Argomenti di Patologia Clinica
Esame delle urine
Rene e laboratorio
E
Esame
d
delle
ll urine
i
Esame fisico
Esame chimico
Esame microscopico
R
Raccolta
lt
12 ml
Campione ideale: prime urine del
mattino
Mitto intermedio
C
Conservazione
i
e ttrasporto
t
Molte componenti stabili per 2 ore
Urinocoltura: entro 1 ora dalla raccolta
Refrigerare se non analizzato entro 2
ore
C
Conservazione
i
e ttrasporto
t
Molte componenti stabili per 2 ore
Urinocoltura: entro 1 ora dalla raccolta
Refrigerare se non analizzato entro 2 ore
La stabilità dipende da:
–
–
–
–
–
Intensità della luce
Temperatura
pH
Peso
Specifiche caratteristiche chimicochimico-fisiche
C
Conservazione
i
e ttrasporto
t
Col passare del tempo:
I batteri ed i lieviti iniziano a moltiplicarsi
rapidamente
I batteri ureasici producono NH3 che aumenta il
pH
I batte
batteri ut
utilizzano
a og
glucosio
ucos o d
diminuendone
ue do e la
a
concentrazione
I cilindri
d e le cellule
u si
s deteriorano
d
oa o
Avvengono modifiche chimicochimico-fisiche:
– Degradazione
g
di bilirubina e urobilinogeno
g
– Formazione di cristalli e sedimenti amorfi
– ...
E
Esame
fi
fisico
i
Colore
– Normale: giallo
– Anormale:
Bianco Æ p
pus
Rosa/rosso Æ
sangue o
emoglobina
l bi
Marrone Æ
bilirubina
Nero Æ melanina
Altri colori Æ
farmaci
Aspetto e caratteristiche:
– Normale: limpido
– Anormale: torbido
– Materiale amorfo
– Pus
– Sa
Sangue
gue
– Cellule epiteliali
– Batteri
– Cristalli
– Cilindri
E
Esame
fi
fisico
i
Odore
– Normale: odore
caratteristico
provocato da acidi
p
volatili
– Anormale:
Acetone Æ odore
di frutta
Batteri Æ odore di
ammoniaca
Peso specifico o indice
refrattivo
Indica il peso dell’urina
confrontato con il p
peso di
un uguale volume di H2O
Misurato :
Con mezzi chimici
Otticamente
(refrattometro)
Urinometro
E
Esame
chimico
hi i
Glucosio
Bilirubina
Chetoni
Peso specifico
Sangue
pH
H
Proteine
Urobilinogeno
Nitrati
Leucociti
E
Esame
chimico
hi i
E
Esame
chimico
hi i
Glucosio
– Non rilevato fino a quando il livello ematico >
160--180 mg/dl
160
– Causa più comune di iperglicemia: patologie
pancreatiche
Bilirubina
– Danno epatico
– Ittero ostruttivo
– Anemia emolitica
E
Esame
chimico
hi i
Chetoni
– Gli acidi grassi sono catabolizzati ad
acetoacetato,, acido β idrossibutirrico ed acetone
acetoacetato
– Misura dell
dell’acido
acido acetoacetico
Peso specifico
– Indica la capacità del rene di concentrare le
urine
– Una delle prime funzioni perse in seguito a
danno tubulare
E
Esame
chimico
hi i
Sangue
– Ematuria: presenza di sangue nelle
urine.
