Semeiotica Radiologica Patologica - Area
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Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ SEMEIOTICA RADIOLOGICA PATOLOGICA (5, 6, 7, 8, 9) Conoscere la localizzazione precisa di una lesione intratoracica è molto importante, per evitare di attribuire un’immagine radiografica anomala all’organo errato, in quanto sovrapposto in quella proiezione specifica. In questo capitolo verranno trattate brevemente alcune patologie del torace, seguendo come linea guida la classificazione proposta da P. F. Suter in “Disease of the thorax: Radiographic Diagnosis” (5). PARETE TORACICA E DIAFRAMMA Le lesioni a carico della parete toracica, nelle proiezioni radiografiche, si sovrappongono alle strutture intratoraciche, mimando affezioni agli organi sottostanti. Fig. 5,1, Rx LL Sn-Ds Cane, Labrador, 7 AA Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ Modificazioni della parete A carico della parete toracica si possono rilevare modificazioni del comparto osseo (Fig. 5,1) o dei tessuti molli. Il comparto osseo può essere soggetto a patologie congenite vertebrali (accorciamento dei corpi vertebrali, emivertebre, scogliosi, cifosi e, più raramente, lordosi), traumi vertebrali, deformità delle sternebre e della cartilagine xifoidea (lussazioni), fratture costali e neoplasie. I tessuti molli possono andare in contro a lacerazioni (con possibili ernie di lobi polmonari nel sottocute se si lacerano i muscoli intercostali), neoplasie e processi infiammatori. Masse extrapleuriche Per masse extrapleuriche si intendono tutte quelle masse che sono localizzate nella parete toracica, sulle o coste o nel mediastino. E’ importante differenziare queste da masse intrapleuriche (all’interno dello spazio pleurico), masse polmonari, masse pericardiche e cardiache (localizzate comunque nel mediastino) e masse intratracheali. Lo spazio extrapleurico è uno spazio virtuale localizzato tra la pleura parietale e la fascia endotoracica, solitamente costituito da connettivo. Tutte le masse che si localizzano in questo comparto hanno in comune alcuni segni radiografici, denominati segni extrapleurici: - margini chiari e ben definiti, convessi verso il polmone; - margini craniale e caudale affusolati e concavi verso il polmone; - diametri longitudinale e trasversale solitamente simili, con porzione più larga adesa alla parete toracica; - spazio pleurico immodificato; - frequente lisi delle coste o proliferazioni periostali. Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ Posizione del diaframma Il diaframma può essere dislocato cranialmente o caudalmente; questa dislocazione può essere monolaterale o bilaterale. La dislocazione craniale bilaterale è provocata da atelectasia polmonare, fibrosi, dolore, aderenze pleuriche, obesità, ascite, epatomegalia, ascessi, dilatazione gastrica e paralisi diaframmatica; la dislocazione caudale è data da enfisema polmonare, ostruzione delle vie aeree, asma, masse intratoraciche, versamento pleurico e pneumotorace. Nel caso di dislocazioni monolaterali, queste sono accompagnate da un’alterazione dell’angolo costo-diaframmatico ipsilaterale. Le cause principali sono le medesime delle dislocazioni bilaterali, ma che colpiscono un solo emitorace; a queste bisogna aggiungere le ernie diaframmatiche e la formazione di cisti o bolle polmonari. Ernia diaframmatica Qualsiasi prolasso di organi addominali in cavità toracica è denominato ernia diaframmatica; esistono varie tipologie di ernia, a seconda che sia acquisita o congenita. Per uno studio completo e approfondito di questa patologia potrebbe non essere sufficiente l’esame radiografico diretto, che si deve completare con metodiche contrastografiche adeguate (pasto opaco, celiografia a contrasto positivo). Le ernie acquisite (o traumatiche, Fig. 5,2) sono suddivise in vere e false; nelle prime i visceri dislocati in cavità toracica continuano ad essere avvolti dal peritoneo o dalla pleura (sacco erniario), nelle seconde (o sventramenti) i visceri sono liberi in cavità. Per le ernie traumatiche esiste una serie di segni radiografici peculiari, diretti e indiretti. Quelli diretti sono: Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ - interruzione del profilo diaframmatico in una o due proiezioni; - in proiezione laterale diminuzione dell’angolo lombo-frenico; - opacità polmonare in uno od entrambi gli emitoraci, con densità disomogenea, dovuta alla presenza di anse intestinali meteoriche (bolle di gas con parete sottile), materiale fecale o cibo (aspetto granulare) o liquidi; - iperilluminazione del campo polmonare dovuta a meteorismo di anse intestinali o stomaco erniari; - dislocazione dorsale dei lobi polmonari o nell’emitorace controlaterale; - spostamento del diaframma o dislocazione del cuore; - disproporzione tra dimensione del torace e dell’addome; - impossibilità di visualizzare il mediastino caudale. Fig. 5,2, Rx LL Sn-Ds Gatto, Comune Europeo, 10 MM I segni indiretti sono: - diminuzione della dimensione dell’addome con scomparsa delle ombre relative agli organi; Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ - le proiezioni del duodeno craniale, del colon trasverso, dell’antro pilorico o della bolla gastrica sono dislocate cranialmente e addossate al diaframma; - area epatica diminuita; - nel gatto assenza dell’area corrispondente al legamento falciforme. Le ernie congenite vengono classificate in base alle componenti anatomiche che vanno ad accogliere i visceri erniari; pertanto si avranno ernie iatali (paraesofagea, intramediastinica, da scivolamento, paravenosa, paraaortica), peritoneo-pericardica (di Sussdorf), pleuro-peritoneale, pleurica e da assenza completa del diaframma. Le ernie peritoneo-pericardiche sono diagnosticabili radiologicamente grazie alla presenza di alcuni segni distintivi: - aumento della silhouette cardiaca; - mancato spazio tra l’ombra cardiaca e la cupola diaframmatica; - disomogeneità della radiopacità cardiaca per la presenza di organi erniari; - fegato piccolo e dislocazione craniale dell’antro pilorico e del duodeno. Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ PLEURE Lo spazio pleurico e/o le pleure divengono radiologicamente riconoscibili solo in presenza di riempimento con liquidi, detriti cellulari, fibrina (versamenti) o gas (pneumotorace), o a seguito di un ispessimento del foglietto pleurico per depositi di fibrina o di calcio. Versamenti pleurici I fluidi nello spazio pleurico possono essere liberi, intrappolati o incapsulati. I fluidi liberi si possono muovere all’interno dello spazio virtuale pleurico, localizzandosi in diverse sedi seguendo la gravità (Fig. 5,3). Se i fluidi sono in grande quantità è facile visualizzarli con un’indagine radiografica standard; se invece la quantità di fluido è esigua si può utilizzare la proiezione latero-laterale con l’animale in stazione quadrupedale e la direzione del raggio x orizzontale. In questo modo è possibile evidenziare il livello idroaereo dato dall’accumulo del liquido nella porzione dipendente del torace. Il risultato di questa indagine dipende anche dalla viscosità del fluido (sangue, pus, trasudato, essudato o materiale fibrinoso): più sarà viscoso meno si muoversi liberamente. I segni radiografici per l’identificazione di liquido pleurico libero sono: - aumentata opacità del campo polmonare; - retrazione dei margini lobari dalla parete toracica; - diminuzione della profondità dei recessi costo-diaframmatici; - riempimento dell’angolo cardio-frenico, con possibile scomparsa della silhouette cardiaca; - visualizzazione delle scissure pleuriche; - visualizzazione delle retrazioni polmonari ad arco; Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ - aumento delle dimensioni del torace; - aumento fittizio dello spessore diaframmatico; - variazione della radiopacità polmonare in relazione al posizionamento del paziente. Fig. 5,3, Rx LL Sn-Ds Cane, Siberian Husky, 10 AA I fluidi incapsulati sono più frequenti nei gatti