Psicologia della Salute - Università degli studi di Bergamo
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Evoluzione dei modelli teorici e metodologici nell’ambito della psicologia della salute Paride Braibanti Struttura della lezione Nascita e sviluppo della Mainstream Health Psychology Rivisitazione critica del modello biopsicosociale – – – – Sviluppi recenti – – La relazione individuo-ambiente (verso un modello ecologico in psicologia della salute) L‟approccio delle rappresentazioni sociali Le determinanti sociali Ecologia e promozione della salute Social Action come punto di riferimento per la psicologia della salute di comunità e critica Approcci discorsivisti e critici Conclusione: Riposizionamento metodologico e dominio pratico PARTE PRIMA: Nascita e sviluppo della Mainstream Health Psychology L‟esordio della psicologia della salute come disciplina autonoma Il modello bio-psico-sociale e l‟approccio sistemico Punti di forza operazionali della Mainstream Heath Psychology Difficoltà e criticità del modello bio-psicosociale L’esordio della Psicologia della salute La trasformazione dello scenario epidemiologico dalle malattie acute alle malattie croniche La crisi obiettiva del paradigma biomedico La pressione sociale ed economica sui sistemi sanitari favoriscono l‟emergere di una nuova attenzione alle dimensioni psicosociali della salute e della malattia In questo contesto nasce nel1976 negli USA il primo gruppo di lavoro di Psicologia della Salute, con un orientamento volutamente pragmatico, teoreticamente debole ed eterogeneo: La definizione di Psicologia della salute (Matarazzo 1980, 1982) “La psicologia della salute è l‟insieme dei contributi specifici (scientifici, professionali, formativi) della disciplina psicologica alla promozione e al mantenimento della salute, alla prevenzione e al trattamento della malattia e all‟identificazione dei correlati eziologici, diagnostici della salute, della malattia e delle disfunzioni associate. Un ulteriore obiettivo consiste nell‟analisi e miglioramento del sistema di cura della salute e nell‟elaborazione delle politiche della salute” Aspetti salienti della Psicologia della salute ai suoi esordi Carattere applicato, in cui prevale una natura “aggregata”, piuttosto che “integrata” dei diversi approcci teorici Attenzione prioritaria alla “salute fisica” La salute è un fatto essenzialmente individuale. Le componenti sociali costituiscono solo antecedenti (fattori di rischio) o conseguenze (costi sociali della malattia). Lo stesso sistema sanitario è visto in funzione della centralità della “persona la cui salute è in questione” (Stone, 1982) Gli interventi sono destinati all’individuo e ai comportamenti individuali anche quando si avvalgono di mezzi collettivi Il successo iniziale della disciplina Continuità con la behavior medicine Prestigio della social cognition Operazionalità facilitata dalla proliferazione di miniteorie e modelli cognitivo-comportamentali fortemente pragmatici e percepiti come innovativi Capacità di proporre “pacchetti” di intervento efficaci ai diversi livelli del sistema salute, fortemente ancorati sulla slf-efficay e sulla collective efficacy di Bandura Il modello bio-psico-sociale e l’approccio sistemico di Engels (1977) LA SALUTE NEL PARADIGMA BIOPSICOSOCIALE La concettualizzazione del modello muove dalla consapevolezza di diversi punti di debolezza del modello biomedico. Innanzitutto la difficoltà di comprendere le relazioni causali tra condizioni somatiche e malattia. In molte condizioni epidemiologicamente rilevanti, ad esempio, l’esposizione ad un agente contagioso conduce solo in una percentuale di casi, e non nella totalità, allo sviluppo della malattia. Il modello biomedico ignora i fattori sociali e psicologici che possono mudulare l’efficacia della risposta del soggetto. Infine esso ignora completamente l’importanza della relazione tra medico e paziente nei processi di diagnosi e terapia come fattori che invece influenzano fortemente gli esiti terapeutici. LA SALUTE NEL PARADIGMA BIOPSICOSOCIALE La crisi del “paradigma” biomedico ha aperto la strada ad una più ampia considerazione dei fattori implicati nella salute: LA SALUTE NEL PARADIGMA BIOPSICOSOCIALE l’interazione nella definizione dello stato di salute e di malattia tra: processi che agiscono a livello macro (come l’esistenza di sostegno sociale o la presenza di depressione) e processi che agiscono a livello micro (come squilibri a livello biochimico e cellulare) LA SALUTE NEL PARADIGMA BIOPSICOSOCIALE Natura multifattoriale • delle cause che agiscono sulla salute e sulla malattia • degli effetti che la salute e la malattia possono avere e , in particolare, la non distinguibilità della mente e del corpo nell‟influenza sulle condizioni di salute di un individuo LA SALUTE NEL PARADIGMA BIOPSICOSOCIALE la salute non è uno stato che deve essere solamente salvaguardato La salute è un obiettivo che deve essere conseguito positivamente mediante una attenzione alle necessità di ordine biologico, psicologico e sociale Sistemi sociali LA PERSONA Sistemi psicologici Sistemi (esperienza e biologici comportamenti) Società Comunità Famiglia Cognitivo Emotivo Motivazionale IL MONDO Organi Tessuti Cellule IL MODELLO BIOPSICOSOCIALE LA SALUTE NEL PARADIGMA BIOPSICOSOCIALE L’assunzione fondamentale del modello bio-psico-sociale è che ogni condizione di salute o di malattia sia la conseguenza dell’interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali (Engels, 1977, 1980; Scwartz, 1982). CONTINUUM BENESSERE MALESSERE segni sintomi disabilità Punto neutrale Ryan & Travis, 1981 alto livello di benessere Modello del trattamento crescita educazione consapevolezza morte prematura modello del