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La cura del sé traumatizzato
Coscienza, neuroscienze, trattamento
Di Paul Frewen, Ruth Lanius
Presentazione
Le persone con gravi e cronici disturbi psicologici correlati al trauma manifestano spesso varie
forme di sofferenza e dissociazione, come il PTSD e i disturbi dissociativi. La cura del sé
traumatizzato descrive un nuovo modello quadridimensionale di dissociazione correlata al trauma
(modello 4-D) per classificare i sintomi dello stress post-traumatico, sia che siano di natura
intrinsecamente dissociativa sia che non lo siano, in modo da rispecchiare le quattro dimensioni sia
nella forma di stati alterati di coscienza correlati a traumi (TRASC) sia di coscienza normale in stato
di veglia (CNV).
Il modello 4-D è stato sviluppato facendo riferimento agli studi fenomenologici e a quelli
neuropsicologici degli stati alterati di coscienza. Nella sostanza, questo modello descrive sintomi
clinicamente rilevanti lungo dimensioni che appartengono alla sfera del tempo, del pensiero, del
corpo e delle emozioni negli stati di coscienza normale in stato di veglia e negli stati alterati di
coscienza correlati a traumi. Le tipiche manifestazioni di TRASC includono: flashback, sentire voci,
depersonalizzazione e ottundimento emozionale.
In questo libro gli autori enfatizzano l’importanza del modello 4-D e ne raccomandano l’uso nel
processo di valutazione e trattamento delle persone con disturbi correlati al trauma. Il libro è
arricchito da numerosi casi clinici, da disegni e da poesie, e sarà di grande utilità per tutti i clinici –
psicologi, psichiatri, assistenti sociali e psicoterapeuti – che lavorano con pazienti con traumi
complessi.
Se nessuno ti ha mai visto per quello che sei o considerato una persona speciale o si è assicurato che tu stessi bene,
quando mai ti sarà possibile aprire il tuo cuore a te stesso o agli altri? È possibile creare un insieme di aspettative
diverse e imparare a concepire nuove possibilità quando tu non hai alcuna idea di come ci si senta a essere
apprezzati? Queste sono alcune delle domande nelle quali Frewen e Lanius si sono imbattuti nel corso della loro
pratica clinica e sulle quali hanno fatto ricerca con l’aiuto della tecnologia più avanzata.
Bessel van der Kolk
Indice
2
INTRODUZIONE ALL’EDIZIONE ITALIANA
di Daniela Rabellino, Eleonora Pellegrini, Giovanni Tagliavini
INTRODUZIONE
di David Spiegel
INTRODUZIONE
di Bessel van der Kolk
PREFAZIONE
Il carcere interiore del sé traumatizzato
RINGRAZIAMENTI
VII
XIII
XVII
XXVII
XXXIII
CAPITOLO 1.
LE VARIE FORME DELL’ESPERIENZA POST-TRAUMATICA
Un modello quadri-dimensionale
1
CAPITOLO 2.
COM’È?
La neurofenomenologia come metodologia
per la psicotraumatologia
47
CAPITOLO 3.
LA COSCIENZA DEL TEMPO
Quando “l’adesso” rallenta e “l’allora” diventa adesso
71
CAPITOLO 4.
LA COSCIENZA DEL PENSIERO
Contenuti negativi, trame frammentate e prospettiva alterata
102
CAPITOLO 5.
LA COSCIENZA DEL CORPO
Depersonalizzazione e derealizzazione –
Quando il mondo è strano e il corpo è estraniato
153
CAPITOLO 6.
LA COSCIENZA DELLE EMOZIONI
Sentire troppo, sentire troppo poco
196
CAPITOLO 7.
LIBERARE IL SÉ TRAUMATIZZATO
Resilienza e processo di guarigione
283
APPENDICE
Casi clinici di stati alterati di coscienza correlati a traumi –
Un’indagine fenomenologica sul sé traumatizzato
330
BIBLIOGRAFIA
383
INDICE ANALITICO
431
3
INTRODUZIONE ALL’EDIZIONE ITALIANA
Per chi lavora nel campo della psicotraumatologia questo lavoro rappresenta una grande opportunità per comprendere come
unire pratica clinica, neurobiologia e fenomenologia della coscienza. Questi tre aspetti sono intrecciati in modo profondo e
articolato: soprattutto nei casi di traumatizzazione complessa è difficile trovare una bussola che possa fare da guida in modo
sufficientemente efficace. Chi avrà la disponibilità e la pazienza di conoscere cosa propongono Paul Frewen e Ruth Lanius
troverà questa bussola, insieme a vari “gioielli” di pratica clinica e a un sincero rispetto verso le persone sopravvissute a
vicende umane eccessive e insopportabili nella loro gravità.
