BUZZEGA-CHIESA [modalità compatibilità]

Donne allo specchio
Congresso Regionale AOGOI
Modena 29-31 marzo 2012
Studio regionale
“Giù la testa”
I.Buzzega, V. Chiesa
D.Baronciani, G.Scagliarini,
F. Cardini
la dimensione del problema
il 4.6% dei nati
è in presentazione podalica
(la frequenza nei diversi punti nascita
ha valori compresi tra 2.5% e 6.5%)
la frequenza di presentazione
podalica è pari al
5.3% nelle primipare
e al 3.7% nelle pluripare
2
La nascita in Emilia Romagna. 8° Rapporto sui dati del Certificato di Assistenza al Parto (CedAP)
– Anno 2010
modalità del parto: le conoscenze
Revisione sistematica:
inclusi 3 studi clinici randomizzati
2396 donne reclutate
…. un parto cesareo elettivo, in caso di presentazione
podalica, riduce mortalità e morbosità perinatale,
rispetto al parto vaginale.
Si osserva un modesto incremento della morbosità
materna, associata all’effettuazione del cesareo.
3
Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Planned caesarean section for term breech delivery.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. New search for studies and content
updated (no change to conclusions), published in Issue 9, 2011.
modalità del parto: le raccomandazioni
4
Istituto Superiore Sanità. Sistema Nazionale per le Linee Guida. Taglio cesareo: una scelta
appropriata e consapevole. Seconda parte. Linea Guida 22. Gennaio 2012
se lo aiutassimo a “girarsi” ?
per facilitare la versione cefalica del feto in
posizione podalica sono state proposte:
versione cefalica esterna
moxibustione
agopuntura
trattamenti posturali
5
quello che si sa: rivolgimento esterno
2011
2010
2012
6
Revisione sistematica (nati a termine):
inclusi 7 studi clinici randomizzati
1245 donne reclutate
Revisione sistematica (nati pretermine):
inclusi 3 studi clinici randomizzati
514 donne reclutate
Revisione sistematica (facilitanti):
inclusi 25 studi clinici randomizzati
2548 donne reclutate
quello che si sa: rivolgimento esterno
il rivolgimento per manovre esterne riduce la frequenza
di presentazione podalica e la necessità di ricorso al
parto cesareo, senza importanti conseguenze neonatali
la frequenza di successo è attorno al 40%-60%
l’effettuazione della manovra a 34-35 settimane
potrebbe avere alcuni effetti benefici, ma le prove di
efficacia al riguardo sono insufficienti
l’utilizzo di beta-stimolanti, per facilitare la versione
per manovre esterne, aumentano il successo della
stessa, ma i dati sugli effetti avversi sono insufficienti
7
quello che si sa: moxibustione
Revisione sistematica:
inclusi 3 studi clinici randomizzati
597 donne reclutate
…. le prove di efficacia a sostegno dell’utilizzo della
moxibustione per favorire la versione cefalica sono
insufficienti. Alcuni dati indicherebbero un possibile
beneficio nel ridurre il ricorso alla versione per
manovre esterne.
8
Coyle ME, Smith CA, Peat B. Cephalic version by moxibustion for breech presentation.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Edited (no change to conclusions),
published in Issue 11, 2010
quello che si sa: terapie posturali
Revisione sistematica:
inclusi 6 studi clinici randomizzati
417 donne reclutate
…. le prove di efficacia a sostegno dell’utilizzo della
terapia posturale per favorire la versione cefalica sono
insufficienti.
9
Hofmeyr GJ, Kulier R. Cephalic version by postural management for breech presentation.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. New search for studies and content
updated (no change to conclusions), published in Issue 4, 2011
quello che si sa: agopuntura
10
un commento generale
… sono necessari
ulteriori studi
di numerosità più elevata
di maggiore qualità
11
il nostro punto di partenza
… dopo i risultati incoraggianti di uno studio
relativo all’efficacia della moxibustione,
condotto in Cina, si avvia un RCT confermativo in
Italia con lo stesso disegno di studio (2000-2003)
… lo studio viene interrotto
perché è elevato il numero di donne
che interrompe il trattamento nel
gruppo di intervento
12
Cardini F, Weixin H. Moxibustion for correction of breech presentation: a randomized
controlled trial. JAMA. 1998;280:1580-4.