e sono distinguibili dai fluidi liberi in quanto non variano la loro localizzazione in relazione alla variazione di decubito. I fluidi intrappolati sono differenti da quelli incapsulati in quanto variano sì localizzazione con la gravità, ma rimangono appunto intrappolati in un certo settore anatomico (tra due lobi polmonari, tra diaframma e lobo caudale). In base all’entità è possibile classificare un versamento in: - lieve: localizzato con arrotondamento degli angoli costo-fernici; - medio: opacità toracica diffusa e riconoscimento delle pleure interlobari; - grave: opacità toracica quasi totale. Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ Pneumotorace Per pneumotorace si intende una raccolta di gas libero all’interno dello spazio pleurico, i cui segni radiografici possono essere così riassunti: - aumentata distanza della silhouette cardiaca dallo sterno; - retrazione dei margini polmonari dalla parete toracica; - assenza del disegno bronchiale e vascolare esternamente ai lobi collassati, con la formazione di un alone radiotrasparente tra i foglietti pleurici; - aumento della densità dei lobi polmonari. Fig. 5,4, Rx LL Sn-Ds Gatto, Comune Europeo, 1,5 AA Lo pneumotorace può essere semplice o iperteso; nell’iperteso la pressione intratoracica diventa maggiore rispetto a quella atmosferica in quanto l’aria può entrare ma non uscire (valvola unidirezionale), portando ad un collasso totale del parenchima polmonare. Quello semplice può essere aperto o chiuso; nel primo l’aria passa nello spazio pleurico attraverso un’apertura della parete toracica, mentre nel secondo l’aria ci arriva attraverso una rottura della pleura viscerale, in seguito al collasso di una bolla polmonare. Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ MEDIASTINO Lo studio radiografico delle patologie mediastiniche è difficoltoso in quanto buona parte degli organi mediastinici non è apprezzabile in proiezione laterale e in quelle sagittali sono sovrapposti alla colonna. Masse mediastiniche Le masse mediastiniche possono originare da strutture locali (timo e linfonodi), da organi adiacenti (cuore, polmoni, colonna vertebrale, esofago, parete toracica) e da manifestazioni locali di patologie generalizzate (linfoma). Le cause sono molteplici e qui di seguito verranno elencate le più frequenti. - emorragie: traumatiche, in seguito alla rottura di grossi vasi, o secondarie a processi erosivi neoplastici; - mediastiniti o ascessi: per perforazioni esofagee o tracheali provocate da corpi estranei vulneranti, o per estensione di linfoadeniti, pleuriti, polmoniti o ferite profonde del collo; - edema medistinico: associato a insufficienza cardiaca destra, tumori o patologie sistemiche aumentanti la permeabilità vasale (discrasie, ecc.) - masse tumorali: tumori primari (linfosarcomi, timomi, tumori tiroidei, ecc.) o metastasi ai linfonodi locoregionali; - linfoadenomegalia o lesioni granulomatosa; - patologie esofagee. La presenza di masse mediastiniche porta alla dislocazione della trachea e ad un aumento della radiopacità nei campi polmonari adiacenti alla lesione, per fenomeni di sommazione (Fig. 5,5-5,6). Negli animali obesi e nelle razze brachimorfe bisogna tener conto, nell’iter diagnostico differenziale, dell’abbondante presenza di tessuto adiposo nello spessore del mediastino. Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ Fig. 5,5, Rx DV Cane, Incrocio, 10 AA Fig. 5,6, Rx LL Sn-Ds Cane, Incrocio, 10 AA Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ Pneumomediastino e pneumoderma Una collezione di aria nello spazio mediastinico (pneumomediastino) è caratterizzata da segni radiografici peculiari: - radiopacità diminuita in tutto il torace; - visualizzazione dei margini di molte strutture mediastiniche, comprese alcune non normalmente visibili (pareti della trachea, esofago, vena cava craniale, vena azygos); - area radiotrasparente attorno all’esofago e alla trachea nello spazio viscerale del collo; - aria in sede sottocutanea