Un pacemaker per ogni cuore

ABC dell’ECG: Elettrocardiografia pratica
Verona 13 maggio 2006
Un pacemaker per ogni cuore
Eraldo Occhetta
NOVARA
Ogni cuore ha il “suo” pacemaker
Nodo A-V
Branche sx e dx
Sistema di conduzione
ed ECG di superficie
Nodo seno atriale; Nodo
atrio-ventricolare; Branca
dx; Branca sx; Fibre di
Purkinje.
R
T
P
Q
S
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
Elementi da considerare:
- Tipo di patologia elettrica
- Sintomatologia
- Cardiopatia di base
per decidere
- Pacemaker SI o NO
- Tipo di pacemaker ottimale
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
- Elettrofisiologiche (malattia del nodo del seno, FA,
blocchi AV, disturbi di conduzione intraventricolari)
- Neuromediate (sindrome seno-carotidea, sincope
vasovagale cardioinibitoria o mista, …)
- Emodinamiche (MCP ipertrofica, MCP dilatativa,
post-trapianto, …)
- Altre (sleep apnea, QT lungo, ….)
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
Sintomatologia da considerare
(valutare quanto l’elettrostimolazione può
risolvere o prevenire tale sintomatologia)
- Sincope
- Presincope
- Vertigini
- Astenia
- Scompenso cardiaco
- Palpitazioni
- Ridotta classe funzionale
- Tromboembolie
- Morte improvvisa
- ……………………..
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
Tipo di cardiopatia sottostante da valutare
per decidere il più idoneo tipo di stimolazione
- Cardiopatia (dilatativa, ipertrofica, coronarica,
valvolare, …)
- Funzione sistolica (FE, volume VS, …)
- Funzione diastolica (ipertrofia, compliance, …)
- Stato degli atrii (dimensioni-volume)
- Riserva coronarica
- ……………………...
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
Terminologia convenzionale per tipologia di
elettrostimolazione (sigle)
Prima lettera: camera “stimolata”: V-A-D-0
Seconda lettera: camera “sentita”: V-A-D-0
Terza lettera: rapporto pacing/sensing:
Inibizione (I) Triggerazione (T) Entrambi (D)
Estensioni:
Quarta lettera: R (rate responsive)
Quinta lettera: sito di stimolazione
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
Per ogni indicazione si potrebbe seguire questo
schema:
INDICAZIONE
TIPO PM
Tipo patologia
Sintomatologia
Ideale
Alternativo
ALGORITMI
RR
Altri
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
MALATTIA SENO-ATRIALE
Molte varianti:
- Bradicardia persistente
- Insufficienza cronotropa
- Arresti sinusali - Blocchi seno-atriali
- Sindrome bradi-tachi
- Accessi di fibrillazione atriale associati o meno a
bradicardia
Spesso associata a malattia del nodo AV
(malattia binodale)
Blocco Seno Atriale
• Il nodo SA non emette impulsi:
assenza di depolarizzazione atriale e
periodi di asistolia ventricolare.
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
Esempi varianti malattia seno-atriale
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
MALATTIA SENO-ATRIALE
Sintomi da correggere:
Legati alla bradicardia e blocchi SA:
sincope, presincope, vertigini, scompenso cardiaco
- Legati all’insufficienza cronotropa:
ridotta tolleranza allo sforzo, scompenso cardiaco
- Legati agli accessi tachiaritmici:
cardiopalmo, tromboembolie, scompenso cardiaco
- Neurologici:
confusione mentale, astenia, decadimento psichico
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
MALATTIA SENO-ATRIALE
L’elettrostimolazione cardiaca non influisce
direttamente sulla sopravvivivenza
Migliora la qualità di vita solo se si attua una modalità
corretta: miglioramento dei sintomi e prevenzione di
eventi avversi (ictus, tromboembolie periferiche,
scompenso cardiaco)
Una modalità non fisiologica potrebbe essere più
dannosa che una non elettrostimolazione
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
Nella malattia del nodo del seno:
1) L’atrio andrebbe sempre stimolato
2) La sede e modalità di stimolazione dell’atrio
possono influire sulla componente tachiaritmica
3) Il ventricolo può non essere stimolato:
- in assenza di malattia del nodo AV (PR normale e
punto Wenckebach > 130 bpm)
- in assenza di disturbi di conduzione iv
- in assenza di eventi sincopali
4) Quando si prevede la stimolazione ventricolare:
- cercare di lasciare il più possibile la
stimolazione in stand by (AV lungo, algoritmi)
- se necessaria la stimolazione ventricolare
cercare di renderla “fisiologica”
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
MALATTIA SENO-ATRIALE
Modalità elettrostimolazione
1) Malattia del nodo del seno senza necessità di
stimolare il ventricolo:
- normale PR e QRS
- normale HV e punto Wenckebach (> 130/min)
- assenza di sincopi
- prevalente componente bradicardia con assenti o pochi
accessi tachiaritmici
- non necessità di farmaci dromotropi negativi (per es.