benessere Paradigma BIOPSICOSOCIALE Salute e malattia sono fenomeni compresenti MODELLO DEL TRATTAMENTO Sintomi Alto livello di benessere Crescita Segni Consapevolezza Accompagnamento Punto Neutrale MODELLO DEL BENESSERE Disabilità Morte prematura L’agenda operazionale della Mainstream Heath Psychology La spiegazione dei comportamenti di salute Personalità, salute e malattia Stili di vita, Qualità della vita Benessere soggettivo Stress e coping Self efficacy Compliance Prevenzione e promozione della salute Assunti di base della Mainstream Health Psychology (Marks, 2002) In sintesi la prpsettiva mainstream si basa su tre assunzioni di fondo, che Marks (2002) così riassume: “L’individualismo: una posizione ideologica che privilegia la persona-individuo come un agente autonomo e autosufficiente, in cui „ i legami tra individui sono deboli: ci si aspetta che ciascuno si occupi di se stesso e della propria famiglia‟. L‟individualismo è una caratteristica delle culture delle nazioni sviluppate, con al vertice dell‟individualismo gli USA, l‟Australia, il Regno unito e i Paesi Bassi. Centrale per l‟individualismo è la costruzione de: il Sé (self): si riferisce alla personalità o all‟ego visti come un agente, coscio della propria identità, che è considerato il nucleo centrale, caratteristico di ogni persona. Questo costrutto è anche applicato comunemente come il termine a cui si riferiscono la percezione, i convincimenti e le aspettative di un individuo su se stesso, per es. “immagine di sé” (selfimage), “autocontrollo” (self-control), “concetto di sé” (self-concept), “auto-percezione” (selfpeceprion), “autostima” (self-esteem), “autoefficacia” (self-efficacy), ecc. Queste cognizioni auto-riferite sono una parte essenziale del processo di: cognizione sociale (social cognition): si riferisce a come i pensieri e le azioni individuali di una persona seguono regole dirette ad uno scopo, acquisite mediante l‟osservazione e la partecipazione agli eventi sociali. La teoria della cognizione sociale è interessata a come le persone esercitano il controllo sul proprio comportamento e sul proprio ambiente. L‟assunzione secondo cui le persone sono “agenti individuali” interessati primariamente all‟autopreservazione è un tratto pervasivamente presente nei discorsi, nelle teorie e nella ricerca in psicologia della salute. Un personaggio chiave in questa linea di sviluppo è stato Albert Bandura” (pag. 90) Limiti dell’orientamento individualista L‟orientamento individualista e sociocognitivo della psicologia della salute è tuttora ampiamente dominante sul piano teorico, ma non riesce a trovare una soddisfacente sistemazione ad alcuni dei problemi urgenti che la psicologia trova di fronte a sé nel tentativo di contribuire positivamente alla salute delle persone, dei gruppi sociali e delle comunità. Difficoltà e criticità del modello biopsico-sociale Secondo Odgen (2002), inoltre, il modello biopsicosociale che è a fondamento della MHP fallisce i propri obiettivi principali: 1) 2) 3) All‟obiettivo di individuare le cause psicosociali delle malattie si contrappone una pratica che accetta la centralità del modello biomedico nella spiegazione della salute e della malattia fisica All‟obiettivo di proporre una integrazione dell’individuo, si contrappone una sostanziale accettazione del dualismo mente-corpo L‟obiettivo di valorizzare gli outcomes non medici, si riduce ad una riformulazione retorica psicosociale di questi e non una loro reale trasformazione Nodi critici della Psicologia della salute Soggettivazione e razionalizzazione Dimensioni di Senso e confini pragmatici Dimensioni sociali e culturali della salute Identità professionale e interdisciplinarità PARTE II: PER UNA RIVISITAZIONE CRITICA DEL MODELLO BIOPSICOSOCIALE Relazione tra individuo e ambiente (Verso una prospettiva ecologica) – – – – – Normalità e normatività La Psicologia positiva L‟eredità di Lewin La prospettiva olistico-sistemica Il contestualismo evolutivo Attenzione alle determinanti sociali Attenzione alle rappresentazioni sociali e agli sfondi culturali Enfasi sull‟azione sociale Attenzione alle dimensioni societarie e istituzionali Relazione tra discorsi e pratiche sociali La relazione individuo-ambiente (verso un modello ecologico in psicologia della salute) La prospettiva di George Canguilhem: Il normale e il patologico La salute è un margine di tolleranza alle infedeltà dell‟ambiente La salute è un lusso biologico La salute non è essere “normali” ma “normativi” Di fronte al cambiamento dobbiamo essere non solo detentori o portatori di valori, ma costruttori di nuovi valori. Valore deriva dal latino “Valere” e valere significa “Star bene” Valore è ciò che rende disponibile abilità, competenze, azioni che aumentano la “tolleranza alle infedeltà dell‟ambiente” e promuovono capacità di cambiamento La partecipazione è la “assicurazione” di una comunità sulla propria salute e sul proprio sviluppo in un mondo segnato dalla trasformazione. Una partecipazione orientata al valore, allo star bene, alla mobilitazione del capitale umano e sociale, alla sollecitazione dell’incontro col cambiamento e con la diversità, al dialogo STRENGHTS AND VIRTUES (Seligman, 2004) SAGGEZZA E CONOSCENZA - Creatività - Curiosità - Apertura Mentale - Amore per l’apprendimento - Prospettiva CORAGGIO - Valore - Perseveranza - Integrità - Vitalità TEMPERANZA - Perdono - Umiltà - Modestia - Prudenza - Autoregolazione (autocontrollo) GIUSTIZIA - Cittadinanza - Equità - Leadership TRASCENDENZA - Apprezzamento della bellezza - Gratitudine - Speranza - Umorismo - Spiritualità Il benessere psicologico secondo Ryff e Keyes (1995) Autonomia Controllo ambientale Crescita personale Relazioni positive con gli