protocollo per l`uso appropriato dell` albumina umana asl caserta

DOCUMENTO RELATIVO A :
PROTOCOLLO PER L’USO APPROPRIATO
DELL’ ALBUMINA UMANA
ASL CASERTA
1
Il committente
 Azienda Sanitaria Locale Caserta
 Progetto Regionale Sani.A.R.P
Il gruppo di lavoro
 Specialisti ASL CASERTA
- Luigi Elio Adinolfi , Direttore UOC Medicina P.O. Marcianise
- Maria Erminia Bottiglieri, Direttore UOC Gastroenterologia P.O. Marcianise
- Salvatore Coppola, Direttore UOC Nefrologia e Dialisi P.O. Piedimonte Matese
- Saverio Misso, Direttore UOC Emotrasfusionale P.O. Moscati Aversa DDSS 17-18-19
- Armando Volpe, Direttore UOC Medicina P.O. Piedimonte Matese
 Azienda Sanitaria Locale di Caserta
- Michele G. Tari., Direttore Servizio Controllo Gestione e dei sistemi Informativi
- Anna Maria Molitierno, Direttore UOC Farmacia P.O. Moscati Aversa DDSS 17 18 19
- Mariangela Mercaldo, farmacista dirigente Servizio Controllo Gestione
- Mario Ignozzi, Servizio Controllo Gestione
 Centro Interdipartimentale di Ricerca in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione
(C.I.R.F.F.) Dipartimento di Farmacia dell'Università Federico II di Napoli
-
Enrica Menditto, docente di Farmacoeconomia
Francesca Guerriero, specializzanda Farmacia ospedaliera
 Dipartimento clinico e sperimentale di Medicina e Farmacologia – Università’ degli Studi
di Messina
Gianluca Trifirò, Docente di Farmacologia
Hanno collaborato alla stesura del protocollo:
-
Gabriella Corea, farmacista dirigente Servizio Controllo Gestione e dei sistemi informativi
Annalisa Di Giorgio, farmacista dirigente Servizio Controllo Gestione e dei sistemi informativi
Giuseppina Farina, farmacista dirigente Servizio Controllo Gestione e dei sistemi informativi
Sonia Manna, farmacista dirigente Servizio Controllo Gestione e dei sistemi informativi
Claudia Pagliaro, farmacista dirigente Servizio Controllo Gestione e dei sistemi informativi
Chiara Troncone, farmacista dirigente Servizio Controllo Gestione e dei sistemi informativi
2
Indice
Introduzione ..................................................................................................................................... 4
Nota AIFA 15 ..................................................................................................................................... 5
Indicazioni......................................................................................................................................... 6
Indicazioni territoriali e ospedaliere ................................................................................................ 6
Indicazioni solo ospedaliere ............................................................................................................. 7
Indicazioni con le varie specifiche .................................................................................................... 7
Calcolo della dose da somministrare ............................................................................................. 10
Raccomandazioni............................................................................................................................ 10
Effetti collaterali e reazioni avverse ............................................................................................... 10
Indicazioni inappropriate all’uso dell’albumina ............................................................................. 10
Modalita’ di richiesta di albumina umana...................................................................................... 11
Consenso Informato ....................................................................................................................... 11
Modello ospedaliero di prescrizione albumina …………..……………………………………………..…….………14
Modello territoriale di prescrizione albumina …………………………………………..………..…………………….15
Prescrizioni albumina ai pazienti arruolati in ADI .......................................................................... 17
Analisi dei dati ................................................................................................................................ 18
Bibliografia……………………………………………………………………………………………………………..………………..24
3
PROTOCOLLO PER L’IMPIEGO DI ALBUMINA UMANA
Campo di applicazione
Il protocollo si applica ogni qualvolta si ritenga necessario ricorrere alla somministrazione di
Albumina umana.
Destinatari
Il protocollo è destinato ai medici specialisti ospedalieri, ai medici specialisti territoriali e ai medici
specialisti delle strutture accreditate e ai medici di medicina generale.
Elaborazione del protocollo
Dalle analisi del consumo in DPC è emersa un’elevata eterogeneità nelle descrizioni delle
indicazioni all’uso, nei dosaggi, nella durata del ciclo terapeutico, tale da portare ad una revisione
del precedente protocollo stilato in data 28 Agosto 2012.
Tale documento è stato discusso dal Gruppo di Lavoro costituito dai seguenti componenti:
Prof. Luigi Elio Adinolfi - Direttore UOC Medicina PO Marcianise
Dott.ssa Erminia Bottiglieri - Direttore UOC Gastro-enterologia PO Maddaloni
Dott. Salvatore Coppola - Direttore UOC Nefrologia e Dialisi ASL Caserta
Dott.ssa Enrica Menditto - Ricercatrice CIRFF, Dipartimento di Farmacia, Università di
Napoli Federico II
Dott.ssa Mariangela Mercaldo - Dirigente Farmacista, Controllo Interno di Gestione ASL
Caserta
Dott. Saverio Misso Direttore - UOC Emotrasfusionale ASL Caserta
Dott. Anna Maria Molitierno - Direttore UOC Farmacia PO Moscati DDSS 17-18-19
Dott. Michele Tari Direttore - Controllo Interno di Gestione ASL Caserta
Dott. Armando Volpe Direttore - UOC Medicina PO Piedimonte Matese
Introduzione
L’albumina umana è ad oggi, in alternativa ad altre strategie terapeutiche rappresentate da
soluzioni di cristalloidi e colloidi non proteici, oggetto di controversie. Tale fenomeno trae origine
da varie cause: incertezze ed eccesso di indicazioni, segnalazioni di difficoltà di reperimento, costi
di trattamento, questi ultimi tanto più elevati quanto più i criteri di utilizzo non rispondono alle
indicazioni cliniche dell’utilità del farmaco. Tutto ciò ha incentivato l’elaborazione di documenti di
indirizzo e redazione di protocolli in diverse Regioni Italiane [1].