farmaci classe II, III o IV) per accessi tachiaritmici
PM ideale : AAIR Bipolare
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
MALATTIA SENO-ATRIALE
Modalità elettrostimolazione
2) Malattia del nodo del seno con necessità di stand
by della stimolazione ventricolare:
-
normale PR e QRS
patologico HV e/o punto Wenckebach (< 130/min)
episodi sincopali
prevalente componente bradi-tachi con necessità di
farmaci dromotropi negativi (classe II, III o IV)
PM ideale : DDD Bipolare
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
MALATTIA SENO-ATRIALE
Modalità elettrostimolazione
3) Malattia del nodo del seno con necessità di stimolare
in modo continuo anche il ventricolo:
- Blocco AV di 1° grado associato
- Blocco AV di 2°-3° grado
PM ideale : DDDR Bipolare
- prevalente componente bradicardia (pochi accessi tachiaritmici):
privilegiare algoritmi di ottimizzazione del pacing/sensing
(autocattura, autosensing, AV dinamico, diagnostica, RR)
- prevalente componente bradi-tachi:
privilegiare algoritmi di autocommutazione per evitare
tachiaritmie da PM, algoritmi di prevenzione delle
tachiaritmie, memorie e diagnostica dedicata
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
PREVENZIONE DELLA FIBRILLAZIONE
ATRIALE
PM ideale : DDDR Bipolare con ALGORITMI
- Algoritmi di prevenzione antitachicardica
(overdrive suppression, pacing post-extrasistole)
- Algoritmi antitachicardici (Burst fisso o a
scansione, rampa, shock a bassa energia??)
- Funzione RR (meglio metabolica o emodinamica)
- Ampia diagnostica e memorie
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
FIBRILLAZIONE-FLUTTER ATRIALE CRONICA
BRADIARITMICA
PM ideale : VVIR
Tipo di sensore a seconda della tipologia del
paz:
- Attività o doppio (attività+metabolico) in paz.
attivi
- Metabolico (ventilazione-QT-….) in paz poco
attivi con moderata disfuzione ventricolare
- Emodinamico (integrato da attività) con
disfuzione ventricolare sinistra, per
ottimizzare la frequenza all’emodinamica
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
“Ablate and Pace” nell’FA-FFA tachiaritmica
Modalità ottimale di stimolazione:
- VVIR se FA cronica
- DDDR con algoritmi di autocommutazione
in VVIR in caso di FA parossistica
Da valutare accuratamente la sede di stimolazione
ventricolare:
- Apice Ventricolo destro: sede convenzionale
- Sede alternativa ventricolo destro (setto iv
parahisiano, tratto efflusso, stimolazione bifocale) in
presenza di disfunzione ventricolare, insufficienza
mitralica e/o tricuspidale e QRS stretto
- Biventricolare o Ventricolare sinistra in presenza di
BBS (o anche preventiva??)
Shortest Distance to Purkinje Fibers?
Blocco Atrio-Ventricolare
Nodo del seno
Blocco atrio-ventricolare
soprahisiano (BAV I, II
grado LW); QRS stretto.
Blocco AV
sottohisiano (BAV II
Mobitz 2 o avanzato, III
grado); QRS largo.