altri Scopo nella vita Accettazione di sé LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE COINVOLTI NEL MODELLO OLISTICO-SISTEMICO Fisico Biologico Intra-personale Sociale Person-in-the-environment Inter-personale Socio-culturale Wapner, 1995 Dimensione evolutiva (life-span perspective la comprensione dei processi di salute e di malattia richiede una prospettiva temporale che abbracci tutto l‟arco vitale. Dimensione evolutiva (life-span perspective) ed Ecosistemica I livelli di organizzazione coinvolti nel sistema bio-psico-sociale sono dipendenti dai cambiamenti che caratterizzano lo sviluppo. nel corso della vita cambiano: La rappresentazione della salute e della malattia i processi biologici di base, le dinamiche emotive, cognitive e di personalità, le norme sociali e le aspettative, le attività il livello di partecipazione alla vita di relazione Il modello di Seeman (1989) VERTICAL DIMENSION INTERPERSONAL / ECOLOGICAL PERSON-TO-PERSON PERSON-TO-ENVIRONMENT COGNITIVE PERCEPTUAL PHYSIOLOGICAL BIOCHEMICAL HORIZONTAL DIMENSION La prospettiva ecosistemica di Bronfenbrenner individuo età – sesso – fattori costituzionali Marks, 1996 Il contributo del Contestualismo evolutivo Il quadro evolutivo che emerge è fortemente caratterizzato da una relazione lungo la linea temporale tra “persona” e “contesti”, in un disegno assimilabile a quello proposto da Ford e Lerner (1992) tempo Ford e Lerner, 1992 Quadro concettuale del contestualismo evolutivo relazione tra persona e ambiente come unità di analisi La dimensione evolutiva coinvolge tutte le relazioni transattive che specificano la relazione tra persona e contesti. Enfasi sulla non linearità o la multilinearità entro modelli causali complessi, piuttosto che legami di tipo deterministico e lineari Centralità di una “teoria del cambiamento evolutivo” che distingue tra – – – Cambiamenti omeostatici Cambiamenti incrementali Cambiamenti tarsformazionali L’approccio ecologico L’approccio ecologico Molte di queste sollecitazioni sono raccolte entro un “approccio ecologico” (es. Green e Kreuter, 1999) che considera la salute come il prodotto dell‟interdipendenza fra l‟individuo e i sottosistemi dell‟ecosistema e orienta l‟intervento a modificare i propri comportamenti in modo da ridurre l‟esposizione ai fattori di rischio (Zani e Cicognani, 2000) Quattro aspetti dell’approccio ecologico (Green e Kreuter, 1999) 1) 2) 3) 4) Valorizzazione delle interdipendenze tra sottosistemi Il funzionamento dell‟organismo è mediato dall‟interazione comportamento-ambiente Consapevolezza della specificità ambientale (la medesima persona si comporta in modi diversi in ambienti diversi) Opportunità di condurre interventi multilivello e multisettoriali L’approccio delle rappresentazioni sociali Le rappresentazioni sociali sono sistemi cognitivi con una loro logica, un loro proprio linguaggio ed un insieme di implicazioni rilevanti… non rappresentano semplicemente “opinioni su”, “immagini di”, atteggiamenti verso”, ma vere e proprie teorie o branche di conoscenza per la scoperta e l’organizzazione della realtà… aventi due principali funzioni: primo stabilire un ordine che consenta agli individui di orientarsi e padroneggiare il proprio mondo materiale e, secondo, facilitare la comunicazione tra i membri di una comunità, fornendo loro un codice per denominare e classificare i vari aspetti del loro mondo e della loro storia individuale e di gruppo (Moscovici S., 1976, p. XIII) L’approccio delle rappresentazioni sociali Proprio la ricerca sulle Rappresentazioni sociali ha evidenziato la difficoltà a produrre cambiamenti rilevanti se ci si ferma al livello estrinseco e superficiale delle opinioni, o se ci si ferma ad aspetti limitati come gli atteggiamenti. Un cambiamento efficace sembra possibile solo affrontando il livello più profondo rappresentato dai complessi livelli di conoscenze e valori costruiti collettivamente. Esempi di ricerche sulla salute basate sull’approccio delle RS Herzlich, C. (1973). Health and Illness. A Social Psychological Analysis. Academic Press: London. Herzlich, C., Pierret, J. (1985). Maladies d‟hier, malades d‟aujourd‟hui. De la mort collective au devoir de guérison Joffe (1995), Social representation of AIDS. Markova e Farr (1995). Representation of health, illness an handicap Serino et al. (1995) Script e processi di confronto nella rappresentazione sociale della persona handicappata Jodelet, et coll. 1998. « Sida et soins palliatifs : les soignants face aux malades en phase avancée de l‟infection VIH », Jodelet e Ohana. Rappresentazioni sociali dell‟allattamento materno. In Petrillo 1996. La malattia nella prospettiva delle RS La malattia, come componente del discorso, diviene allora un “significante” che rinvia al rapporto tra individuo e ordine sociale, ad interrogativi sulla persona, la sua posizione e il suo entourage sociale, che oltrepassano la diagnosi medica e la menomazione corporea. Un aspetto particolare dello studio delle rappresentazioni sociali della salute e della malattia riguarda il modo in cui esse si differenziano ed entrano in rapporto con la medicina, intesa come organizzazione sociale di una professione. Negli ultimi anni il valore sociale della salute è aumentato, costituendo un costrutto assai prossimo alla felicità, da un lato, e a un dovere sociale, dall‟altro. Contemporaneamente la malattia si rende concepibile ormai quasi esclusivamente nel rapporto con la medicina, a cui è richiesto, da un lato, una grande sofisticazione negli apparati istituzionali di intervento e di cura, ma alla quale, d‟altro lato, viene contemporaneamente contrapposto il valore della volontà di guarire come una determinante della salute, che può trovare maggiore