Nel 1998 una meta-analisi di 30 trial randomizzati suggeriva che l’uso dell’albumina era associato
ad un incremento della mortalità nei pazienti critici [2,3]. Questi risultati, suggeriti anche da due
successive revisioni Cochrane, non sono stati confermati in una meta-analisi del 2001 e in studi più
recenti dove, tra l’altro, l’albumina si è sempre dimostrata di pari efficacia rispetto ai cristalloidi e
ai colloidi. Infatti, lo studio SAFE, pubblicato nel 2004, ha successivamente dimostrato che la
somministrazione di albumina non è associata ad alcun incremento di mortalità e ad oggi questo
trial, rappresenta il punto di riferimento sull’argomento [4]. Una review del 2006 evidenzia il
danno renale indotto da idrossietilamido e gelatine in sepsi e chirurgia [5]. Il limite potenziale di
tutti questi studi potrebbe risiedere nell’aver accorpato tipologie eterogenee di pazienti e
differenti livelli di albuminemia basale [6].
4
Elementi di fisiologia
L’albumina rappresenta il principale fattore determinante della pressione oncotica del sangue e
quindi della regolazione del volume plasmatico e del bilancio tissutale dei fluidi; interviene inoltre
nel trasporto di numerose sostanze endogene, come la bilirubina non coniugata o gli ormoni, ed
esogene, come i farmaci [7]. Il patrimonio corporeo di albumina è pari a 4-5 g/Kg, distribuito in
prevalenza nello spazio extracellulare; il 30-40% si trova in sede intravascolare (40-50 g/L di
plasma) ed è responsabile di circa l’80% della pressione oncotica del plasma.
Non è chiaramente definito se vi sia un livello soglia di concentrazione dell’albumina al di sotto del
quale la sua funzione oncotica viene compromessa in misura clinicamente rilevante; vi è, tuttavia,
consenso che l’attività oncotica si mantenga a livelli fisiologicamente adeguati per valori di
albumina ≥ 2g/dL e di proteine totali ≥ 3,5 g/dL. L’infusione di albumina umana determina entro
pochi minuti, il passaggio di fluidi dallo spazio interstiziale al circolo; questo passaggio però in
pazienti disidratati è scarso o assente, se non viene corretta la disidratazione [8].
L’emivita dell’albumina endogena è di circa 3 settimane, mentre quella dell’albumina emoderivata
è di sole 12-16 ore ed è soggetta a notevole riduzione in presenza di condizioni di aumentata
permeabilità capillare. Nei pazienti in condizioni critiche, l’albumina può fuoriuscire dallo spazio
intravascolare in quantità rilevante ad una velocità non prevedibile.
Nota AIFA 15
La prescrizione di albumina sul territorio è regolata dalla Nota AIFA 15. La formulazione originaria
poneva un livello di albuminemia <2.5 g/dL come unica condizione per la rimborsabilità
dell’albumina in contesto extraospedaliero. Gran parte dei Centri Epatologici Italiani converge nel
giudicare l’ipoalbuminemia come una condizione non necessaria né sufficiente per iniziare la
terapia con albumina ed esistono varie situazioni in cui questa terapia può essere vantaggiosa
anche in presenza di valori plasmatici normali. Ciò ha contribuito a far sì che la Nota venisse
modificata. Nella stesura corrente è previsto l’utilizzo a carico del SSN, su diagnosi e Piano
Terapeutico (PT) di strutture specialistiche delle Aziende Sanitarie, limitatamente alle seguenti
indicazioni [9]:
 dopo paracentesi evacuativa a largo volume nella cirrosi epatica
 grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi
da malassorbimento (ad es. intestino corto post-chirurgico o da proteino-dispersione), non
responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in
particolare a segni clinici di ipovolemia.
N.B. La stesura del piano terapeutico con diagnosi “Grave ritenzione idrosalina nella cirrosi
ascitica, non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad
ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia” deve essere effettuata dalle seguenti
unità operative : Medicina Interna, Epatologia, Gastroenterologia e Geriatria.
5
Indicazioni
L’impiego dell’albumina, sulla base delle evidenze cliniche, può essere indicato: in condizioni acute
nelle quali è necessaria l’espansione di volume e il mantenimento del circolo e in alcune condizioni
croniche a bassa albuminemia . Vi sono indicazioni appropriate all’uso dell’albumina umana per le
quali esiste ampio consenso e condivisione; vi sono invece indicazioni appropriate
occasionalmente, cioè quando sono soddisfatti anche ulteriori criteri.
Essa va utilizzata, inoltre, in tutti i casi in cui vi è controindicazione all’impiego dei colloidi non
proteici .
Le indicazioni all’uso di albumina umana, nel rispetto della Nota 15 AIFA, sono state definite in
questo protocollo come segue:
- INDICAZIONI TERRITORIALI ED OSPEDALIERE
- INDICAZIONI SOLO OSPEDALIERE
Indicazioni territoriali e ospedaliere
Le indicazioni riportate di seguito sono le uniche riconosciute concedibili dal SSN e possono essere
indirizzate sia ai pazienti ospedalieri che territoriali:
Paracentesi evacuativa a largo volume nella cirrosi epatica
Grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, non responsiva a un trattamento diuretico
appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di
ipovolemia
Grave ritenzione idrosalina nella sindrome nefrosica, non responsiva a un trattamento
diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di
ipovolemia
Grave ritenzione idrosalina nelle sindromi da malassorbimento, in pazienti con intestino corto
post-chirurgico non responsiva a un trattamento diuretico appropriato specie se associata ad
ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia
Grave ritenzione idrosalina nelle sindromi da malassorbimento con proteino - dispersione
non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad
ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia
6
Indicazioni solo ospedaliere
Si riportano qui di seguito i casi in cui la somministrazione di albumina è indicata come
trattamento:
Shock settico
Interventi di chirurgia maggiore
Sindrome nefrosica
Ustioni
Interventi di cardiochirurgia
Plasmaferesi con grossi volumi di scambio plasmatici
Ittero neonatale
Peritonite batterica spontanea
Trapianto d’organo
Sindrome epatorenale
ARDS (Sindrome da distress respiratorio nell’adulto)
Indicazioni con le varie specifiche
1) Paracentesi evacuativa a largo volume nella cirrosi epatica (Indicazione appropriata)
In caso di paracentesi con volume > 4 litri, è utile infondere per via endovenosa albumina (6-8 gr
per litro di ascite rimossa). La velocità di infusione non deve superare i 16 gr/h di albumina.
2) Grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, non responsiva a un trattamento diuretico
appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia.
