Organizzazione sanitaria (2)

Organizzazione sanitaria (2)
Bruno Federico
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I MODELLI PRINCIPALI DI SISTEMA
SANITARIO
Principali modelli di sistema sanitario:
dal welfare state al libero mercato
• I sistemi sanitari dei Paesi dell’area OCSE sono classificabili
secondo due diverse configurazioni:
• Olanda, Germania e USA sono serviti da sistemi sanitari
fondati originariamente su di una struttura decentralizzata,
di tipo mutualistico-assicurativo ad orientamento privato,
che affonda le sue radici nel sistema previdenziale istituito
dal cancelliere Bismarck alla fine del secolo scorso.
• Regno Unito, Paesi Scandinavi e Italia si avvalgono di un
sistema originariamente a struttura fortemente
centralizzata ad orientamento pubblico, il cui prototipo è il
modello di welfare state universalistico ideato nel 1943 da
Lord Beveridge.
Welfare State (1)
• Il termine "Welfare State" ( "Stato del
benessere" o "Stato Sociale") sta ad indicare
un orientamento politico in cui la promozione
della sicurezza e del benessere socioeconomico dei cittadini è assunta dallo Stato,
nelle sue articolazioni istituzionali e
territoriali, come propria prerogativa e
responsabilità.
Welfare State (2)
• Esso è caratterizzato da una rilevante presenza
pubblica in importanti settori:
• la previdenza e l'assistenza sociale,
• l'assistenza sanitaria,
• l'istruzione,
• e dal coinvolgimento gestionale dello Stato nella
vita economica delle Nazioni attraverso lo
strumento legislativo, gli interventi di
pianificazione e programmazione economica e la
costituzione di imprese pubbliche.
Welfare State (3)
• Nasce in Europa come risposta ai problemi sociali
portati dalla prima industrializzazione:
• emergere delle contraddizioni dell'economia
capitalistica,
• distruzione della civiltà contadina e della
solidarietà familiare e di villaggio,
• nascita del proletariato,
• urbanizzazione ed emigrazione,
• estensione del diritto di voto
• avvento al potere dei partiti socialdemocratici
Welfare State (4)
• Tali eventi fanno emergere nuove forme di
povertà, con difficoltà crescenti per la
famiglia, ed esigenze di tutela nei confronti di
fenomeni quali la disoccupazione, l'invalidità e
le morti per cause lavorative.
• Così lo Stato si sostituisce progressivamente
alle istituzioni religiose negli interventi di
assistenza.
Bismarck (1)
• Alla fine dell'800 in Germania, Otto von
Bismarck istituisce un regime di leggi sociali a
favore dei ceti più bisognosi.
• Ma solo dagli anni 1920 tali misure
raggiungono un'estensione e un'organicità tali
da poter parlare di vere e proprie politiche
sociali, con assicurazioni obbligatorie contro i
maggiori rischi (povertà, malattia, vecchiaia ed
infortuni sul lavoro).
Bismarck (2)
• È un modello di welfare basato sul principio
assicurativo che garantisce a chi lavora ed alla sua
famiglia la copertura finanziaria da rischi quali la
malattia, l'invalidità, la morte e la disoccupazione,
in relazione al contributo versato dal lavoratore
stesso.
• Questo tipo di configurazione, con successive
modifiche e riorganizzazioni volte ad attualizzarne
il contesto, rappresenta l'ossatura dei sistemi
sanitari di alcuni Paesi quali la Germania, l'Austria
e la Francia.
Beveridge (1)
• Dopo la depressione del 1929 si inasprisce il
conflitto sociale ed il modello di welfare fino
ad allora conosciuto non viene ritenuto più
sufficiente e si teorizza un intervento più forte
dello Stato.
• In Europa va ricordata la politica sociale
inglese dopo il Rapporto di Lord Beveridge del
1942, che diviene il manifesto teoricoprogrammatico del Welfare State.
