gist solo testo - AOU G. Martino

MARIA BARBUSCIA
Professore Associato di Chirurgia dell’Apparato Digerente
Università degli Studi di Messina
SALVATORE GORGONE
Professore Associato di Chirurgia Generale
Università degli Studi di Messina
NICOLA DI PIETRO
Ricercatore Confermato
Università degli Studi di Messina
I TUMORI STROMALI DEL TUBO DIGERENTE
CIC Edizioni Internazionali
2003
I tumori stromali del tubo digerente
1
Con la Collaborazione di:
MARIA LENTINI
Ricercatore Confermato Cattedra di Anatomia Patologica Odontostomatologica
Università degli Studi di Messina
ANTONIO GIACOMO RIZZO
Ricercatore Confermato Cattedra di Chirurgia Generale III
Università degli Studi di Messina
GIUSEPPINELLA MELITA
Ricercatore Cattedra di Metodologia e Semeiotica Chirurgica
Università degli Studi di Messina
MJRIAM SANÒ
Specializzando Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale II
Università degli Studi di Messina
MANUELA DE LUCA
Specializzando Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale II
Università degli Studi di Messina
I tumori stromali del tubo digerente
2
ai nostri Genitori
I tumori stromali del tubo digerente
3
Indice generale
PRESENTAZIONE................................................................................................III
PREFAZIONE........................................................................................................IV
CAPITOLO 1............................................................................................................ 1
Introduzione........................................................................................................ 1
Considerazioni storiche...................................................................................... 1
Caratteristiche morfologiche.............................................................................. 6
Considerazioni cliniche .................................................................................... 10
Casistica ........................................................................................................... 15
Bibliografia ...................................................................................................... 18
CAPITOLO 2.......................................................................................................... 27
I GIST DELL’ESOFAGO .................................................................................... 27
Anatomia patologica ........................................................................................ 27
Sintomatologia.................................................................................................. 28
Diagnosi ........................................................................................................... 29
Terapia ............................................................................................................. 30
Bibliografia ...................................................................................................... 32
CAPITOLO 3.......................................................................................................... 34
I GIST DELLO STOMACO................................................................................. 34
Anatomia patologica ........................................................................................ 34
Sintomatologia.................................................................................................. 35
Diagnosi ........................................................................................................... 36
Terapia ............................................................................................................. 38
Bibliografia ...................................................................................................... 41
CAPITOLO 4.......................................................................................................... 44
I GIST DEL DUODENO ...................................................................................... 44
Anatomia patologica ........................................................................................ 44
Sintomatologia.................................................................................................. 45
Diagnosi ........................................................................................................... 45
Terapia ............................................................................................................. 47
Bibliografia ...................................................................................................... 49
CAPITOLO 5.......................................................................................................... 51
I GIST DEL PICCOLO INTESTINO ................................................................... 51
Anatomia patologica ........................................................................................ 51
Sintomatologia.................................................................................................. 52
Diagnosi ........................................................................................................... 52
Terapia ............................................................................................................. 53
Bibliografia ...................................................................................................... 55
I tumori stromali del tubo digerente
II
CAPITOLO 6.......................................................................................................... 57
I GIST DEL COLON-RETTO.............................................................................. 57
Anatomia patologica ........................................................................................ 57
Sintomatologia.................................................................................................. 58
Diagnosi ........................................................................................................... 58
Terapia ............................................................................................................. 59
Bibliografia ...................................................................................................... 62
CAPITOLO 7.......................................................................................................... 64
I TUMORI STROMALI ADDOMINALI ............................................................ 64
Bibliografia ...................................................................................................... 67
CAPITOLO 8.......................................................................................................... 69
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE .................................................................. 69
INDICE ANALITICO.............................................................................................. 1
I tumori stromali del tubo digerente
III
PRESENTAZIONE
Sono lieto di presentare la monografia “I tumori stromali del
tubo digerente” che i miei allievi hanno curato con il massimo zelo ed
impegno.
Essi hanno affrontato questo lavoro compiendo un’attenta
analisi della bibliografia nazionale ed internazionale nonché la
revisione critica di alcune pubblicazioni scientifiche sia personali che
di altri Docenti della Scuola e la rivisitazione della nostra casistica
degli ultimi ventidue anni.
Sono quindi passati alla trattazione di questa patologia che,
seppur di poco frequente osservazione, riveste oggi un peculiare
interesse, ponendosi come obiettivo la puntualizzazione delle
caratteristiche anatomopatologiche, cliniche e terapeutiche dapprima
di ordine generale e successivamente particolareggiate alle varie
localizzazioni dell’apparato gastroenterico.
Ogni capitolo è corredato da una buona illustrazione
iconografica e da bibliografia aggiornata. L’esposizione, semplice e
discorsiva, tende sempre a fornire concetti precisi e puntuali.
Così strutturata, questa monografia può essere considerata una
messa a punto sulle caratteristiche del GIST. Costituisce quindi un
contributo dottrinale e clinico che può consentire una sintetica quanto
attuale informazione su un importante capitolo di patologia digestiva.
Prof. Paolo Melita
Direttore Cattedra di Chirurgia Generale III
Direttore Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale II
Università degli Studi di Messina
I tumori stromali del tubo digerente
IV
Prefazione
I tumori stromali dell’apparato digerente, ma anche di tutto
l’ambito addominale, rappresentano un gruppo eterogeneo di
neoplasie caratterizzati da aspetti macroscopici e da quadri istologici
del tutto particolari ma soprattutto da una peculiare risposta alle
reazioni immunoistochimiche.
Proprio l’avvento di queste ultime ha dato l’avvio ad un
susseguirsi di acquisizioni che hanno sovvertito la comune
differenziazione in forme benigne, borderline e maligne. Si è
pervenuti all’odierno riconoscimento di un notevole potenziale
evolutivo e quindi alla classificazione in tumori a basso e ad alto
rischio.
Partendo dalla Letteratura internazionale, particolarmente
ricca, abbiamo dapprima tentato di fare ordine nella vasta gamma di
classificazioni e successivamente abbiamo posto particolare cura nella
identificazione di tutte le caratteristiche anatomopatologiche ed
immunoistochimiche che possono consentire la diagnosi di GIST.
Dopo queste considerazioni d’ordine generale abbiamo fornito
qualche cenno sulla incidenza delle varie localizzazioni riferite da
alcuni autori italiani ed abbiamo portato i dati dell’esperienza maturata
negli ultimi ventidue anni dalla nostra Scuola.
Ci siamo quindi soffermati sulle varie sedi d’insorgenza,
tentando di fare il punto sulla percentuale d’incidenza, sulla
localizzazione, sulla sintomatologia, spesso aspecifica, nonché sulle
possibilità diagnostiche e terapeutiche.
I tumori stromali del tubo digerente
A
conclusione
V
c’è
sembrato
importante,
proprio
in
considerazione del fatto che ad ogni GIST va riconosciuto un
significativo potenziale di evolutività, definirne i criteri prognostici.
Il nostro auspicio è che questa breve monografia possa servire
ad una più corretta disamina delle problematiche connesse al
rinvenimento di un GIST.
Gli Autori
Capitolo 1
Introduzione
Il capitolo della neoplasie stromali del tubo digerente, negli
ultimi anni, ha destato notevole interesse per le molteplici
problematiche connesse sia alle caratteristiche istopatologiche, che al
comportamento biologico.
Questi tumori sono stati a lungo sorgente di confusione e
controversie sia riguardo la classificazione, che la linea o le linee di
differenziazione.
Anche gli aspetti clinici, diagnostici, terapeutici e prognostici
si rivelano spesso particolarmente problematici creando non poche
difficoltà interpretative e di strategia chirurgica.
Oggi, accantonata la vecchia definizione di “tumori intestinali
di natura mesenchimale”, queste neoplasie sono, secondo la
terminologia anglosassone, denominate GIST (GastroIntestinal
Stromal Tumors), ovvero tumori che originano dal tessuto stromale
della parete intestinale. Tale denominazione si deve a Mazur e Clark
che con questo termine, nel 1983, vollero comprendere un gruppo
eterogeneo di tumori non epiteliali a cellule epitelioidi o fusate,
originati prevalentemente dalla tunica muscolare del tratto
gastroenterico. La loro differenziazione, generalmente indirizzata
verso la linea mioide o neurale, può rimanere indifferenziata o
esprimersi con cellularità mista.
Sono tumori di rara incidenza; basti considerare che i tumori
stromali dei tessuti molli si attestano intorno allo 0,7% di tutti i tumori
maligni dell’adulto e che i GIST rappresentano il 5,4% dei tumori
dell’apparato digerente.
I tumori stromali possono interessare oltre che la parete
intestinale anche l’omento, i mesi, il peritoneo parietale ed il
retroperitoneo; tali localizzazioni, che incidono in minime percentuali,
vanno considerate tali solo quando non abbiano connessione alcuna
con la sierosa viscerale.
Considerazioni storiche
I tumori stromali del tubo digerente
2
Storicamente i tumori mesenchimali venivano classificati
come:
Benigni
Maligni
Tumori mesenchimali gastrointestinali
lipoma
leiomioma
leiomioblastoma
fibroma
angioma
neurinoma
schwannoma benigno
liposarcoma
leiomiosarcoma
rabdomiosarcoma
fibrosarcoma
angiosarcoma
schwannoma maligno
sarcoma indifferenziato
Golden e Stout nel 1941, ipotizzando che i tumori stromali
derivassero dal muscolo liscio, per convenzione definirono quelli
composti da cellule fusate e quindi benigni come leiomiomi o
leomiomi cellulari, quelli composti da cellule rotonde come leomiomi
epitelioidi o leiomioblastomi o leiomiomi bizzarri ed infine i tumori
maligni come leiomiosarcomi o leiomiosarcomi epitelioidi.
Successivamente i tumori stromali sono stati classificati in:
♦ GIST smooth muscle type, benigno
♦ GIST smooth muscle type, borderline
♦ GIST smooth muscle type, maligno
♦ GIST smooth muscle type, variante epitelioide, benigno
♦ GIST smooth muscle type, variante epitelioide,
borderline
♦ GIST smooth muscle type, variante epitelioide, maligno
♦ GIST neural type, maligno
♦ GIST combined smooth muscle-neural type, maligno o
potenzialmente maligno
♦ GIST uncommitted type, maligno o potenzialmente
maligno.
I tumori stromali del tubo digerente
3
Nel 1987 McGrath distinse, in base al grading ed all’indice
mitotico, i tumori con differenziazione verso le cellule muscolari lisce
in tre tipi:
Benigno (leiomioma)
Maligno a basso grading
(borderline)
Maligno ad alto grading
(leiomiosarcoma)
Atipia
nessuna atipia
nessuna atipia
Indice mitotico
< 2 (x10 HPF)
2-5 (x10 HPF)
presenza di atipie
nessuna atipia
6-10 (x10 HPF)
6-10 (x10 HPF)
presenza di atipie
>10 (x10 HPF)
In realtà differenti sono le argomentazioni a sfavore di
un’origine muscolare: non c’è associazione con alcun tipo di strato
muscolare del tratto gastrointestinale e spesso non c’è somiglianza
istologica con i classici tumori del muscolo liscio. Inoltre, in più del
40% dei casi, l’immunoistochimica non risulta positiva per markers
muscolari e l’analisi ultrastrutturale non evidenzia strutture tipiche di
differenziazione muscolare liscia.
Un notevole interesse è stato, di recente, rivolto alle forme
caratterizzate da aspetti differenziativi verso le cellule interstiziali di
Cajal (ICCs), che sono diffuse tra le strutture del sistema nervoso
autonomo (plesso di Auerbach) ed i fasci nervosi e muscolari della
parete viscerale.
Le cellule di Cajal, note da oltre cento anni, sono cellule
muscolari ad elevata specializzazione (assimilabili alle cellule
cardiache del nodo seno-atriale), deputate al controllo della motilità
intestinale; queste esprimono il protooncogene c-kit, responsabile
della codificazione di un recettore con funzione di tirosinkinasi
(CD117) che ha, come suo ligando, un fattore di crescita delle cellule
progenitrici (Stem Cell Factor - SCF). L’espressione di questo
protooncogene è essenziale durante l’embriogenesi per la
proliferazione e migrazione delle cellule primordiali e dei
melanoblasti e quindi per lo sviluppo della normale ematopoiesi, per
lo sviluppo delle ICC e della loro attività di pacemaker
gastrointestinale.
L’attivazione del recettore CD117 comporta la fisiologica
maturazione cellulare; la sua mutazione invece favorisce non solo
I tumori stromali del tubo digerente
4
l’insorgenza di disordini nella motilità intestinale ma anche
l’evoluzione verso forme neoplastiche.
Nei tumori stromali sono stati identificati, come già detto,
marcatori cellulari tipici delle ICC come il CD117; queste cellule però
sono negative all’antigene CD34 che è invece positivo nei fibroblasti
del plesso mioenterico di Auerbach. Nei GIST inoltre sono sempre
presenti mutazioni dell’esone 11 del gene c-kit.