(Indicazione appropriata)
Le linee guida AISF - 2005, così come quelle EASL - 2010 e AASLD - 2012, non indicano valori
target di albumina per il trattamento, ma specificano i criteri per definire la refrattarietà
[10,11,12]. Per questa indicazione il Piano Terapeutico avrà una durata massima di 15 giorni al
termine dei quali si dovranno valutare i valori ematici (albuminemia e valutazione clinica).
3) Grave ritenzione idrosalina nella sindrome nefrosica, in pazienti non responsivi a un
trattamento diuretico appropriato specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni
clinici di ipovolemia. (Indicazione occasionalmente appropriata)
Nei pazienti con sindrome nefrosica non grave il trattamento con albumina dovrebbe essere
evitato. L’uso dell’albumina, in corso di sindrome nefrosica, trova indicazione se è presente
[13,14,15]:
1. grave ritenzione idrosalina non responsiva ad un trattamento diuretico appropriato
2. per breve periodo, l’uso può essere considerato occasionalmente appropriato solo in
pazienti con:
albuminemia < 2 g/dl,
ipovolemia marcata
7
edema periferico o edema polmonare
insorgenza di insufficienza renale acuta
La dose da somministrare deve essere calcolata attraverso la formula:
D (grammi) = Albuminemia desiderata (g/dL) – Albuminemia attuale(g/dL) X Volume plasmatico (
0,4 dL/Kg) x 2
N.B. Il valore di albumina desiderata è di 2,5 g/dL al fine di consentire l’azione oncotica
dell’albumina e di favorire la risposta al diuretico.
4) Grave ritenzione idrosalina nelle sindromi da malassorbimento (intestino corto postchirurgico) non responsiva a un trattamento diuretico appropriato specie se associata ad
ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia. (Indicazione occasionalmente
appropriata)
5) Grave ritenzione idrosalina nelle sindromi da malassorbimento (proteino-dispersione) non
responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in
particolare a segni clinici di ipovolemia. (Indicazione occasionalmente appropriata)
Per le indicazioni 4 e 5 le linee guida UHC prevedono la presenza contemporanea di tutte le
seguenti condizioni [16]:
Albuminemia < 2 g/dL ;
Diarrea grave ( > 2 litri/die);
Diarrea persistente nonostante alimentazione con diete elementari o contenenti peptidi a corta
catena;
Esclusione di altre cause di diarrea.
Non vi è alcuna giustificazione all’utilizzo di albumina esogena per ristabilire i normali livelli di
albuminemia nei pazienti che richiedono un intervento nutrizionale.
Per queste indicazioni il Piano Terapeutico avrà una durata massima di 15 giorni al termine dei
quali si dovranno valutare i valori ematici. (Valutare l’entità della modificazione dei parametri di
partenza. In mancanza ulteriore approfondimento diagnostico).
6) Ustioni (Indicazione occasionalmente appropriata)
Solo se sono presenti tutte le seguenti condizioni dopo le prime 24 ore [17,18]:
- Ustioni >50% della superficie corporea
- Inefficacia dei cristalloidi nel correggere l’ipovolemia
- Controindicazioni all’uso dei colloidi
7) Plasmaferesi (Indicazione appropriata)
Nella plasmaferesi l’impiego di albumina è appropriato solo nello scambio di grandi volumi di
plasma, superiori a 20 ml/Kg in un’unica seduta o 20 ml/Kg/settimana in sedute successive [19,
20,21].
8
8) Ittero neonatale
grave con severa ipoalbuminemia (Indicazione occasionalmente
appropriata)
L’albumina si usa per legare la bilirubina indiretta tuttavia non va somministrata in associazione
alla fototerapia e mai prima della prima exanguino-trasfusione [22].
9) Peritonite batterica spontanea (Indicazione appropriata)
E’ stato dimostrato che in pazienti con PBS l’infusione di albumina (Il 1° giorno 1,5 g/Kg di
albumina sierica infusa in sei ore, il 3° giorno 1g/Kg di albumina sierica infusa in tre ore), associata
alla terapia antibiotica, aiuta a prevenire l’insorgenza della sindrome epatorenale e aumenta la
probabilità di sopravvivenza [23].
10) Sindrome epatorenale (Indicazione occasionalmente appropriata)
Definita come una condizione clinica che si sviluppa in pazienti con epatopatia cronica,
insufficienza epatica in stadio avanzato e ipertensione portale ed è caratterizzata da alterata
funzionalità renale, marcate alterazioni della circolazione arteriosa e dell'attività dei sistemi
vasoattivi endogeni. Circa il 10% dei pazienti con cirrosi ed ascite sviluppa la sindrome epatorenale. Il trattamento di scelta è il trapianto epatico, ma la combinazione di farmaci vasocostrittori
(Terlipressina) e albumina, ha dimostrato di diminuire i valori di creatinina sierica, aumentare la
pressione arteriosa e diminuire l’attivazione del sistema renina-angiotensina in maniera
statisticamente superiore rispetto alla sola Terlipressina. Per questa indicazione va somministrata
in associazione ai farmaci vasocostrittori Albumina 1 g/Kg/die il 1° giorno e dal 2° giorno 2040g/die [24].
11) Shock settico non rispondente a cristalloidi (Indicazione occasionalmente appropriata)
La maggioranza delle linee guida e degli studi clinici concorda sull’impiego dei cristalloidi come
terapia di prima scelta [25].
12) Interventi di chirurgia maggiore (indicazione occasionalmente appropriata)
L’uso di albumina può essere indicato in soggetti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore
(resezione epatica > 40%, ampie resezioni intestinali) qualora, dopo la normalizzazione della
volemia, l’albuminemia è < 2 g/dL. Per qualunque altro tipo di intervento, l’uso immediato di
albumina nel post-operatorio è sempre sconsigliato [26,27].
13) Interventi di cardiochirurgia (indicazione occasionalmente appropriata)
Negli interventi di cardiochirurgia l’albumina può essere utilizzata per l’espansione post-operatoria
della volemia come trattamento di ultima scelta, dopo i cristalloidi e i colloidi non proteici.
I cristalloidi sono di prima scelta per il priming dei circuiti in caso di circolazione extracorporea;
L’associazione con colloidi non proteici può essere preferibile per evitare l’accumulo di liquidi
nell’interstizio polmonare [28].