– Possono essere globuli rossi (GR) intatti
od emoglobina da GR emolizzati
– I GR possono provenire dal glomerulo
fino all’uretra
Patologie renali
Calcoli renali
Traumi del rene, della vescica e dell’uretra
dell uretra
Tumori vescicali
E
Esame
chimico
hi i
pH (Range 55-9)
– Determinato
D t
i t d
da:
Dieta
Metabolismo condizioni fisiologiche e patologiche
Proteine
– Di norma sono escrete piccole quantità di
proteine a basso peso molecolare (< 1515-20
mg/dl)
– Le cartine sono più sensibili per ll’albumina
albumina
(presente in diverse patologie renali)
E
Esame
chimico
hi i
Urobilinogeno
– ↑ nelle patologie epatiche
– Valori di riferimento: 0.2
0.2--1.0 UI
Nitriti
– Presenti in molte infezioni urinarie da batteri Gram
positivi
Leucociti
– Le cartine determinano la presenza di livelli anormali
di granulociti
– La reazione positiva di norma indica un minimo di 5515 WBC per campo microscopico ad alto
ingrandimento (HPMF)
V l i di riferimento
Valori
if i
t
Glucosio
Negativo
Peso specifico
Bilirubina
Negativa
pH
Bambini
1
1.002
1.002002-1.006
1 006
Neonati
5-7
Adulti
1.001--1.030
1.001
Dopo
5-8
Chetoni
Negativi
Sangue
Negativo
P t i
Proteine
Negati e
Negative
U bili
Urobilinogeno
0.20 2-1 UI
0.2
Nitriti
Negativi
Leucociti
Negativi
T t di secondo
Test
d li
livello
ll
Refrattometro o urinometro
– usato
t per quantificare
tifi
pesii specifici
ifi i > 1.030
1 030
o verificare i risultati su campioni con pH ≥ 8
Acetest
– Usato per verificare i risultati dei chetoni
– Sensibilità simile ma permette di valutare più
fedelmente la variazione di colore
Icotest
– Più sensibile e specifico per la bilirubina
T t di secondo
Test
d li
livello
ll
Clinitest:
– Misura tutte le sostanze riducenti permettendo un
risultato quantitativo fino a 5 g/dl
– L’identificazione di sostanze riducenti è importante
nei bambini
b b Æ se presenti possono indicare
d
anomalie congenite del metabolismo con rischio di
ritardo mentale
Test di Exton
– determina la presenza di proteine diverse
dall’albumina
Proteinuria di Bence Jones
Glicoproteine
Mioglobina ed altre globuline
A li i microscopica
Analisi
i
i
Analisi del sedimento “a fresco” per
identificare elementi significativi
Analisi a basso ingrandimento:
g
100-150 x
100(LP)
Analisi ad alto ingrandimento (HP) 400400-450x
Indicazione numerica (Elementi / HPMF)
Possibile colorazione di SternheimerSternheimer-Malbin
C ll l
Cellule
Globuli rossi (GR):
– possono originare da ogni parte del rene e delle vie
urinarie
Globuli bianchi (WBC):
– Possono entrare nelle urine in ogni punto, dal glomerulo
all’uretra
a
u et a
Cellule epiteliali:
– possono originare da ogni parte del tratto genitogenito-urinario
Cellule epiteliali squamose
Cellule dell’epitelio
p
di transizione
Cellule dell’epitelio tubulare renale
Globuli
Gl b li rossii (ematuria)
(
t i )
Se presenti in grossa quantità:
– infezioni / infiammazioni
– Traumi
– Tumori
– Calcoli renali
– Danno glomerulare
– Contaminazione di origine mestruale
Cause di ematuria
Globuli bianchi
(leucocituria, piuria)
La loro presenza suggerisce:
– Processi infiammatori del tratto urinario
Cistiti
Pielonefriti
– Infezioni genitali
Prostatiti
Cerviciti
C i iti
Vaginiti
– Possono anche trovarsi in condizioni non infettive
Glomerulonefriti
Disidratazione
St
Stress
Febbre
C ll l epiteliali
Cellule
it li li
Cellule epiteliali squamose
– Origine
g
uretrale o vaginale
g
Æ scarso significato
g
Cellule dell’epitelio di transizione
– 2-4 volte più grandi dei leucociti
– Tonde o a forma di pera
– Originano da:
Pelvi renale
Uretere
Cellule dell’epitelio tubulare renale
Vescica
Uretra
– Poco più grandi dei leucociti
– Piatte, cuboidali o colonnari
– La loro presenza suggerisce un danno tubulare
Necrosi tubulare
Rigetto trapianto
Pielonefrite
Globuli
Gl b li rossii
Globuli
Gl b li rossii
Globuli rossi e globulo
bianco
Globuli rossi e globuli
bianchi
Gl b li bianchi
Globuli
bi
hi
Gl b li bianchi
Globuli
bi
hi
Cellule epiteliali
squamose
Cellule epiteliali di
transizione
Cellule
C ll l epiteliali
it li li tubulari
t b l i
Cili d i
Cilindri
Si formano nel lume tubulare
Mucoproteina di TammTamm-Horsfall:
ritenuta la matrice di tutti i cilindri
Sono denominati ed identificati in base
alle loro caratteristiche morfologiche
Riportati come n°
n°/ campo microscopico
a basso ingrandimento (LPMF)
Ti i di cilindri
Tipi
ili d i
Cilindri ialini:
– I più comuni
– Rinvenuti spesso dopo esercizio fisico o stress
Cilindri eritrocitari:
– Suggestivi di ematuria renale
– Sempre indicativi di una patologia
Trauma renale
Glomerulonefrite
Nefrite lupica
...
