COME CURARE
Stomaco ed esofago
Chirurgia, chemio e cibo giusto
per i tumori delle vie digestive
Se l’intervento resta la prima opzione
terapeutica nei tumori dell’alto tratto
gastroenterico, ci sono novità nel campo
dei farmaci biologici e una particolare
attenzione alla difficile gestione
alimentare
a cura
di AGNESE CODIGNOLA
gni anno in Italia
circa 13.000 persone si ammalano di tumore
dello stomaco e
2.000 di tumore dell’esofago.
Il primo dato è in lieve calo
da anni, poiché la sua incidenza (che diminuisce di
circa il 3 per cento l’anno) è
strettamente associata al
O
controllo di alcuni fattori di
rischio come l’infezione da
Helicobacter pylori, sempre
meno diffusa grazie all’impiego delle corrette terapie
antibiotiche, all’utilizzo di
nuovi metodi di conservazione e cottura degli alimenti e
alla diminuzione del vizio
del fumo. L’incidenza del tumore all’esofago, anch’esso
associato al fumo di sigaretta
e ad altri fattori non ancora
del tutto chiari, è invece stabile. In entrambi i casi, soprattutto per quanto riguarda l’esofago, la cura è lunga e
complessa. Tuttavia anche
in questo campo la ricerca
va avanti e i miglioramenti
sono continui, anche se talvolta meno rapidi di quanto
ci si augurerebbe.
LA CHIRURGIA
PER L’ESOFAGO
L’asportazione del cancro
dell’esofago resta una delle
prime opzioni, ogni volta
VITA QUOTIDIANA
L’IMPORTANZA
DELLA NUTRIZIONE
tumori del tratto gastrointestinale sono forse
quelli per i quali, più che per altri, l’alimentazione
durante e dopo le cure gioca un ruolo fondamentale,
poiché gli interventi chirurgici e le chemioterapie
possono alterare anche profondamente la digestione
e il metabolismo, e portare a uno stato di
denutrizione che influenza l’esito delle cure stesse
e, in generale, le possibilità di recuperare appieno e
di combattere al meglio la malattia.
Per assicurare a ogni malato la dieta più adatta
bisogna avere un approccio globale alla sua
condizione, come spiega Cecilia Gavazzi, medico
nutrizionista dell’Istituto nazionale tumori di Milano:
I
In questo articolo:
cancro dello stomaco
cancro dell’esofago
alimentazione
che si può, cioè quando il tumore è limitato all’esofago e
non sono presenti linfonodi
metastatici.
“Per le sue caratteristiche,
l’esofago colpito da una neoplasia va asportato quasi totalmente” spiega Luca Tavecchio, chirurgo dell’Unità di
chirurgia toracica dell’Istituto nazionale tumori di Milano. “Si sommano infatti la
tendenza della neoplasia a
svilupparsi verso l’alto e
verso il basso lungo la parete
rispetto alla sede di origine
nella mucosa e la sua conformazione anatomica che
rende difficile asportarne
solo un pezzo e poi ricostruire. Per questo di solito si toglie quasi tutto l’esofago e lo
si rimpiazza con una parte
dello stomaco, che riesce a
svolgere le sue funzioni abbastanza bene. In genere,
tranne che nei casi di tumore
in fase iniziale, si procede
per via tradizionale (cioè attraverso il torace), perché gli
interventi laparoscopici non
sempre consentono di fare
ciò che è richiesto in stadi
più avanzati”. Si tratta quindi di un intervento importante, sempre accompagnato
da un’asportazione estesa dei
linfonodi. Al fine di renderlo
ancora più efficace, negli ultimi anni si è andata affermando sempre più l’idea di
far sottoporre il malato a
cicli di chemioterapia o di radioterapia prima dell’operazione, per ridurre le dimensioni della massa.
Dopo l’intervento, il paziente deve abituarsi a mangiare in un
modo diverso, ossia
poco ma
spesso, alimenti facilmente
digeribili e leggeri, nell’ambito di una dieta che può richiedere un’integrazione
personalizzata.
tà di vita dei pazienti, passati
i primi giorni, spesso torna
quasi come quella di prima,
con qualche accorgimento,
perché la parte di stomaco
che resta (circa un quarto
dell’originario) svolge comunque le sue funzioni.
Quando invece dobbiamo
asportare tutto lo stomaco, la
situazione cambia radicalmente, perché l’esofago
viene unito direttamente alla
p r i m a
parte dell’intestino
e quindi il
cibo deve arrivare lì frequentemente, in piccole quantità
e in consistenza e qualità
giuste per essere digerito.
Ciò significa che il malato
dovrà fare 4-5 piccoli pasti
leggeri al giorno. Anche per
questo tipo di intervento”
prosegue Battiston “come
per molti altri che riguardano l’apparato digerente, è
stata proposta la via laparoscopica, che permette di evitare le grandi incisioni chirurgiche, con minori rischi e
migliore qualità di vita nel
periodo post operatorio, ma
non ci sono ancora i numeri
per affermare che questa soluzione possa andare bene
per tutti; di certo è utilizzabile nei tumori gastrointesti-
In alcuni casi
è possibile
intervenire con
la laparoscopia
MANTENERE
LA QUALITÀ DI VITA
Negli ultimi vent’anni
l’approccio chirurgico ai tumori dello stomaco non ha
subito variazioni importanti:
in generale, a seconda della
posizione della lesione tumorale e del suo stato di
avanzamento, si procede all’asportazione parziale o totale dello stomaco. Spiega in
merito Carlo Battiston, chirurgo dell’Unità operativa di
chirurgia toracica dell’Istituto nazionale tumori di Milano: “Nel primo caso la quali-
“La prima cosa da fare è definire tutti i parametri
metabolici del paziente (cioè di cosa ha bisogno il suo
organismo e quali sono i suoi consumi), anche se è in
sovrappeso. Solo sapendo qual è il punto di partenza,
infatti, e lavorando in team con gli altri specialisti che si
occupano dei diversi aspetti, è possibile capire se e come
intervenire al meglio in base al programma terapeutico”.