Da ciò la proposta di definire i GIST come GIPACT
(GastroIntestinal PAce-maker Cell Tumors), proposta che non ha
trovato uniformità di consensi in quanto le ICCs non avrebbero solo
funzione di pace-maker ma anche di mediatori della trasmissione
nervosa enterica: non tutti i GIST infatti hanno caratteristiche
immunoistochimiche ed ultrastrutturali assimilabili alle ICCs.
Suster, nel 1995, propose una classificazione dei tumori
stromali in quattro sottogruppi:
•
•
•
•
Tumori con buon grado di differenziazione
Tumori stromali gastrointestinali (GIST)
Sarcomi stromali gastrointestinali (GISS)
Tumori indifferenziati
Secondo Kindblom (1998) i GIST originerebbero da una
cellula staminale capace di differenziarsi in un fenotipo ICCs:
l’espressione del gene c-kit consentirebbe lo sviluppo delle ICCs e
favorirebbe l’attività di pace-maker gastrointestinale da parte di queste
cellule, nonché la proliferazione e la migrazione delle cellule
germinali primitive e dei melanoblasti.
Al contrario, Sircar (1999) afferma che il termine GIPACT
considererebbe come implicita l’attività di pace-maker delle ICCs.
Questo Autore ha quindi proposto la definizione di tumori
mesenchimali gastrointestinali (GIMT), basandosi sul fatto che le
ICCs sono le uniche cellule dell’intestino c−kit, CD34 e vimentina
positive, e classificando i GIMT in:
•
•
•
Tumori mioidi puri
Tumori a differenziazione schwanniana o neurale
Tumori ad origine dalle ICC
I tumori stromali del tubo digerente
5
Rosai ha proposto una classificazione istopatologica, basata su
criteri immunoistochimici ed ultrastrutturali, che riconosce quattro
gruppi:
•
•
•
•
Tumori con differenziazione verso cellule muscolari lisce
Tumori con differenziazione verso cellule nervose
Tumori con differenziazione mista sia in senso muscolare sia in
senso nervoso
Tumori senza differenziazione
I Tumori con differenziazione verso cellule muscolari lisce
presentano immunoistochimica positiva per actina del muscolo liscio
(SMA), actina muscolo specifica (HHF35), CD34, vimentina e
desmina (DES). All’esame ultrastrutturale sono presenti vescicole
pinocitotiche, placche dense subplasmalemmali, microfilamenti
citoplasmatici, actina e granuli di glicogeno.
Originanti da cellule muscolari della muscolaris mucosæ, della
tunica muscolare della parete intestinale o della parete vasale, essi
vanno distinti in forme benigne (un tempo definiti leiomiomi), borderline (un tempo definiti leiomioblastomi) e maligne (un tempo definiti
leiomiosarcomi). Queste ultime vanno a loro volta distinte in forme a
cellule epitelioidi e forme a cellule fusate (spindle cell).
Questo è l’istotipo di più frequente osservazione (43%).
I Tumori con differenziazione verso cellule nervose
presentano, invece, immunoistochimica positiva per NSE (neuron
specific enolase), CD34, vimentina, sinaptofisina e per la proteina S100. L’ultrastruttura è costituita prevalentemente da granuli
neurosecretori, da lunghi processi citoplasmatici, somiglianti ad assoni
uniti da rudimentali apparati giunzionali, da microtubuli paragonabili
ai neurotubuli delle cellule nervose.
Generalmente maligni, questi originano dalle cellule del
sistema nervoso autonomo (GANT Gastrointestinal Autonomic Nerve
Tumors), differenziandosi dagli schwannomi gastroenterici (a partenza
dalle cellule di Schwann). Sebbene la positività per i markers nervosi
suggerisca un tumore di derivazione dal sistema nervoso autonomo,
una diagnosi di GANT è possibile solo con l’uso della microscopia
elettronica, che evidenzi la presenza di processi cellulari interdigitati e
granuli neurosecretori. Peraltro questo gruppo non differisce dagli altri
tumori né dal punto di vista macroscopico né istologico né clinico.
Essi rappresentano il 38% dei casi.
I tumori stromali del tubo digerente
6
I Tumori con differenziazione sia in senso muscolare sia in
senso nervoso sono molto rari e quasi sempre maligni; essi presentano
caratteristiche immunoistochimiche ed ultrastrutturali tipiche di
entrambi i gruppi precedentemente descritti.
La loro percentuale di incidenza è del 9%.
I Tumori senza differenziazione immunoistochimica ed
ultrastrutturale in senso muscolare o nervoso vengono definiti
“uncommitted GIST”.
Essi sono caratterizzati da reazione immunoistochimica
positiva per il CD34. Non presentano alcun elemento tale da
consentirne la tipizzazione; sono, quasi sempre, maligni.
La loro frequenza è dell’11%.
Caratteristiche morfologiche
La morfologia dei GIST è rappresentata da due citotipi
fondamentali: quello a cellule epitelioidi e quello a cellule fusate.
Generalmente uno dei due citotipi prevale anche se possono essere
presenti nello stesso tumore in eguali proporzioni.
Il citotipo epitelioide caratterizza quei tumori composti da
cellule rotonde che possono variare da un quadro monomorfo di
piccole cellule (Foto 1-1) ad un quadro di grosse cellule pleomorfe
con citoplasma eosinofilo (Foto 1-2).
Inserire foto Capitolo1-foto1
Foto 1-1: GIST della parete gastrica di 10 cm di diametro. Il tumore, al di sotto della
muscolaris mucosæ, è costituito da una proliferazione compatta, monomorfa di cellule
rotonde ad aspetto epitelioide con scarso stroma interposto. Tali cellule hanno presentato
una marcata positività citoplasmatica per c-kit ed una positività plurifocale per CD34 (4X).
Inserire foto Capitolo1-foto2
Foto 1-2: GIST della parete gastrica con noduli peritoneali multipli. Il tumore è formato da
grandi cellule rotondeggianti con citoplasma granuloso, eosinofilo ed uno o più nuclei
ovalari con evidenti nucleoli, talora disposti eccentricamente, dando così alla cellula un
aspetto “mioblastoide”. Le cellule sono risultate diffusamente e marcatamente positive per ckit (20X).
Alcuni casi hanno una discreta quantità di cellule plurinucleate
con nuclei disposti alla periferia, il che conferisce alla cellula un
I tumori stromali del tubo digerente
7
aspetto rabdoide. Frequentemente le cellule epitelioidi possono
presentare vacuolizzazioni citoplasmatiche (Foto 1-3) che, in
condizioni estreme, danno alla cellula un aspetto tipo “signet ring”.
L’architettura di questo tipo è data dall’aggregazione cellulare in
piccoli gruppi o nidi, separati da uno stroma di collagene fibrillare o
denso (Foto 1-4), da raccolte di mucina (Foto 1-5), che talora possono
dar luogo alla formazione di microcisti, o da entrambi (collagene e
mucina).
Inserire foto Capitolo1-foto3
Foto 1-3: GIST della parete gastrica. Le cellule tumorali, di aspetto epitelioide, presentano
frequenti vacuolizzazioni citoplasmatiche che in qualche punto raggiungono dimensioni tali
da dislocare il nucleo perifericamente con aspetti che ricordano l’adipoblasto (20X).
Inserire foto Capitolo1-foto4
Foto 1-4: GIST della parete gastrica del diametro di cm 5. Il tumore consiste in una
proliferazione monomorfa di cellule fusate disposte in grossi e corti fascicoli. Le cellule sono
di medie dimensioni ed hanno un citoplasma granuloso, fortemente eosinofilo e nuclei tozzi,
rigonfi, con nucleoli ben evidenti. Presente una mitosi atipica. Le cellule sono risultate
marcatamente positive per c-kit e CD34, negative per desmina e actina muscolo specifica
(10X).
Inserire foto Capitolo1-foto5
Foto 1-5: GIST della parete gastrica. Le cellule tumorali, di piccole dimensioni e di aspetto
epitelioide, sono disposte in cordoni separati da uno stroma che presenta un’abbondante
quantità di mucina (10X).
Le cellule fusate hanno un corto citoplasma (a differenza delle
cellule fusate dei tumori muscolari che sono molto allungate),
scarsamente colorato, con nucleo disposto centralmente. Queste
cellule si organizzano in corti fascicoli, che possono assumere
un’architettura storiforme (Foto 1-6). Talora si può osservare
un’organizzazione a palizzata dei nuclei tale da far pensare ad uno
schwannoma. Lo stroma di questo fenotipo è generalmente costituito
da collagene fibrillare discretamente vascolarizzato.
I tumori stromali del tubo digerente
8
Inserire foto Capitolo1-foto6
Foto 1-6: GIST plurinodulare del duodeno. Le cellule, prevalentemente fusate, presentano
un’architettura storiforme. Nell’interstizio extracellulare si evidenziano piccoli aggregati
marcatamente eosinofili costituiti da materiale collagene definiti “fibre skeinoidi”. Si ritiene
che queste fibre riflettano una differenziazione neurale; in realtà non vi è corrispondenza con
la diagnosi ultrastrutturale di GANT (10X).
Un ruolo determinante nella classificazione dei tumori
mesenchimali del tratto gastroenterico riveste l’immunoistochimica.
L’algoritmo diagnostico si avvale di un pannello di anticorpi verso
antigeni di specificità tissutale quali l’actina muscolo specifica, la
desmina, la proteina S-100, verso il CD34 e il CD117.
La diagnosi di tumore muscolare, leiomioma o
leiomiosarcoma, è riservata a quei casi marcatamente positivi per
l’actina muscolo specifica e/o la desmina e sempre negativi per il
CD117. Un limitato numero di casi può presentare focale positività
per il CD34 e/o per la proteina S-100.
La diagnosi di tumore nervoso, neurofibroma o schwannoma e
forme maligne, è invece riservata a quei casi positivi per la proteina S100 e negativi per il CD117 e l’actina muscolo specifica. Alcuni casi
possono tuttavia presentare focale positività per il CD34.
La diagnosi di GIST va riservata esclusivamente, per la
maggior parte dei patologi, a quei casi diffusamente positivi per il
CD117 (Foto 1-7, 1-8 e 1-9) e positivi, anche se non diffusamente, per
il CD34 (Foto 1-10 e 1-11). In un limitato numero di casi può
aggiungersi una focale positività per la proteina S-100 o per l’actina
muscolo specifica.
Inserire foto Capitolo1-foto7
Foto 1-7: GIST plurinodulare dell’intestino. Il tumore è prevalentemente formato da cellule
epitelioidi che presentano una diffusa positività citoplasmatica per c-kit (20X).
Inserire foto Capitolo1-foto8
Foto 1-8: GIST della parete gastrica. Il tumore risulta formato da cellule fusate
marcatamente positive per c-kit (20X).
I tumori stromali del tubo digerente
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Inserire foto Capitolo1-foto9
Foto 1-9: GIST plurinodulare dell’intestino. Il tumore è costituito prevalentemente da cellule
epitelioidi disposte in vortici il cui citoplasma è diffusamente positivo per c-kit (10X).
Inserire foto Capitolo1-foto10
Foto 1-10: GIST plurinodulare dell’intestino. Le cellule tumorali disposte in fasci presentano
positività citoplasmatica per CD34. (20X).
Inserire foto Capitolo1-foto11
Foto 1-11: GIST della parete intestinale. Le cellule tumorali si aggregano a formare
strutture, che mimano i corpuscoli nervosi, separate da abbondante stroma mucoide. Le
cellule sono fortemente positive al CD34 (negativi i markers di differenziazione neurale)
(10X).
I casi risultati negativi ad ognuno di questi markers (ad
esclusione di qualche caso con focale positività per il CD34) vengono
definiti tumori indifferenziati o sarcomi, nel caso in cui la potenzialità
maligna sia istologicamente evidente.
L’individuazione del potenziale di malignità di queste
neoplasie è sicuramente molto difficile.
La revisione delle casistiche, anche alla luce di queste nuove
acquisizioni, ha portato, in occasione del Gastrointestinal Stromal
Tumor Workshop tenutosi a Bethesda il 2 - 3 aprile 2001 a cura del
National Institute of Health, alla formulazione di linee guida per la
valutazione del potenziale biologico dei GIST.
Essi sono rappresentati dalle dimensioni del tumore e
dall’indice mitotico, espresso per 50 campi ad elevato ingrandimento.
Non vi è accordo sui punti cutoff.
Di nessun valore prognostico, considerati singolarmente, sono
l’elevata cellularità, la necrosi, le modificazioni cistiche, l’atipia
nucleare ed il pattern di crescita infiltrativo (Foto 1-12 e 1-13).
Inserire foto Capitolo1-foto12
Foto 1-12: GIST plurinodulare del duodeno. Le cellule tumorali, prevalentemente fusate,
infiltrano la parete muscolare (10X).
I tumori stromali del tubo digerente
10
Inserire foto Capitolo1-foto13
Foto 1-13: GIST plurinodulare del duodeno. Le cellule tumorali infiltrano la lamina propria
(20X).