Beveridge (2)
• Alla sua base c'è il diritto sociale del cittadino
di avere buone condizioni di vita; l'assistenza
diviene generalizzata e copre una vasta
gamma di rischi (from the cradle to the grave,
cioè dalla culla alla tomba).
• Con esso vengono attuati provvedimenti volti
a prevenire condizioni di povertà estrema e
fenomeni di emarginazione sociale.
Beveridge (3)
• Le risorse, ottenute ricorrendo alla fiscalità
generale, vengono orientate a rispondere alle
condizioni di maggior bisogno,
indipendentemente dalle capacità
economiche e contributive dei singoli:
– “a ciascuno secondo i suoi bisogni; da ciascuno in
relazione alla sua capacità contributiva”
Beveridge (4)
• Su tali principi è stato costituito il Servizio
Sanitario Britannico attuale e da tale sistema
ha preso spunto il nuovo assetto del nostro
SSN.
• La sua espressione più riuscita è rappresentata
dalla socialdemocrazia dei Paesi Scandinavi,
incentrato sulla riduzione delle disuguaglianze
in senso lato e, quindi, non solo sulla lotta alla
povertà estrema.
Crisi del welfare
• Prime crepe nel sistema negli anni ‘60:
• logiche clientelari e burocratiche nel governo
degli enti pubblici
• inadeguatezza ed inefficienza degli elementi
gestionali
• aumento incontrollato della spesa pubblica
• aumento della pressione fiscale
Crisi del welfare: fattori aggiuntivi
• invecchiamento della popolazione (da cui aumento della
vita media ed incremento relativo di patologie cronicodegenerative, con conseguente aumento di impegno di
risorse)
• aumento delle aspettative dell'utenza, soprattutto in
termini di qualità dei servizi
• deresponsabilizzazione del "terzo pagante” (sia esso Stato o
soggetto mutualistico-assicurativo) con levitazione della
spesa
• induzione artificiosa della domanda da parte dell'offerta
• remunerazione dell'attività a consuntivo storico
• assenza di un momento valutativo
Intervento di logiche di mercato
• Progressivo alleggerimento dell'intervento dello
Stato, con una rivalutazione dell'iniziativa privata,
sia in campo economico che sociale.
• Riforma strutturale dello Stato sociale, capace di
riqualificare la spesa, di armonizzare in modo
nuovo efficienza e solidarietà, mercato e Stato,
privato e pubblico.
• Introduzione d un regime di concorrenza tra
fornitori per la conquista di una quota delle
limitate risorse disponibili all'interno del sistema
sanitario complessivo.
Mercato Sanitario
Prezzo
• Il mercato è il luogo degli scambi tra domanda
ed offerta. Esso è caratterizzato da un
processo in cui la domanda e l’offerta
interagiscono per determinare il prezzo e la
Domanda
quantità.
Offerta
prezzo di equilibrio
Quantità
Imperfezioni del mercato sanitario (1)
• L'introduzione in sanità delle regole del
mercato è tuttavia una strada difficilmente
percorribile a causa di alcuni ostacoli che si
possono presentare all'atto della sua
applicazione
Imperfezioni del mercato sanitario (2)
• Informazione asimmetrica.
– L’assistito può non avere conoscenze sufficienti
per decidere come promuovere la salute o
riacquisire una migliore condizione.
– La scelta dell’intervento e dell’articolazione del
processo di assistenza è decisa dal medico e non
dall’assistito (rapporto di agenzia)
Imperfezioni del mercato sanitario (3)
• Costi sanitari sostenuti da un terzo pagante.
• Il “consumatore”, cioè l’ assistito il più delle volte non
sostiene direttamente la maggiore percentuale del
costo del trattamento sanitario ricevuto, che invece è a
carico del cosiddetto “terzo pagante”:
– (assicurazione, mutua, servizio sanitario nazionale) in
relazione alle scelte dell’ assistito ed al Sistema sanitario
del Paese di appartenenza.
