COUNSELLING E MONITORAGGIO
PER LA CONTRACCEZIONE
ORMONALE E RISCHIO TUMORALE
Maurizio Orlandella
Ginecologo territoriale ASL 1 e ICP Milano
Presidente Nazionale Agite
SMIC
INTRODUZIONE
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La paura di sviluppare i tumori maligni in seguito all’assunzione di contraccezione ormonale
(CO) è una delle più importanti cause di diffidenza della donna verso la contraccezione. Anche nel campo medico è possibile che i risultati
di studi con ottica parziale e il “rumore” dei
media condizionino il comportamento prescrittivo senza una considerazione complessiva dei
dati bibliografici.
La review di Arisi (1), a cui questo articolo fa
riferimento, corredata da dati recentissimi, nell’ambito di una ricerca in divenire per la progressiva riduzione dei dosaggi estroprogestinici, riporta dati positivi e tranquillizzanti complessivi con
risultati protettivi nei confronti di ovaio, endometrio, colon, con un modesto rischio per il seno ed
un rischio maggiore verso il collo dell’utero.
In un consulto per contraccezione ormonale
l’interesse più immediato della donna è per i sintomi e le trasformazioni corporee facilitate dalla pillola, ma la domanda successiva è su quali
rischi questa assunzione comporti. Il rischio riferito come più temuto è quello del carcinoma
mammario.
Va indirizzata l’attenzione sugli effetti complessivi sulla salute, sui benefici verso il rischio di patologie oncologiche, ma è sempre più frequente
la necessità di fornire dati reali e comprensibili
anche rispetto all’aumento di rischio relativo di
carcinoma mammario e cervicale, con lo scopo
di favorire una maggiore attenzione per la propria
salute con l’autopalpazione al seno e la programmazione dei pap-test.
RISCHIO AUMENTATO, RISCHIO DIMINUITO:
COME ORIENTARSI?
I rischi relativi (RR) diversi per distretto anatomico spingono il medico a valutazioni complesse, difficili. La review è strumento per orientarsi, viene
in soccorso rispondendo a dubbi ormai storici; altri dubbi richiederanno approfondimenti o ragionamenti su base individuale:
! vi sono gruppi selezionati con rischi elevati e/
o inaccettabili?
! il rischio complessivo per i tumori (tra aumento o riduzione del rischio relativo per i diversi
distretti) consiglia comunque l’uso della contraccezione ormonale?
! aumentando la vigilanza, scegliendo un monitoraggio periodico o particolare, è possibile ridurre ancora il RR di ammalarsi di determinati tumori e di morirne?
Vi sono conoscenze sia rispetto ai rischi complessivi di mortalità, che di rischio relativo di tumori maligni nei diversi distretti, che di mortalità
da tumori per organo, permettendo la valutazione dei rischi individuali, da cui la ricerca di sottogruppi di popolazione da controllare con maggiore scrupolo. Un rischio aumentato può essere ridotto o annullato da un adeguato monitoraggio.
QUALE PROTEZIONE PRIVILEGIARE, L’ONCOLOGICA, LA CARDIOVASCOLARE, PER
LA GRAVIDANZA INDESIDERATA?
Riusciamo a proteggere da rischi eccessivi la donna che richiede la contraccezione ormonale e con
temporaneamente evitare di esporre la donna ad un
rischio contraccettivo inaccettabile?
Troppo spesso in passato atteggiamenti “protettivi” nei confronti dei rischi oncogeni hanno favorito l’insorgenza di gravidanze indesiderate; come per esempio nel caso di mastopatia fibrocistica o di generici disturbi circolatori, frequenti cause in passato di sospensione dell’utilizzo della pillola.
E’ quindi necessaria una valutazione complessiva,
posta la necessaria tranquillità della donna ad assumere contraccettivi ormonali senza il terrore di una patologia imminente. Il comportamento del medico, la sua
sicurezza nel privilegiare gli aspetti complessivi del problema, anche con una programmazione individualizzata dei controlli, favorisce in modo determinante la compliance della donna alla contraccezione, soprattutto nell’utilizzo contraccettivo continuativo e prolungato.