Un altro elemento fondamentale è la consapevolezza
che non esistono rimedi miracolosi o pillole magiche:
l’alimentazione corretta deve essere prima di tutto
un’abitudine quotidiana. Ancora Gavazzi: “Nelle persone
con recente diagnosi di tumore dello stomaco o
dell’esofago, inizialmente si fa una valutazione dello stato
nutrizionale, insieme a quello che viene chiamato
nutrition counselling, cioè si analizzano i dati medici
insieme alle abitudini alimentari, e successivamente si
definisce un piano personalizzato di intervento”.
Lo scopo è non far perdere al malato troppo peso,
nali stromali (GIST), che
però sono neoplasie rare e
molto particolari. Quando ci
si trova in presenza di un
adenocarcinoma a oggi l’indicazione è quella di procedere con l’intervento tradizionale”. È probabile, aggiunge il chirurgo, che l’intervento laparoscopico trovi in futuro indicazione in alcuni
pazienti più vulnerabili
mantenendo le classi fondamentali di nutrienti in
equilibrio. Se l’alimentazione per bocca non è sufficiente,
è necessario integrarla con una nutrizione artificiale che
può essere somministrata per via venosa o attraverso un
sondino direttamente nell’intestino, soprattutto nei giorni
successivi all’intervento.
“Accanto a ciò” prosegue la nutrizionista “bisogna
insegnare al malato a mangiare nel modo giusto,
masticando a lungo, preferendo alimenti facilmente
digeribili, leggeri e assunti spesso. Quando si può, inoltre,
si deve concedere al malato qualche eccezione, purché
sporadica: anche la gratificazione ha un ruolo
importante”.
In tutti i centri oncologici più grandi il nutrizionista fa
parte stabilmente dell’équipe di specialisti che stabilisce il
piano terapeutico, perché un malato malnutrito sopporta
meno bene le terapie, compromettendo in misura più o
meno significativa le proprie possibilità di guarire.
COME CURARE
Stomaco ed esofago
Tecniche
meno
invasive
permettono
di mangiare
come
prima
14 | FONDAMENTALE | APRILE 2014
come gli anziani, soprattutto molecolare, per capire se ci
quando il tumore è iniziale, siano o meno alcuni marcacioè interessa solo la mucosa tori che esprimono la sensibio la sottomucosa. “In Giap- lità a farmaci biologici già in
pone” continua Battiston uso, come trastuzumab, o
“dove la malattia è molto dif- sperimentali come quelli che
fusa, si è fatta strada
hanno come bersaglio
un’altra metodica:
il gene MET, collegato
quella endoscopica,
al fattore di crescita
che consente di prodegli epatociti. A licedere, per le forme
vello sperimentale,
iniziali, con una
poi, si stanno già stusonda simile a quella
diando combinazioni
impiegata per la gadi trastuzumab con
stroscopia”.
altri farmaci simili
Anche per il tumocome il pertuzumab e
re dello stomaco, infiil lapatinib, sulla scorne, si sta studiando Il cibo
ta di quanto avviene
l’affidabilità della tec- liquido o
nella mammella”.
nica del linfonodo endovena
Un altro approccio
sentinella, che per- è riservato che si sta esplorando,
mette di identificare i ai casi
sempre in via sperilinfonodi eventual- più gravi
mentale, è quello che
mente già coinvolti
punta a rafforzare il
dalla metastatizzazione, in- sistema immunitario, già
tervenendo quindi in modo convalidato nel melanoma.
più accurato ed evitando di Ancora De Braud: “L’obiettivo
asportarli laddove non sia è neutralizzare alcune proteinecessario.
ne come PD1 e PDL1, che
bloccano la normale risposta
LA CHEMIOTERAPIA
immunitaria contro le celluLa chemioterapia è molto le tumorali; a tal fine si stanimportante nella cura di en- no studiando gli effetti di fartrambi i tumori, e in entram- maci in sperimentazione in
bi viene ormai molto spesso altre neoplasie e in alcuni
praticata anche prima dell’in- casi già in clinica come ipilitervento, per ridurre le di- mumab”.
mensioni della massa. Spiega
Anche per questi tumori,
Filippo De Braud, responsabi- in definitiva, si sta arrivando
le della Divisione di oncolo- a una caratterizzazione molegia medica dell’Istituto na- colare che rende possibile
zionale tumori di Milano: l’impiego di farmaci mirati e
“Tanto per il tumore dello con meno effetti collaterali.
stomaco quanto per quello
Negli anni si è capito che,
dell’esofago i farmaci più nei carcinomi gastrici, ciò
usati sono i derivati del plati- che può fare la differenza
no e i tassani, in vari schemi. non è l’aggressività della cheSolo per quanto riguarda lo mioterapia tradizionale, ma
stomaco, poi, iniziano a es- la precisione dell’attacco,
serci novità interessanti”. come già avviene in molte
L’oncologo si riferisce al fatto altre sedi. C’è da augurarsi
che anche nello stomaco, che presto gli stessi risultati
come nella mammella, pos- si ottengano anche nell’esofasono essere presenti i recetto- go, che ha molte caratteristiri di HER2, sensibili all’anti- che che ricordano lo stomaco
corpo trastuzumab.
(e quest’ultimo, del resto, as“Anche per i carcinomi ga- somiglia molto più all’esofastrici si procede all’analisi go che all’intestino).