Nessun GIST può essere etichettato benigno se è presente
come massa clinica.
Pertanto è consigliato sostituire il termine benigno con quello
di “tumore a bassissimo rischio” ed il termine maligno con quello di
“tumore ad elevato rischio”.
Tenendo conto dei due parametri combinati, dimensioni e
mitosi, è stata formulata una suddivisione dei GIST in lesioni a rischio
molto basso e lesioni a rischio elevato di malignità.
I tumori con dimensioni inferiori a 2 cm sono considerati a
rischio molto basso e difficilmente danno metastasi.
I tumori che misurano più di 5 cm con 50 mitosi x 50 campi ad
elevato ingrandimento sono considerati ad alto rischio. Anche i tumori
con più di 2 mitosi per 50 campi ad elevato ingrandimento ma a
localizzazione nel grosso intestino sono da considerare ad alto rischio.
Considerazioni cliniche
Non solo dopo un’accurata valutazione dell’iter diagnostico e
del pezzo operatorio ma anche dopo un attento esame istopatologico è
difficile definire le caratteristiche biologiche della neoplasia e quindi
formulare una prognosi.
Spesso, infatti, piccoli tumori ritenuti benigni per le loro
caratteristiche morfologiche e cliniche hanno dato, anche a distanza di
molti anni dall’intervento chirurgico, segni di invasione locale,
recidive o metastasi.
Statisticamente il potenziale di malignità di questi tumori è
particolarmente elevato per le localizzazioni nei tratti distali mentre è
solo del 30% per quelle esofago-gastriche.
La difficoltà di una precisa catalogazione isto-patologica
spiega anche la grande variabilità nelle percentuali di incidenza di
queste neoplasie nelle varie casistiche.
Per quanto riguarda la sede la loro incidenza è maggiore nello
stomaco (60-70%) e nel tenue (20-30%), meno frequente (10%) a
livello del colon-retto, del duodeno e dell’esofago.
I tumori stromali del tubo digerente
11
A tal proposito, riportiamo le recenti casistiche di alcuni
chirurghi italiani:
Serio (1989) riferisce un’incidenza del 47% nello
stomaco, del 35% nel digiuno-ileo, del 12 % nel colon-retto e del 6%
nell’esofago.
Zucchetti (1997) riferisce che in Letteratura i GIST
interessano lo stomaco nel 58,2% dei casi, l’intestino tenue nel 20,4%,
l’esofago nel 12,2%, il colon nel 7,2% e il retto nel 2%.
Marrano (1999), in uno studio eseguito su 102 pazienti
operati per tumori mesenchimali gastrointestinali, ne ha riscontrati 48
(47%) con localizzazione allo stomaco, 45 (44%) al tenue e 9 (9%) al
grosso intestino.
D’Amato (1999), in un’analisi fatta in Letteratura su
375 casi di GIST, ha fornito il seguente valore percentuale: stomaco
75%, tratto digiuno-ileo 12%, esofago 6%, colon-retto 5%, duodeno
2%. La casistica personale (2001), relativa a 23 casi, riporta le
seguenti localizzazioni: stomaco 74%, parete duodenale 17%, prima
ansa digiunale 9%.
Latteri (2001) riferisce in 25 anni una casistica di 30
GIST localizzati per il 70% allo stomaco, per il 16,6% all’ileo, 10% al
digiuno e 3,3% al duodeno.
Ziparo (2002) dalla Letteratura riporta le seguenti
percentuali di incidenza: stomaco 47,3%, intestino tenue 35,4%,
colon-retto 12%
Inserire foto Capitolo1-Dia1
La sintomatologia e l’esame clinico difficilmente sono
determinanti nella formulazione di una diagnosi corretta (meno del
10% dei casi).
Inserire foto Capitolo1-Dia2
Infatti, nessun sintomo tra quelli riscontrabili (dolore
addominale,
sanguinamento,
massa
palpabile,
dispepsia,
I tumori stromali del tubo digerente
12
dimagrimento, astenia, alterazioni dell’alvo, segni di occlusione e
perforazione) può essere considerato patognomonico.
Il sanguinamento è senz’altro il segno più rilevante: presente
nel 43% dei casi, può manifestarsi sia in forma di stillicidio con
successiva anemizzazione (32%), che in forma acuta con varia
estrinsecazione a seconda della sede.
Ma il segno clinico di più frequente riscontro è il dolore
addominale (47%), spesso vago e talora di tipo trafittivo.
Possono essere presenti: dimagrimento (40%), astenia (32%),
massa palpabile (18%).
Strettamente dipendente dalla sede e dalle dimensioni della
neoplasia è la comparsa dei sintomi di occlusione (15%); solo nel 2%
dei casi è decritta la perforazione.
In linea di massima, GIST di dimensioni superiori a 5 cm, ad
alto rischio di malignità, sono sintomatici; mentre quelli con diametro
medio tra 1,5 +/- 1,1 cm, a basso rischio, sono asintomatici e la loro
diagnosi è quasi sempre accidentale.
Il riscontro casuale di GIST avviene con una frequenza che
oscilla tra il 22% ed il 41% dei casi: si parla, allora, di
“incidentaloma”, o di una vera e propria “serendipity”, riscontrabile
prevalentemente in questo tipo di tumori e difficilmente in altre
patologie (neoplastiche e non).
L’alta percentuale di reperti occasionali è spesso conseguente
all’esecuzione di indagini strumentali.
L’esame radiologico tradizionale e/o l’esame endoscopico,
spesso eseguiti in modo del tutto fortuito, rappresentano infatti il
momento determinante per la individuazione di queste neoplasie.
La percentuale di diagnosi ottenuta con le suddette indagini è
riportata nelle varie casistiche rispettivamente nel 60-70% per lo
studio radiologico del tratto digestivo e nell’80-85% per l’esame
endoscopico, specie se associato ad una biopsia profonda che consenta
la diagnosi istologica preoperatoria.
L’associazione dell’endoscopia allo studio ecografico
(ecoendoscopia), nelle forme a localizzazione alta ed in quelle rettali,
consente di meglio individuare sede e dimensioni del tumore nonchè
la sua estensione nel contesto della parete intestinale ed i suoi rapporti
con i visceri contigui.
Anche l’ecografia addominale può fornire elementi di diagnosi
e consentire talora la biopsia con ago sottile (FNAB), metodica
I tumori stromali del tubo digerente
13
affidabile ed accurata nella valutazione delle lesioni neoplastiche o di
eventuali lesioni metastatiche.
La tomografia computerizzata (specialmente la TC spirale) può
a sua volta dimostrarsi utile per una corretta diagnosi, sia per quanto
riguarda la sede (75-90% di attendibilità) che la natura della lesione
(35-55% di attendibilità).
Risultati sovrapponibili si ottengono con la risonanza
magnetica, con il vantaggio di una minore invasività.
Del tutto occasionalmente, oggi, si impiega l’arteriografia; la
scintigrafia con emazie marcate è utile in caso di emorragie acute di
natura incerta.
Essendo i GIST neoplasie radioresistenti e non
chemiosensibili, l’asportazione chirurgica si configura come il
trattamento d’elezione nel 68-90% dei casi.
Una resezione endoscopica, tra l’altro inattuabile nella maggior
parte dei casi, non è consigliabile, vista la localizzazione sottomucosa
di questi tumori, sia per ragioni oncologiche che per l’elevato rischio
di perforazione.
Pertanto, le tecniche chirurgiche più impiegate sono:
♦ Resezione a losanga della parete per i tumori piccoli: da
praticare, comunque, a distanza di sicurezza dal margine
tumorale, onde evitare che un’escissione chirurgica
incompleta sia causa di recidive locali.
♦ Asportazione parziale o totale dell’organo sede di
neoplasie più voluminose. Questi interventi, per estrema
prudenza estesi ai linfonodi di I livello, non prevedono
linfoadenectomie allargate, anche perché la diffusione di
queste neoplasie avviene squisitamente per via ematogena.
Le lesioni ripetitive vengono comunemente riscontrate al
fegato, all’omento ed al sistema scheletrico.
Le terapie complementari, talora proposte per il trattamento dei
GIST ad alto rischio di malignità e delle loro metastasi, non hanno
fornito i risultati sperati.
Tanto la radioterapia esterna ad alte dosi (50-60 Gy) e la
brachiterapia con Iridio, che la polichemioterapia con Adriamicina e
Ifosfamide e la chemioterapia con Doxorubicina, non hanno infatti
migliorato la sopravvivenza a distanza. Questa a cinque anni si attesta
sul 35-47% dei casi trattati con queste terapie.
I tumori stromali del tubo digerente
14
La sopravvivenza specifica per i GIST ad elevato rischio di
malignità, riportata in Letteratura, è del 69% ad un anno, del 38-44% a
tre anni e del 29-35% a cinque anni; la sopravvivenza media è di 60
mesi nei pazienti con malattia primitiva, di 19 mesi in presenza di
metastasi e di 12 mesi dopo recidiva locale.
Di recente è stato proposto il trattamento delle lesioni
metastatiche e dei GIST non trattabili chirurgicamente con un inibitore
della tirosinkinasi l’Imatinib mesilato, alla dose di 400-600 mg al dì
per os, in grado di bloccare sul recettore della tirosinkinasi il sito per
l’ATP, agendo quindi sull’alterazione biomolecolare che sta
all’origine della neoplasia.
I primi risultati riferiti da George (2002) e Dagher (2002), che
riportano una risposta media positiva superiore al 60%, anche se con
qualche effetto collaterale (ritenzione idrica, edema periorbitale,
nausea, diarrea, alterazione della funzionalità epatica, rash cutaneo),
sembrano rivoluzionare il trattamento di una lesione a rapida
evoluzione ed esito infausto. Un ulteriore studio clinico condotto da
Demetri (2002) riporta una percentuale di risposte positive
(regressione della massa tumorale e delle lesioni ripetitive o quanto
meno stabilizzazione della malattia) nell’81,6% dei casi trattati,
ottenuta già dopo un tempo mediano di trattamento di dodici
settimane.
I tumori stromali del tubo digerente
15
Casistica
Abbiamo voluto rivedere la nostra casistica degli ultimi
ventidue anni (1980 – 2002) durante i quali sono stati osservati 26
pazienti portatori di neoplasie dell’apparato digerente, diagnosticate
come tumori stromali e che, alla luce delle moderne acquisizioni, sono
state riclassificate come GIST: 1 era localizzato all’esofago (3,84%),
12 allo stomaco (46,15%), 4 al duodeno (15,38%), 6 al tratto digiunoileale (23,10) e 3 al retto (11,53%).
I pazienti erano 16 di sesso maschile (61,5%) e 10 (38,5%) di
sesso femminile; la loro età era compresa tra i 41 e gli 82 anni (età
media: 55,4 anni).
Generalmente la diagnosi è stata posta dopo esame
endoscopico o, specie per i tumori del tratto digiuno-ileale,
radiologico, eseguiti in conseguenza di un episodio doloroso (61,5%)
o emorragico (53,8%) o in seguito ad una anemizzazione di dubbia
origine (42%). Frequente è stata anche l’astenia (42%); con minore
incidenza si sono riscontrate: una massa palpabile (23% dei casi) e le
complicanze occlusiva (11,5%) e perforativa (3,8%).
L’atteggiamento terapeutico è stato determinato, oltre che
dall’esito delle indagini strumentali, dalle condizioni generali dei
pazienti, dall’entità del quadro clinico, che li aveva portati alla nostra
osservazione, e, infine, dalla aspettativa di vita degli stessi.
L’unico caso di tumore esofageo, con doppia localizzazione al
terzo medio ed al terzo inferiore entrambe di piccole dimensioni,
interessava un paziente di età avanzata e portatore di gravi patologie
associate. I caratteri di benignità, formulati in base ai dati forniti dalle
indagini strumentali e dall’esame bioptico, ci hanno indotto ad un
atteggiamento di vigile attesa con monitoraggio periodico della
neoplasia.
Nei dodici pazienti portatori di GIST dello stomaco, tutti
localizzati in sede antrale, abbiamo in genere praticato una ampia
gastrectomia subtotale; solo in tre casi, con neoplasia peduncolata
endocavitaria, abbiamo preferito l’escissione a losanga della sede
d’impianto, allargata a tessuto sicuramente indenne.
Dei quattro pazienti portatori di lesioni del duodeno, in un
caso, vista la vicinanza alla papilla di Vater e l’età piuttosto avanzata
del paziente, ci siamo limitati alla escissione a losanga della parete del
viscere interessata dalla neoplasia, pur nel rispetto di ampiezza dei
margini di sezione. Negli altri tre pazienti, tutti con localizzazione alla
terza porzione duodenale, abbiamo fatto ricorso a resezione del tratto
I tumori stromali del tubo digerente
16
interessato; la mobilità dei monconi ci ha consentito la ricostruzione
della continuità intestinale mediante anastomosi termino-terminale.