9
14) Trapianto d’organo (indicazione occasionalmente appropriata)
L’albumina può essere utile nel periodo post operatorio nel trapianto di fegato, per il controllo
dell’ascite, dell’edema periferico e per rimpiazzare la perdita di liquido ascitico dal catetere di
drenaggio. Essa va somministrata quando sono presenti le seguenti condizioni:
- Albumina <2,5 g/dL
- Pressione nei capillari polmonari inferiori a 12 ml-Hg
- Htc >30%
Non esiste dimostrazione conclusiva che l’albumina e/o i colloidi non proteici siano efficaci
durante e/o trapianto di rene.
Calcolo della dose da somministrare
Dose (g) = [albuminemia desiderata (g/dl) - albuminemia attuale (g/dl] x vol. plasmatico (0,4
dl/Kg) x 2.
La dose così calcolata sarà somministrata in modo da non superare 0,5 g/kg/die a velocità di
infusione non superiore a 10 g/h, ad eccezioni di particolari situazioni cliniche.
Raccomandazioni
Si raccomanda di registrare in cartella clinica gli estremi del prodotto infuso, compreso il numero
di lotto.
Effetti collaterali e reazioni avverse
L’albumina è di solito ben tollerata. Sono tuttavia possibili reazioni immediate di tipo allergico con
febbre, brividi, nausea, vomito, orticaria, ipotensione, aumento della salivazione, effetto sulla
respirazione e sulla frequenza cardiaca. In caso di infusione molto rapida (20 - 50 mL/minuto) si
può verificare una rapida caduta della pressione arteriosa e, nei soggetti anziani e in quelli a
rischio di insufficienza cardiaca congestizia, è possibile indurre uno scompenso cardiaco
congestizio, specie con l’impiego di soluzioni concentrate di albumina. L’albumina è considerata un
emoderivato sicuro dal punto di vista infettivologico, con qualche interrogativo per la potenziale
trasmissione di prioni.
Indicazioni inappropriate all’uso dell’albumina









Ipoalbuminemia cronica in assenza di edemi e/o ipotensione acuta
Malnutrizione
Cicatrizzazione delle ferite
Ascite responsiva ai diuretici
Ustioni nelle prime 24 h
Pancreatiti acute e croniche
Emodialisi
Ischemia cerebrale
Emodiluizione normovolemica acuta in chirurgia
10


Sindrome da iperstimolazione ovarica
Intervento chirurgico diverso da quelli riportati
Modalita’ di richiesta di albumina umana
La richiesta di Albumina deve essere formulata per singolo paziente utilizzando l’apposito modulo.
E’ previsto un modulo per il setting ospedaliero (Allegato1) ed uno per il setting territoriale
(Allegato2).
Per la prescrizione di albumina nei casi diversi da quelli stabiliti va sottoscritta la richiesta dei
casi eccezionali facendo riferimento alla procedura off-label di questa ASL.
Consenso Informato
Per tutte le indicazioni è necessario richiedere ed acquisire il consenso informato ai pazienti
previsto dall’ Art.4 DM 01/09/1995: “Criteri di protezione del ricevente” (Allegato3).
11
INDICAZIONI ALL’USO DELL’ALBUMINA TERRITORIALI ED OSPEDALIERE
Uso
Appropriato
Paracentesi >4 L: 8 g/L di
albumina per liquido
ascitico rimosso
Cirrosi epatica ascitica non
responsiva ai diuretici
Uso occasionalmente
appropriato
Grave ritenzione idrosalina nella
sindrome nefrosica
Albuminemia <2g/dL;
Ipovolemia marcata;
Edema periferico o edema
polmonare;
Insorgenza di insufficienza
renale acuta
Grave ritenzione idrosalina nelle
sindromi da malassorbimento
(intestino corto o da
proteinodispersione)
Albuminemia ≤2g/dL;
Diarrea grave ≥ 2 L/die;
Diarrea persistente
nonostante l’alimentazione
con diete elementari e pepitidi
a corta catena;
Esclusione di altre cause di
diarrea
12
INDICAZIONI ALL’USO DELL’ALBUMINA SOLO OSPEDALIERE
Uso
Uso occasionalmente
appropriato
appropriato
Plasmaferesi
Peritonite batterica
spontanea
Ittero neonatale
grave
Interventi di
chirurgia maggiore
Shock settico
Ustioni
Sindrome
epatorenale
Trapianto
d’organo
Interventi di
cardiochirugia
13
Allegato 1
REGIONE CAMPANIA- ASL CASERTA
MODELLO OSPEDALIERO DI PRESCRIZIONE ALBUMINA
Unità Operativa……………………………………………
Data ……/...…/.…...
Il sottoscritto Dott. …..…………………………………………………richiede per il paziente ………………..…………………………………………
Cartella Clinica n°……….... n°……….flaconi di Albumina Umana da …………..ml…..……..% , necessari per il trattamento
della patologia di cui alle indicazioni e da somministrare per n° ……..….. giorni, nella misura di n° .………. flaconi/die
Peso del paziente Kg …………….
Albuminemia ………………..
Paracentesi evacuativa a largo volume nella
cirrosi epatica
Grave ritenzione idrosalina nella cirrosi
epatica ascitica
Evacuazione di volume >4 litri; dose: 8 g/lt di liquido ascitico
rimosso
Se non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, ed
associata a segni clinici di ipovolemia secondo le linee guida
AISF
*
Grave ritenzione idrosalina nella sindrome Se non responsiva a un trattamento diuretico appropriato ed
nefrosica
associata a segni clinici di ipovolemia e ad ipoalbuminemia
(<2g/dl nell’adulto - < 2,5 g/dL nel bambino)
Grave ritenzione idrosalina nelle sindromi
Albuminemia < 2 g/dL;
da malassorbimento: intestino corto postDiarrea grave ( > 2 litri/die);
chirurgico
Diarrea persistente nonostante alimentazione con diete
elementari o contenenti peptidi a corta catena;
Grave ritenzione idrosalina nelle sindromi
Esclusione di altre cause di diarrea.
da malassorbimento: sindrome proteino
Linee guida UHC
disperdente
N.B. L’albumina non deve essere utilizzata come fonte supplementare di calorie e proteine
Peritonite batterica spontanea
Documentata mediante isolamento batterico o PMN 250/ml nel
liquido ascitico. In associazione ad antibioticoterapia.
