere “normali” ma “normativi”
Di fronte al cambiamento dobbiamo essere non solo detentori o
portatori di valori, ma costruttori di nuovi valori. Valore deriva
dal latino “Valere” e valere significa “Star bene”
Valore è ciò che rende disponibile abilità, competenze, azioni
che aumentano la “tolleranza alle infedeltà dell‟ambiente” e
promuovono capacità di cambiamento
La partecipazione è la “assicurazione” di una comunità sulla
propria salute e sul proprio sviluppo in un mondo segnato dalla
trasformazione.
Una partecipazione orientata al valore, allo star bene, alla
mobilitazione del capitale umano e sociale, alla sollecitazione
dell’incontro col cambiamento e con la diversità, al dialogo
STRENGHTS AND VIRTUES
(Seligman, 2004)
SAGGEZZA E
CONOSCENZA
- Creatività
- Curiosità
- Apertura Mentale
- Amore per l’apprendimento
- Prospettiva
CORAGGIO
- Valore
- Perseveranza
- Integrità
- Vitalità
TEMPERANZA
- Perdono
- Umiltà
- Modestia
- Prudenza
- Autoregolazione (autocontrollo)
GIUSTIZIA
- Cittadinanza
- Equità
- Leadership
TRASCENDENZA
- Apprezzamento della bellezza
- Gratitudine
- Speranza
- Umorismo
- Spiritualità
Il benessere psicologico secondo Ryff
e Keyes (1995)
Autonomia
Controllo ambientale
Crescita personale
Relazioni positive con gli altri
Scopo nella vita
Accettazione di sé
LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE COINVOLTI
NEL MODELLO OLISTICO-SISTEMICO
Fisico
Biologico
Intra-personale
Sociale
Person-in-the-environment
Inter-personale
Socio-culturale
Wapner, 1995
Dimensione evolutiva
(life-span perspective
la comprensione dei
processi di salute e di
malattia richiede una
prospettiva temporale che
abbracci tutto l‟arco vitale.
Dimensione evolutiva (life-span
perspective) ed Ecosistemica
I livelli di organizzazione coinvolti nel sistema bio-psico-sociale
sono dipendenti dai cambiamenti che caratterizzano lo sviluppo.
nel corso della vita cambiano:
La rappresentazione della salute e della malattia
i processi biologici di base,
le dinamiche emotive, cognitive e di personalità,
le norme sociali e le aspettative,
le attività
il livello di partecipazione alla vita di relazione
Il modello di Seeman (1989)
VERTICAL DIMENSION
INTERPERSONAL / ECOLOGICAL
PERSON-TO-PERSON
PERSON-TO-ENVIRONMENT
COGNITIVE
PERCEPTUAL
PHYSIOLOGICAL
BIOCHEMICAL
HORIZONTAL DIMENSION
La prospettiva ecosistemica di Bronfenbrenner
individuo
età – sesso – fattori
costituzionali
Marks, 1996
Il contributo del Contestualismo
evolutivo
Il quadro evolutivo che emerge è
fortemente caratterizzato da una
relazione lungo la linea temporale
tra “persona” e “contesti”, in un
disegno assimilabile a quello
proposto da Ford e Lerner (1992)
tempo
Ford e Lerner, 1992
Quadro concettuale del contestualismo
evolutivo
relazione tra persona e ambiente come unità di analisi
La dimensione evolutiva coinvolge tutte le relazioni transattive
che specificano la relazione tra persona e contesti.