Anche nei sei casi di neoplasia digiuno-ileale, di cui due
originantesi a breve distanza dal Treitz, abbiamo fatto ricorso a
resezioni parziali di intestino, estese sia a monte che a valle della
neoplasia per un tratto non inferiore a 5 cm.
Infine, dei tre pazienti portatori di neoformazione del retto,
preventivamente studiati anche con eco-endoscopia per valutare
l’estensione intraparietale e per escludere un qualche interessamento
extra-luminale, due sono stati sottoposti ad escissione locale della
neoplasia per via transanale; il terzo, portatore di neoplasia con
caratteristiche di lesioni ad alto rischio di malignità, è stato sottoposto
ad amputazione secondo Miles.
In nessuno dei nostri operati ci siamo prefissi estese dissezioni
linfonodali, in considerazione della tendenza di queste neoplasie alla
diffusione per via ematica.
Preoperatoriamente e nell’immediato periodo postoperatorio i
pazienti sono stati accuratamente monitorati e sottosti a profilassi
antibiotica con cefalosporine (ceftriaxone) o con chinolonici
(levofloxacina). Nei casi a localizzazione duodenale o digiunale
prossimi al Treitz, in previsione del trauma che il pancreas avrebbe
potuto subire in corso di intervento, abbiamo ritenuto opportuno
impiegare inibitori delle proteasi o gabesato mesilato, iniziati 24 ore
prima dell’intervento e protratti per almeno 72 ore.
Tutti i pazienti sono chirurgicamente guariti e sono stati
dimessi in tempi e con modalità del tutto normali. Essi sono stati
indirizzati ad un protocollo di follow-up, ogni sei mesi per i primi due
anni e, successivamente, ogni anno per almeno altri tre.
Due pazienti, operati con escissione a losanga rispettivamente
per GIST dello stomaco e del duodeno, hanno sviluppato a distanza di
trentasei e quarantadue mesi dall’intervento chirurgico una recidiva
(7,6%). In entrambi abbiamo ritenuto opportuno procedere ad un
second look rispettivamente mediante gastrectomia totale e
duodenocefalopancreasectomia. Nei pazienti, che non si sono sottratti
al follow-up, non si è avuta, finora, ripresa di malattia.
Nei due pazienti deceduti, rispettivamente dopo quattordici e
ventidue mesi dall’intervento chirurgico, la causa di morte era da
attribuire non alla malattia neoplastica ma alla cardiopatia di cui erano
portatori.
I tumori stromali del tubo digerente
GIST
Esofago
Stomaco
Stomaco
Stomaco
Stomaco
Stomaco
Stomaco
Stomaco
Stomaco
Stomaco
Stomaco
Stomaco
Stomaco
Duodeno
Duodeno
Duodeno
Duodeno
Digiuno
Digiuno
Ileo
Ileo
Ileo
Ileo
Retto
Retto
Retto
Paziente
P.R.
C.L.
A.F.
C.G.
P.B.
C.D.
S.O.
T.R.
G.B.
P.I.
L.R.
C.S.
B.M.
A.C.
P.A.
A.A.
B.D.
L.N.
F.P.
E.M.
P.E.
L.A.
T.D.
C.D.
U.A.
S.E.
Sex
♂
♀
♂
♂
♀
♂
♂
♂
♂
♀
♂
♀
♂
♂
♀
♂
♂
♂
♂
♀
♀
♀
♂
♀
♂
♀
17
Età
82
43
48
67
54
49
62
55
59
46
51
45
53
54
59
75
60
55
58
51
53
59
50
41
51
61
Trattamento
Controllo periodico
Gastrectomia subtotale
Gastrectomia subtotale
Escissione a losanga
Gastrectomia subtotale
Gastrectomia subtotale
Gastrectomia subtotale
Gastrectomia subtotale
Escissione a losanga
Escissione a losanga
Gastrectomia subtotale
Gastrectomia subtotale
Gastrectomia subtotale
Resezione duodenale
Resezione duodenale
Escissione a losanga
Resezione duodenale
Resezione digiunale
Resezione digiunale
Resezione ileale
Resezione ileale
Resezione ileale
Resezione ileale
Escissione transanale
Escissione transanale
Amputazione addominoperineale
Follow-up
14 mesi
60 mesi
48 mesi
22 mesi
60 mesi
36 mesi
84 mesi
24 mesi
12 mesi
36 mesi
6 mesi
58 mesi
30 mesi
24 mesi
9 mesi
42 mesi
36 mesi
72 mesi
24 mesi
10 mesi
84 mesi
60 mesi
72 mesi
24 mesi
48 mesi
72 mesi
Esito
Dec.
Dec.
Sosp.
Rec.
Sosp.
Sosp.
Rec.
Sosp.
Sosp.
Casistica
Inoltre abbiamo avuto modo di osservare un caso di tumore
stromale diffuso ad un ampio tratto digiunale ed al meso e due casi a
localizzazione retroperitoneale. Il primo paziente è stato trattato con
resezione del tratto intestinale interessato, ponendo particolare cura
alla escissione del ventaglio mesenterico sino alla sua radice. Negli
altri due pazienti abbiamo eseguito un meticoloso isolamento della
massa e quindi la sua asportazione.
I tumori stromali del tubo digerente
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I tumori stromali del tubo digerente
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Capitolo 2
I GIST DELL’ESOFAGO
Descritti da Johnston (1953), i tumori stromali esofagei sono
stati oggetto della prima rilevazione statistica ad opera di Placta
(1962) che, su una serie di autopsie eseguite in cinquanta anni, ne ha
riferito una incidenza pari allo 0,25%.
Nelle varie casistiche essi rappresentano lo 0,5-2% di tutte le
neoplasie esofagee nonchè il più frequente tumore benigno di questo
organo.
Inserire foto Capitolo2-Dia1
Incidenza percentuale dei GIST dell’esofago.
Con maggiore frequenza (62% dei casi) sono riscontrabili nel
terzo inferiore, nel 25% nel terzo medio e nel restante 13% nel terzo
superiore.
Non interessano con particolare frequenza alcuna fascia di età,
anche se è stata descritta una certa prevalenza nella IV decade di vita;
insorgono più precocemente nel sesso maschile (tra i 20 e i 50 anni)
che in quello femminile (oltre i 60 anni), con un rapporto M:F=3:1.
Anatomia patologica
In sede esofagea le neoplasie muscolari, leiomiomi e
leiomiosarcomi, hanno un’incidenza tre volte maggiore rispetto ai
GIST, che presentano una prognosi nettamente più sfavorevole.
Questo tipo di neoplasia si presenta generalmente come una
formazione singola intramurale (95% dei casi), ovale o
rotondeggiante, ben circoscritta, con diametro maggiore compreso tra
i 3 e i 10 cm. Sono state tuttavia descritte anche neoformazioni giganti
con diametro superiore a 10 cm.
Accrescendosi, possono guadagnare gli strati extramurali
dell’organo con conseguente formazione di uno pseudo-diverticolo.
I tumori stromali del tubo digerente
28
Solo nell’1-2,6% dei casi possono essere osservate formazioni
intraluminali di aspetto polipoide. Nel 2% infine i GIST possono
avere sviluppo mediastinico.
Si osservano con una frequenza percentuale del 1,9% lesioni
multiple ovvero tumefazioni leiomiomatose ben definite, comprese in
una pseudocapsula e facilmente enucleabili.
Forma meno frequente (0,5%) è rappresentata dalla
leiomiomatosi, costituita da un ispessimento della muscolatura
esofagea nel cui contesto è possibile rinvenire 2 - 3 neoplasie isolate o,
più spesso, formazioni irregolari e confluenti che sovente hanno forma
a ferro di cavallo. Ancora più raramente sono stati descritti casi di
lesioni diffuse a tutta la muscolatura liscia dell’esofago.
La neoformazione, sempre ricoperta da mucosa normale o con
qualche erosione, presenta superficie liscia o finemente nodulare, con
margini regolari ed è di consistenza duro-elastica. Al taglio presenta
colorito grigio-biancastro o giallastro con aree di calcificazione (1,8%
dei casi).
Sintomatologia
Nonostante la metà dei pazienti sia asintomatica, tale patologia
può manifestarsi con disfagia (47%), a carattere intermittente ed
ingravescente; dolore (45%) descritto come un vago fastidio o,
talvolta, come una sensazione di pressione dolorosa in sede
retrosternale ed epigastrica; pirosi (40%). Più rare sono la perdita di
peso (24%) ed il sanguinamento (18%), dovuto generalmente
all’ulcerazione della mucosa, la calcificazione (1,8-4%) e, per le
forme benigne, la trasformazione maligna (0,24%).
Nel caso di voluminose lesioni a sviluppo mediastinico è
possibile la comparsa di sintomi respiratori: tosse e dispnea, legati alla
compressione sull’albero tracheobronchiale.
La durata di queste manifestazioni è varia: più di 5 anni nel
30% dei pazienti, tra i 2 e i 5 anni in un altro 30%, meno di 2 anni (in
media 11 mesi) nel restante 40%.
Inserire foto Capitolo2-Dia2
I tumori stromali del tubo digerente
29
In presenza di lesioni multiple è da ricercare l’eventuale
associazione con la nefropatia, la cataratta e la sordità neurogenica
(sindrome di Alport) che riconosce una eredità autosomica dominante
con penetranza variabile secondo il sesso.
Diagnosi
La radiografia del torace può evidenziare l’eventuale
allargamento dell’ombra mediastinica (per la presenza di una opacità
rotondeggiante, a margini netti, talora caratterizzata da fini
calcificazioni).
L’esofagografia e/o l’esofagoscopia, per la loro elevata
sensibilità diagnostica, rappresentano le indagini di prima istanza.
Lo studio radiologico, infatti, dà della neoplasia un’immagine
laterale, come di una mezza luna a margini ben delineati. La porzione
di esofago posta immediatamente al di sopra della neoplasia può
presentarsi più o meno dilatata, in rapporto alle dimensioni della
massa; la motilità di tutta la parete è generalmente conservata (Foto 21). Caratteristica è considerata l’immagine “a binario” per
sdoppiamento della colonna di bario (Foto 2-2).
Si possono, inoltre, evidenziare alcune condizioni associate,
come l’ernia jatale, l’acalasia, il diverticolo esofageo ed il cancro
esofageo.
Inserire foto Capitolo2-foto1
Foto 2-1 Esofagografia: presenza di neoformazione con immagine a mezzaluna e lieve
dilatazione a monte.
Inserire foto Capitolo2-foto2
Foto 2-2 Esofagografia: Immagine “a binario”.
Lo studio endoscopico permette la visione diretta della
neoplasia e specialmente della mucosa che la ricopre (Foto 2-3),
consentendone anche l’eventuale biopsia con ago sottile. Tuttavia tale
procedura non sarebbe sempre consigliabile in quanto possibile causa
I tumori stromali del tubo digerente
30
di una reazione flogistica che potrebbe rendere difficoltosa la
successiva enucleazione della neoplasia.
Inserire foto Capitolo2-foto3
Foto 2-3 Esofagoscopia: presenza di lesione aggettante nel lume e ricoperta da mucosa
normale.
Proprio le immagini endoscopiche hanno consentito a Lewis e
Maxfield di descrivere quelle che vengono unanimemente riconosciute
come caratteristiche tipiche:
♦ integrità della mucosa sovrastante,
♦ protrusione di vario grado del tumore o dei tumori nel lume,
♦ frequente restringimento del lume,
♦ mobilità della neoplasia.
L’ecoesofagoscopia (Foto 2-4 e 2-5) ed eventualmente la TC e
la RM completano la definizione diagnostica.
Inserire foto Capitolo2-foto4
Foto 2-4 Ecoesofagoscopia: GIST dell’esofago localizzato al terzo medio.
Inserire foto Capitolo2-foto5
Foto 2-5 Ecoesofagoscopia: GIST del terzo distale dell’esofago parzialmente occupante il
lume, la mucosa soprastante appare normale.
Terapia
L’orientamento terapeutico è sempre strettamente correlato alla
sede, alla estrinsecazione e soprattutto alle dimensioni della neoplasia
nonchè alle condizioni generali dei pazienti.
Nel caso di lesioni peduncolate, specie se piccole (fino a 2 cm)
ed in pazienti ad alto rischio, se ne può tentare la rimozione
endoscopica.
L’enucleazione del tumore per via toracoscopica o, se
necessario, per via transtoracica (intervento eseguito per la prima volta
da Oshawa nel 1933) mantiene la sua validità per le neoformazioni di
I tumori stromali del tubo digerente
31
piccole dimensioni, sicuramente etichettate a basso rischio, dopo
circostanziata diagnosi istopatologica su agobiopsia.
Negli altri casi si deve necessariamente fare ricorso alla
resezione del tratto di esofago sede della neoplasia sempre per via
toracotomica. In quest’ultima evenienza la toracotomia destra va
riservata alle localizzazioni del terzo superiore e medio del corpo
esofageo, mentre la toracotomia sinistra alle localizzazioni del terzo
inferiore.