accoglienza e rispecchiarsi nel crescente prestigio delle cure cosiddette alternative e delle medicine orientali. Le determinanti sociali Il dibattito su salute e “income inequalities” Il dibattito su “income inequlities” e salute (Social Science and Medicine, 2002) L‟approccio neomaterialista di Leach – L‟approccio psicocociale di Wilkinson – le disuguaglianze nel reddito sono accompagnate da molte differenze nelle condizioni di vita, sia a livello individuale che di popolazione, che possono influenzare negativamente lo stato di salute". Secondo questa corrente, quindi, il problema è sostanzialmente il reddito assoluto: le differenze nelle condizioni di salute sono essenzialmente legate al reddito che diventa un indicatore generale dello stato di una persona, perché una persona con reddito basso avrà meno opportunità, meno istruzione, abiterà in abitazioni più disagiate, ecc.. (Il problema qui non è tanto quello del reddito assoluto, quanto quello di come viene distribuito il reddito all'interno di una società) L‟approccio politico di Coburn – tentativo di Coburn è di ricondurre ad un unico determinante e quindi di trovare una spiegazione politica; è un tentativo di fare una sintesi e di trovare una soluzione politica Attenzione alle determinanti sociali: Le diseguaglianze nella salute La crescente adozione di una politica economia neoliberalista, la globalizzazione e la transizione a forme “flessibili” di organizzazione sociale paiono essere tra le forze dominanti che incidono sull‟integrazione del sistema economico, politico e culturale e possono, in linea di principio, spiegare le differenza tra le persone e tra i gruppi sociali a livello della salute e dell‟accesso alle risorse La “radice politica” del problema Partendo da questa ipotesi, Coburn ritiene che gli obiettivi politici ed economici fortemente orientati verso un‟economia di mercato diano vita a una reazione a catena che aumenta le diseguaglianze di reddito e, al tempo stesso, diminuisce la coesione sociale. Una comprensione più completa ed approfondita del legame tra disuguaglianza di reddito e salute richiede di riconoscere nel neoliberalismo, nel capitalismo globale, nel dominio del mercato, nella struttura di classe e nelle politiche del welfare gli elementi centrali nella determinazione sociale delle diseguaglianze, non solo di reddito, ma anche di salute (Coburn, 2000, 2002). Riduzione della fiducia Il concetto di fiducia va inteso in più direzioni: la fiducia nelle persone e nel gruppo familiare o sociale di riferimento, nei contesti organizzativi e nel rispettivo sistema di risorse ed infrastrutture che mettono a disposizione, nella capacità progettuale di ciascuno per il proprio futuro. In particolare, quest‟ultimo elemento sembra essere messo a rischio dalle nuove forme di relazioni sociali, come ad esempio i modelli “flessibili” nei rapporto di lavoro. Essi segmentano la vita lavorativa in unità minime e frammentarie che non garantiscono continuità allo sviluppo professionale del soggetto ma tendono a soffocarne la progettualità (Sennett, 1998). Minore reciprocità La reciprocità consiste nella consapevolezza di appartenere ad un gruppo sociale e nella percezione dello stesso quale risorsa essenziale, non da leggere esclusivamente come palliativo in momenti di fragilità bensì in un‟ottica di empowerment. La tensione sociale nella configurazione delle società fortemente segnate dalla “cultura della disuguaglianza” ridimensiona le aspettative che l‟atto sociale comporti qualche forma sostanziale di reciprocità entro un contesto di comunità, privilegiando le prospettive dei conseguimenti Riduzione del senso di comunità e di coesione sociale La coesione sociale è data dalle interdipendenze positive che legano i soggetti di un contesto, consentendo sia la differenziazione delle risorse, sia la capacità di agire transazioni efficaci entro un sistema di relazioni olisticamente integrato. Il livello di coesione sarà tanto più alto quanto i passaggi tra i nodi della rete non costituiscono vincoli strutturali, ricorrenti e unidirezionali, ma capaci di seguire percorsi inediti e sostenendo comunque efficacemente il flusso comunicativo, lasciando aperta per ciascuno la possibilità sia di connessione che di disconnessione (Bauman, 2002). In questo senso il neoliberismo sembra piuttosto “liquefare” i legami coesivi di tipo orizzontale, sostituendoli con una dimensione verticale patron-client (Putnam et al., 1993). La frammentazione sociale nell’età post-industriale mette in discussione le politiche e le prospettive di Welfare Protezione - Pari Opportunità Cittadinanza Redistribuzione del reddito Coesione sociale Coniugare risorse, pari opportunità e fiducia nella coesione sociale Modelli di rivisitazione del Welfare Servizi (accoppiamento servizio-bisogno) Offerta Partecipazione individualizzazione Promozione della domanda Valorizzazio ne delle risorse ECOLOGIA E PROMOZIONE DELLA SALUTE PROMOZIONE DELLA SALUTE Un insieme pianificato di dispositivi educativi, politici, ambientali, organizzativi che promuovono azioni e condizioni di vita utili alla salute di individui, gruppi e comunità La promozione della salute La promozione della salute può essere considerata come un‟azione sinergica tra educazione alla salute e politiche relative alla salute che ne garantiscano la realizzazione. HEALTH PROMOTION Environment al Organization al Environment al Regulatory Socia l HEALTH EDUCATION Environment al Environment al Economic Policy Environment al Environment al Political (McKenzie et al., 2005) GLI INTERVENTI STRATEGIE: comunicative educative politiche della salute “ingegneria” della salute servizi di salute rivolti alla comunità attivazione della comunità I LIVELLI