Ti i di cilindri
Tipi
ili d i
Cilindri leucocitari
– Formati da PMN neutrofili
– Osservati in:
Pielonefrite acuta
Nefrite interstiziale
Nefrite lupica
p
Cilindri granulari:
– La loro p
presenza indica normalmente patologie
p
g
renali significative
– A volte sono presenti pure dopo esercizio fisico
estremo
t
Cili d iialino
Cilindro
li
Materiale ialino
Cili d granulare
Cilindro
l
Cili d granulare
Cilindro
l
Cili d eritrocitario
Cilindro
it
it i
Cili d eritrocitario
Cilindro
it
it i
Cili d eritrocitario
Cilindro
it
it i
Cili d lleucocitario
Cilindro
it i
Cilindro leucocitario nel
tubulo renale
Cilindro leucocitario nel
tubulo renale
Ti i di cilindri
Tipi
ili d i
Cilindri di cellule epiteliali
– Derivano da:
Cilindri cerei
– Derivano dalla
d ll degenerazione
d
dei
d cilindri
l d granulari
l
– Osservati in:
Stasi urinaria
Degenerazione tubulare
Necrosi tubulare
Insufficienza renale cronica severa
I t
Ipertensione
i
maligna
li
Amiloidosi renale
Patologie renali acute
Infiammazione e degenerazione tubulare
Cilindri lipoidei
– derivano da:
Degenerazione lipoidea dell’epitelio
dell epitelio tubulare
Sindrome nefrosica
Cilindro di cellule
epiteliali
Cili d cereo
Cilindro
Cili d li
Cilindro
lipoideo
id
Reperti
R
ti varii
Batteri
– Le urine sono normalmente sterili
– Un grande numero di batteri e WBC è indcativo di
infezione urinaria (UTI)
– La presenza di
d solil batteri,
b
senza WBC, all’esame
ll’
diretto
d
può indicare una contaminazione
Lieviti
– Possono riscontrarsi nelle infezioni e nei diabetici
Sperma
Muco
C i grassii ovalari
Corpi
l i
B tt i
Batteri
Sedi di infezione delle vie
urinarie
Sintomi delle infezioni delle vie
urinarie
Pionefrosi od ascesso
perinefrico
Pielonefrite acuta
• Febbre
• Malessere
• Nausea
•Tremito
•Dolore lombare
•Perdita
P dit di peso
•Sudori notturni
• Vomito
• Dolore addominale
Infezione delle basse vie
urinarie
• Disuria
• Pollachiuria
• Ematuria
• Urina torbida
• Nicturia
• Dolore soprapubico
p p
• Stranguria
• Urgenza urinaria
Li iti
Lieviti
Li iti
Lieviti
Muco
Muco
Muco – microscopio di
fase
Corpi
C
i grassii ovalari
l i
Corpi grassi ovalari –
microscopio polarizzatore
Parassiti
P
iti
Trichomonas vaginalis:
– Il p
parassita più
p frequente
q
Schistosoma haematobium:
– Diffusione ematogena
g
Æ localizzazione nelle vene
pelviche Æ deposito uova nella parete muscolare di
vescica, ureteri ed uretra
E t bi vermicularis:
Enterobius
i l i
– Contaminante
– È possibile
ibil vedere
d
delle
d ll uova nelle
ll femmine
f
i adulte
d lt
Pediculosis pubis
– Contaminante
C t i
t che
h origina
i i dai
d i pelili pubici
bi i
Trichomonas
C l li urinari
Calcoli
i
i
Formazione:
1. ↑ concentrazione urinaria dei costituenti dei calcoli
2. Superamento del limite di solubilità
3. Formazione di piccoli cristalli e poi di calcoli
Fattori facilitanti la formazione di calcoli
–
Dieta ricca di:
–
–
C l i
Calcio
Vitamina C o D
Proteine
Ossalato
Sale
Scarsa ingestione di acqua
Farmaci
C l li urinari
Calcoli
i
i
Tipi:
– Di calcio
l i (>
( 75%)
Ossalato di calcio (73%)
Fosfato di calcio
– Triplo fosfato (15%)
Magnesio, ammonio, fosfato
– Acido urico (5
(5--10%)
– Cistina (<2%)
Composizione
p
chimica vs. frequenza
q
di
calciuria in Inghilterra
Composizione
Frequenza (%)
Ossalato e fosfato di calcio
40
Ossalato di calcio puro
25
Fosfato di magnesiomagnesio-ammonio
e fosfato di calcio
Fosfato di calcio
20
Acido urico
7
Cistina
1
7
Cristalli
(urine acide, di norma non patologici)
Cristalli di acido urico
–
–
Anche nelle urine normali
16% dei pz con gotta
–
Alte concentrazioni di acido ossalico in:
Cristalli di ossalato di calcio
Vegetali a foglia verde
Pomodori
Bibite gasate
The
Cioccolato