In caso di lesioni prossime al giunto esofago-gastrico, per
neoplasie con diametro non superiore a 8 cm o a crescita ad anello, ma
soprattutto in caso di esofago che facilmente possa essere attratto in
addome, l’intervento ideale è rappresentato dalla resezione esofagea
per via laparotomica con anastomosi esofago-gastrica.
Se il GIST è associato ad altre affezioni, queste vanno trattate
in unico tempo.
I tumori stromali del tubo digerente
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I tumori stromali del tubo digerente
34
Capitolo 3
I GIST DELLO STOMACO
Il primo caso di tumore stromale dello stomaco riportato in
Letteratura è quello descritto nel 1898 da Steiner. Successivamente si
occuparono della caratterizzazione di questo tipo di neoplasia molti
Autori: Basile (1941), Meissner (1944), Palmer (1951), Borow (1955),
Kay (1964), Stout (1962), Sustelle (1965), Hart (1967).
I GIST dello stomaco, rappresentano lo 0,5-6% di tutti i tumori
gastrici.
La sede più frequente del tumore è quella antro-pilorica (70%),
cui fanno seguito le localizzazioni al corpo (15%), al cardias (10%) ed
al fondo (5%).
Inserire foto Capitolo3-Dia1
Incidenza percentuale dei GIST dello stomaco.
Si manifestano prevalentemente nei soggetti in età compresa
tra la quarta e la sesta decade di vita e, soprattutto, nel sesso maschile
(M:F=4:1).
Anatomia patologica
Essi si presentano, nel 90% dei casi, come neoformazioni
uniche, sessili, di forma rotondeggiante, piriforme o ovalare, con uno
sviluppo, rispetto alla tunica da cui originano, sottomucoso (72%),
sottosieroso (4,3%), intraparietale (23%). Raramente possono
accrescersi sia all’interno che all’esterno del lume (0,7%) (“tumori a
clessidra”), talora si presentano come tumori peduncolati (allungati a
pera, a fungo o a clava).
I tumori sessili, rappresentati spesso da noduli ben circoscritti
con volume variabile da quello di una lenticchia a quello di una testa
di feto (fino a 12x10 cm di diametro e 700 gr di peso), presentano una
base di impianto ampia e possono, talora, occupare tutto l’antro
I tumori stromali del tubo digerente
35
escluso il piloro. In quest’ultima sede generalmente assumono forma
anulare.
Caratterizzati da una superficie lobulata o, talvolta,
bernoccoluta sono ricoperte da mucosa normale o, più spesso,
ulcerata.
Le forme peduncolate sono prevalentemente uniche e le
ulcerazioni della mucosa che le ricopre sono poco frequenti. Dotate
generalmente di un peduncolo molto lungo (3,5-10 cm), se a sviluppo
endoluminale possono dare invaginazione intermittente per
incarceramento del tumore nel piloro. Le lesioni a sviluppo esofitico,
possono sembrare del tutto indipendenti dallo stomaco e come
appartenenti ad organi contigui, con i quali spesso contraggono tenaci
aderenze.
Generalmente di consistenza duro-fibrosa possono andare
incontro a degenerazione cistica per l’instaurarsi di focolai emorragici
o di necrosi colliquativa e divenire di consistenza molle-elastica.
Di rara osservazione è la triade di Carney, caratterizzata dalla
presenza di un cosiddetto leiomioblastoma (denominato da Stout già
nel 1962 “leiomioma bizzarro”) associato in modo sincrono o
metacrono all’amartocondroma polmonare ed al paraganglioma
extrasurrenalico.
Sintomatologia
La sede d’insorgenza e l’iniziale accrescimento intramurale dei
GIST non determinano alcuna sintomatologia e pertanto la diagnosi
precoce risulta pressochè impossibile.
Inserire foto Capitolo3-Dia2
Con il progressivo aumento di volume può insorgere una
sintomatologia dispeptica del tutto aspecifica: senso di tensione
epigastrica post-prandiale (51%), nausea ed inappetenza (46%), pirosi
ed eruttazioni (38%), digestione lunga e laboriosa (35%).
Successivamente può intervenire dolore epigastrico (27%), più o meno
intenso, indipendente dai pasti, aperiodico, spesso farmaco-resistente,
irradiantesi a volte agli ipocondri e al dorso.
I tumori stromali del tubo digerente
36
Il vomito (21%), generalmente solo di tipo alimentare, è
frequente nelle forme a sviluppo endogastrico prossime al piloro.
Anche in quelle a sviluppo esogastrico, di dimensioni molto
ragguardevoli, tale sintomo può essere presente.
Le forme a sviluppo endoluminale, inoltre, a causa delle
erosioni della mucosa, danno spesso come primo segno una emorragia
(20%) più o meno grave o un ripetuto sanguinamento. Anche le
lesioni necrotiche, determinate da trombosi parziale o, nelle forme
peduncolate, da torsione del peduncolo possono essere causa di
emorragie o sanguinamenti. Lo stato anemico che ne consegue è
responsabile della frequente astenia.
Le forme a sviluppo esogastrico, spesso misconosciute per
lungo tempo, possono raggiungere ragguardevoli dimensioni, tali da
renderli palpabili attraverso la parete addominale; essi spesso sono
responsabili di fenomeni compressivi.
Tumori a lenta progressione, i GIST gastrici possono andare
incontro a calcificazione (7%), a degenerazione sarcomatosa (12%).
Diagnosi
A causa della sintomatologia aspecifica è facile desumere
come in oltre il 4% dei casi i GIST dello stomaco rappresentano un
riscontro occasionale in corso di indagini radiologiche o
endoscopiche.
Specie per le forme endoluminali l’esame radiologico è spesso
dirimente in quanto fornisce immagini caratteristiche: difetti di
riempimento di forma rotondeggiante, dai limiti netti e regolari (Foto
3-1, 3-2 e 3-3). In corrispondenza del tumore la peristalsi è ridotta ma
lo svuotamento gastrico resta normale ed il profilo delle curve
gastriche non è alterato. La gastrectasia è di raro riscontro.
Inserire foto Capitolo3-foto1
Foto 3-1 Radiografia dello stomaco: in sede prepilorica presenza di grosso difetto di
riempimento di forma alquanto irregolare. In scopia la peristalsi risulta ridotta.
Inserire foto Capitolo3-foto2
Foto 3-2 Radiografia dello stomaco: in sede antrale presenza di neoformazione
a sviluppo sottomucoso. La mucosa soprastante appare ulcerata.
I tumori stromali del tubo digerente
37
Inserire foto Capitolo3-foto3
Foto 3-3 Radiografia dello stomaco: in sede antrale voluminoso difetto di riempimento a
contorni lisci e regolari, scomparsa del disegno plicale.
Le neoplasie a sviluppo esogastrico possono invece essere
denunciate da generici segni di compressione ab estrinseco.
Come per l’esofago, l’esame gastroscopico consente di
definire, oltre alla sede ed alle dimensioni delle neoformazioni, segni
specifici della presenza di un tumore stromale: integrità della mucosa,
protrusione nel lume, mobilità della neoformazione sui piani
sottostanti (Foto 3-4, 3-5 e 3-6).
Inserire foto Capitolo3-foto4
Foto 3-4 Gastroscopia: Presenza di neoformazione ricoperta da mucosa integra. Con
opportune manovre la neoplasia appare mobile sui piani sottostanti.
Inserire foto Capitolo3-foto5
Foto 3-5 Gastroscopia: Presenza di neoformazione ricoperta
microulcerazioni. Le pliche perilesionali appaiono ipertrofiche.
da
mucosa
con
Inserire foto Capitolo3-foto6
Foto 3-6 Gastroscopia: Presenza di grossa neoformazione ricoperta da mucosa ampiamente
ulcerata e facilmente sanguinante.
L’ecoendoscopia si rivela particolarmente utile nel definire la
presenza e soprattutto l’estensione della neoplasia nell’ambito degli
strati della parete fornendone un mappaggio particolarmente accurato
(Foto 3-7, 3-8, 3-9 e 3-10).
Inserire foto Capitolo3-foto7
Foto 3-7 Esame ecoendoscopico dello stomaco: mappaggio della neoplasia nell’ambito degli
strati della parete gastrica.
I tumori stromali del tubo digerente
38
Inserire foto Capitolo3-foto8
Foto 3-8 Esame ecoendoscopico dello stomaco: GIST dell’antro gastrico, presenza di grossa
ulcerazione della mucosa.
Inserire foto Capitolo3-foto9
Foto 3-9 Esame ecoendoscopico dello stomaco: GIST localizzato nella sottomucosa.
Inserire foto Capitolo3-foto10
Foto 3-10 Esame ecoendoscopico dello stomaco: GIST della parete gastrica posteriore a
sviluppo esofitico.
L’ecografia e la TC spirale rappresentano oggi il
completamento dello studio dei GIST più voluminosi perché
permettono di definirne le caratteristiche strutturali ed i loro rapporti
con i visceri contigui.
Terapia
La terapia chirurgica è l’unica che dà garanzie di successo e
varia a seconda della sede e del tipo di tumore.
Per le forme peduncolate a sviluppo endogastrico, di
dimensioni limitate, può essere senz’altro proposta la resezione per via
endoscopica.
La semplice escissione per via gastrotomica (Foto 3-11, 3-12 e
3-13) è consigliabile per le lesioni di piccolo calibro o in pazienti
molto anziani ed a rischio.
Questo tipo di intervento è oggi eseguibile anche per via
videolaparoscopica, assicurando al paziente tutti i vantaggi di una
mancata laparatomia (assenza di dolore postoperatorio, minima
percentuale di complicanze, precoce ripresa dell’alimentazione e della
deambulazione, tempi di degenza estremamente limitati, ripresa
dell’attività fisica in tempi brevi, eccellenti risultati estetici).
Inserire foto Capitolo3-foto11
I tumori stromali del tubo digerente
39
Foto 3-11 Gastrotomia attraverso la quale viene estratta una
neoformazione ricoperta da mucosa finemente ulcerata.
Inserire foto Capitolo3-foto12
Foto 3-12 Pezzo operatorio.
Inserire foto Capitolo3-foto13
Foto 3-13 Pezzo operatorio aperto.
In tutti gli altri casi è necessario fare ricorso ad interventi
ampiamente demolitivi (Foto 3-14, 3-15, 3-16, 3-17 e 3-18): resezioni
gastriche più o meno ampie riservando la gastrectomia totale alle
forme di maggiori dimensioni, multiple o nel sospetto di un alto
rischio di malignità.
Inserire foto Capitolo3-foto14
Foto 3-14: Ampia resezione gastrica: la regione antrale appare occupata da una
neoformazione di forma grossolanamente sferica.
Inserire foto Capitolo3-foto15
Foto 3-15: Al taglio del pezzo appare il tipico aspetto lobulato di colorito grigio roseo; la
mucosa soprastante è di aspetto normale.
Inserire foto Capitolo3-foto16
Foto 3-16: Particolare del pezzo operatorio.
Inserire foto Capitolo3-foto17
Foto 3-17: Ampia resezione gastrica: l’antro gastrico appare deformato per la presenza di
una neoformazione di forma ovalare.
Inserire foto Capitolo3-foto18
I tumori stromali del tubo digerente
40
Foto 3-18: Pezzo operatorio aperto: la mucosa circostante presenta pliche convergenti ed
ipertrofiche.
I tumori stromali del tubo digerente
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I tumori stromali del tubo digerente
44
Capitolo 4
I GIST DEL DUODENO
Nel 1935 Hoffmeister per primo osservò questo particolare
tipo di neoplasia. Dopo di lui altri Autori si sono interessati
dell’argomento: Elliot (1951), Baumel (1955), River (1956), Albot
(1956), Dahl (1957).
La localizzazione dei GIST a carico del duodeno è un evento
poco frequente (0,3% di tutti i tumori del tratto digestivo; 0,015% dei
tumori maligni autopticamente riscontrati). Tuttavia in tale sede essi
rappresentano il 17% delle neoplasie maligne.
La seconda porzione del duodeno rappresenta il sito di
insorgenza più frequente (45,6%), a questo fanno seguito la terza
porzione (38%), la quarta (14,2%) ed infine il bulbo (2,2%).
Essi vanno distinti in tumori sopravateriani (31%), tumori
perivateriani (50%) e tumori sottovateriani (19%).
Inserire foto Capitolo4-Dia1
Incidenza percentuale dei GIST del duodeno.
Il 69% dei pazienti affetti da questa patologia ha età compresa
tra i 50 e i 70 anni. Non sembra a tutt’oggi che esista alcuna
prevalenza in un sesso piuttosto che nell’altro (M:F=1:1).
Anatomia patologica
Generalmente si tratta di una neoformazione unica, spesso di
dimensioni ragguardevoli (fino a 10 cm), di forma ovalare o
rotondeggiante, a margini netti e facilmente distinguibile dalle tuniche
della parete dell’organo. Ha consistenza da molle a duro-lignea,
generalmente duro-elastica; il colorito è roseo-grigiastro.