DI INTERVENTO Information-provision approach Self empowerment Community development approach 3) I CONTESTI educazione della salute a livello individuale promozione della salute nei contesti educativi interventi a livello della popolazione e della comunità Evoluzione delle prospettive di promozione della salute L‟evoluzione dell‟approccio ha quindi visto un passaggio da una fase iniziale in cui le scelte comportamentali legate agli stili di vita venivano considerate come principale causa dei problemi di salute (e dove quindi le strategie di intervento trovavano origine nelle teorie psicologiche centrate sulla dimensione individuale) ad una caratterizzata dalla consapevolezza che alle cause di malattia e morte concorre in realtà una molteplicità di fattori, riconducibili, oltre che al livello “micro” tipico dell‟individuo, anche a dimensioni “macro” di tipo sociale, economico, politico (v. approccio ecologico). Tra i modelli più conosciuti e utilizzati in ambito di promozione della salute possiamo trovare il PRECEDE/PROCEED (Green e Kreuter, 1999), la cui peculiarità è rintracciabile nell‟attenzione dedicata al tentativo di identificare i molteplici fattori che influenzano le condizioni di salute come base per individuare gli specifici obiettivi dell‟intervento. La premessa alla base del modello è che i determinanti della salute siano molteplici e che quindi ogni tentativo di cambiamento in ottica migliorativa necessiti di un approccio multidimensionale e multidisciplinare (Tones e Green, 2004). Il modello Precede-Proceed Fig. 4. Il modello PRECEDE/PROCEDE (Green e Kreuter, 1999) Dichiarazione di Copenaghen (2006) PARTE III: Sviluppi recenti Quattro approcci a confronto Marks ritiene che l‟attuale panorama della psicologia della salute possa essere caratterizzato dalla compresenza di quattro approcci diversi: La Psicologia clinica della salute: basata sul modello biopsicosociale, si sovrappone alla psicologia clinica e lavora all‟interno del sistema sanitario; la Psicologia della salute pubblica: include gli aspetti psicologici dell‟educazione e della promozione della salute e vede la salute individuale come out come delle determinanti sociali, economiche e politiche; la Psicologia della salute di comunità: basata sulla ricerca di comunità e sull‟azione sociale, è parte della psicologia di comunità, lavora sulla promozione della salute e sulla prevenzione della malattia tra le persone sane in quanto membri di gruppi e comunità; la Psicologia critica della salute: analizza come i processi macrosociali, economici e di potere influenzano la salute, i servizi sanitari, la psicologia della salute e ne studia le implicazioni a livello pratico (Marks, 2002; Hepworth, 2006) Social Action come punto di riferimento per la psicologia della salute di comunità e critica Un ingaggio politico per la psicologia della salute Per realizzare pienamente gli obiettivi di promozione della salute (vedi dichiarazione di Copenaghen) è necessario che il livello di analisi si sposti dal piano individuale o intraindividuale, per focalizzarsi su un livello di analisi più comunitario e sociale. Per Campbell e Murray (2004) lo sviluppo di una psicologia della salute di comunità, richiede una crescente consapevolezza collettiva e un impegno più accentuato sul piano politico, che si focalizzi sulle dimensioni materiali della salute e della malattia e sulle questioni dell‟ineguaglianza sociale e della povertà (2003, p. 12). Strategie di intervento 1. Incoraggiare interpretazioni pluralistiche di un problema sociale, integrando conoscenze di tipo soggettivo ed oggettivo nel quadro di processi di collaborazione e partecipazione 2. Esaminare le origini storiche del problema sociale, e la disuguale distribuzione del potere di accesso alle risorse del contesto sociale. Riflettere criticamente su come le narrative dominanti legittimino l‟ineguale distribuzione di potere 3. Dare voce alle narrative minoritarie esistenti, come base per una nuova legittimazione del cambiamento 4. Promuovere ed attuare progetti di empowerment, che creino legami tra le persone che condividono un problema ed aumentino il capitale sociale 5. Identificare i punti di forza, su cui far leva per promuovere il cambiamento sociale 6. Identificare quali problemi, tra quelli identificati come prioritari, possono essere risolti al livello del gruppo coinvolto nel progetto di empowerment e quali richiedono interventi ad altri livelli (reti, regione …) (Prezza, Santinello, 2002) Alcuni assunti dell‟intervento sociale CONTENUTO DETTAGLI Collocamento dei problemi Ricollocamento dei problemi a cavallo tra sfera personale e collettiva Concetto di individuo Visione del soggetto come attivo, storicamente, culturalmente e socialmente situato. Soggetti come agenti sociali che costruiscono significati nella loro interazione con gli altri Concetto di ambiente L‟ambiente è pensato come contesto gerarchico , storicamente creato, caratterizzato da asimmetrie di potere e nell‟accesso alle risorse Relazione tra individuo e ambiente Relazione circolare Complessità del sistema sociale LE interazioni tra soggetto e contesto sociale gerarchico avvengono a livelli multipli e multidirezionali. (individui, gruppi, comunità …) Livello di intervento Analisi dei problemi a livello oggettivo e soggettivo Legame tra empowerment e lotte sociali Esistenza di un legame storico tra processi di valorizzazione e della libertà dei singoli e lotte per i diritti CONTENUTO DETTAGLI Ruolo delle narrative Le narrative personali, comunitarie, culturali e politiche connettono la sfera individuale con quella collettiva Integrazione tra modello positivista e costruzionista Integrazione dei tipi di conoscenza derivanti dagli approcci