Dose 1,5 g/Kg peso in 1° giornata, poi 1g/Kg peso in 3° giornata
Sindrome epatorenale
In associazione con vasocostrittori, alla dose di 1 g/Kg di peso
corporeo in 1° giornata, poi da 20 a 40 g/die.
Plasmaferesi
Elevato volume di plasma scambiato (> 20 ml/kg in unica seduta
o > 20 ml/kg/settimana in sedute successive).
Ustioni
Solo se sono presenti tutte le seguenti condizioni dopo le prime
24 ore: ustioni >50% della superficie corporea, inefficacia dei
cristalloidi nel correggere l’ipovolemia, controindicazioni all’uso
dei colloidi
Ittero neonatale grave con severa
Dopo exanguinotrasfusione. Non in associazione alla fototerapia
ipoalbuminemia
Shock settico non responsivo a cristalloidi
*Calcolo della dose di albumina solo per la Grave ritenzione idrosalina nella sindrome nefrosica
Dose (g) = [albuminemia desiderata (g/dl) - albuminemia attuale (g/dl] x vol. plasmatico (0,4 dl/Kg) x 2
Tranne particolari situazioni cliniche, la dose così calcolata sarà somministrata in modo da non superare 0,5 g/kg/die a
velocità di infusione non superiore a 10 g/h.
“La trasfusione di emocomponenti e di emoderivati costituisce una pratica terapeutica non esente da rischi: necessita
pertanto del consenso informato del ricevente” Art.4 DM 01.09.1995 Costituzione e compiti dei comitati per il buon
uso del sangue presso i presidi ospedalieri
Dichiaro di aver acquisito il consenso informato del paziente
Il Medico richiedente
________________
Data consegna……./..…./....../
Il Farmacista Dirigente
Quantità consegnata: n. ……...flaconi Albumina ml
Lotto …………………….. scadenza ………………
Il Ricevente
%
14
Allegato 2
REGIONE CAMPANIA ASL- CASERTA
MODELLO TERRITORIALE PER LA PRESCRIZIONE
ALBUMINA
Data .…/.…/.…...
Il sottoscritto Dott……………………………..………………………richiede per il Paziente…………….………………………………………………
Nato a ……………………………......il………..……… Residente in ……………………….…………….………CF ……….………………..…………….
n°………. flaconi di Albumina Umana da ………ml ……...% necessari per il trattamento della patologia di cui alle
indicazioni e da somministrare per n …….. giorni, nella misura di n. .…. flaconi/die
Peso pz Kg ……………. Albuminemia ………………..
Paziente inserito in ADI: SI
NO
L’ipoalbuminemia di per sé non è un’indicazione all’infusione di albumina
Il plasma e i sostituti del plasma sono spesso usati in pazienti molto gravi, in condizioni instabili. Pertanto è
necessario un controllo molto accurato e la terapia idratante ed elettrolitica dovrebbe essere di continuo aggiustata
in base alle condizioni del paziente.
L’albumina non è rimborsata dal Servizio Sanitario Nazionale per altre indicazioni autorizzate.
Paracentesi evacuativa a largo volume
Evacuazione di volume >4 litri; dose: 8 g/lt di liquido ascitico
nella cirrosi epatica
rimosso
Grave ritenzione idrosalina nella cirrosi
Se non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, ed
epatica ascitica
associata a segni clinici di ipovolemia secondo le linee guida
AISF
N.B. Non è a carico del SSN il trattamento a basse dosi di albumina di lunga durata nella cirrosi epatica ascitica non
complicata non diuretico resistente né diuretico intrattabile.
*Grave ritenzione idrosalina nella
Se non responsiva a un trattamento diuretico appropriato ed
sindrome nefrosica
associata a segni clinici di ipovolemia e ad ipoalbuminemia
(<2gr/dl nell’adulto - < 2,5 g/dL nel bambino)
Grave ritenzione idrosalina nelle
Albuminemia < 2 g/dL ;
sindromi da malassorbimento: intestino
Diarrea grave ( > 2 litri/die);
corto post- chirurgico
Diarrea persistente nonostante alimentazione con
diete elementari o contenenti peptidi a corta catena;
Grave ritenzione idrosalina nelle
Esclusione di altre cause di diarrea.
sindromi da malassorbimento: sindrome
Linee guida UHC
proteino disperdente
N.B. L’albumina non deve essere utilizzata come fonte supplementare di calorie e proteine
*Calcolo della dose di albumina solo per la Grave ritenzione idrosalina nella sindrome nefrosica
Dose (g) = [albuminemia desiderata (g/dl) - albuminemia attuale (g/dl] x vol. plasmatico (0,4 dl/Kg) x 2
Tranne particolari situazioni cliniche, la dose così calcolata sarà somministrata in modo da non superare 0,5 g/kg/die a
velocità di infusione non superiore a 10 g/h.
“La trasfusione di emocomponenti e di emoderivati costituisce una pratica terapeutica non esente da rischi: necessita
pertanto del consenso informato del ricevente”Art. 4 DM 01.09.1995 Costituzione e compiti dei comitati per il buon uso
del sangue presso i presidi ospedalieri
Dichiaro di aver acquisito il consenso informato del paziente
Il Medico richiedente
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15
Allegato 3
MODULO CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO CON EMODERIVATI
Art.4 DM 01/09/1995
Io sottoscritto/a ………………………………………………………………………. nato/a a ……………………………………….... il ...../…../.....
sono stato informato dal dott. ……………………………………………………………………... che per le mie condizioni cliniche devo
essere sottoposto ad un trattamento terapeutico con emoderivati, che tale pratica terapeutica non è completamente
esente da rischi (inclusa la trasmissione di virus dell'immunodeficienza, dell'epatite, ecc.).
Ho ben compreso quanto mi è stato spiegato dal dott. ………………………………………………………..... in ordine alle mie
condizioni cliniche, ai rischi connessi alla terapia e a quelli che potrebbero derivare non sottoponendomi al
trattamento.