Raramente sono riscontrabili le varietà telangectasica e
calcifica.
A seconda, poi, dei rapporti che contrae con le varie tuniche
della parete dell’organo la neoplasia può essere:
I tumori stromali del tubo digerente
45
a sviluppo sottomucoso (57%): sono le neoplasie che
raggiungono le dimensioni più significative. Si presentano ricoperte da
mucosa normale o più o meno gravemente ulcerata e possono
gradualmente guadagnare il lume duodenale obliterandolo;
a sviluppo intramurale (28%): generalmente sono di
piccole dimensioni e pertanto rappresentano un riscontro accidentale;
a sviluppo sottosieroso (15%): sono le neoformazioni a
prognosi peggiore tanto per lo sconfinamento extraluminale del
tumore quanto per l’erosione che esse determinano sulla stessa sierosa
con conseguente emoperitoneo o perforazione.
Sintomatologia
Anche per i tumori localizzati in sede duodenale la
sintomatologia è del tutto aspecifica e caratterizzata da dolore (30%) e
dispepsia (10%) dovuti generalmente a fenomeni irritativi, simili a
quelli dell’ulcera peptica.
L’emorragia è il sintomo più frequente ed è spesso l’unica
manifestazione di una neoplasia già ben sviluppata; essa è dovuta a
fenomeni di necrosi centrale del tumore, seguiti dall’erosione e
dall’ulcerazione della mucosa. Può causare episodi, isolati o ripetuti,
di melena (56,6%) o, meno frequentemente, di ematemesi (15%).
Le altre manifestazioni cliniche sono conseguenti a
complicanze: vomito (10%) nelle forme a sviluppo endoluminale,
disturbi della canalizzazione (1%) dovuti, in particolare nelle forme
peduncolate, ad invaginazione della stessa neoplasia.
L’ittero (2%) può insorgere nelle localizzazioni peri-vateriane,
l’emoperitoneo (2%) nelle forme a sviluppo extraluminale.
Anche in questa sede per le forme a basso rischio è possibile la
trasformazione sarcomatosa (15%).
Talora i GIST del duodeno possono essere associate a sindromi
geneticamente determinate interessanti diffusamente l’apparato
digerente (poliposi familiare, sindrome di Gardner, sindrome di
Lynch, sindrome di Turcot o altre sindromi multiendocrine).
Inserire foto Capitolo4-Dia2
Diagnosi
I tumori stromali del tubo digerente
46
L’esame radiologico e quello endoscopico sono, anche in
questa sede, fondamentali per una diagnosi corretta.
Nel caso di neoplasie endoluminali l’esame contrastografico
infatti consente di evidenziare, così come per le lesioni gastriche,
difetti di riempimento di forma rotondeggiante, dai limiti netti e
regolari, lesioni della mucosa sovrastante e una dilatazione, più o
meno modesta, del tratto a monte della stenosi (Foto 4-1, 4-2).
Nelle neoplasie a sviluppo extraluminale possono invece
essere apprezzati i segni da compressione ab estrinseco o alterazioni
del profilo duodenale.
Inserire foto Capitolo4-foto1
Foto 4-1 Radiografia dell’apparato digerente: la terza porzione duodenale appare occupata
da neoformazione aggettante nel lume.
Inserire foto Capitolo4-foto2
Foto 4-2 Radiografia dell’apparato digerente: a forte riempimento si nota l’atteggiamento
stenotico della sede della neoplasia e la dilatazione a monte.
L’esame endoscopico consente di definire l’esatta sede e le
dimensioni delle neoformazioni, le loro caratteristiche macroscopiche
(protrusione della neoplasia, integrità della mucosa e, con delicate
manovre, la sua mobilità sui piani sottostanti), nonché gli eventuali
rapporti di contiguità con la papilla di Vater, notizie indispensabili per
impostare una ottimale condotta terapeutica (Foto 4-3, e 4-4).
Inserire foto Capitolo4-foto3
Foto 4-3 Duodenoscopia: presenza di neoformazione aggettante nel lume duodenale.
Inserire foto Capitolo4-foto4
Foto 4-4 Duodenoscopia: neoformazione duodenale ricoperta da mucosa ulcerata.
I tumori stromali del tubo digerente
47
Anche in questa localizzazione l’ecoendoscopia, condotta con
particolare accuratezza, può definire nei dettagli il profilo della
neoplasia e i suoi rapporti con i vari strati della parete (Foto 4-5).
Questa indagine completa le informazioni ottenute mediante
ecografia: massa ipo o iperecogena con aree anecogene riferibili a
zone di disfacimento necrotico del tumore.
Inserire foto Capitolo4-foto5
Foto 4-5 Ecoendoscopia: neoformazione ipoecogena, omogenea, occupante gli strati
superficiali della parete duodenale.
Utile si può rivelare un’ulteriore precisazione diagnostica
mediante TC spirale, soprattutto per le forme maligne a sviluppo
extraluminale, in cui si possono definire nei dettagli l’eventuale
infiltrazione delle strutture contigue e le lesioni ripetitive.
Terapia
La terapia chirurgica più opportuna è strettamente dipendente
dalle dimensioni e dal sito di insorgenza della neoplasia.
Solo per lesioni di modeste dimensioni, non prossime alla
papilla ed a bassisimo rischio di malignità può essere proponibile la
semplice escissione del tumore (Foto 4-6 e 4-7), mediante incisione a
losanga longitudinale, insieme ad una porzione di tessuto sano
circostante e successiva sutura trasversale secondo Mikulitz.
Inserire foto Capitolo4-foto6
Foto 4-6: Terza porzione duodenale: presenza di neoformazione peduncolata di forma
rotondeggiante.
Inserire foto Capitolo4-foto7
Foto 4-7: Pezzo operatorio.
In tutti gli altri casi è necessario eseguire, a seconda della sede,
la resezione di un tratto di duodeno (Foto 4-8 e 4-9); mentre la
I tumori stromali del tubo digerente
48
resezione duodeno-gastrica è da riservare alle neoplasie interessanti il
bulbo duodenale. Nelle lesioni ad alto rischio di malignità, specie se
prossime o coinvolgenti la papilla, può trovare indicazione la
duodenocefalopancreasectomia.
Solo la contemporanea presenza di lesioni metastatiche può
costituire controindicazione assoluta ad interventi così altamente
demolitivi e porre l’indicazione alla derivazione gastro-digiunale.
Inserire foto Capitolo4-foto8
Foto 4-8: Neoformazione duodenale a sviluppo endo ed extraluminale.
Inserire foto Capitolo4-foto9
Foto 4-9: Visione della porzione endoluminale della neoplasia.
I tumori stromali del tubo digerente
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I tumori stromali del tubo digerente
51
Capitolo 5
I GIST DEL PICCOLO INTESTINO
I tumori stromali del piccolo intestino, studiati da Star (1955),
River (1956), Vuori (1961) ed Ebert (1965), sono rari e hanno un
incidenza del 20% rispetto a tutte le neoplasie maligne dell’intestino
tenue e del 5% rispetto a tutte le neoplasie del tubo digerente,
nonostante la superficie interna del tenue ne rappresenti circa l’8090%. La causa di tale scarsa incidenza, ipotizzata da Lowenfels e
Renshaw nel 1973, sarebbe da riferire alla presenza di fattori intrinseci
di protezione: alcalinità di questo tratto dell’intestino, rapido transito
del chimo, basso contenuto batterico ed elevato turnover della
proliferazione cellulare.
Il sito più comune di localizzazione neoplastica nel tenue è
l’ileo (62,3%), seguito dal digiuno (37,2%) e dal diverticolo di Meckel
(0,5%).
Inserire foto Capitolo5-Dia1
Incidenza percentuale dei GIST del piccolo intestino.
Essi non presentano una particolare preferenza per sesso
(M:F=1:1) ed età; sono tuttavia più frequenti nella quinta decade di
vita.
Anatomia patologica
Formazioni solitarie a nodularità multiple, i GIST sono
solitamente ben circoscritti, ad accrescimento sottomucoso (23%) e
sottosieroso (12%). Il pattern di crescita più frequente è quello
extraluminale (65%).
Quelli a sviluppo endoluminale, sede di continui traumatismi,
possono presentare un’ulcera centrale.
Quelli a sviluppo extraluminale possono accrescersi sia tra i
foglietti mesenteriali che in cavità addominale, raggiungendo
dimensioni più che ragguardevoli.
I tumori stromali del tubo digerente
52
Sintomatologia
I sintomi sono strettamente dipendenti dallo stato evolutivo
della neoplasia.
Le prime manifestazioni sono in genere rappresentate da
sanguinamento più o meno occulto (26%). Il sanguinamento da GIST
incide nel 5-10% dei casi di emorragia massiva del piccolo intestino.
Altri sintomi sono il dolore (21%), l’invaginazione (18%),
l’ostruzione (13%), la torsione e la perforazione (4,7%).
Solo eccezionalmente si può apprezzare una massa addominale
che, se a sede pelvica, può mimare una neoplasia ovarica.
Da Pfeffel (1999) è stata descritta una rara associazione con la
classica localizzazione all’ileo terminale della malattia di Crohn.
Inserire foto Capitolo5-Dia2
Diagnosi
Anche in questa sede l’imaging radiologico è in grado di
identificare, mediante lo studio del transito intestinale (Foto 5-1, 5-2
e 5-3) o il clisma del tenue a doppio contrasto (Foto 5-4), la lesione
come un difetto di riempimento ricoperto da mucosa integra o ulcerata
e l’eventuale dilatazione a monte.
Inserire foto Capitolo5-foto1
Foto 5-1: Studio del transito intestinale: la prima ansa digiunale è occupata da grossa
neoformazione aggettante nel lume.
Inserire foto Capitolo5-foto2
Foto 5-2: Studio del transito intestinale: neoformazione in ansa digiunale. La mucosa appare
uniforme.
Inserire foto Capitolo5-foto3
I tumori stromali del tubo digerente
53
Foto 5-3: Studio del transito intestinale:grossa neoformazione a valle del Treiz.
Inserire foto Capitolo5-foto4
Foto 5-4: Clisma del tenue: piccola formazione aggettante nel lume ileale.
L’endoscopia digestiva può rivelarsi utile solo in qualche caso
mediante l’enteroscopia a spinta (“push”), che, con l’impiego di un
endoscopio di lunghezza adeguata, può consentire l’esplorazione di
parte del piccolo intestino.
Nel prossimo futuro un notevole contributo diagnostico verrà
dalla endoscopia virtuale, che proprio ora muove i suoi primi passi.
In presenza di emorragie in atto può trovare indicazione la
scintigrafia con emazie marcate con Tc99 e/o l’arteriografia selettiva.
L’iter diagnostico può essere completato dalla TC spirale.
Terapia
L’asportazione del tratto di intestino occupato dalla neoplasia
(Foto 5-5, 5-6, 5-7, 5-8, 5-9 e 5-10) è l’unica opzione terapeutica
proponibile.
Spesso tuttavia, specie per le neoformazioni delle prime anse
digiunali, il coinvolgimento di strutture vitali può rappresentare un
serio ostacolo alla terapia resettiva e porre quindi l’indicazione ad un
semplice intervento di derivazione interna.
La resezione intestinale, che nei limiti del possibile, deve
essere estesa per almeno 5 cm dal margine dalla neoplasia, va
associata all’asportazione del ventaglio mesenterico (Foto 5-11 e 512) di cui l’ansa è tributaria. Nelle forme sicuramente maligne è
preferibile ma non indispensabile, in quanto neoplasie a diffusione
ematogena, una accurata linfadenectomia.
Inserire foto Capitolo5-foto5
Foto 5-5: A circa 8 cm dal Treiz presenza di neoformazione a sviluppo intra ed
extraluminale.
I tumori stromali del tubo digerente
54
Inserire foto Capitolo5-foto6
Foto 5-6: Pezzo operatorio.
Inserire foto Capitolo5-foto7
Foto 5-7: Prima ansa digiunale occupata da neoformazione lobulata a sviluppo intra ed
extraluminale.
Inserire foto Capitolo5-foto8
Foto 5-8: Pezzo operatorio
Inserire foto Capitolo5-foto9
Foto 5-9: Prima ansa digiunale occupata da neoplasia con tendenza all’invaginazione e
retratta sul meso.
Inserire foto Capitolo5-foto10
Foto 5-10: Pezzo operatorio.
Inserire foto Capitolo5-foto11
Foto 5-11: Ultima ansa ileale con presenza di neoformazione extraluminale.
Inserire foto Capitolo5-foto12
Foto 5-12: Pezzo operatorio.
I tumori stromali del tubo digerente
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I tumori stromali del tubo digerente
57
Capitolo 6
I GIST DEL COLON-RETTO
I GIST del colon-retto, la cui prima identificazione clinica si
deve a Exner (1908) sono tumori di scarsa frequenza; infatti
rappresentano lo 0,1-0,3% di tutte le neoplasie localizzate in questo
distretto ed il 7% di quelle a cellule muscolari lisce di tutto il tubo
digerente.