tradizionali con le moderne teorie del costruzionismo sociale Uso delle risorse e delle criticità Attenzione ai punti di forza ed esperienze positive come ai problemi Ruolo costruttivo dell‟azione Visione dell‟azione come elemento costruttivo in grado di favorire il cambiamento Santinello et al., 2009) Ricerca-azione partecipata Mezzo di conoscenza Strumento di coinvolgimento Modalità di relazione Occasione per agire e cambiare aspetti della vita reale “La ricerca necessaria per la pratica sociale può meglio definirsi come ricerca per la gestione sociale o ingegneria sociale. È un tipo di ricerca-azione, una ricerca comparata sulle condizioni e gli effetti delle varie forme di azione che tende a promuovere l‟azione sociale stessa” (Lewin, 1948) Caratteristiche della ricerca azione partecipata (Barbier, 2007; Cunningham, 1976; Pozzo e Zappi, 1993): Approccio olistico al problema; Significatività del tema di ricerca per gli attori coinvolti; Disponibilità del ricercatore a negoziare con gli attori le azioni da compiere; Intervento del ricercatore nelle azioni; Assenza di un metodo di intervento predefinito da applicare, ma sua costruzione insieme al gruppo della ricerca-azione; Perseguimento dello sviluppo personale e professionale degli operatori-attori; Emancipazione degli attori; Impiego di strumenti descrittivi per la valutazione dei risultati durante e alla fine della ricerca; Produzione di un mutamento sociale. Problemi metodologici: mancanza del distacco dell‟osservatore dalla realtà; necessità di modificare in itinere il disegno di ricerca sia rispetto alle variabili sia rispetto al campione; né il campionamento né l‟eventuale perdita di soggetti è casuale; è difficile generalizzare i risultati. Tuttavia, quelli che sono generalmente percepiti come limiti, vengono accolti da chi svolge ricerca-azione partecipata come sfide positive, caratteristiche che connotano la complessità e flessibilità del metodo stesso. Analisi Quantitativa Analisi delle Reti e delleTransazioni Analisi Qualitativa Scale, questionari, Interviste strutturate Es. Scala sul senso di comunità ISSB (Inventory Social of Supportive Behaviors) di Barrera Qualità Urbana Percepita (Bonaiuto) Scale sul Benessere Psicologico (Ryff) Social Network Analysis (Bekman e Syme; Active Workflow Analysis (Flores e t. al) Interviste in profondità, biografiche, episodiche, narrative; Focus groups, Interviste di gruppo, Grounded Theory – Studio di Caso (Yin) - Analisi fenomenologica, Analisi testuale e discorsiva Ricerca Etnografica Osservazione non partecipante Documentazione etnografica, Descrizioni dense – Triangolazione indefinita Metodi Attivi Animazione di comunità, Storytelling di gruppo, Animazione teatrale e narrativa, Life Skills, Peer education di Costruzione della conoscenza Approcci critici (Guba e Lincoln) Scopo della ricerca è la trasformazione delle diverse strutture “societarie” attraverso l‟impegno nel confronto e, quando necessario, assumendo positivamente il conflitto La natura della conoscenza è legata ad aspetti storico-struttuali che possono essere trasformati attraverso un‟azione dialettica che permetta il superameno di ignoranza e incomprensione l‟accumulazione della conoscenza avviene attraverso un processo dialettico di revisione storica I criteri di qualità dell‟indagine sono legati alla capacità di essere stimolo che lega gli antecendenti storici alla trasformazione sociale Il ruolo dei valori è costitutivo e condizionante dei risultati dell‟indagine Il posto dell‟etica è, intrinseco all’indagine Il ricercatore è un intellettuale che interviene nella società per trasformarla La formazione del ricercatore è la sua ri-socializzazione, per una revisione dei punti di vista positivisti e post positivisti e un approfondimento dei metodi qualitativi e quantitativi in grado di sviluppare una cultura delle differenze Non si accoglie una visione che accomodi tra loro diverse teorie, ma si aderisce ad una visione della incommensurabilità dei paradigmi Si accetta una sfida per l’egemonia, per l‟affermazione della teoria critica sulle altre forme di psicologia sociale Approcci discorsivisti e critici Nella cultura psicologica si sta nel frattempo affacciando una specifica attenzione alle dimensioni discorsive e narrative che si costruiscono all‟interno delle culture locali. In questa prospettiva, la persona è considerata come attivamente e dialetticamente impegnata in scambi processuali narrativamente organizzati tra parti all‟interno di quel contesto storico-culturale (coi suoi sistemi simbolici, i suoi vincoli normativi, i suoi valori e le sue regole) che è la cornice di significato che fa da sfondo e da premessa all‟incontro tra individui (Salvini, 1998): la narrazione, selezionando e negoziando nell‟interazione i significati del proprio e dell‟altrui comportamento e organizzandoli in generi narrativi pertinenti, consente infatti di dare senso e forma all‟esperienza (Bruner, 1990; Harrè e Gillett, 1994; Smorti, 1997). Attingere allora alle pratiche discorsive condivise in un contesto diventa la strada principe per accedere ai processi e ai significati alla luce dei quali le persone organizzano la propria vita e le proprie condotte all‟interno di quella cultura locale (Pagliaro e Dighera, 1996). Essa costituisce lo sfondo di significazione che, attraverso il linguaggio, consente di intessere ogni aspetto della realtà (Berger e Luckmann, 1969), anche sfaccettato e apparentemente contraddittorio, inserendolo in una dimensione più vasta che lo doti di significato e di operatività. L’analis discorsiva di Potter e Wetherel Si organizza attorno ad alcune questioni di fondo L’analisi discorsiva è interessata al modo in cui il linguaggio ricostruisce