Alla base della proposta degli autori vi è il recupero di un’attenzione di fondo alla coscienza e ai suoi disturbi, con
particolare riferimento agli stati alterati di coscienza derivanti da vissuti traumatici, da loro definiti con l’acronimo TRASC.
Questa “sensibilità verso la dissociazione” è stata saldamente presente e talora fondamentale nel lavoro svolto a fine Ottocento
da pionieri come Pierre Janet e Sigmund Freud, per poi venire quasi completamente persa nella prima metà del secolo scorso.
Studiare e conoscere sempre meglio come la coscienza reagisce e si plasma a contatto delle esperienze traumatizzanti,
soprattutto se gravi, ripetute e precoci, è uno dei compiti principali della psicotraumatologia contemporanea. Per studiare la
coscienza, nostra e altrui, è necessario innanzitutto aprirsi all’ascolto e al dialogo e sviluppare una modalità (gli autori scelgono
la tradizione fenomenologica) che strutturi e sviluppi tale apertura. Non a caso, nel capitolo 2 troviamo questa precisa
affermazione:
Dal nostro punto di vista, i resoconti in prima persona riguardanti i TRASC (stati alterati di coscienza correlati a traumi)
[...] sono da ritenersi tra le pietre angolari della psicotraumatologia. Solo ascoltando in modo aperto e disponibile le storie
di vita dei sopravvissuti a traumi possiamo iniziare a comprendere la natura del sé traumatizzato [...] e possiamo iniziare
ad apprezzare quanto difficile e minaccioso sia anche solo immaginare, e ancor più raggiungere, un nuovo senso di sé, che
dia un senso di protezione, sicurezza e controllo, che venga accettato e che sia compassionevole, curioso, gioioso e
trionfante.
Grazie a questo approccio viene per la prima volta delineato un percorso che unisce la neurofenomenologia alla
psicotraumatologia. Entrambi i campi di conoscenza e di applicazione empirica ne hanno da guadagnare: la
neurofenomenologia in termini di maggiore applicabilità e utilità per la popolazione clinica, la psicotraumatologia in termini di
migliori fondamenti scientifici e di nuove prospettive applicative.
All’interno del percorso nel sé traumatizzato incontreremo i contributi di molti clinici e studiosi della dissociazione posttraumatica che hanno sottolineato l’importanza di aspetti come la désagrégation nel senso portato da Pierre Janet (1901), la
dis-integrazione dei funzionamenti superiori della coscienza descritta da Liotti e Farina (2011) e da vari studiosi
dell’attaccamento disorganizzato e dei traumi dell’attaccamento, fino ad arrivare ai fenomeni di compartimentalizzazione che
hanno nella teoria della dissociazione strutturale della personalità un vertice osservativo imprescindibile (Van der Hart et al.
2006). La grande novità dello sguardo di Frewen e Lanius è rappresentata dalla capacità di riassumere i precedenti contributi
teorici, di misurarli neurobiologicamente e di utilizzarli a livello clinico: in passato ognuno di questi elementi era già stato
considerato, ma separatamente, e mai insieme come nel presente modello che aiuta a identificare in modo preciso e
multifattoriale gli stati alterati di coscienza. Questo approccio permette di distinguere quale sia la parte francamente patologica
dei fenomeni dissociativi, comprendendo le dinamiche di traumatizzazione, dalle più semplici alle più complesse. Non è un
caso che proprio Frewen e Lanius siano stati tra i principali sostenitori, in termini di studi teorici, di neuroimaging e di
popolazione, dell’introduzione del sottotipo dissociativo all’interno della diagnosi DSM-5 di PTSD (American Psychiatric
Association 2013).
I lettori potranno notare che questo volume, pur mantenendo e rispettando il costrutto diagnostico di PTSD, descrive molti
altri elementi cruciali che, in modo più ampio, caratterizzano l’intera area dissociativa. Viene proposto un modello
quadridimensionale molto convincente, detto modello 4-D, che organizza e interpreta molte manifestazioni della
sintomatologia traumatica mediante l’osservazione di quattro dimensioni rappresentate da tempo, pensiero, corpo ed emozioni.