difficoltà a condurre un RCT in Italia
la moxibustione è una pratica che non è diffusa nella
“cultura” (costume) della realtà italiana
il nodo centrale
della
“preferenza”
il rischio che una parte delle donne
allocate al gruppo di trattamento
non effettui lo stesso
13
il disegno possibile di un RCT
… che tenga conto della preferenza delle donne
1
preferisce
praticare l’intervento
non ha
preferenze
2
non preferisce
praticare l’intervento
intervento
randomizzazione
non intervento
studio clinico randomizzato a 4 bracci con
problemi di numerosità, complessità e .. costi
14
3
4
la scelta dello studio osservazionale
consci dei limiti che caratterizzano
gli studi osservazionali nella
valutazione degli interventi …
abbiamo ritenuto che l’osservazione
della realtà regionale potesse offrire
importanti elementi di conoscenza
15
.. quello che vorremmo “aggiungere”
conoscenze relative a:
la frequenza della versione cefalica spontanea
la descrizione dei fattori di prognosi
la “narrazione” dell’esperienza da parte delle
donne che scelgono di sottoporsi al trattamento
la descrizione degli esiti nelle donne che hanno
scelto di sottoporsi a uno o più trattamenti
16
la versione cefalica spontanea
studio relativo a 310 casi di
presentazione podalica
identificati a 32 settimane e.g. :
versione cefalica spontanea nel
57% dei casi
multipare senza
precedente podalico
primipare
multipare con
precedente podalico
17
Westgren M et al. Spontaneous cephalic version of breech presentation in the last trimester.
Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:19-22
fattori di prognosi
oltre ai fattori prognostici già noti:
parità, pregresso podalico, …
.. può la posizione degli arti (flessi / estesi)
a 32-33 settimane influenzare la possibilità di
versione cefalica (con o senza trattamento) ?
.. può l’indice di massa corporea della madre
essere un fattore che modifica la prognosi ?
18
la “narrazione” delle donne
informazioni ricevute sulla
presentazione podalica
atteggiamento rispetto alla
medicina “non convenzionale”
motivazioni di adesione /non adesione
agli interventi
come è stata vissuta l’esperienza
in caso di intervento
19
partecipanti allo studio
30 centri
offrono
uno o più
trattamenti
22 trattamento con moxibustione
(6 di questi anche con ago-moxa)
4 trattamento con ago-moxa
11 rivolgimento per manovre esterne
(5 offrono anche moxa o ago-moxa)
12 centri non offrono trattamenti
20
.. a che punto siamo
non ha senso fornire
risultati parziali,
…. possiamo raccontare
alcuni problemi
che abbiamo incontrato,
la cui soluzione,
prima della fine dello studio,
potrebbero facilitare
una corretta interpretazione
dei risultati
21
.. scarso reclutamento dei “controlli”
426 donne
con “intervento”
247 donne
senza “intervento”
è difficile costruire le curve della versione
cefalica spontanea (programmati 500 casi)
è difficile il confronto tra le due popolazioni
(anche se i dati parziali ci dicono che non sono
sbilanciate più di tanto)
una scarsa “motivazione” dei professionisti a fornire
i dati per le donne che non aderiscono al trattamento
22
.. l’età gestazionale al reclutamento
30 sett. e.g.
31 sett. e.g.
32 sett. e.g.
33 sett. e.g.
64 casi
174 casi
276 casi
157 casi
se il reclutamento è troppo precoce:
di casi “senza intervento” si rischia di
sottostimare l’effetto dell’intervento
di casi “con intervento” si rischia di
sovrastimare l’effetto dell’intervento
l’organizzazione del lavoro non sempre permette di
controllare la persistenza del podalico a 32-33 sett.
23
…. un appello
… reclutiamo,
ad una corretta
età gestazionale,
donne che decidono di
non essere trattate,
.. il costo non è elevato !!!
.. ma lo studio “chiude” a settembre
24
la raccolta dati nelle “non trattate”
1
presentazione podalica
a 32-33 settimane e.g.
2
controllo a 36 settimane
3
25
modalità presentazione
alla nascita
eventuale controllo
se arruolate <32 settimane
perché è importante questo studio
stiamo osservando una realtà,
senza indurre
alcun intervento
… abbiamo bisogno di capire se conviene,
all’interno della definizione delle priorità regionali,
continuare ad impegnare i professionisti
in questa attività.
26
questa ricerca non sarebbe possibile senza
l’impegno di numerose ostetriche che,
oltre al carico assistenziale,
raccolgono e registrano le informazioni necessarie
alla conduzione dello studio
27