Enfasi sulla non linearità o la multilinearità entro modelli
causali complessi, piuttosto che legami di tipo deterministico e
lineari
Centralità di una “teoria del cambiamento evolutivo” che
distingue tra
–
–
–
Cambiamenti omeostatici
Cambiamenti incrementali
Cambiamenti tarsformazionali
L’approccio ecologico
L’approccio ecologico
Molte di queste sollecitazioni sono raccolte
entro un “approccio ecologico” (es. Green e
Kreuter, 1999) che considera la salute come
il prodotto dell‟interdipendenza fra l‟individuo
e i sottosistemi dell‟ecosistema e orienta
l‟intervento
a
modificare
i
propri
comportamenti
in
modo
da
ridurre
l‟esposizione ai fattori di rischio (Zani e
Cicognani, 2000)
Quattro
aspetti
dell’approccio
ecologico (Green e Kreuter, 1999)
1)
2)
3)
4)
Valorizzazione
delle
interdipendenze
tra
sottosistemi
Il funzionamento dell‟organismo è mediato
dall‟interazione comportamento-ambiente
Consapevolezza della specificità ambientale (la
medesima persona si comporta in modi diversi in
ambienti diversi)
Opportunità di condurre interventi multilivello e
multisettoriali
L’approccio delle
rappresentazioni sociali
Le rappresentazioni sociali
sono sistemi cognitivi con una loro logica, un
loro proprio linguaggio ed un insieme di
implicazioni rilevanti… non rappresentano
semplicemente “opinioni su”, “immagini di”,
atteggiamenti verso”, ma vere e proprie teorie o
branche di conoscenza per la scoperta e
l’organizzazione della realtà… aventi due
principali funzioni: primo stabilire un ordine che
consenta agli individui di orientarsi e
padroneggiare il proprio mondo materiale e,
secondo, facilitare la comunicazione tra i membri
di una comunità, fornendo loro un codice per
denominare e classificare i vari aspetti del loro
mondo e della loro storia individuale e di gruppo
(Moscovici S., 1976, p. XIII)
L’approccio delle rappresentazioni
sociali
Proprio la ricerca sulle Rappresentazioni
sociali ha evidenziato la difficoltà a produrre
cambiamenti rilevanti se ci si ferma al livello
estrinseco e superficiale delle opinioni, o se
ci si ferma ad aspetti limitati come gli
atteggiamenti. Un cambiamento efficace
sembra possibile solo affrontando il livello più
profondo rappresentato dai complessi livelli
di
conoscenze
e
valori
costruiti
collettivamente.
Esempi di ricerche sulla salute basate
sull’approccio delle RS
Herzlich, C. (1973). Health and Illness. A Social Psychological Analysis. Academic
Press: London.
Herzlich, C., Pierret, J. (1985). Maladies d‟hier, malades d‟aujourd‟hui. De la mort
collective au devoir de guérison
Joffe (1995), Social representation of AIDS.
Markova e Farr (1995). Representation of health, illness an handicap
Serino et al. (1995) Script e processi di confronto nella rappresentazione sociale della
persona handicappata
Jodelet, et coll. 1998. « Sida et soins palliatifs : les soignants face aux malades en
phase avancée de l‟infection VIH »,
Jodelet e Ohana. Rappresentazioni sociali dell‟allattamento materno. In Petrillo 1996.
La malattia nella prospettiva delle RS
La malattia, come componente del discorso, diviene allora un
“significante” che rinvia al rapporto tra individuo e ordine sociale, ad
interrogativi sulla persona, la sua posizione e il suo entourage sociale,
che oltrepassano la diagnosi medica e la menomazione corporea. Un
aspetto particolare dello studio delle rappresentazioni sociali della
salute e della malattia riguarda il modo in cui esse si differenziano ed
entrano in rapporto con la medicina, intesa come organizzazione
sociale di una professione.
Negli ultimi anni il valore sociale della salute è aumentato, costituendo
un costrutto assai prossimo alla felicità, da un lato, e a un dovere
sociale, dall‟altro. Contemporaneamente la malattia si rende
concepibile ormai quasi esclusivamente nel rapporto con la medicina,
a cui è richiesto, da un lato, una grande sofisticazione negli apparati
istituzionali di intervento e di cura, ma alla quale, d‟altro lato, viene
contemporaneamente contrapposto il valore della volontà di guarire
come una determinante della salute, che può trovare maggiore
accoglienza e rispecchiarsi nel crescente prestigio delle cure
cosiddette alternative e delle medicine orientali.
Le determinanti sociali
Il dibattito su salute e
“income inequalities”
Il dibattito su “income inequlities” e salute
(Social Science and Medicine, 2002)
L‟approccio neomaterialista di Leach
–
L‟approccio psicocociale di Wilkinson
–
le disuguaglianze nel reddito sono accompagnate da molte
differenze nelle condizioni di vita, sia a livello individuale che di
popolazione, che possono influenzare negativamente lo stato di
salute". Secondo questa corrente, quindi, il problema è
sostanzialmente il reddito assoluto: le differenze nelle condizioni di
salute sono essenzialmente legate al reddito che diventa un
indicatore generale dello stato di una persona, perché una
persona con reddito basso avrà meno opportunità, meno
istruzione, abiterà in abitazioni più disagiate, ecc..