Questa quadripartizione nasce dalla proposta fenomenologica di Thompson e Zahavi (2007) sulla natura della coscienza. Da
notare che l’esperienza dissociativo-traumatica è trasversale rispetto alle quattro dimensioni: per esempio, un flashback, ovvero
4
un salto temporale all’indietro nel passato traumatico, viene vissuto anche nel corpo e induce emozioni e pensieri relativi
all’evento.
Per quanto riguarda la dimensione temporale gli autori partono dalla distinzione tra ricordare un evento (modalità comune)
e riviverlo (stato alterato di coscienza a valenza dissociativa) e descrivono l’esperienza della distorsione temporale, con
particolare riferimento ai flashback, fenomeni che riportano il soggetto a rivivere il momento dell’evento traumatizzante e non
a ricordarlo. Indagando invece la dimensione pensiero sono evidenziabili stati di coscienza in cui è alterato il vissuto di sé in
quanto persona nel mondo: per studiarli è utile la distinzione tra prospettiva auto-referenziale e riflessione sull’altro, presentata
nel capitolo 4. Questo approccio con i suoi risultati ben si integra con la visione di una dimensione interpersonale della
coscienza (Liotti 2005), e ne supporta la natura relazionale. Inoltre, attraverso la lettura del testo, si comprende come lo stato
dissociativo rappresenti una minaccia per la coscienza del sé, inteso sia come sé minimale o nucleare (come descritto da
Gallagher [2000] e Damasio [2010] in quanto esperienza immediata del soggetto, atemporale) che come sé narrativo
caratterizzato da un passato, da un futuro e dalla storia di sé con gli altri.
Grande impatto ha poi l’attenzione per gli aspetti corporei dell’esperienza dissociativa, che tanto influiscono sulla
quotidianità e che spesso generano, in quanto segnali di sofferenza, la motivazione alla ricerca di aiuto. Purtroppo tali
esperienze somatiche rischiano di essere trattate con un approccio esclusivamente medico internistico, ostacolando e ritardando
un’accurata diagnosi psicologica e psichiatrica: questo accade tuttora, nonostante la correlazione tra trauma infantile e malattie
fisiche sia stata ampiamente studiata e confermata da ricerche su vasta scala, a partire dallo studio ACE sulle esperienze
sfavorevoli infantili (Felitti et al. 1998). Il corpo viene descritto come spazio nel quale la dissociazione prende forma e si
manifesta, attraverso, per esempio l’anestetizzazione dell’esperienza percettiva e la fuga del sé cosciente dalla sede (il corpo
stesso) di una sofferenza insopportabile, fuga tuttavia impossibile, che rischia in realtà di rinchiudere il paziente in un carcere
interiore. La quarta dimensione, quella emozionale, gioca un ruolo cruciale nell’esperienza post-traumatica e dissociativa: il
capitolo 6 spiega bene come gli sviluppi della recente psicotraumatologia abbiano permesso di allargare la visuale iniziale, che
collegava gli eventi traumatici solamente a paura e terrore, ampliando la ricerca e l’intervento clinico ad altri stati emozionali
pervasivi come vergogna, colpa e ottundimento emozionale (numbing).
Tutto il libro è costantemente punteggiato dalle parole e dalle riflessioni riportate dai pazienti stessi, rintracciabili lungo il
testo ma soprattutto in Appendice sotto forma di estratti da colloqui clinici: è un materiale che costituisce una grande ricchezza
sia per i terapeuti che per i ricercatori, da cui risulta tragicamente evidente come la complessità e la pervasività dei sintomi
conduca il paziente a perdere il contatto con la realtà e con se stesso, verso una prigionia che si auto-alimenta. Oltre alle
descrizioni verbali, vengono presentati vari tipi di produzioni artistiche: si riferiscono a un ulteriore livello di comunicazione
dell’esperienza, capaci, mediante un quadro, un disegno o una poesia, di riassumere passato, presente e futuro, con le relative
sensazioni, emozioni e pensieri. Risulta ammirevole la disponibilità dei pazienti stessi che, riconoscendo l’importanza della
condivisione, fanno, per i clinici e per gli altri pazienti che vivono la loro stessa esperienza, il grande sforzo di ripercorrere i
propri vissuti attraverso le nuove risorse che hanno appreso in terapia. Il risultato è una descrizione dettagliata e sincera di
emozioni, pensieri e stati corporei che avvengono quando il proprio senso del sé tende a dissolversi e quando riprende a ricostituirsi.