Urati amorfi
Cristalli di acido ippurico
–
Assunzione di frutta e verdura che contengano acido
benzoico
Acido urico
Acido urico – microscopio
p
polarizzatore
Acido urico
Acido urico
Ossalato di calcio
Ossalato di calcio
Urati amorfi
Cristalli
(urine basiche, di norma non patologici)
Triplo fosfato
Carbonato di calcio
Fosfato di calcio
Biurato d’ammonio
Fosfati amorfi
Triplo fosfato
Fosfati amorfi
Caratteristiche di presentazione dei
calcoli nelle vie urinarie superiori
Dolore
caliciale
Dolore ottuso, ricorrente al
fianco
Bacinetto renale Episodi di dolore intenso quando
il calcolo si incunea nel GPU
Uretere
Dolore estremo a tipo colica
M
Macroscopica
i e microscopica
i
i (può
( ò essere associata
i t
Ematuria
i
I f i
Infezione
a trauma lieve)
I f i i ricorrenti
Infezioni
i
ti delle
d ll vie
i urinarie
i i
Vomito
Grave infezione sistemica con irrigidimento e
f bb associati
febbre
i ti ad
d ostruzione
t i
ed
d infezione
i f i
Di solito associato a colica
Un’eventuale infezione urinaria può provocare
vomito, specialmente nei bambini
P i i i della
Principi
d ll litotrissia
lit t i i
Cristalli (patologici)
Cristalli di cistina:
–
Patologie metaboliche
congenite
Patologie degenerative
tissutali, incluse le
epatiti e le leucemie
C i t lli di leucina
Cristalli
l
i
–
Patologie degenerative
tissutali incluse le
tissutali,
epatiti e le leucemie
Cristalli di colesterolo
–
–
–
Cristalli di tirosina
–
Patologie renali
Sindrome nefrosica
Condizioni che portano
alla formazione o
deposizione di lipidi nel
rene
Cristalli di bilirubina
–
Ittero clinico
–
Emolisi severa
Cristalli di emosiderina
Anemie emolitiche
Reazioni trasfusionali
Cristalli di cistina
Cristalli di tirosina
Cristalli di leucina
Cristalli di colesterolo
Al i cristalli
Altri
i
lli
Sulfonamidi
– I sulfamidici possono formare calcoli e
provocare danni tubulari
Mezzo di contrasto Rx
– In seguito a pielografia endovenosa
Sulfonamidi
Valori di riferimento microscopici
Eritrociti
Leucociti
0-3 / HPMF
Cellule epiteliali
squamose
Batteri
Presenti
0-5 / HPMF
Mitto intermedio
< 10 / HPMF
campione da catetere Assenti
Cilindri ialini
0 – 3 / LPMF
Cristalli
Basso numero di cristalli non
patologici
HPMF = campo microscopico ad alto ingrandimento
LPMF = campo microscopico basso ingrandimento
Esame delle urine: riassunto
Campione fresco = campione valido
Aspetto:
– Sangue
– Colore (emoglobina, mioglobina)
– Torbidità (infezioni, sindrome nefrosica)
Peso specifico:
– Gli stick misurano solo le specie ioniche (non il
glucosio)
g
ucos o)
pH:
– Normale = acido, tranne dopo i pasti
Cause di
d co
colorazione
o a o e de
delle
e
urine
Blu, verde
Blu di metilene
Pseudomonas
Riboflavina
Rosa, arancione,
rosso
Emoglobina
Rosso, marrone,
nero
Emoglobina
Mioglobina
Fenolftaleina
Porfirine
Rifampicina
Mioglobina
Eritrociti
Acido omogentisico
L-DOPA
Melanina
Metildopa
Esame delle urine: riassunto
Glucoso
– Aumento glicemia
– Scarso riassorbimento renale (disordini tubulari)
Proteinuria
– Normale: < 200 mg /24 h
– Stick + Æ > 300 mg / l
– Cause:
Sovraccarico (aumento proteine plasmatiche a basso peso
molecolare = Bence Jones, mioglobina)
Perdita glomerulare
Diminuito riassorbimento tubulare (RBP, albumina)
Proteine di origine renale
Esame delle urine: riassunto
Sedimento
– Esame microscopico del sedimento da urine
fresche
Cellule cilindri (proteina di Tamm
Cellule,
Tamm--Horsfall),
Horsfall) gocce
lipidiche
Cilindri eritricitari – ematuria Æ p
patologie
g glomerulari
g
Cilindri leucocitari + PMN + batteriuria Æ pielonefrite
PMN (senza cilindri) + batteri Æ Infezioni urinarie
Ematuria, cellule, cilindri Æ glomerulonefrite acuta
Sedimento minore Æ glomerulonefrite cronica