(Il problema qui non è tanto quello del reddito assoluto, quanto
quello di come viene distribuito il reddito all'interno di una società)
L‟approccio politico di Coburn
–
tentativo di Coburn è di ricondurre ad un unico determinante e
quindi di trovare una spiegazione politica; è un tentativo di fare
una sintesi e di trovare una soluzione politica
Attenzione alle determinanti sociali:
Le diseguaglianze nella salute
La crescente adozione di una politica
economia neoliberalista, la
globalizzazione e la transizione a forme
“flessibili” di organizzazione sociale
paiono essere tra le forze dominanti che
incidono sull‟integrazione del sistema
economico, politico e culturale e possono, in
linea di principio, spiegare le differenza tra le
persone e tra i gruppi sociali a livello della
salute e dell‟accesso alle risorse
La “radice politica” del problema
Partendo da questa ipotesi, Coburn ritiene che gli
obiettivi politici ed economici fortemente orientati
verso un‟economia di mercato diano vita a una
reazione a catena che aumenta le diseguaglianze di
reddito e, al tempo stesso, diminuisce la coesione
sociale. Una comprensione più completa ed
approfondita del legame tra disuguaglianza di
reddito e salute richiede di riconoscere nel neoliberalismo, nel capitalismo globale, nel dominio del
mercato, nella struttura di classe e nelle politiche del
welfare gli elementi centrali nella determinazione
sociale delle diseguaglianze, non solo di reddito, ma
anche di salute (Coburn, 2000, 2002).
Riduzione della fiducia
Il concetto di fiducia va inteso in più direzioni: la
fiducia nelle persone e nel gruppo familiare o sociale
di riferimento, nei contesti organizzativi e nel
rispettivo sistema di risorse ed infrastrutture che
mettono a disposizione, nella capacità progettuale di
ciascuno per il proprio futuro.
In particolare, quest‟ultimo elemento sembra essere
messo a rischio dalle nuove forme di relazioni
sociali, come ad esempio i modelli “flessibili” nei
rapporto di lavoro. Essi segmentano la vita lavorativa
in unità minime e frammentarie che non
garantiscono continuità allo sviluppo professionale
del soggetto ma tendono a soffocarne la
progettualità (Sennett, 1998).
Minore reciprocità
La reciprocità consiste nella consapevolezza di
appartenere ad un gruppo sociale e nella percezione
dello stesso quale risorsa essenziale, non da
leggere esclusivamente come palliativo in momenti
di fragilità bensì in un‟ottica di empowerment. La
tensione sociale nella configurazione delle società
fortemente segnate dalla “cultura della
disuguaglianza” ridimensiona le aspettative che l‟atto
sociale comporti qualche forma sostanziale di
reciprocità entro un contesto di comunità,
privilegiando le prospettive dei conseguimenti
Riduzione del senso di comunità e di coesione
sociale
La coesione sociale è data dalle interdipendenze
positive che legano i soggetti di un contesto, consentendo
sia la differenziazione delle risorse, sia la capacità di agire
transazioni efficaci entro un sistema di relazioni
olisticamente integrato.
Il livello di coesione sarà tanto più alto quanto i passaggi
tra i nodi della rete non costituiscono vincoli strutturali,
ricorrenti e unidirezionali, ma capaci di seguire percorsi
inediti e sostenendo comunque efficacemente il flusso
comunicativo, lasciando aperta per ciascuno la possibilità
sia di connessione che di disconnessione (Bauman,
2002). In questo senso il neoliberismo sembra piuttosto
“liquefare” i legami coesivi di tipo orizzontale, sostituendoli
con una dimensione verticale patron-client (Putnam et al.,
1993).
La frammentazione sociale nell’età post-industriale
mette in discussione le politiche e le prospettive di Welfare
Protezione - Pari Opportunità
Cittadinanza
Redistribuzione del reddito
Coesione sociale
Coniugare risorse, pari opportunità e fiducia
nella coesione sociale
Modelli di rivisitazione del Welfare
Servizi
(accoppiamento
servizio-bisogno)
Offerta
Partecipazione
individualizzazione Promozione
della
domanda
Valorizzazio
ne delle
risorse
ECOLOGIA E PROMOZIONE DELLA
SALUTE
PROMOZIONE DELLA SALUTE
Un insieme pianificato di
dispositivi educativi, politici,
ambientali, organizzativi che
promuovono azioni e condizioni
di vita utili alla salute di individui,
gruppi e comunità
La promozione della salute
La promozione della
salute può essere
considerata
come
un‟azione sinergica
tra educazione alla
salute e politiche
relative alla salute
che ne garantiscano
la realizzazione.
HEALTH
PROMOTION
Environment
al
Organization
al
Environment
al
Regulatory
Socia
l
HEALTH
EDUCATION
Environment
al
Environment
al
Economic
Policy
Environment
al
Environment
al
Political
(McKenzie et al., 2005)
GLI INTERVENTI
STRATEGIE:
comunicative
educative
politiche della salute
“ingegneria” della salute
servizi di salute rivolti alla comunità
attivazione della comunità
I LIVELLI DI INTERVENTO
Information-provision
approach
Self empowerment
Community development
approach
3) I CONTESTI
educazione della salute a livello
individuale
promozione della salute nei
contesti educativi
interventi a livello della
popolazione e della comunità
Evoluzione delle prospettive di
promozione della salute
L‟evoluzione dell‟approccio ha quindi visto un
passaggio da una fase iniziale in cui le scelte
comportamentali legate agli stili di vita venivano
considerate come principale causa dei problemi di
salute (e dove quindi le strategie di intervento
trovavano origine nelle teorie psicologiche centrate
sulla dimensione individuale) ad una caratterizzata
dalla consapevolezza che alle cause di malattia e
morte concorre in realtà una molteplicità di fattori,
riconducibili, oltre che al livello “micro” tipico
dell‟individuo, anche a dimensioni “macro” di tipo
sociale, economico, politico (v. approccio ecologico).