RISCHI ONCOGENI PER ORGANO ASSOCIATI
ALL’USO DI CO - COUNSELLING E INDAGINI
I tumori dell’ovaio, endometrio, colon, si riducono in
modo considerevole, contribuendo alla riduzione
complessiva del rischio di morte da tumore, anche
considerando l’aumento di tumori in altri distretti.
Un lavoro del 2003 di Vessey (2) dimostra come
in donne tra i 25 ed i 39 anni il pregresso uso della
CO si accompagni ad un minor rischio di morte per
qualsiasi causa tra le utilizzatrici attuali o pregresse
rispetto alle non-utilizzatrici (RR 0.89) (Tab. 1).
Tabella 1
Mortalità al dicembre 2000 in 17032 donne,
che avevano 25-39 anni tra il 1968 ed il 1974
ed avevano usato CO
Se la contraccezione ormonale riduce complessivamente la mortalità (RR 0.89) e se per ogni mille
donne si ha una riduzione di 4.2 casi di cancro in
generale si può legittimamente affermare che “l’assunzione di C.O. riduce sia la possibilità di ammalarsi di cancro che di morirne”. Non sarà un motivo per
prendere la pillola, ma non sarà nemmeno un motivo per non prenderla.
Ma consideriamo adesso l’effetto che la contraccezione ormonale determina sui diversi distretti
anatomici e l’eventuale necessità di controlli particolari.
OVAIO ED ENDOMETRIO
La soppressione dell’ovulazione ha un effetto benefico. Il cancro ovarico si riduce dal 40 all’80% in relazione alla lunghezza del periodo di assunzione.
La riduzione di Ca endometriale arriva al 72%
per un utilizzo della C.O. di 10 anni (4). C’e’ anche
riduzione dell’iperplasia endometriale, dei polipi
endometriali, dei fibromi uterini.
Non esiste uno screening efficace per il Ca ovarico, l’uso di C.O. determina una riduzione della
mortalità per questo tumore, di possibile rilevanza clinica nelle donne con rischio aumentato (ovulazione incessante, anovulazione cronica, ovulazione indotta, nulliparità). Se i dati non indicano
l’uso della pillola nella prevenzione del Ca ovario,
rimangono pero’ convincenti in termini di rassicurazione per le donne e incremento della compliance al trattamento.
L’uso di C.O. per lungo periodo è un elemento
rassicurante anche nella gestione conservativa
di cisti ovariche endometriosiche di dimensioni
contenute.
RR di morte
se usato CO
Carcinoma della portio
7.2
Carcinoma endometrio
0.2
Carcinoma ovaio
0.4
Carcinoma del seno
0.8
Tutte le cause se non fuma
0.89
Idem <= 14 sigarette
1.24
Idem > = 15 sigarette
2.14
(Da: Vessey, Lancet, 2003; modificato) (2)
Inoltre una review molto estesa dei rischi e benefici connessi all’uso della contraccezione orale (3) ha
calcolato anche come per un uso della CO di 4 anni si
avrebbe una riduzione netta di 4.2 casi di cancro in
generale ogni 1000 donne di razza bianca.
SENO
E’ sul seno che si concentrano le paure di tumore
della donna. I dati sul relativamente piccolo aumento di RR. 1.24 (5, 6) di ammalarsi di Ca mammario
e la riduzione di mortalità da Ca mammario con RR
0.8. (2), riguardando l’eccesso di rischio solo i cancri localizzati, sono tranquillizzanti. Anche nelle
donne che avevano una familiare di primo grado
con carcinoma al seno e che avevano utilizzato CO
dopo il 1975, cioè con dosaggi di estrogeni inferiori ai 50 mcg, c’era un rischio simile alle non-utilizzatrici (7). Non c’è motivo per modificare la frequenza dei controlli strumentali rispetto alle nonusers. L’utilizzo di C.O. deve portare il medico a formare la paziente all’autopalpazione.
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COLLO UTERINO
Il tumore del collo uterino è l’unico che sembra aumentare sensibilmente in associazione all’utilizzo di
C.O. In ogni caso è necessaria la trasmissione del
HPV per l’induzione delle lesioni precancerose e del
carcinoma invasivo.