• Il solo pagamento di “ticket” non permette al
consumatore di conoscere il costo delle risorse
utilizzate per il suo caso.
Imperfezioni del mercato sanitario (4)
• Esternalità.
– I benefici per un assistito possono non essere
limitati allo stesso.
• Ad esempio più aumenta la popolazione di soggetti
immunizzati verso una determinata malattia, con una
vaccinazione, più benefici (protezione) ottengono
anche gli altri soggetti che non hanno richiesto e pagato
la vaccinazione (herd immunity)
Mercato amministrato o misto
• Per tali motivi si è cercato un compromesso adottando
un sistema conosciuto come mercato amministrato o
misto, in cui il potere di acquisto non è esercitato
direttamente dai consumatori ma dallo Stato.
• Il modello sviluppatosi in Italia, sull'esperienza
dell'internal market britannico ha conferito una
spiccata autonomia gestionale agli ospedali ed alle
unità sanitarie locali, ha introdotto una parziale
separazione tra le funzioni di produzione e di acquisto
delle prestazioni sanitarie ed ha introdotto la
competizione.
Internal Market Italiano
• A differenza del modello britannico, quello
italiano:
– conferisce ai pazienti la libertà di scegliersi
l'erogatore preferito;
– non identifica contratti di negoziazione di prezzi,
volumi e costi;
– introduce il pagamento prospettico per le
prestazioni erogate negli ospedali per acuti.
I modelli di sistema e la loro
contestualizzazione (1)
• I sistemi sanitari originano da specifiche tradizioni
politiche, storiche, culturali e socio-economiche;
pertanto, la struttura organizzativa della sanità
differisce considerevolmente tra i vari Stati in
particolare per quel che riguarda l'aspetto del
finanziamento.
• Le principali forme di organizzazione della sanità
in Europa sono i servizi sanitari finanziati da tasse
nazionali e quelli che operano con assicurazioni
sociali in cui il finanziamento assicurativo può
essere indipendente da fondi governativi.
I modelli di sistema e la loro
contestualizzazione (2)
• Tuttavia, questa fondamentale divisione dei
sistemi si sta indebolendo.
• Paesi come l'U.K. hanno aperto il loro NHS alla
competizione interna per diversificare l'offerta e
per incrementare il potere di acquisto.
• Di contro, in molti sistemi assicurativi sociali, il
controllo dei costi da parte del governo centrale
si sta incrementando.
• Questo trend verso la convergenza dei due
modelli è un tentativo di mantenere i relativi
vantaggi di ciascun sistema.
I modelli di sistema e la loro
contestualizzazione (3)
• I principali modelli a cui si rifanno i vari Paesi del mondo per
determinare i loro sistemi sanitari si differenziano tra di loro
soprattutto in base a chi finanzia il sistema ed a chi eroga le
prestazioni assistenziali:
• Modello Beveridge. Il finanziamento del sistema è garantito in
larghissima parte dallo Stato così come l'erogazione delle
prestazioni; sono minime le compartecipazioni alla spesa dei
cittadini, mentre il settore privato è ridotto.
• Modello Bismarck. Il sistema è dominato dalle assicurazioni sociali
obbligatorie, mentre gli erogatori possono essere sia pubblici che
privati.
• Privato. Il meccanismo di finanziamento principale è l'assicurazione
volontaria, mentre gli erogatori sono principalmente privati.