Tra i modelli più conosciuti e utilizzati in ambito di
promozione della salute possiamo trovare il
PRECEDE/PROCEED (Green e Kreuter, 1999), la
cui peculiarità è rintracciabile nell‟attenzione
dedicata al tentativo di identificare i molteplici fattori
che influenzano le condizioni di salute come base
per individuare gli specifici obiettivi dell‟intervento. La
premessa alla base del modello è che i determinanti
della salute siano molteplici e che quindi ogni
tentativo di cambiamento in ottica migliorativa
necessiti di un approccio multidimensionale e
multidisciplinare (Tones e Green, 2004).
Il modello Precede-Proceed
Fig. 4. Il modello PRECEDE/PROCEDE (Green e Kreuter, 1999)
Dichiarazione di Copenaghen (2006)
PARTE III: Sviluppi recenti
Quattro approcci a confronto
Marks ritiene che l‟attuale panorama della psicologia della salute possa essere
caratterizzato dalla compresenza di quattro approcci diversi:
La Psicologia clinica della salute: basata sul modello biopsicosociale, si
sovrappone alla psicologia clinica e lavora all‟interno del sistema sanitario;
la Psicologia della salute pubblica: include gli aspetti psicologici
dell‟educazione e della promozione della salute e vede la salute individuale
come out come delle determinanti sociali, economiche e politiche;
la Psicologia della salute di comunità: basata sulla ricerca di comunità e
sull‟azione sociale, è parte della psicologia di comunità, lavora sulla
promozione della salute e sulla prevenzione della malattia tra le persone
sane in quanto membri di gruppi e comunità;
la Psicologia critica della salute: analizza come i processi macrosociali,
economici e di potere influenzano la salute, i servizi sanitari, la psicologia
della salute e ne studia le implicazioni a livello pratico
(Marks, 2002; Hepworth, 2006)
Social Action come punto di
riferimento per la psicologia della
salute di comunità e critica
Un ingaggio politico per la psicologia
della salute
Per realizzare pienamente gli obiettivi di promozione
della salute (vedi dichiarazione di Copenaghen) è
necessario che il livello di analisi si sposti dal piano
individuale o intraindividuale, per focalizzarsi su un
livello di analisi più comunitario e sociale. Per
Campbell e Murray (2004) lo sviluppo di una
psicologia della salute di comunità, richiede una
crescente consapevolezza collettiva e un impegno
più accentuato sul piano politico, che si focalizzi
sulle dimensioni materiali della salute e della
malattia e sulle questioni dell‟ineguaglianza sociale e
della povertà (2003, p. 12).
Strategie di intervento
1. Incoraggiare interpretazioni pluralistiche di un problema sociale,
integrando conoscenze di tipo soggettivo ed oggettivo nel quadro di
processi di collaborazione e partecipazione
2. Esaminare le origini storiche del problema sociale, e la disuguale
distribuzione del potere di accesso alle risorse del contesto sociale.