la realtà e si costituisce come atto sociale. L’impossibilità di una separazione tra ricercatore ed oggetto della ricerca. La conoscenza prodotta dall’analisi discorsiva riguarda il come particolari versioni della realtà si negoziano e si sviluppano nella conversazione. L’analisi discorsiva è essa stessa un discorso all’interno di un panorama più ampio che riguarda la psicologia. LIMITI. Si pone in posizione periferica la questione della soggettività (Langdridge, 2004). la circoscrizione dell‟analisi discorsiva agli elementi testuali o eventualmente al contesto interattivo in cui il testo è prodotto, si focalizza sul raggiungimento di obiettivi interpersonali. Non sono comprese le pratiche non discorsive, i rituali, le dinamiche ed altri elementi che riflettono le strutture materiali e sociali che sono indispensabili per attribuire significato alle produzioni discorsive (cfr. Willig, 2008, p 107). Il realismo critico D‟altra parte, il realismo critico (Willig, 2007, Parker 1996) ci ricorda che la costruzione discorsiva della realtà segue comunque i vincoli e nelle possibilità insite nel mondo materiale: in questa prospettiva, le pratiche materiali hanno uno statuto ontologico indipendente dalle pratiche discorsive (per quanto in relazione con queste). Adottando questo approccio diventa quindi possibile e feconda una analisi e riflessione rispetto al rapporto tra le condizioni concrete in cui versano le persone e le loro pratiche discorsive. Relazione tra discorsi e pratiche sociali (es. Carla Willig) La prospettiva critico-discorsiva intende emancipare la promozione della salute dalle strettoie di un “salutismo” che fa appello alla responsabilità dell‟individuo, ma che finisce in realtà col restringere gli spazi d‟azione del soggetto e con l‟amplificare un senso di perdita di controllo e potere su se stessi e sul proprio comportamento. Una seconda questione centrale relativa al posizionamento concerne il fatto che “inevitabilmente” i discorsi che riguardano la salute si intrecciano con le strutture materiali e sociali, con le istituzioni e le loro pratiche. Ad esempio l‟ospedalizzazione rende virtualmente impossibile non posizionarsi come paziente entro un discorso biomedico (Willig, 2002). Se la psicologia accetta questo posizionamento (ad esempio mediante una certa insistenza con i concetti di compliance e aderenza alla cura), concorre insieme alla medicina a rafforzare quella separatezza tra dottore (medico e psicologo) e paziente, tra mente e corpo In alternativa, occorre esplorare modalità di cura (caring) in cui ciò che importa non è la patologia del corpo, ma insieme la sua fragilità e il suo significato sociale (Radley, 2002) e rivedere il posizionamento reciproco nell‟esperienza della sofferenza (suffering, Raddley, 2004) Una terza questione riguarda la specificità storica di questo riposizionamento nell‟epoca della globalizzione e dalla percezione dell‟indifferibilità di una svolta nel modo di pensare e costruire relazioni sociali che questa comporta. In contesti “globali” si trasformano gli scambi interumani: le relazioni sociali, intese come momento di vita collettiva, sembrano non fondarsi più sulla vicinanza fisica e di conseguenza si creano nuove forme di contatto interpersonale, sempre meno concrete e che si connotano dei caratteri di lontananza ed estensione (Bauman). Procedure di analisi discorsiva (Potter e Wetherel) vs Analisi foucaultiana del discorso (Parker, 2004; Willig, 2006) La Lettura del testo •Permette una presa di contatto “immediata “con il testo •Permette di sperimentare, ancor prima di analizzare, come il testo agisce sul lettore •Come è costruito linguisticamente l’oggetto dell’analisi? Le costruzioni discorsive •Quali discorsi sono stati utilizzati? •Che tipo di relazioni intercorrono tra i discorsi presenti? I Discorsi •Selezione del materiale rilevante per l’analisi •Che obiettivi conseguono le diverse costruzioni discorsive? •Quali funzioni assolvono? •Che vantaggi permettono di conseguire nel contesto in cui sono collocate? L’orientamento •Quale azione persegue l’autore in questo passaggio? all’azione La Codifica L’Analisi •Perché leggo il segmento di testo in questo modo? •Quali caratteristiche del testo producono questo modo di leggere il testo? Il Posizionamento •In che modo la scrittura di un report sull’analisi discorsiva produce un discorso sull’analisi discorsiva? La Scrittura Le Pratiche •Quale posizione soggettiva è resa disponibile in ognuno dei repertorio discorsivi ? •Quali opportunità di azione consentono i repertori discorsivi presenti •Cosa può essere detto o fatto dalle posizioni soggettive che il testo rende disponibili? •Che cosa può essere sentito, esperito e pensato dalle posizioni soggettive disponibili nel testo? La Soggettività CONCLUSIONE: Riposizionamento metodologico e dominio pratico Una opzione per la ricerca qualitativa Uwe Flick (2004) ribadisce che una psicologia orientata al cambiamento riconosce la propria prospettiva metodologica a partire dalla ricerca qualitativa. Benché questa non sia di per se stessa orientata alla trasformazione sociale, possiede tuttavia una prospettiva di azione sociale di cambiamento, che è più difficile - anche se non impossibile- rintracciare nella tradizione della ricerca quantitativa, per una serie di importanti ragioni: – – – è in grado di osservare e registrare processi di trasformazione sociale, fornendone una descrizione più appropriata, dettagliata e sensibile ai contesti, in quanto consente di porsi dal punto di vista di chi è soggetto di tali trasformazioni e di esaminarne le conseguenze in termini fenomenologici ed esperienziali; può assumere esplicitamente una prospettiva di trasformazione dei propri oggetti