a livello di collo, testa e tronco; - area radiotrasparente attorno all’aorta discendente nello spazio retroperitoneale; - allontanamento della silhouette cardiaca dallo sterno e pneumopericardio. Fig. 5,7, Rx LL Sn-Ds Gatto, Comune Europeo, 10 AA Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ Non è possibile che da pneumotorace si passi a pneumomediastino, mentre è attuabile l’ipotesi contraria; tuttavia pneumotorace e pneumomediastino possono coesistere (5, Fig. 5,7). Dislocazioni del mediastino (Mediastinal shift) Nell’animale normale i due emitoraci hanno pressappoco la stessa estensione. La dislocazione del mediastino è la conseguenza di un disuguale riempimento delle due metà dei polmoni; questo può essere dovuto a ostruzioni bronchiali, a un decubito prolungato su un lato, a risposte enfisematose (enfisema vicariante) o a processi cicatriziali o aderenziali. Per identificare una dislocazione del mediastino si osservano gli organi in esso contenuti: cuore, trachea, arco aortico, vena cava craniale e caudale. Il diaframma risulta dislocato cranialmente nell’emitorace verso il quale è avvenuto lo shift mediastinico, mentre è dislocato caudalmente nel controlaterale, dove è presente il polmone enfisematoso; lo shift mediastinico è anche associato ad ernie diaframmatiche. Tumori della base del cuore I chemodectomi sono i tumori del corpo dell’aorta, che si localizzano alla base del cuore (arco aortico) e quindi vengono classificati come patologie mediastiniche in quanto si espandono nella sua compagine. I segni radiografici diretti sono la deviazione dorsale o laterale della trachea in assenza di compressione e la presenza di un’area radiopaca alla base del cuore. I segni indiretti sono versamento toracico, versamento pericardico, ascite con epatomegalia e metastasi polmonari. Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ ESOFAGO In pazienti sani l’esofago non è visibile mediante esame radiografico diretto, però corpi estranei radiopachi sono facilmente visualizzabili; nel caso in cui questi corpi estranei siano radiotrasparenti, ci si basa sui segni radiografici diretti ed indiretti comuni anche ad altre patologie esofagee, descritti qui di seguito: Fig. 5,8, Rx LL Sn-Ds Cane, Bulldog, 7 MM Tutte le proiezioni: aumento della radiopacità nei campi polmonari bronchiali e peribronchiali (polmonite ab-ingestis), pneumomediastino, mediastiniti, versamento pleurico e pneumotorace (corpi estranei). Proiezione laterale: distensione esofagea (meteorismo), persistenza di bolle d’aria nel lume, striscia radiopaca tra trachea e esofago, dislocazione ventrale della trachea a livello di inlet toracico, dislocazione ventrale del cuore diminuito di volume e densità anormale (granulare) del contenuto esofageo dorsalmente al cuore e alla vena cava caudale. Proiezione sagittale: aumentata radiopacità a livello di lobo craniale sinistro Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ o mediastino craniale e diminuita radiopacità del mediastino craniale con meteorismo esofageo nel terzo distale. Per lo studio di alcune patologie (megaesofago) si suggerisce l’esecuzione di un’esofagografia opaca, ricordando cha qualora si sospetti una perforazione esofagea è necessario utilizzare mezzi di contrasto iodati idrosolubili. Fig. 5,9, Rx LL Sn-Ds Cane, Pastore Tedesco, 5 GG Il megaesofago può essere parziale (localizzato cranialmente all’arco aortico, Fig. 5,8) o totale (Fig. 5,9). Nel primo caso, se la stenosi è provocata dalla persistenza dell’arco aortico di destra, in seguito alla somministrazione del pasto opaco si otterrà un’immagine a coda di topo (il mezzo di contrasto riempie la porzione dilatata è si insinua nella stenosi, seguendo il percorso normale dell’organo). Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ TRACHEA La dislocazione della trachea è dovuta alla presenza di masse anatomicamente adiacenti (masse estrinseche) che premono sulle sue pareti; normalmente il lume tracheale non subisce modificazioni, ma se la massa si trova all’altezza dell’inlet toracico la struttura tracheale resta compressa tra questa e l’impalcatura ossea del torace, comprimendosi. Una diminuzione del lume tracheale può anche essere legata a patologie intrinseche, quali corpi estranei, granulomi, neoplasie, ipoplasia congenita, stenosi, processi infiammatori e sindrome del collasso tracheale. Sindrome del collasso tracheale Esistono due tipologie di collasso tracheale, quello dorso-ventrale e quello laterale; quest’ultimo è poco frequente e solitamente avviene in seguito ad interventi chirurgici per risolvere il collasso dorso-ventrale. Fig. 5,10, Rx LL Sn-Ds Cane, Shi Tzu, 8 AA Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ Il collasso tracheale è un’ostruzione delle vie aeree di tipo dinamico e può interessare la regione cervicale caudale (inlet toracico, durante l’inspirazione, Fig. 5,10), quella intratoracica (biforcazione tracheale, durante l’espirazione) o la trachea in toto. Pertanto l’esame radiografico deve essere eseguito sia in inspirazione che in espirazione, per poter così visualizzare la variazione del lume tra le due fasi respiratorie. Fig. 5,11, IB Cane, Chihuahua, 14 AA L’esame diagnostico più appropriato sarebbe la Fluoroscopia con Intensificatore di Brillanza (Fig. 5,11), radiograficamente la trachea in movimento. in modo da valutare Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ PARENCHIMA POLMONARE La diagnosi radiografica delle patologie polmonari è basata su determinate caratteristiche, quali: tipo della lesione (solitaria, multipla, alveolare, bronchiale), estensione della lesione (delimitata, diffusa), localizzazione (ilare, periilare, apicale), presenza di lesioni negli altri organi (cuore, parete toracica, fegato). Pertanto le patologie polmonari possono essere classificate nel modo seguente: - Aumentata radiopacità dei campi polmonari Lesione polmonare solitaria (neoplasie, granulomi, ascessi, infarti, ematomi, lesioni cavitarie) Lesioni polmonari focali multiple Lesioni polmonari disseminate Pattern alveolare (edema, polmoniti, granuloma, carcinoma bronchiale, emorragia) Pattern interstiziale (neoplasie, edema interstiziale, polmoniti interstiziali, fibrosi, emorragia) Pattern vascolare (iperperfusione, ipoprefusione, congestione arteriosa, congestione venosa) Pattern bronchiale (bronchiti, peribronchiti, bronchiectasie) Pattern misto - Aumentata radiotrasparenza dei campi polmonari Circoscritta (blebs o bolle, cisti, pneumotorace) Generalizzata (enfisema, iperinsufflazione, ipoperfusione) Per quanto riguarda la classificazione delle lesioni polmonari disseminate, l’appartenenza o meno ad un determinato pattern è basata sulla presenza di determinate caratteristiche, elencate di seguito: Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ Pattern alveolare: una parte degli alveoli è occupata da materiale fluido o cellulare o il loro lume è collassato; Pattern interstiziale: la quantità di tessuto interstiziale è aumentata, oppure fluido o materiale cellulare si è accumulato nello spazio interstiziale; Pattern bronchiale: il lume bronchiale e la sua forma sono alterati a causa di una proliferazione del tessuto cartilagineo, del collagene o del tessuto ghiandolare mucoso ad essi associato, con la possibilità di infiltrazione da parte di fluidi o materiale cellulare; Pattern vascolare: la quantità di sangue nel comparto arterioso o venoso è aumentata o diminuita, modificando l’aspetto delle strutture vascolari; Pattern misto: più componenti precedentemente descritte si verificano nel medesimo lasso di tempo. Per la ricerca delle metastasi polmonari, visualizzabili come lesioni di tipo interstiziale, si consiglia sempre la realizzazione di tre radiogrammi: due in proiezione laterale con decubito destro e sinistro, e uno in proiezione sagittale (DV o VD); questo perché con l’esecuzione di tre proiezioni differenti si ha una possibilità maggiore di individuare la lesione, rispetto ad uno studio realizzato con