Riflettere criticamente su come le narrative dominanti legittimino
l‟ineguale distribuzione di potere
3. Dare voce alle narrative minoritarie esistenti, come base per una
nuova legittimazione del cambiamento
4. Promuovere ed attuare progetti di empowerment, che creino legami
tra le persone che condividono un problema ed aumentino il capitale
sociale
5. Identificare i punti di forza, su cui far leva per promuovere il
cambiamento sociale
6. Identificare quali problemi, tra quelli identificati come prioritari,
possono essere risolti al livello del gruppo coinvolto nel progetto di
empowerment e quali richiedono interventi ad altri livelli (reti, regione
…)
(Prezza, Santinello, 2002)
Alcuni assunti dell‟intervento sociale
CONTENUTO
DETTAGLI
Collocamento dei
problemi
Ricollocamento dei problemi a cavallo tra sfera
personale e collettiva
Concetto di individuo
Visione del soggetto come attivo, storicamente,
culturalmente e socialmente situato. Soggetti come
agenti sociali che costruiscono significati nella loro
interazione con gli altri
Concetto di ambiente
L‟ambiente è pensato come contesto gerarchico ,
storicamente creato, caratterizzato da asimmetrie di
potere e nell‟accesso alle risorse
Relazione tra individuo
e ambiente
Relazione circolare
Complessità del
sistema sociale
LE interazioni tra soggetto e contesto sociale gerarchico
avvengono a livelli multipli e multidirezionali. (individui,
gruppi, comunità …)
Livello di intervento
Analisi dei problemi a livello oggettivo e soggettivo
Legame tra
empowerment e lotte
sociali
Esistenza di un legame storico tra processi di
valorizzazione e della libertà dei singoli e lotte per i
diritti
CONTENUTO
DETTAGLI
Ruolo delle narrative
Le narrative personali, comunitarie, culturali e politiche
connettono la sfera individuale con quella collettiva
Integrazione tra
modello positivista e
costruzionista
Integrazione dei tipi di conoscenza derivanti dagli
approcci tradizionali con le moderne teorie del
costruzionismo sociale
Uso delle risorse e
delle criticità
Attenzione ai punti di forza ed esperienze positive
come ai problemi
Ruolo costruttivo
dell‟azione
Visione dell‟azione come elemento costruttivo in grado
di favorire il cambiamento
Santinello et al., 2009)
Ricerca-azione partecipata
Mezzo di conoscenza
Strumento di coinvolgimento
Modalità di relazione
Occasione per agire e cambiare aspetti della vita reale
“La ricerca necessaria per la pratica sociale può meglio
definirsi come ricerca per la gestione sociale o ingegneria
sociale. È un tipo di ricerca-azione, una ricerca comparata
sulle condizioni e gli effetti delle varie forme di azione che
tende a promuovere l‟azione sociale stessa” (Lewin, 1948)
Caratteristiche della ricerca azione partecipata
(Barbier, 2007; Cunningham, 1976; Pozzo e Zappi, 1993):
Approccio olistico al problema;
Significatività del tema di ricerca per gli attori coinvolti;
Disponibilità del ricercatore a negoziare con gli attori le azioni da
compiere;
Intervento del ricercatore nelle azioni;
Assenza di un metodo di intervento predefinito da applicare, ma sua
costruzione insieme al gruppo della ricerca-azione;
Perseguimento dello sviluppo personale e professionale degli
operatori-attori;
Emancipazione degli attori;
Impiego di strumenti descrittivi per la valutazione dei risultati durante
e alla fine della ricerca;
Produzione di un mutamento sociale.
Problemi metodologici:
mancanza del distacco dell‟osservatore dalla realtà;
necessità di modificare in itinere il disegno di ricerca
sia rispetto alle variabili sia rispetto al campione;
né il campionamento né l‟eventuale perdita di
soggetti è casuale;
è difficile generalizzare i risultati.
Tuttavia, quelli che sono generalmente percepiti come limiti,
vengono accolti da chi svolge ricerca-azione partecipata come
sfide positive, caratteristiche che connotano la complessità e
flessibilità del metodo stesso.
Analisi
Quantitativa
Analisi delle
Reti e
delleTransazioni
Analisi
Qualitativa
Scale,
questionari,
Interviste
strutturate
Es. Scala sul senso di comunità
ISSB (Inventory Social of Supportive
Behaviors) di Barrera
Qualità Urbana Percepita (Bonaiuto)
Scale sul Benessere Psicologico (Ryff)
Social Network Analysis (Bekman e
Syme; Active Workflow Analysis (Flores
e t. al)
Interviste in profondità, biografiche,
episodiche, narrative; Focus groups,
Interviste di gruppo, Grounded Theory –
Studio di Caso (Yin) - Analisi
fenomenologica, Analisi testuale e
discorsiva
Ricerca
Etnografica
Osservazione non partecipante
Documentazione etnografica, Descrizioni
dense – Triangolazione indefinita
Metodi Attivi
Animazione di comunità, Storytelling di
gruppo, Animazione teatrale e narrativa,
Life Skills, Peer education
di Costruzione
della conoscenza
Approcci critici (Guba e Lincoln)
Scopo della ricerca è la trasformazione delle diverse strutture “societarie”
attraverso l‟impegno nel confronto e, quando necessario, assumendo
positivamente il conflitto