LA PROGRAMMAZIONE SANITARIA ED I
LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA
Programmazione: definizioni (1)
• A.Waterson: “la programmazione deve segnare il
passaggio da un’intuitiva, spontanea e soggettiva
proiezione delle attività, basata sull’esperienza passata,
verso un più deliberato, sistematico e oggettivo
processo di mobilitazione delle informazioni e di
organizzazione delle risorse”
• PF.Druker: “la programmazione è quel processo
continuo che porta ad assumere con sistematicità delle
decisioni sulla base della miglior conoscenza possibile
delle loro conseguenze future, ad organizzare
sistematicamente lo sforzo necessario a realizzare
quelle decisioni ed a valutare i risultati conseguiti in
rapporto alle aspettative”
Programmazione: definizioni (2)
• Programmare significa adattare od orientare
un sistema organizzato affinché produca
determinati risultati:
– predisponendo un cammino razionale e realistico
– fornendo i mezzi necessari
– monitorando il percorso e valutando i risultati
Programmazione: livelli
• Population based planning:
– soddisfare i bisogni di salute della intera
popolazione in funzione delle risorse disponibili
• Istitution based planning:
– identificazione dei tipi e livelli di servizio necessari
a soddisfare la mission dell’organizzazione.
Programmazione come processo
razionale di scelta (1)
• La complessità e la diversità delle forze in
campo nel settore sanitario (Stato, Regioni,
Enti Locali, Associazioni Professionali,
Sindacati, Associazioni di consumatori, ecc.)
può produrre azioni scoordinate e talora
contrapposte che non garantiscono il
perseguimento degli obiettivi prefissati.
• Necessità di un’azione programmata
Programmazione come processo
razionale di scelta (2)
• La programmazione è un metodo di governo
che dovrebbe garantire l’assunzione di scelte
– consapevoli: cioè che vengono assunte
conoscendo le loro varie conseguenze
– coerenti: cioè non in contraddizione tra di loro e
né con quelle esercitate i settori collegati in
qualche modo a quello sanitario
Programmazione come processo
dinamico
• La programmazione va intesa non come un
singolo momento composto da una serie
rigidamente stabilita di tappe, ma come un
processo dinamico e flessibile, costituito da
una spirale di sforzi crescenti tesi verso il
miglioramento.
La Spirale della Programmazione
Valutare gli scostamenti tra risultati
ottenuti ed obiettivi
Definire
obiettivi e
priorità
Effettuare l’intervento
Identificare risorse e
verificare la
disponibilità
Pre-definire i criteri
di valutazione del
raggiungimento
degli obiettivi
Stabilire le
procedure e fissare i
tempi
Piano Sanitario Nazionale
• La programmazione sanitaria è prerogativa
del livello statale, esplicata con il Piano
Sanitario Nazionale nel quale si delineano le
procedure di programmazione e attuazione
del SSN, la promozione della salute, si
individuano le priorità realizzate con obiettivi
chiari, correlati con le disponibilità
economiche, i livelli essenziali di assistenza.
DEFINIZIONE DEI LIVELLI
ESSENZIALI DI ASSISTENZA SANITARIA
• Rappresentano l’ambito delle garanzie che il
Servizio Sanitario Nazionale (SSN) si impegna a
garantire a tutta la popolazione in condizioni
di uniformità:
• si tratta pertanto delle attività e delle
prestazioni sanitarie che il Servizio sanitario
nazionale deve erogare a tutti i cittadini
DEFINIZIONE DEI LIVELLI
ESSENZIALI DI ASSISTENZA SANITARIA
• Sono livelli “essenziali” di assistenza sanitaria,
non livelli “minimi”
– sono cioè quegli ambiti di attività che una società,
in relazione al livello sociale e culturale in cui si
trova, considera così importanti da non poter
essere negati alla popolazione; pertanto non
possono essere fissati “per sempre”, ma vanno
modificati in relazione alle nuove esigenze della
società, e alla stessa evoluzione scientifica e
tecnologica.
DEFINIZIONE DEI LIVELLI
ESSENZIALI DI ASSISTENZA SANITARIA
• Sono livelli “uniformi” di assistenza sanitaria,
ossia da fornire a tutti i cittadini senza differenze
di reddito, posizioni geografiche (dalle città
metropolitane fino alle isole minori), religione,
etnia, sesso o altro.