Nodo AV
Fascio di his
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE
di 1° - 2° - 3° grado
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE
Tipi ottimali elettrostimolazione
1) In presenza di blocchi AV il ventricolo deve
sempre essere stimolato
2) Il mantenimento della coordinazione atriale è
importante in presenza di blocchi di 1° e 2°, può
essere meno importante in presenza di blocco AV totale
3) E’ importante valutare comunque la funzionalità del
nodo del seno (presenza o assenza di bradicardia
sinusale, cronotropismo, frequenza di accessi di
fibrillazione atriale, …) per decidere se l’atrio deve
essere stimolato o può essere solo “sentito”
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE
In presenza di normale funzione del nodo del
seno (frequenza sinusale > 60 bpm anche di
notte, > 100 dopo atropina o > 110 dopo sforzo)
PM ideale : VDD
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE
In presenza di alterato cronotropismo atriale
(frequenza sinusale < 50 bpm di notte, frequenza
< 100 dopo atropina o < 110 dopo sforzo)
PM ideale : DDDR
Disturbi della conduzione
intraventricolare
•
•
•
•
•
•
Blocco di branca sx
Blocco di branca dx
Emiblocco anteriore sx
Emiblocco posteriore sx
Blocchi bifascicolari
Blocchi trifascicolari
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
BLOCCHI BIFASCICOLARI
(BBS - BBD+EAS/EPS)
BLOCCHI TRIFASCICOLARI
(BBD/BBSalternanti - BBD+EAS/EPSalternanti
- BBD/BBS+HV lungo)
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
BLOCCHI BI-TRIFASCICOLARI CRONICI
MODALITA’ STIMOLAZIONE
Indicazione ottimale: VVI con isteresi
(funzione RR stand-by)
Alternativa: VDD con AV lungo
DDD (con autocommutazione tipo isteresi
su AV: DDD/cam)
Algoritmi utili:
nel VVI -> isteresi multipla con contatore, diagnostica,
rate-smmothing, …
nel DDD -> isteresi su AV
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
SINCOPI NEUROMEDIATE
Sindrome seno-carotidea
TIPI PACEMAKER
Ottimale: DDD-DDI con isteresi
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
SINCOPI NEUROMEDIATE
Sindrome seno-carotidea
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
SINCOPI NEUROMEDIATE
Sincope Vaso-Vagale maligna
Il metodo diagnostico più comune per la
diagnosi della Sincope Vasovagale è il
Tilt Test
Nei soggetti predisposti si ha un’attivazione abnorme dei
meccano recettori cardiaci con scatenamento di un riflesso
tipo Bezold-Jarish, responsabile di vasodilatazione e
bradicardia fino alla sincope.
Tilt test con sincope vaso-vagale
Blood Pressure and Heart Rate
250
start tilt up
stop tilt up
start tilt down
stop tilt down
BP (mmHg) / HR (bpm)
200
BPsyst
BPdiast
rate
150
100
50
0
0
500
1000
number of beat
1500
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
SINCOPI NEUROMEDIATE
Sincope vaso-vagale
TIPI PACEMAKER
Ottimale: DDD “rate drop response”
DDDR con risposta guidata
dalla contrattilità (CLS o PEA)
Indicazione emergente:
Sincope vasovagale “maligna” a prevalente componente
vasodepressiva: può avere un ruolo la stimolazione
DDDR guidata dalla contrattilità (CLS o PEA)
La Dinamica della Contrazione
Cardiaca come Parametro Fisiologico
• Alcuni studi hanno mostrato che, prima che
si verifichi la riduzione della frequenza
cardiaca, si ha un aumento della forza di
contrazione cardiaca.
200
100
50
0
-50
sincope
tilt up
-100
-150
Battiti
Andamento dell’Indice di Contrattilità durante Tilt Test
2674
2593
2512
2431
2269
2188
2107
2026
1945
1783
1864
1702
1621
1459
1540
1378
1297
1216
1135
1054
973
892
811
730
649
568
487
406
325
244
82
163
Pos. supina
1
-200
2350
Unità Arbitrarie
150
caso
caso clinico
clinico n°
n° 11
Tilt Test 1: DDD
Frequenza e Pressione
160
120
140
100
80
100
b.p.m.
mmHg
120
80
60
60
40
40
20
20
0
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
minuti
Freq.
Sist.
Diast.
Sintomo
Novara
caso
caso clinico
clinico n°
n° 11
Tilt Test 2: DDD CLS
Frequenza e Pressione
NO SINTOMI
160
120
140
100
80
100
b.p.m.
mmHg
120
60
80
60
40
40
20
20
0
0
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48
minuti
Freq.
Sist.
Diast.
Novara
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
MCP IPERTROFICA
TIPI PACEMAKER
Ottimale: DDD con AV corto
(personalizzato)
Utile: funzione Rate-responsive
AV dinamico
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
•
MCP DILATATIVA
Indicazione ottimale: PM DDDR Biventricolare
- Meglio se possibile scindere pacing e sensing
ventricolare destro e sinistro
- Importante ottimizzare l’intervallo AV
- Importante funzione RR (meglio sensore emodinamico,
2a scelta sensore metabolico, meno buono
sensore di movimento)
- Diagnostica e memorie di ausilio per seguire nel
follow up l’efficacia clinica della stimolazione
biventricolare
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca
permanente
INDICAZIONE EMERGENTE
Sleep apnea syndrome: potrebbe avere un ruolo
preventivo la stimolazione DDDR guidata dalla
ventilazione
Garrigue (2002): 15 paz con sleep apnea syndrome
Miglioramento degli indici di apnea notturna
in DDDR rispetto allla non stimolazione
Indicazioni all’elettrostimolazione cardiaca