La natura della conoscenza è legata ad aspetti storico-struttuali che possono
essere trasformati attraverso un‟azione dialettica che permetta il superameno di
ignoranza e incomprensione
l‟accumulazione della conoscenza avviene attraverso un processo dialettico di
revisione storica
I criteri di qualità dell‟indagine sono legati alla capacità di essere stimolo che
lega gli antecendenti storici alla trasformazione sociale
Il ruolo dei valori è costitutivo e condizionante dei risultati dell‟indagine
Il posto dell‟etica è, intrinseco all’indagine
Il ricercatore è un intellettuale che interviene nella società per trasformarla
La formazione del ricercatore è la sua ri-socializzazione, per una revisione dei
punti di vista positivisti e post positivisti e un approfondimento dei metodi
qualitativi e quantitativi in grado di sviluppare una cultura delle differenze
Non si accoglie una visione che accomodi tra loro diverse teorie, ma si aderisce
ad una visione della incommensurabilità dei paradigmi
Si accetta una sfida per l’egemonia, per l‟affermazione della teoria critica sulle
altre forme di psicologia sociale
Approcci discorsivisti e critici
Nella cultura psicologica si sta nel frattempo affacciando una specifica
attenzione alle dimensioni discorsive e narrative che si costruiscono
all‟interno delle culture locali. In questa prospettiva, la persona è considerata
come attivamente e dialetticamente impegnata in scambi processuali
narrativamente organizzati tra parti all‟interno di quel contesto storico-culturale
(coi suoi sistemi simbolici, i suoi vincoli normativi, i suoi valori e le sue regole)
che è la cornice di significato che fa da sfondo e da premessa all‟incontro tra
individui (Salvini, 1998): la narrazione, selezionando e negoziando
nell‟interazione i significati del proprio e dell‟altrui comportamento e
organizzandoli in generi narrativi pertinenti, consente infatti di dare senso e
forma all‟esperienza (Bruner, 1990; Harrè e Gillett, 1994; Smorti, 1997).
Attingere allora alle pratiche discorsive condivise in un contesto diventa la
strada principe per accedere ai processi e ai significati alla luce dei quali le
persone organizzano la propria vita e le proprie condotte all‟interno di quella
cultura locale (Pagliaro e Dighera, 1996). Essa costituisce lo sfondo di
significazione che, attraverso il linguaggio, consente di intessere ogni aspetto
della realtà (Berger e Luckmann, 1969), anche sfaccettato e apparentemente
contraddittorio, inserendolo in una dimensione più vasta che lo doti di
significato e di operatività.
L’analis discorsiva di Potter e Wetherel
Si organizza attorno ad alcune questioni di fondo
L’analisi discorsiva è interessata al modo in cui il linguaggio ricostruisce
la realtà e si costituisce come atto sociale.
L’impossibilità di una separazione tra ricercatore ed oggetto della ricerca.
La conoscenza prodotta dall’analisi discorsiva riguarda il come particolari
versioni della realtà si negoziano e si sviluppano nella conversazione.
L’analisi discorsiva è essa stessa un discorso all’interno di un panorama
più ampio che riguarda la psicologia.
LIMITI.
Si pone in posizione periferica la questione della soggettività (Langdridge,
2004).
la circoscrizione dell‟analisi discorsiva agli elementi testuali o eventualmente al
contesto interattivo in cui il testo è prodotto, si focalizza sul raggiungimento di
obiettivi interpersonali.
Non sono comprese le pratiche non discorsive, i rituali, le dinamiche ed altri
elementi che riflettono le strutture materiali e sociali che sono indispensabili per
attribuire significato alle produzioni discorsive (cfr. Willig, 2008, p 107).
Il realismo critico
D‟altra parte, il realismo critico (Willig, 2007, Parker
1996) ci ricorda che la costruzione discorsiva della
realtà segue comunque i vincoli e nelle possibilità
insite nel mondo materiale: in questa prospettiva, le
pratiche materiali hanno uno statuto ontologico
indipendente dalle pratiche discorsive (per quanto in
relazione con queste). Adottando questo approccio
diventa quindi possibile e feconda una analisi e
riflessione rispetto al rapporto tra le condizioni
concrete in cui versano le persone e le loro pratiche
discorsive.
Relazione tra discorsi e pratiche
sociali (es. Carla Willig)
La prospettiva critico-discorsiva intende
emancipare la promozione della salute dalle
strettoie di un “salutismo” che fa appello alla
responsabilità dell‟individuo, ma che finisce
in realtà col restringere gli spazi d‟azione del
soggetto e con l‟amplificare un senso di
perdita di controllo e potere su se stessi e sul
proprio comportamento.
Una seconda questione centrale relativa al posizionamento
concerne il fatto che “inevitabilmente” i discorsi che riguardano
la salute si intrecciano con le strutture materiali e sociali, con le
istituzioni e le loro pratiche.
Ad esempio l‟ospedalizzazione rende virtualmente impossibile
non posizionarsi come paziente entro un discorso biomedico
(Willig, 2002).