di ricerca e può prevedere approcci in cui il ricercatore può essere coinvolto direttamente in processi di trasformazione sociale (ad esempio, nella ricerca azione o nella ricerca-intervento) più di quanto non sia possibile nella ricerca quantitativa o di laboratorio; comporta un riposizionamento dei soggetti di ricerca come partecipanti, portatori di un punto di vista, capaci di contribuire alla ricerca-intervento dando ad essa un significato e di agire in essa in modo consapevole. Scelte metodologiche e interessi della ricerca Queste possibilità, tuttavia, non sono semplicisticamente attribuibili alla tecnica o all‟approccio metodologico per se. Se l‟uso di metodologie qualitative facilita il raggiungimento di obiettivi di trasformazione, il carattere della ricerca dipende sempre, in ultima istanza, dagli interessi legati alla ricerca stessa. La prospettiva di promozione del cambiamento richiede di oltrepassare un interesse per la produzione di conoscenza nomologica, “in cui i casi individuali sono sottoposti a più generali leggi regolative” (Ricoeur, 1991), verso un riposizionamento critico che metta in grado di determinare “quando le affermazioni teoriche colgono delle regolarità invarianti dell‟azione sociale in quanto tali o quando esprimono rapporti di dipendenza ideologicamente congelati che possono venire trasformati, almeno in linea di principio” (Habermas, 1971, p. 310). Per queste ragioni Flick ritiene che “Se il ricercatore è coinvolto in un processo di trasformazione sociale, e non si limita ad osservarlo, il tema della „qualità della ricerca qualitativa‟ comprenderà anche aspetti quali il rendere giustizia ai partecipanti e condividere i risultati con loro. In questo caso, la qualità della ricerca qualitativa non è solo un problema di metodo, ma anche un «problema morale»" (Flick, 2004, p. 152 ). Da un etica individualista a un etica sociale Occorre passare da un‟etica individualistica, dalla neutralità dei valori, che spesso significa l‟accettazione tacita dello status quo e delle condizioni sociali inique esistenti, ad un‟etica sociale, basata sui valori dell‟emancipazione, sul cambiamento sociale, sul rispetto della diversità culturale (Zani, 2008). Una psicologia della liberazione? Per queste ragioni la Psicologia guarda con crescente interesse a personalità di rilievo del recente passato, come Paulo Freire (1972, 1973) e Ignacio Martin-Baro (1994) - psicologo gesuita, assassinato nel 1989 da un commando dell‟esercito Salvadoregno - che si caratterizzano per la “svolta sociale” della pedagogia e della psicologia della liberazione. "Se l'unicità degli esseri umani non consiste tanto nel loro essere dotati di vita (cioè, nella loro esistenza biologica), ma soprattutto nel tipo di vita che storicamente essi si costruiscono, allora la salute mentale cessa di essere un problema secondario e diventa una questione fondamentale che chiama in causa non il funzionamento soddisfacente dell'individuo, ma la base stessa delle relazioni umane e la possibilità di una piena umanizzazione per i membri di ogni società e di ogni gruppo sociale" (Martin-Baro, 1994, p. 109) «Non monopolizzare la tua conoscenza né imporre in modo arrogante le tue tecniche, ma rispettare e unire le tue abilità con le conoscenze degli individui o comunità oggetto della ricerca, considerandoli come partner a pieno titolo e co-ricercatori. Non credere in versioni elitarie della storia e della scienza che rispondono agli interessi dominanti, ma ascolta le contro-narrazioni e cerca di catturarle. Non dipendere solo dalla tua cultura per interpretare i fatti, ma recuperare i valori, i tratti, le credenze locali, le capacità di agire. Non imporre il tuo stile scientifico per comunicare i risultati della ricerca, ma diffondi e condividi cosa hai imparato insieme alle persone, in modo che sia comprensibile ed anche piacevole, poiché la scienza non deve essere necessariamente un mistero o un monopolio degli esperti e degli intellettuali» (Orlando Fals Borda, 1995, cit. in Zani, 2008). Ricerca, contesti, valori Sollecitate dal cambiamento sociale e culturale degli ultimi decenni, nelle scienze umane è in corso un movimento che mette in dubbio che le competenze che si confrontano con i problemi possano essere assunte nelle loro validità indipendentemente dai contesti, dalle relazioni e soprattutto dai valori. C‟è, insomma, una crescente attenzione all‟impossibilità di separare l‟intervento psico-sociale dal proprio spessore etico è sempre più evidente la necessità di riconoscere al di sotto delle diverse tipologie di intervento le opzioni etiche che lo muovono (Gius e Zamperini, 1995). Domande diverse Uno spazio di riflessione si apre così sulla relazione tra pratiche di aiuto e di intervento e lo spazio etico, sociale e politico della cura nel mondo contemporaneo. Di fronte alle questioni complesse che caratterizzano la salute e le problematiche sociali nel nostro tempo e nei nuovi contesti di vita, dovremmo dunque porci anche domande diverse da quelle della ricerca tradizionale: – “Se siamo coinvolti, per esempio, in situazioni sociali altamente problematiche e/o conflittuali, da questo punto di vista dovremmo porci domande nei termini seguenti: «qual è la nostra posizione e come possiamo intervenire in questa situazione?», piuttosto che, «qual è il modo migliore per studiare questi processi?»; «come si fa a contrastare il discorso del potere?», piuttosto che, «il processo di analisi è stato corretto?»” (Iniguez, 1997, p.154) La Piega della salute Corpo, mente e soggettività in psicologia della salute Deterritorializzazione, riterritorializzazione surcodifica Riterritorizzazione del progetto e Anarchismo metodologico in psicologia della salute