Nell’ultimo capitolo troviamo un’articolata proposta di intervento terapeutico per i pazienti che ricevono una diagnosi di
PTSD, PTSD complesso e/o disturbo dissociativo. Vengono esplorati percorsi di trattamento che, attraverso vari stadi, puntano
alla costruzione di un sé narrativo che consideri e sappia integrare il sé nel mondo. La fiducia e il senso di sicurezza ricostituiti
all’interno della relazione terapeutica rappresentano le basi per iniziare l’impegnativo percorso verso la liberazione e la
rinascita del sé.
Qual è dunque il valore aggiuntivo, il messaggio ultimo che si riceve dalla lettura di questo libro?
Il primo messaggio, per tutti, è che esiste la possibilità di avere solide basi per credere nella guarigione dai disturbi
traumatici e dalla sintomatologia che caratterizza l’area dissociativa. Viene trasmesso un messaggio di concreta speranza e
vengono messe in discussione le etichette prognostiche negative, di cronicità dei sintomi che portano a vedere le persone con
traumatizzazione complessa come “difficili”, “reticenti” o addirittura “manipolatorie”. Al contrario, viene suggerito che i
pazienti, insieme ai loro terapeuti, possono mirare alla liberazione dal carcere interiore del sé dissociato, per ritrovare un pieno
contatto con la realtà del mondo e con le altre persone, sperimentando nuovi equilibri, nuove soddisfazioni e godendo di ciò
che offre l’esistenza.
Per i terapeuti l’indicazione è quella di porre attenzione al fatto che per i sopravvissuti a traumi precoci e ripetuti la causa
primaria della sofferenza risiede nelle relazioni affettive che avrebbero normalmente dovuto favorire la progressiva
integrazione delle esperienze interne ed esterne nel corso dello sviluppo umano: questa situazione porta a vari tipi di disintegrazione del sé e delle sue funzioni. Per una cura efficace sarà quindi necessario conoscere e saper ascoltare le esperienze
di dis-integrazione del paziente, variabili da persona a persona e da momento a momento, tenendole nella cornice di una
relazione terapeutica che può essa stessa rischiare di essere dis-integrante, ma contemporaneamente diventare un’occasione di
parziale ma progressiva e continua re-integrazione.
La nostra speranza è che queste pagine possano essere per i lettori, come lo sono per noi, fonte di ispirazione e di buone
pratiche per il lavoro clinico e di ricerca.
Daniela Rabellino
Eleonora Pellegrini
Giovanni Tagliavini
5
Bibliografia
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Association,
Washington. Tr. it. DSM-5: manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Raffaello Cortina, Milano 2014.
Damasio A. (2010). Self Comes to Mind. Constructing the conscious brain. Random House Inc., New York. Tr. it. Il sé viene alla mente. La
costruzione del cervello cosciente. Adelphi, Milano 2012.
Felitti V.J., Anda R.F., Nordenberg D. et al. (1998) The relationship of adult health status to childhood abuse and household dysfunction. American
journal of Preventive Medicine 14, 245-258.
Gallager S. (2000). Philosophical conceptions of the self: implications for cognitive science. Trends in Cognitive Science 4, 1, 14-21.
Liotti G. (2005). La dimensione interpersonale della coscienza. Carocci, Roma.
Liotti G., Farina B (2011). Sviluppi traumatici: eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa. Raffaello Cortina, Milano.
Thompson E., Zahavi D. (2007) Philosophical Issues: Phenomenology. In Zelazo P.D., Moscovitch M., Thompson E. (eds.) The Cambridge
Handbook of Consciousness. Cambridge University Press, Cambridge.
Van der Hart O., Nijenhuis E.R.S., Steele K. (2006). The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. Norton,
New York. Tr. it. Fantasmi nel sé - Trauma e trattamento della dissociazione strutturale. Raffaello Cortina, Milano 2011.
Collana: Psicotraumatologia
prezzo: € 38,00
Formato 16×24 - pagine 472
Pubblicazione: Febbraio 2017 - ISBN: 978-88-98991-44-0
Target: medici, psichiatri, psicologi, psicoanalisti, psicopatologi, psicoterapeuti, operatori socio-sanitari,
studenti universitari, pubblico colto