Se la psicologia accetta questo posizionamento (ad esempio
mediante una certa insistenza con i concetti di compliance e
aderenza alla cura), concorre insieme alla medicina a rafforzare
quella separatezza tra dottore (medico e psicologo) e paziente,
tra mente e corpo
In alternativa, occorre esplorare modalità di cura (caring) in cui
ciò che importa non è la patologia del corpo, ma insieme la sua
fragilità e il suo significato sociale (Radley, 2002) e rivedere il
posizionamento reciproco nell‟esperienza della sofferenza
(suffering, Raddley, 2004)
Una terza questione riguarda la specificità storica di
questo
riposizionamento
nell‟epoca
della
globalizzione e dalla percezione dell‟indifferibilità di
una svolta nel modo di pensare e costruire relazioni
sociali che questa comporta. In contesti “globali” si
trasformano gli scambi interumani: le relazioni
sociali, intese come momento di vita collettiva,
sembrano non fondarsi più sulla vicinanza fisica e di
conseguenza si creano nuove forme di contatto
interpersonale, sempre meno concrete e che si
connotano dei caratteri di lontananza ed estensione
(Bauman).
Procedure di analisi discorsiva (Potter
e Wetherel) vs Analisi foucaultiana del
discorso (Parker, 2004; Willig, 2006)
La Lettura del testo
•Permette una presa di contatto “immediata “con il testo
•Permette di sperimentare, ancor prima di analizzare, come il testo agisce sul lettore
•Come è costruito linguisticamente l’oggetto dell’analisi?
Le costruzioni
discorsive
•Quali discorsi sono stati utilizzati?
•Che tipo di relazioni intercorrono tra i discorsi presenti?
I Discorsi
•Selezione del materiale rilevante per l’analisi
•Che obiettivi conseguono le diverse costruzioni discorsive?
•Quali funzioni assolvono?
•Che vantaggi permettono di conseguire nel contesto in cui sono collocate?
L’orientamento
•Quale azione persegue l’autore in questo passaggio?
all’azione
La Codifica
L’Analisi
•Perché leggo il segmento di testo in questo modo?
•Quali caratteristiche del testo producono questo modo di leggere il testo?
Il
Posizionamento
•In che modo la scrittura di un report sull’analisi discorsiva produce un discorso sull’analisi
discorsiva?
La Scrittura
Le Pratiche
•Quale posizione soggettiva è resa disponibile in ognuno dei repertorio
discorsivi ?
•Quali opportunità di azione consentono i repertori discorsivi presenti
•Cosa può essere detto o fatto dalle posizioni soggettive che il testo rende
disponibili?
•Che cosa può essere sentito, esperito e pensato dalle posizioni soggettive
disponibili nel testo?
La Soggettività
CONCLUSIONE: Riposizionamento
metodologico e dominio pratico
Una opzione per la ricerca qualitativa
Uwe Flick (2004) ribadisce che una psicologia orientata al cambiamento
riconosce la propria prospettiva metodologica a partire dalla ricerca qualitativa.
Benché questa non sia di per se stessa orientata alla trasformazione sociale,
possiede tuttavia una prospettiva di azione sociale di cambiamento, che è più
difficile - anche se non impossibile- rintracciare nella tradizione della ricerca
quantitativa, per una serie di importanti ragioni:
–
–
–
è in grado di osservare e registrare processi di trasformazione sociale,
fornendone una descrizione più appropriata, dettagliata e sensibile ai contesti,
in quanto consente di porsi dal punto di vista di chi è soggetto di tali
trasformazioni e di esaminarne le conseguenze in termini fenomenologici ed
esperienziali;
può assumere esplicitamente una prospettiva di trasformazione dei propri
oggetti di ricerca e può prevedere approcci in cui il ricercatore può essere
coinvolto direttamente in processi di trasformazione sociale (ad esempio, nella
ricerca azione o nella ricerca-intervento) più di quanto non sia possibile nella
ricerca quantitativa o di laboratorio;
comporta un riposizionamento dei soggetti di ricerca come partecipanti,
portatori di un punto di vista, capaci di contribuire alla ricerca-intervento dando
ad essa un significato e di agire in essa in modo consapevole.
Scelte metodologiche e interessi della
ricerca
Queste possibilità, tuttavia, non sono semplicisticamente attribuibili alla tecnica
o all‟approccio metodologico per se. Se l‟uso di metodologie qualitative facilita il
raggiungimento di obiettivi di trasformazione, il carattere della ricerca dipende
sempre, in ultima istanza, dagli interessi legati alla ricerca stessa.