Quindi acconsento/non acconsento [*] ad essere sottoposto al trattamento terapeutico con emoderivati, necessario
per tutto il decorso della mia malattia.
Data
Firma
…………………………………………………….
[*] Cancellare quanto non interessa.
16
Prescrizioni albumina ai pazienti arruolati in ADI
Per le prescrizioni di Albumina ai pazienti arruolati in ADI, questa ASL ha attivato la Distribuzione
Diretta dal mese di Luglio 2015, attraverso il percorso di seguito descritto:
il paziente si reca con il Piano Terapeutico redatto dallo specialista delle AAOO/ASL dal medico di
medicina generale che potrà inviare il Piano Terapeutico alle ADI di pertinenza attraverso i recapiti
riportati (tabella 1), o indirizzare il paziente all’ADI di appartenenza.
L’ADI richiederà la fornitura di Albumina alla farmacia di appartenenza sulla modulistica
individuata dal percorso. La UOC Farmacia dopo aver valutato la validità della prescrizione
consegnerà all’ADI la dose necessaria.
Tabella 1. Recapiti responsabili ADI DDSS ASL Caserta.
ADI
DISTRETTO
12 EX 25
RESPONSABILE
TELEFONO
FAX
E MAIL
LAURIELLO CARMINE
0823/445753
0823/445787
[email protected]
13 EX 26
MEDICI GIUSEPPE
0823/803526
0823/803526
[email protected]
13 EX 27
SALTALAMACCHIA CONSIGLIA
0823/445684
0823/445686
[email protected]
14 EX 28
GOLIA MARIALUISA
0823/506217
0823/506217
[email protected]
14 EX 29
CATALANO ANNARITA
0823/905725
0823/905736
[email protected]
14 ex 43
RAFANIELLO CARMINE
0823/935288
0823/702163
0823/937400
15 EX 31
NISIO ANNA MARIA
0823/787730
0823/787772
15 EX 30
NISIO ANNA MARIA
0823/544399
0823/544399
15 EX 32
VALENTINO MICHELE
0823/544416
0823/5444156
16 EX 33
PERO PINA
0823/518225
0823/518225
17 EX 34
GAGLIARDI EMILIA
081/5001277
081/5001277
18 EX 35
CASTIGLIA ANNA
081/8132921
081/8132921
19 EX 36
SCARPA ANTONELLA
081/8142988
081/8142988
20 EX 37
CORVINO VINCENZO
CORVINO CORRADO
081/0600202
081/0600202
RUSSO ANNA
DI STASIO LUIGI
0823/891630
22 EX 39
E EX 41
23 EX 40
IANNIELLO PASQUALE
0823/622021
CERQUA GIULIANO
0823/622021
0823/996436
0823/763246
23 EX 42
SUGLIA FIORITA
0823/775242
0823/7752542
21 EX 38
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
0823/891631
[email protected]
0823/763562
[email protected]
[email protected]
[email protected]
17
Analisi dei dati
L’albumina umana è un plasma-explander fisiologico; la disponibilità limitata ed il costo elevato
inducono a definire raccomandazioni d’uso appropriato.
Dalle analisi dei dati relativi al consumo dell’Albumina umana nella ASL di Caserta, è
emerso che la distribuzione territoriale attraverso la DPC rappresenta il principale canale
distributivo seguito, in misura minore, dall’utilizzo in ambiente ospedaliero e attraverso le ADI
(Assistenza Domiciliare Integrata).
Di seguito sono riportate le analisi effettuate, analizzando le informazioni fornite dai piani
terapeutici di pazienti assistiti nella ASL di Caserta, attraverso il Portale SANIARP, nel periodo
Gennaio-Settembre 2015 (Tab.2; Tab.3). Le analisi si riferiscono al setting della distribuzione
territoriale in DPC.
Tabella 2. Caratteristiche generali
CARATTERISTICHE
Numero di Utilizzatori totali
Numero di Prescrizioni totali
Numero Pezzi totali
GENERE
Maschio
Femmine
FASCE DI ETÀ (%)
Media (SD)
14-44
45-64
65-74
75-84
≥ 85
GENNAIO - SETTEMBRE 2015
384
622
13.835
218 ( 56,8)
166 (43,2)
71 (12,1)
10 (2,6)
88 (22,9)
130 (33,9)
106 (27,6)
50 (13,0)
Tabella 3. Caratteristiche dei pazienti in base all’area terapeutica
Area terapeutica
Malattie epatiche croniche ed
epatopatie non specificate
Tumori
Malattie del sistema
genitourinario
N. di pazienti
N. di prescrizioni
N. pezzi
N. medio ciclo
terapeudico (giorni)
23,1
243 (63,3)
429 (69,0)
8762
117 (30,5)
156 (25,1)
4375
30,9
24 (6,3)
37 (5,9)
698
19,5
In particolare si evidenzia una forte variabilità, legata alla quantità di albumina prescritta, alla
frequenza delle somministrazioni e alla durata del trattamento (Tab 4).
Inoltre è emersa un’elevata eterogeneità nelle descrizioni delle indicazioni all’uso che sono
risultate in alcuni casi inappropriate (Tabella 5; Tabella 6).
18
Tabella 4. Frequenza delle indicazioni d’uso
INDICAZIONE
Grave ritenzione idrosalina nella Cirrosi Ascitica
Nota 15/2 * Generica
Grave ritenzione idrosalina con malassorbimento
Cirrosi epatica
Ipoalbuminemia
Grave ritenzione idrosalina non responsiva a diuretico
Ascite
Grave ritenzione idrosalina nella sindrome Nefrosica
Grave ritenzione idrosalina con malassorbimento ( da
proteino dispersione)
Grave ritenzione idrosalina con malassorbimento
(intestino corto post-chirurgico)
Sindrome epatorenale
Demenza con denutrizione
Paracentesi evacuativa
Cerebropratia degenerativa stato di denutrizione
N. di prescrizioni
(%)
290 (46,6)
74 (11,9)
64 (10,3)
48 (7,7)
34 (5,5)
32 (5,1)
29 (4,7)
18 (2,9)
17 (2,7)
Numero di pezzi
5964
1231
2893
992
505
658
577
347
290
Numero medio ciclo
terapeutico (giorni)
27,3
25,5
87,8
83,0
24,1
16,7
58,6
98,0
10,0
8 (1,3)
105
23,6
3 (0,5)
2 (0,3)
2 (0,3)
1 (0,2)
47
28
18
180
22,0
28,0
19,0
180,0
* grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi da malassorbimento (ad es.