Si riscontrano nel cieco (13%), nel colon destro (17%), nel
trasverso (5%), nel colon sinistro (14%), nel sigma (12%) ma
prevalentemente nella regione rettale (39%).
In questa localizzazione la gran parte interessa i 2/3 inferiori
del retto e, soprattutto, la parete latero-posteriore.
Inserire foto Capitolo6-Dia1
Incidenza percentuale dei GIST del colon-retto.
Essi sembrano originare più frequentemente dallo strato
muscolare longitudinale, dal rivestimento muscolare esterno, ma
anche dalla muscularis mucosæ o dalle cellule muscolari lisce dei vasi.
Per quanto riguarda l’età in cui essi si manifestano, il picco di
incidenza è quello compreso tra i 40 ed i 59 anni. Il sesso femminile
sembra essere più colpito (M:F=1:2).
Anatomia patologica
Di grandezza variabile tra 0,5 e 10 cm, queste neoplasie
possono essere distinte a seconda delle modalità di accrescimento in:
tumori intracolici (78%), tumori extracolici (16%) e tumori a clessidra
(6%).
Nel loro sviluppo, dapprima intramurale, tali neoplasie
possono invadere tutti gli strati della parete guadagnando o il lume
intestinale o il mesoretto e gli organi contigui.
I tumori stromali del tubo digerente
58
Di forma sferica o lobulata, ben circoscritti, i GIST sono
generalmente ricoperti da mucosa normale o, più frequentemente,
ulcerata. Al loro interno possono essere presenti aree necrotiche,
emorragiche o cistiche.
È proprio in sede colo-rettale che l’incidenza delle forme
maligne è particolarmente significativa.
Sintomatologia
Come per le altre localizzazioni, i GIST del colon non danno
manifestazioni specifiche.
Per quelli, invece, localizzati al retto i sintomi più frequenti
sono rappresentati da: dolore in sede perianale (anche non correlato
con l’evacuazione) (45%), sanguinamento (22%), tenesmo rettale
(10%) e, raramente, alterazioni dell’alvo (3%).
Inserire foto Capitolo6-Dia2
L’esplorazione rettale consente di apprezzare una tumefazione
di consistenza teso-elastica, con limiti netti.
Diagnosi
Il clisma opaco a doppio contrasto, (Foto 6-1 e 6-2) utile per
le localizzazioni coliche, non offre alcuna certezza per quelle a sede
rettale.
Inserire foto Capitolo6-foto1
Foto 6-1: Clisma opaco a doppio contrasto: nel terzo inferiore del retto presenza di piccola
neoformazione aggettante nel lume.
Inserire foto Capitolo6-foto2
Foto 6-2: Clisma opaco a doppio contrasto: sulla parete laterale del retto presenza di
neoformazione ricoperta da mucosa ulcerata.
I tumori stromali del tubo digerente
59
In tutte le sedi la diagnosi di certezza può venire dall’esame
colonscopico. Anche l’ultrasonografia endorettale si rivela di
particolare interesse nello studio dell’estensione della neoplasia nei
diversi strati della parete (Foto 6-3 e 6-4).
Inserire foto Capitolo6-foto3
Foto 6-3: Ecoendoscopia transrettale: presenza di neoformazione ad origine dalla muscolare
propria.
Inserire foto Capitolo6-foto4
Foto 6-4: Ecoendoscopia transrettale: particolare della precedente.
La TC, la RM ed, eventualmente, l’urografia completano
l’iter diagnostico specie per i tumori a crescita endopelvica.
Terapia
La terapia dei GIST del colon è senz’altro chirurgica e, come
per le neoplasie del piccolo intestino, deve tenere conto della
grandezza della neoplasia, della localizzazione e delle sue
caratteristiche macroscopiche.
La resezione di un tratto di colon o, per le forme ad alto rischio
di malignità, l’emicolectomia rappresentano il gold standard.
Invece per le neoplasie localizzate nel retto basso e di diametro
inferiore ai 3 cm e a basso rischio di malignità, può essere utile il
ricorso all’escissione transanale (Fedorov e Pershtein) (Foto 6-5, 6-6,
6-7, e 6-8) o, meglio, alla microchirurgia endoscopica transanale
(MET): escissione della neoplasia, previa delimitazione
circonferenziale della lesione, con una porzione di mucosa sana
aderente al tumore (5-10 mm), comprensiva di tutti gli strati della
parete del retto.
Questi pazienti devono però sottostare ad uno stretto follow-up
capace di identificare precocemente la possibile insorgenza di recidiva
locale, che secondo DeMatteo (2000), può arrivare, a 24 mesi dal
I tumori stromali del tubo digerente
60
trattamento, al 40%; la precoce identificazione di un tale evento
consente, in genere, un second look ad intento radicale.
Inserire foto Capitolo6-foto5
Foto 6-5: In prossimità della rima anale presenza di neoformazione peduncolata.
Inserire foto Capitolo6-foto6
Foto 6-6: Pezzo operatorio: la mucosa appare finemente ulcerata.
Inserire foto Capitolo6-foto7
Foto 6-7: In prossimità della rima anale presenza di neoformazione sessile ricoperta da
mucosa normale.
Inserire foto Capitolo6-foto8
Foto 6-8: Pezzo operatorio.
Per le neoplasie di grandi dimensioni o situate nel retto
intraperitoneale, l’intervento deve essere ampiamente demolitivo,
specie se la neoplasia è ad elevato rischio di malignità. Essa consiste
nella resezione anteriore o nella proctectomia con conservazione degli
sfinteri e confezionamento di un’anastomosi colo-anale.
In casi del tutto eccezionali con GIST ad alto grado di
malignità, originantesi in prossimità della rima anale, può essere
giustificato il ricorso alla amputazione addominoperineale sec. Miles
(Foto 6-9 e 6-10).
Inserire foto Capitolo6-foto9
Foto 6-9: A due cm dall’ano neoformazione ricoperta da mucosa ulcerata ed ispessimento a
clessidra degli strati muscolari.
Inserire foto Capitolo6-foto10
Foto 6-10: Particolare della figura precedente.
I tumori stromali del tubo digerente
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I tumori stromali del tubo digerente
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I tumori stromali del tubo digerente
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Capitolo 7
I TUMORI STROMALI ADDOMINALI
Con questo termine intendiamo quei tumori stromali che, pur
non originando dalle strutture neuromuscolari della matassa
intestinale, si sviluppano nel cavo addominale: essi possono trarre
origine dall’omento, dai mesi, e dal retroperitoneo.
Incidono prevalentemente nella sesta-settima decade di vita,
con predilezione per il sesso femminile (M:F=1:2).
Sono tumori ad origine mesodermica (70%), neuroectodermica
(20%) o teratomi (10%).
Il 67% dei tumori insorgono dall’omento e dai mesi. Essi
hanno sviluppo da strutture muscolari e sono caratterizzati dalla
presenza di cellule epitelioidi con ampia lamina basale e vescicole
pinocitotiche. Tali caratteristiche le assimilano ai GIST dello stomaco
più che a quelli degli altri segmenti intestinali. Raggiungono
dimensioni considerevoli e possono essere in parte cavernosi.
Altra rara espressione clinica è la “leiomiomatosi addominale
disseminata”, che si riscontra prevalentemente in donne in età fertile,
spesso associata ad un tumore ovarico secernente o ad una gravidanza.
Tale patologia sembra prendere origine dalle cellule muscolari lisce
dei vasi peritoneali o, secondo Parmley (1975), da una reazione
deciduale peritoneale con fibrosi secondaria. Lo stimolo
estroprogestinico sulle cellule del mesenchima sottocelomatico (Fujii 1980) ne stimolerebbe la trasformazione in fibroblasti, miofibroblasti
e quindi miociti.
Anche i tumori del retroperitoneo, che rappresentano il 2% dei
tumori maligni di questa sede, traggono origine sia da strutture
muscolari che da quelle nervose o da residui embrionari.
Tutti i tumori stromali addominali possono essere a basso
rischio ma in genere hanno elevato atteggiamento borderline o di
franca malignità.
Il loro sviluppo, pur notevole, non si accompagna ad una
sintomatologia eclatante, almeno fino a quando le dimensioni non
determinano fenomeni di dislocazione o compressione.
Altri sintomi, in genere presenti, sono il dolore addominale
diffuso e mal localizzabile, la dispepsia e le alterazioni dell’alvo, la
I tumori stromali del tubo digerente
65
febbre e l’astenia. Masse di notevoli dimensioni possono indurre
anche dispnea.
La diagnostica, oltre che sull’esame standard, capace di
mettere in evidenza eventuali calcificazioni, si basa sullo studio
radiologico con mezzo di contrasto, che consente di evidenziare
eventuali dislocazioni o compressioni (Foto 7-1) e sulla ecografia,
capace di definire la presenza, i limiti della massa e la sua struttura.
Inserire foto Capitolo7-foto1
Foto 7-1: Clisma a doppio contrasto: impronta sul ceco che appare dislocato anteriormente e
medialmente.
Altre indagini sono la TC (Foto 7-2) e la RM che consentono
di definire meglio la sede, le dimensioni e l’origine della neoplasia,
permettendo di distinguere tra fenomeni compressivi e infiltrativi.
Queste indagini si rivelano indispensabili per orientare il
chirurgo sulla via di accesso più opportuna al fine di realizzare
l’escissione della neoformazione.
Inserire foto Capitolo7-foto2
Foto 7-2: TC: in fossa ilaca destra presenza di grossa neoformazione ad insorgenza
retroperitoneale.
L’exeresi chirurgica (Foto 7-3, 7-4, 7-5, 7-6, 7-7 e 7-8)
rappresenta l’unica opzione terapeutica in grado di garantire una
buona percentuale di sopravvivenza.
Inserire foto Capitolo7-foto3
Foto 7-3: GIST disseminati lungo un vasto tratto digiunale originanti in parte dalla parete
intestinale ed in parte dal meso.
Inserire foto Capitolo7-foto4
Foto 7-4: Stesso caso della figura precedente.
I tumori stromali del tubo digerente
66
Inserire foto Capitolo7-foto5
Foto 7-5: Presenza nel retroperitoneo di massa bernoccoluta.
Inserire foto Capitolo7-foto6
Foto 7-6: Pezzo operatorio.
Inserire foto Capitolo7-foto7
Foto 7-7: Grossa neoformazione retroperitoneale dislocante tutto il colon destro.
Inserire foto Capitolo7-foto8
Foto 7-8: Pezzo operatorio.
Ove non possa essere assicurata una valida radicalità
oncologica trovano giustificazione interventi palliativi in grado di
controllare la sintomatologia e permettere l’avvio di trattamenti
complementari radio-chemioterapici.
I tumori stromali del tubo digerente
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I tumori stromali del tubo digerente
69
Capitolo 8
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
I GIST negli ultimi anni hanno suscitato grande interesse sia
nei chirurghi che, soprattutto, negli anatomopatologi per i molteplici
problemi epidemiologici, nosografici, diagnostici, terapeutici e
prognostici che essi comportano.
I GIST spesso rappresentano un reperto occasionale. La
sintomatologia e l’esame clinico con difficoltà portano a formulare
una diagnosi corretta. Infatti il quadro clinico, in una elevata
percentuale di casi, soprattutto nelle forme a richio molto basso e di
limitate dimensioni, è pressocchè muto. In genere solo neoformazioni
di dimensioni superiori a 5 cm possono essere sintomatiche.
La diagnosi di certezza scaturisce dall’insieme delle indagini
radiologiche ed endoscopiche, sia di tipo tradizionale che di ultima
generazione; queste, spesso eseguite in modo del tutto fortuito,
rappresentano il momento determinante per l’identificazione dei
GIST.
Inserire foto Capitolo8-Dia1
In considerazione del fatto che il loro comportamento
biologico è particolarmente complesso e di difficile interpretazione,
essi meritano una più accurata sorveglianza e soprattutto una più
attenta valutazione isto-patologica.
È proprio da ciò che possono venire validi criteri per formulare
la prognosi per ogni singolo paziente.
I criteri prognostici oggi sono rappresentati da:
Sede della neoplasia. La localizzazione nei tratti distali
dell’apparato gastroenterico sembra avere una più alta percentuale
di malignità.
Dimensione del tumore. Il diametro inferiore a 5 cm è quasi
sempre predittivo di basso rischio. Il rapporto tra dimensioni e
presenza di metastasi è pressochè inesistente per i tumori inferiori
a 6 cm; ma tende ad accrescersi fino ad arrivare al 30% per i
tumori tra 6 e 10 cm e al 60% per i tumori maggiori di 10 cm.
I tumori stromali del tubo digerente
70
Struttura della neoplasia. L’omogeneità strutturale rappresenta
un indice prognostico favorevole; al contrario la presenza di aree
necrotico-emorragiche, diagnosticate con le indagini strumentali e
confermate dall’osservazione macro e microscopica della
neoplasia, sono da ritenere indice prognostico sfavorevole,
soprattutto se associate ad altri indicatori prognostici quali la
dimensione del tumore ed il numero di mitosi.