• Le prestazioni sanitarie comprese nei LEA devono
essere uguali in ogni regione e in ogni azienda
sanitaria, indipendentemente dalle scelte
sull’organizzazione dei servizi operate dalle
diverse regioni.
PRINCIPALI PASSAGGI NELLA
DEFINIZIONE DEI LEA
• Il Piano sanitario nazionale 1998-2000, approvato
con D.P.R. 23 luglio 1998, ha previsto tre livelli
essenziali di assistenza, aggregando i sei livelli
previsti precedentemente dal Psn 1994-96 (sono,
in realtà, tre “macrolivelli” di assistenza sanitaria,
ossia raggruppamenti di servizi e prestazioni
sanitarie). Si tratta di:
– 1. assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e
di lavoro;
– 2. assistenza distrettuale;
– 3. assistenza ospedaliera.
PRINCIPALI PASSAGGI NELLA
DEFINIZIONE DEI LEA
• Il primo livello, “Assistenza sanitaria collettiva
in ambiente di vita e di lavoro” riguarda le
attività di prevenzione, nella sua accezione più
ampia, che comprende non solo le attività
che servono per evitare l’insorgere di malattie,
ma anche quelle mirate a migliorare la
condizione di salute della popolazione.
PRINCIPALI PASSAGGI NELLA
DEFINIZIONE DEI LEA
• Il secondo livello, “Assistenza distrettuale”,
raggruppa tutte le prestazioni sanitarie che si
erogano fuori dall’ospedale, quindi sul territorio:
– prestazioni domiciliari,
– ambulatoriali,
– Semiresidenziali (centri diurni, ossia attività sanitarie
erogate nell’arco della giornata, senza pernottamento)
– residenziali (ad esempio le comunità terapeutiche o le
RSA, ossia nei centri con pernottamento).
PRINCIPALI PASSAGGI NELLA
DEFINIZIONE DEI LEA
• Il terzo livello, “Assistenza ospedaliera”, riguarda, le
attività erogate dagli ospedali, siano esse di ricovero
ordinario, sia in day hospital, sia in ospedalizzazione
domiciliare.
• Il Psn indica che bisogna riqualificare gli ospedali (in
particolare: “messa in sicurezza degli ospedali”, ai sensi
del decreto legislativo 626 del 1994 e modificazioni;
“adeguamento tecnologico” etc.) ma anche che
occorre riportarli alla funzione ad essi propria, di cura
dei malati in condizione di gravità non curabili in sede
ambulatoriale o domiciliare (evitando i ricoveri
impropri, spesso dovuti alla carenza di strutture
territoriali).
PRINCIPALI PASSAGGI NELLA
DEFINIZIONE DEI LEA
• La “Riforma ter” (229/99), per quanto riguarda i
LEA, ha ripreso i contenuti del PSN 1998-2000, e
ha sancito alcuni importanti principi
• Prestazioni basate su prove scientifiche di
efficacia: “sono posti a carico del Servizio
sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le
prestazioni sanitarie che presentano, per
specifiche condizioni cliniche o di rischio,
evidenze scientifiche di un significativo beneficio
in termini di salute, a livello individuale o
collettivo, a fronte delle risorse impiegate”.
PRINCIPALI PASSAGGI NELLA
DEFINIZIONE DEI LEA
• La riforma ha definito tre criteri: necessità assistenziali,
efficacia e appropriatezza, economicità per selezionare
le prestazioni da escludere dai LEA.
• Sono, pertanto, escluse dai LEA:
– le prestazioni che non rispondono a necessità assistenziali
tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario
nazionale (ad esempio le prestazioni di chirurgia estetica);
– le prestazioni non efficaci e non appropriate, cioè quelle
per cui non ci sono “evidenze scientifiche” di efficacia o
che non sono appropriate per curare la patologia specifica;
– le prestazioni più costose a parità di efficacia clinica
(principio di economicità; corretto rapporto costoefficacia).