intestino corto post-chirurgico o da proteino-dispersione), non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie
se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia
19
Azienda Ospedaliera e ASL
Ascite
Cerebropratia
degenerativa stato di
denutrizione
Cirrosi epatica
Demenza con
denutrizione
Grave ritenz. idrosalina
con malassorbimento
Grave ritenz. idrosalina
con malassorbimento
(da proteino-disp)
Grave ritennz.
idrosalina con
malassorbimento
(intestino corto)
Grave riten. idrosalina
nella Cirrosi Ascitica
Grave riten. idrosalina
non responsiva a
diuretico
ipoalbuminemia
Nota 15/2*
Paracentesi evacuativa
Sindrome epatorenale
Sindrome Nefrosica
Tot. Prescrizioni
Tabella 5. Numero di prescrizioni stratificate per Azienda Ospedaliera e ASL e indicazione terapeutica
A.O.R.N. S.ANNA E S.SEBASTIANO CE
A.O. CARDARELLI
P.O. MOSCATI AVERSA- ASL CE
A.O.U. SUN
P.O. MARCIANISE- ASL CE
2
7
1
-
-
2
2
3
12
-
33
1
1
1
2
-
8
1
44
40
56
22
24
3
3
1
4
4
4
1
33
2
10
1
-
3
-
1
1
1
-
94
88
63
45
44
AORN DEI COLLI
A.O.U. FEDERICO II
4
5
-
3
-
-
9
-
1
1
28
14
3
1
12
3
-
-
-
1
-
43
42
P.O. S.FELICE A CANCELLO- ASL CE
IST.NAZ."G. PASCALE"
REGIONE LAZIO
P.O. MADDALONI- ASL CE
CASA DI CURA SAN MICHELE
DISTRETTO 17 AVERSA
CLINICA PADRE PIO
CLINICA VILLA DEL SOLE
P.O. MELORIO SANTA MARIA CV
VENETO
FATE BENE FRATELLI BN
P.O. PIEDIMONTE MATESE- ASL CE
ASL NA 1 CENTRO - OSP. EVAN. VILLA BETANIA
ASL NA2 NORD - P.O. S. MARIA DELLE GRAZIE
ASL SALERNO
BASILICATA
FATE BENE FRATELLI NAPOLI
OSPEDALE SS. ROSARIO- VENAFRO
P.O. SAN ROCCO SESSA AURUNCA
A.O. MOSCATI AV.
ASL NA2 NORD P.O. SAN GIULIANO- GIUGLIANO
ASL NA 1 CENTRO - SAN GENNARO
ASL NA2 NORD - P.O SAN GIOVANNI DI DIO FRATTAMAGGIORE
CLINICA VILLA FIORITA
PRESIDIO OSPEDALIERO A. RIZZOLI
SAN GIOVANNI BOSCO
TOTALE PRESCRIZIONI
2
3
1
1
1
1
1
29
1
1
2
3
8
6
1
2
4
48
2
2
13
5
1
64
5
1
8
5
1
17
6
7
11
4
10
3
1
1
1
2
1
4
3
2
2
1
2
1
290
4
7
2
1
2
2
1
1
1
32
3
1
2
3
1
34
1
12
6
3
2
74
1
1
2
3
5
1
2
5
1
18
35
22
22
19
17
12
7
7
7
7
6
6
5
5
4
4
3
3
3
2
2
1
1
1
1
1
622
*grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi da malassorbimento (ad es. intestino corto post-chirurgico o da proteino-dispersione), non responsiva a un
trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia
20
Tot. Flaconi
Sindrome Nefrosica
Sindrome epatorenale
Paracentesi evacuativa
Nota 15/2*
ipoalbuminemia
Grave riten. idrosalina
non responsiva a
diuretico
Grave ritennz.
idrosalina con
malassorbimento
(intestino corto)
Grave riten. idrosalina
nella Cirrosi Ascitica
Grave ritenz. idrosalina
con malassorbimento
(da proteino-disp)
Grave ritenz. idrosalina
con malassorbimento
Demenza con
denutrizione
Ascite
Cerebropratia
degenerativa stato di
denutrizione
Azienda Ospedaliera e ASL
Cirrosi epatica
Tabella 6. Numero di flaconi stratificato per Azienda Ospedaliera e ASL e indicazione terapeutica
A.O.R.N. S.ANNA E S. SEBASTIANO CE
A.O. CARDARELLI
A.O.U. SUN
P.O. MOSCATI AVERSA- ASL CE
A.O.U. FEDERICO II
P.O. MADDALONI- ASL CE
8
141
15
88
-
180
18
30
28
249
28
2.325
10
4
197
-
28
-
149
30
-
1.029
723
883
708
318
203
73
75
30
48
85
85
114
-
10
448
204
35
-
-
47
-
15
29
12
48
3.623
1.452
1.308
834
777
756
AORN DEI COLLI
P.O. S.FELICE A CANCELLO- ASL CE
REGIONE LAZIO
P.O. MARCIANISE- ASL CE
CASA DI CURA SAN MICHELE
IST.NAZ."G. PASCALE"
VENETO
CLINICA PADRE PIO
CLINICA VILLA DEL SOLE
P.O. MELORIO SANTA MARIA CV- ASL CE
ASL NA2 NORD - P.O. S. MARIA DELLE GRAZIE
DISTRETTO 17 AVERSA- ASL CE
OSPEDALE SS. ROSARIO- VENAFRO
56
42
28
159
10
-
-
45
45
124
165
224
-
-
237
15
75
30
-
70
7
-
14
72
15
-
495
96
330
271
280
82
16
150
30
124
-
16
77
30
120
135
-
42
5
45
90
74
16
15
196
58
134
-
8
-
-
7
52
24
130
-
707
591
571
556
498
451
240
226
216
167
134
134
90
P.O. PIEDIMONTE MATESE- ASL CE
ASL NA 1 CENTRO - OSP. EVAN. VILLA BETANIA
BASILICATA
ASL SALERNO
FATE BENE FRATELLI NAPOLI
P.O. SAN ROCCO SESSA AURUNCA- ASL CE
FATE BENE FRATELLI BN
ASL NA2 NORD P.O. SAN GIULIANO- GIUGLIANO
A.O. MOSCATI AV.