La C.O. non protegge contro le malattie sessuali
e, per quanto ciò sia evidente, frequentemente si riduce la vigilanza contro le malattie a trasmissione
sessuale (MTS), tra cui l’HPV. Per cui va raccomandata la dual protection, l’associazione di un metodo
contraccettivo ad alta efficacia (sterilizzazione, IUD,
C.O.), con un metodo barriera (condom, diaframma,
preservativo femminile) per le MTS.
D’altra parte il tumore cervicale è però facilmente prevenibile; il facile accesso al collo uterino permette una regolare effettuazione del pap-test, test
economico, facilmente ripetibile ed efficace.
Il test di rilevazione degli HPV ad alto rischio oncogeno aiuta nei casi di pap-test dubbi, mentre la
colposcopia è inoltre una pratica di largo uso in Italia; i trattamenti per le displasie precancerose sono
minimi, tecnologici, efficaci anche in caso di carcinoma in situ.
L’immissione in commercio in Italia del vaccino
per l’HPV prepara ulteriori scenari preventivi.
Complessivamente un adeguato counselling e
una vigilanza attenta a garantire la adeguata frequenza dei controlli citologici può minimizzare i rischi
oncogeni sul collo uterino attribuiti alla C.O.
CONCLUSIONI
I dati su C.O. e rischio oncogeno sono rassicuranti;
adeguatamente comunicati possono essere un elemento facilitante sia un uso della C.O. più prolungata e costante che una inversione di tendenza verso
la percezione delle donne, le quali associano frequentemente un uso prolungato della C.O. con un
maggior rischio oncologico.
E’ importante che il medico indaghi le resistenze alla contraccezione evitando che la paura del tumore possa diventare causa di gravidanza indesiderata e interruzione di gravidanza.
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La C.O. non porta a modifiche sostanziali rispetto ai normali controlli di screening; induce una maggiore vigilanza sul tumore cervicale e alla formazione della donna all’autopalpazione del seno.
La riduzione complessiva dei tumori e del rischio
di morte da tumore nelle utilizzatrici di C.O. deve essere comunicata alla popolazione anche tramite corsi di
educazione sessuale aggiornati, come meccanismo di
rinforzo della motivazione alla contraccezione.
Soprattutto nelle prime prescrizioni, permettendo anche di dilazionare la visita ginecologica secondo le preferenze della donna, si dovrà impiegare il
tempo necessario per la comunicazione, la informazione, le avvertenze, l’addestramento all’uso del
contraccettivo, ricercando le resistenze alla contraccezione non comunicate, tra cui la paura dei tumori.
BIBLIOGRAFIA
1.
Arisi E, “Contraccezione ormonale e tumori di interesse ginecologico: carcinoma dell’ovaio, dell’endometrio,
della mammella, della cervice”. Contraccezione Sessualità “Salute Riproduttiva”, 1, 1, 7-13, 2007.
2.
Vessey M, Painter R, Yeates D. “Mortality in relation
to oral contraceptive use and sigarette smoking”, Lancet, 362, 185-191, 2003.
3.
Burkman R, Schlesselman JJ, Zieman M. “Safety concerns and health benefits associated with oral contraception”, Am. J. Obstet.Gynecol., 190, S5-22, 2004.
4.
Rosenberg L, Palmer JR, Zauber AB et al. “A case-control study of oral contraceptive use and invasive epithelial ovarian cancer”, Am. J. Epidemiol., 139, 654661, 1994.
5.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast
Cancer.“Breast cancer and hormonal contraceptives:
collaborative reanalysis of individual data on 53,297
women with breast cancer and 100,239 women
without breast cancer from 54 epidemiological studies”, Lancet, 347, 1713-1727, 1996.
6.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast
Cancer, “Breast cancer and hormonal contraceptives:
Further results”, Contraception, 54, 3 Suppl., 1S-31S,
1996.
7.
Grabick DM, Hartmann LC, Cerhan JR et al. “Risk of
breast cancer with oral contraceptive use in women
with family history of breast cancer”, JAMA, 284, 17911798, 2000.