La prospettiva di promozione del cambiamento richiede di oltrepassare un
interesse per la produzione di conoscenza nomologica, “in cui i casi
individuali sono sottoposti a più generali leggi regolative” (Ricoeur, 1991), verso
un riposizionamento critico che metta in grado di determinare “quando le
affermazioni teoriche colgono delle regolarità invarianti dell‟azione sociale in
quanto tali o quando esprimono rapporti di dipendenza ideologicamente
congelati che possono venire trasformati, almeno in linea di principio”
(Habermas, 1971, p. 310). Per queste ragioni
Flick ritiene che
“Se il ricercatore è coinvolto in un processo di trasformazione sociale, e non si limita ad
osservarlo, il tema della „qualità della ricerca qualitativa‟ comprenderà anche aspetti quali il
rendere giustizia ai partecipanti e condividere i risultati con loro. In questo caso, la qualità
della ricerca qualitativa non è solo un problema di metodo, ma anche un «problema morale»"
(Flick, 2004, p. 152 ).
Da un etica individualista a un etica
sociale
Occorre passare da un‟etica individualistica,
dalla neutralità dei valori, che spesso
significa l‟accettazione tacita dello status quo
e delle condizioni sociali inique esistenti, ad
un‟etica
sociale,
basata
sui
valori
dell‟emancipazione,
sul
cambiamento
sociale, sul rispetto della diversità culturale
(Zani, 2008).
Una psicologia della liberazione?
Per queste ragioni la Psicologia guarda con crescente interesse a
personalità di rilievo del recente passato, come Paulo Freire (1972,
1973) e Ignacio Martin-Baro (1994) - psicologo gesuita, assassinato
nel 1989 da un commando dell‟esercito Salvadoregno - che si
caratterizzano per la “svolta sociale” della pedagogia e della
psicologia della liberazione.
"Se l'unicità degli esseri umani non consiste tanto nel loro essere
dotati di vita (cioè, nella loro esistenza biologica), ma soprattutto nel
tipo di vita che storicamente essi si costruiscono, allora la salute
mentale cessa di essere un problema secondario e diventa una
questione fondamentale che chiama in causa non il funzionamento
soddisfacente dell'individuo, ma la base stessa delle relazioni
umane e la possibilità di una piena umanizzazione per i membri di
ogni società e di ogni gruppo sociale" (Martin-Baro, 1994, p. 109)
«Non monopolizzare la tua conoscenza né imporre in modo arrogante
le tue tecniche, ma rispettare e unire le tue abilità con le conoscenze
degli individui o comunità oggetto della ricerca, considerandoli come
partner a pieno titolo e co-ricercatori. Non credere in versioni elitarie
della storia e della scienza che rispondono agli interessi dominanti, ma
ascolta le contro-narrazioni e cerca di catturarle. Non dipendere solo
dalla tua cultura per interpretare i fatti, ma recuperare i valori, i tratti, le
credenze locali, le capacità di agire. Non imporre il tuo stile scientifico
per comunicare i risultati della ricerca, ma diffondi e condividi cosa hai
imparato insieme alle persone, in modo che sia comprensibile ed
anche piacevole, poiché la scienza non deve essere necessariamente
un mistero o un monopolio degli esperti e degli intellettuali» (Orlando
Fals Borda, 1995, cit. in Zani, 2008).
Ricerca, contesti, valori
Sollecitate dal cambiamento sociale e culturale degli ultimi
decenni, nelle scienze umane è in corso un movimento che
mette in dubbio che le competenze che si confrontano con i
problemi possano essere assunte nelle loro validità
indipendentemente dai contesti, dalle relazioni e soprattutto dai
valori.
C‟è, insomma, una crescente attenzione all‟impossibilità di
separare l‟intervento psico-sociale dal proprio spessore etico è
sempre più evidente la necessità di riconoscere al di sotto delle
diverse tipologie di intervento le opzioni etiche che lo muovono
(Gius e Zamperini, 1995).
Domande diverse
Uno spazio di riflessione si apre così sulla relazione tra
pratiche di aiuto e di intervento e lo spazio etico, sociale e
politico della cura nel mondo contemporaneo. Di fronte alle
questioni complesse che caratterizzano la salute e le
problematiche sociali nel nostro tempo e nei nuovi contesti di
vita, dovremmo dunque porci anche domande diverse da quelle
della ricerca tradizionale:
–
“Se siamo coinvolti, per esempio, in situazioni sociali altamente
problematiche e/o conflittuali, da questo punto di vista dovremmo
porci domande nei termini seguenti: «qual è la nostra posizione e
come possiamo intervenire in questa situazione?», piuttosto che,
«qual è il modo migliore per studiare questi processi?»; «come si
fa a contrastare il discorso del potere?», piuttosto che, «il
processo di analisi è stato corretto?»” (Iniguez, 1997, p.154)
La Piega della salute
Corpo, mente e soggettività in
psicologia della salute
Deterritorializzazione, riterritorializzazione
surcodifica
Riterritorizzazione del progetto e
Anarchismo metodologico in psicologia della
salute