P.O. SAN GIOVANNI BOSCO- NAPOLI
P.O. A. RIZZOLI- ISCHIA
ASL NA 1 CENTRO - SAN GENNARO
ASL NA2 NORD - P.O SAN GIOVANNI DI DIO
FRATTAMAGGIORE
CLINICA VILLA FIORITA
TOTALE FLACONI
14
10
-
-
14
46
4
-
-
-
-
10
-
27
12
40
38
40
5
10
30
24
-
14
12
10
8
10
-
25
14
-
41
-
10
-
30
-
66
58
54
52
52
45
42
41
30
24
14
10
10
6
577
180
992
28
2.893
105
290
5.964
658
505
1.231
18
47
347
6
13.835
*grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi da malassorbimento (ad es. intestino corto post-chirurgico o da proteino-dispersione), non responsiva a un
trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia e in particolare a segni clinici di ipovolemia
21
Dalle analisi effettuate nei vari Presidi, a livello di singola Unità Operativa, risulta che il maggior
numero di prescrizioni sono attribuibili ai reparti di Gastrenterologia, Epatologia ed Oncologia.
Tabella 7. Numero di prescrizioni effettuate dall’A.O.R.N. S.Anna e S.Sebastiano di Caserta tratificato per unità
operativa
UNITÀ OPERATIVE
Gastroenterologia - Epatologia
Oncologia
Medicina
Malattie Infettive
U.O.C. Onco-Ematologia
Geriatria
Nutrizione artificiale e NAD
Numero totale di prescrizioni
A.O.R.N. S.ANNA E S.SEBASTIANO CASERTA
Numero di prescrizioni (%)
40 (42,6)
32 (34,0)
10 (10,7)
6 (6,4)
3 (3,2)
2 (2,1)
1 (1,1)
94 (100)
Tabella 8. Numero di prescrizioni effettuate dall’A.O. Cardarelli stratificato per unità operativa
A.O. CARDARELLI
UNITÀ OPERATIVE
Numero di prescrizioni (%)
Epatologia
Oncologia
Chirurgia Generale
Medicina Interna
64 (71,9)
13 (14,6)
9 (10,1)
2 (2,2)
Nefrologia e Dialisi
Numero totale di prescrizioni
1 (1,1)
89 (100)
Tabella 9. Numero di prescrizioni effettuate dall’ASL CE P.O. Moscati Aversa stratificato per unità operativa
ASL-CE P.O. MOSCATI AVERSA
UNITÀ OPERATIVE
Numero di prescrizioni (%)
Gastroenterologia - Epatologia
Medicina
58 (93,5)
3 (4,8)
U.O.S.D. Nefrologia
Numero totale di prescrizioni
1 (1,6)
62 (100)
Tabella 10. Numero di prescrizioni effettuate dall’A.O.U SUN stratificato per unità operativa
A.O.U. SUN
UNITÀ OPERATIVE
Onco-Ematologia
Malattie Infettive
Gastroenterologia - Epatologia
Medicina Interna Epatologia
U.O.C. V Divisione di Medicina Interna e
Immunoallergologia
U.O.C. Astanteria Medica e Geriatria
Urologia
U.O.C. I Clinica Neurologica
Numero Totale di Prescrizioni
Numero di prescrizioni (%)
12 (27,3)
6 (13,6)
11 (25,0)
6 (13,6)
2 (4,5)
3 (6,8)
2 (4,5)
2 (4,6)
44 (100)
Tabella 11. Numero di prescrizioni effettuate dal P.O. Marcianise dell’ASL CE stratificato per unità operativa
ASL-CE P.O. MARCIANISE
UNITÀ OPERATIVE
Gastroenterologia
Medicina
Numero totale di prescrizioni
Numero di prescrizioni (%)
17 (38,6)
27 (61,4)
44 (100)
22
Tabella 12. Numero di prescrizioni effettuate dall’A.O.U. Federico II stratificato per unità operativa
A.O.U. FEDERICO II
UNITÀ OPERATIVE
Dipartimento di Oncologia Ed Endocrinologia Clinica
Gastroenterologia - Epatologia
Medicina Clinica
Dip. di Medicina Clinica e Malattie Infettive
U.O.C. Onco-Ematologia
Dipartimento Clinico di Patologia Sistematica Nefrologica
Numero totale di prescrizioni
Numero di prescrizioni (%)
27 (62,8)
9 (20,9)
3 (7,0)
2 (4,7)
1 (2,3)
1 (2,3)
43 (100)
Tabella 13. Numero di prescrizioni effettuate dall’AORN dei Colli stratificato per unità operativa
AORN dei Colli
UNITÀ OPERATIVE
Malattie Infettive
Oncologia
IX U.O.
VII U.O.
VI U.O.
III U.O.
V U.O.
Nefrologia e Dialisi
UOSD Dh Pneumo-Oncologico
Epatologia
Numero di prescrizioni (%)
8 (19,0)
8 (19,0)
6 (14,3)
6 (14,3)
4 (9,5)
3 (7,1)
3 (7,1)
2 (4,8)
1 (2,4)
1 (2,4)
Numero totale di prescrizioni
42(100)
Tabella 14. Numero di prescrizioni effettuate dal P.O. S. Felice a Cancello dell’ASL CE stratificato per unità operativa
ASL-CE-P.O. S.FELICE A CANCELLO
UNITÀ OPERATIVE
Oncologia
Geriatria
Nefrologia e Dialisi
Cardiologia
Numero totale di prescrizioni
Numero di prescrizioni (%)
15 (42,9)
11 (31,4)
7 (20,0)
2 (5,7)
35 (100)
Tabella 15. Numero di prescrizioni effettuate dall’Istituto Nazionale G. Pascale stratificato per unità operativa
ISTITUTO NAZIONALE PER LO STUDIO E LA CURA DEI TUMORI FONDAZIONE "G. PASCALE"
UNITÀ OPERATIVE
Oncologia
Numero totale di prescrizioni
Numero di prescrizioni (%)
22 (100)
22 (100)
23
BIBLIOGRAFIA
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