Atipie citologiche. Anche se gli aspetti morfologici possono talora
non trovare riscontro nell’evoluzione della malattia, tumori
istologicamente a basso rischio hanno presentato evoluzione
clinica sfavorevole. In altri casi la presenza di un marcato
pleomorfismo con irregolarità nucleari ed ipercromasia, segni
inequivocabili di malignità, non sempre hanno comportato una
prognosi infausta. Le atipie citologiche di per sé non costituiscono
un fattore prognostico rilevante.
Indice mitotico. La conta mitotica rappresenta uno dei parametri
più importanti quando è associato alla dimensione del tumore
superiore a 5 cm o alla sede.
DNA ploidia. Anche la marcata aneuploidia e una quantità di
DNA per nucleo tre volte superiore alla media rappresentano un
indice prognostico sfavorevole.
Adeguatezza della resezione chirurgica. La completa escissione
della neoplasia confortata dallo studio accurato dei margini di
sezione infatti riveste, come per tutte le neoplasie, un ruolo
fondamentale nella valutazione della radicalità oncologica. Solo le
metastasi a distanza possono rappresentare una controindicazione
all’intervento resettivo.
Inserire foto Capitolo8-Dia2
Ogni chirurgo deve avere ben presente la possibilità che un
tumore, anche di notevoli dimensioni o apparentemente inoperabile,
possa appartenere a questa famiglia di neoplasie con tutti gli aspetti,
talora controversi, che ne caratterizzano il comportamento biologico e
la sua evoluzione clinica.
In tali evenienze al tavolo operatorio è indispensabile superare
uno spontaneo impulso alla rinuncia e percorrere tutte le possibili vie
di aggressione per realizzare l’escissione completa della massa
I tumori stromali del tubo digerente
71
neoplastica, anche se questo può comportare demolizioni
multiviscerali.
La chirurgia rappresenta, nel trattamento dei tumori stromali
dell’apparato digerente, l’unico atteggiamento terapeutico oggi in
grado di portare, in elevata percentuale, a guarigione i pazienti, anche
se nuove terapie mediche aprono promettenti spiragli per il futuro.
Indice Analitico
A
acalasia .......................................... 40
actina del muscolo liscio ................. 5
actina muscolo specifica............ 5; 12
Adeguatezza della resezione
chirurgica................................. 128
Adriamicina ................................... 24
Albot.............................................. 70
alterazioni dell’alvo ....... 21; 101; 116
amartocondroma polmonare .......... 51
amputazione addominoperineale . 111
angioma ........................................... 2
angiosarcoma................................... 2
architettura storiforme ................... 11
arteriografia ................................... 23
arteriografia selettiva ..................... 91
aspetto rabdoide............................... 8
astenia.............................. 21; 52; 116
Atipie citologiche ........................ 127
Auerbach ......................................... 4
B
Basile............................................. 49
Baumel .......................................... 70
biopsia con ago sottile ............. 23; 42
Borow............................................ 49
brachiterapia con Iridio.................. 24
C
c−kit ................................................ 5
calcificazione........................... 39; 52
cancro esofageo ............................. 40
CD117 ....................................... 3; 12
CD34 ............................. 4; 5; 6; 7; 12
cefalosporine ................................. 26
ceftriaxone ..................................... 26
cellule di Schwann........................... 6
cellule epitelioidi ............................. 7
cellule fusate.............................. 7; 11
Cellule interstiziali di Cajal ............. 3
chemioterapia ................................ 24
chinolonici ..................................... 26
citotipo epitelioide ........................... 7
c-kit.............................................. 3; 4
Clark ................................................ 1
clisma del tenue a doppio contrasto87
clisma opaco a doppio contrasto .. 102
compressione ............................... 116
compressione sull’albero
tracheobronchiale....................... 39
criteri prognostici......................... 127
D
D’Amato ........................................ 19
Dagher ........................................... 24
Dahl ............................................... 70
degenerazione sarcomatosa............ 52
DeMatteo ..................................... 107
Demetri .......................................... 24
derivazione gastro-digiunale.......... 80
desmina ...................................... 5; 12
diagnosi di GIST............................ 13
diagnosi di tumore muscolare ........ 12
diagnosi di tumore nervoso............ 12
digestione lunga e laboriosa........... 51
dimagrimento ................................. 21
Dimensione del tumore................ 127
dimensioni del tumore ................... 16
disfagia........................................... 39
dislocazione ................................. 116
dispepsia ..........................21; 71; 116
dispnea ......................................... 116
disturbi della canalizzazione .......... 72
diverticolo esofageo ....................... 40
DNA ploidia................................. 128
dolore .........................39; 71; 86; 116
dolore addominale ......................... 21
dolore epigastrico........................... 51
dolore perianale ........................... 101
Doxorubicina ................................. 24
duodenocefalopancreasectomia ..... 80
I tumori stromali del tubo digerente
E
Ebert .............................................. 85
ecoendoscopia ................... 23; 56; 77
ecoesofagoscopia........................... 43
ecografia .......................... 60; 77; 116
ecografia addominale .................... 23
Elliot .............................................. 70
ematemesi...................................... 72
emicolectomia ............................. 106
emoperitoneo ................................. 72
emorragia................................. 52; 72
endoscopia virtuale........................ 91
enteroscopia a spinta ..................... 91
enucleazione del tumore ................ 45
ernia jatale ..................................... 40
erosioni della mucosa .................... 52
eruttazioni...................................... 51
esame colonscopico ..................... 104
esame contrastografico .................. 73
esame endoscopico .................. 22; 75
esame gastroscopico ...................... 54
esame radiologico.......................... 52
esame standard ............................ 116
escissione................................. 61; 78
escissione transanale.................... 106
esofagografia ................................. 40
esofagoscopia ................................ 40
esone 11........................................... 4
exeresi.......................................... 118
Exner ........................................... 100
1
GIST DEL COLON-RETTO....... 100
GIST DEL DUODENO ................. 70
GIST DEL PICCOLO INTESTINO
................................................... 85
GIST DELL’ESOFAGO................ 37
GIST DELLO STOMACO ............ 49
glicogeno ......................................... 5
Golden ............................................. 2
granuli neurosecretori ...................... 6
H
Hart ................................................ 49
Hoffmeister .................................... 70
I
ICC................................................... 4
ICCs ............................................. 3; 4
Ifosfamide ...................................... 24
Imatinib mesilato ........................... 24
immagine “a binario”..................... 40
immunoistochimica........................ 12
inappetenza .................................... 51
incidentaloma................................. 22
indice mitotico ............................... 16
Indice mitotico ............................. 127
inibitore della tirosinkinasi ............ 24
inibitori delle proteasi .................... 26
invaginazione ........................... 72; 86
ittero............................................... 72
J
F
Johnston ......................................... 37
febbre........................................... 116
Fedorov........................................ 106
fibroma ............................................ 2
fibrosarcoma.................................... 2
follow-up ............................... 26; 107
formazioni polipoidi intraluminali. 38
Fujii ............................................. 115
K
G
gabesato mesilato .......................... 26
GANT.............................................. 6
gastrectomia totale......................... 63
George ........................................... 24
GIMT............................................... 5
GIPACT ...................................... 4; 5
GIST ...................................... 1; 4; 23
Kay................................................. 49
Kindblom ......................................... 4
L
Latteri............................................. 20
leiomioblastoma......................... 2; 50
leiomioblastomi ............................... 6
leiomioma .................................. 2; 12
leiomioma bizzarro ........................ 50
leiomiomatosi ................................ 38
leiomiomatosi addominale
disseminata .............................. 115
leiomiomi......................................... 5
leiomiosarcoma.......................... 2; 12
leiomiosarcomi ................................ 6
I tumori stromali del tubo digerente
2
levofloxacina ................................. 26
Lewis ............................................. 43
lipoma.............................................. 2
liposarcoma ..................................... 2
Lowenfels ...................................... 85
processi cellulari interdigitati........... 6
proctectomia ................................ 111
prognosi ......................................... 19
proteina S-100............................ 6; 12
pseudo-diverticolo ......................... 38
M
R
Marrano ......................................... 19
massa addominale.......................... 86
massa palpabile.............................. 21
Maxfield ........................................ 43
Mazur .............................................. 1
McGrath .......................................... 3
Meissner ........................................ 49
melena ........................................... 72
mesi ............................................. 115
microchirurgia endoscopica
transanale................................. 107
microfilamenti citoplasmatici .......... 5
microscopia elettronica.................... 6
rabdomiosarcoma............................. 2
radiografia del torace ..................... 40
radioterapia esterna ........................ 24
recidiva .................................. 26; 107
Renshaw......................................... 85
resezione ........................................ 80
resezione anteriore ....................... 111
resezione colica............................ 106
resezione duodeno-gastrica............ 80
resezione endoscopica.................... 60
resezione esofagea ......................... 46
resezione intestinale....................... 91
resezioni gastriche.......................... 63
rimozione endoscopica .................. 45
risonanza magnetica....................... 23
River ........................................ 70; 85
RM ................................. 43; 106; 117
Rosai ................................................ 5
N
National Institute of Health ........... 16
nausea ............................................ 51
neoplasie stromali............................ 1
neurinoma........................................ 2
neurofibroma ................................. 12
neuron specific enolase.................... 6
O
occlusione...................................... 21
omento ......................................... 115
Oshawa .......................................... 45
ostruzione ...................................... 86
P
Palmer............................................ 49
paraganglioma extrasurrenalico..... 51
Parmley........................................ 115
perdita di peso ............................... 39
perforazione............................. 21; 86
Pershtein ...................................... 106
pirosi........................................ 39; 51
placche dense subplasmalemmali.... 5
Placta ............................................. 37
plesso di Auerbach .......................... 3
polichemioterapia .......................... 24
poliposi familiare........................... 72
potenziale biologico ...................... 16
S
sanguinamento .....21; 39; 52; 86; 101
sarcoma indifferenziato.................... 2
sarcomi........................................... 16
schwannoma ............................ 11; 12
schwannoma benigno....................... 2
schwannoma maligno ...................... 2
schwannomi ..................................... 6
scintigrafia con emazie marcate.... 23;
91
Sede della neoplasia..................... 127
serendipity...................................... 22
Serio............................................... 19
signet ring ........................................ 8
sinaptofisina..................................... 6
sindrome di Alport ......................... 40
sindrome di Gardner ...................... 72
sindrome di Lynch ......................... 72
sindrome di Turcot......................... 72
sindromi multiendocrine ................ 72
sintomatologia................................ 20
Sircar................................................ 5
sopravvivenza ................................ 24
I tumori stromali del tubo digerente
spindle cell....................................... 6
Star ................................................ 85
Steiner............................................ 49
Stem Cell Factor .............................. 3
Stout .................................... 2; 49; 50
Struttura della neoplasia .............. 127
studio del transito intestinale ......... 87
studio radiologico con mezzo di
contrasto .................................. 116
studio radiologico del tratto digestivo
................................................... 22
Sustelle .......................................... 49
Suster............................................... 4
sviluppo endoluminale .................. 86
sviluppo extraluminale .................. 86
sviluppo intramurale...................... 71
sviluppo sottomucoso .................... 71
sviluppo sottosieroso ..................... 71
T
TC.................................. 43; 106; 117
TC spirale .................... 23; 60; 78; 91
tenesmo rettale............................. 101
tensione epigastrica post-prandiale 51
terapie complementari ................... 24
tirosinkinasi ..................................... 3
tomografia computerizzata ............ 23
torsione .......................................... 86
trasformazione maligna ................. 39
trasformazione sarcomatosa .......... 72
trattamenti complementari radiochemioterapici ......................... 123
triade di Carney ............................. 50
tumefazioni leiomiomatose ........... 38
tumore a bassissimo rischio........... 18
tumore ad elevato rischio............... 18
tumori a clessidra................... 50; 101
3
Tumori con differenziazione sia in
senso muscolare, sia in senso
nervoso......................................... 6
Tumori con differenziazione verso
cellule muscolari lisce.................. 5
Tumori con differenziazione verso
cellule nervose ............................. 6
tumori del retroperitoneo ............. 115
tumori extracolici......................... 101
tumori indifferenziati ..................... 16
tumori intracolici ......................... 101
tumori peduncolati ......................... 50
tumori perivateriani........................ 70
Tumori senza differenziazione
immunoistochimica ed
ultrastrutturale in senso muscolare
o nervoso...................................... 6
tumori sessili.................................. 50
tumori sopravateriani ..................... 70
tumori sottovateriani ...................... 70
TUMORI STROMALI
ADDOMINALI ....................... 115
U
ulcerazione della mucosa ............... 39
ultrasonografia endorettale........... 104
uncommitted GIST .......................... 7
urografia....................................... 106
V
vescicole pinocitotiche..................... 5
vimentina ..................................... 5; 6
vomito ...................................... 52; 72
Vuori.............................................. 85
Z
Ziparo............................................. 20
Zucchetti ........................................ 19