solo due proiezioni (11). Lesione polmonare solitaria Le lesioni solitarie variano sia per densità che per dimensione; vengono classificate valutando entrambe le caratteristiche, tenendo presente che lesioni inferiori ai 5 mm di diametro non sono valutabili radiologicamente. Lesioni multiple con diametri minimi sono classificate come noduli miliari. I noduli sono lesioni arrotondate con margini ben definiti e diametro compreso tra 0,05 e 3 cm, se il diametro aumenta fino ai 6 cm vengono definite masse (Fig. 5,12-5,13); radiopacità irregolari con margini non ben Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ definiti sono nominate consolidazioni o infiltrati, mentre lesioni con centro radiotrasparente sono lesioni cavitarie. Fig. 5,12, Rx LL Sn-Ds Cane, Pastore Maremmano, 9 AA Fig. 5,13, Rx DV particolare Cane, Pastore Maremmano, 9 AA Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ Pattern alveolare Un quadro clinico caratterizzato dalla predominanza di pattern alveolare (Fig. 5,14) consiste nella sostituzione all’interno degli alveoli dell’aria da parte di fluidi o materiale cellulare, o nel collasso del lume alveolare. Con l’indagine radiografica non è possibile identificare la natura del fluido che occupa gli alveoli, ma si nota solo un’aumentata radiopacità di parte dei campi polmonari. Esistono differenti tipologie di radiopacità ascrivibili ad un pattern alveolare: - radiopacità omogenea simil tessuto molle, nel caso in cui nell’area sia completamente assente la componente aerogena; - radiopacità intermedia dai margini poco definiti e vaporosi (cotonoso), distribuita in modo non uniforme per la ritenzione di aria in alcuni alveoli; - radiopacità nodulare ben definita, dove gruppi di alveoli ripieni di materiale e dipendenti dallo stesso bronchiolo sono circondati da radiotrasparenza polmonare normale. Fig. 5,14, Rx LL Sn-Ds Cane, Incrocio, 7 AA Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ I segni radiografici caratteristici di questo pattern sono: - area poco demarcata, con densità disomogenea e cotonosa, infiltrante nel parenchima polmonare sano adiacente; - confluenza o coalescenza di densità adiacenti; - distribuzione lobare più o meno marcata, con interessamento di diverse zone (ilare, media e periferica); - presenza di broncogramma aereo e alveologramma aereo all’interno delle aree infiltrate; - broncogramma aereo irregolare, visibile come un’area ben definita iperilluminata circondata da aree radiopache; - densità nodulari ben definite associabili a noduli peribronchiolari o acinosi; - localizzazione centrale dell’infiltrato, scemante verso la periferia, senza variazioni della sua radiotrasparenza; - insorgenza molto rapida dai primi sintomi. Le principali patologie che causano l’istaurarsi di un pattern alveolare sono edema polmonare, polmoniti essudative, infiltranti e broncopolmoniti, emorragie e contusioni polmonari, lesioni granulomatosa, neoplasie, polmoniti ab-ingestis, atelectasie e infarti tromboembolici. Pattern interstiziale La struttura portante del polmone è costituita dalla parete degli alveoli, dei bronchioli, dei dotti alveolari e dal tessuto dei setti interlobulari. La densità interstiziale corrisponde grossolanamente alla densità di un campo polmonare normale, sul quale si evidenziano strutture vascolari e pareti bronchiali. Le patologie interstiziali interessano primariamente il tessuto interstiziale, non intaccando la pervietà delle vie aeree; nel decorso della Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ patologie liquidi o cellule possono invadere il lume alveolare o bronchiale. Le patologie interstiziali riducono il contenuto aereo del tessuto polmonare diminuendo le dimensioni degli alveoli o comprimendo gli spazi aerei. E’ possibile identificare due tipologie di pattern interstiziale: - il primo tipo (Fig. 5,15) consiste in un aumento della densità dei campi polmonari con modificazioni alla struttura polmonare interstiziale, non ben individuabile. La radiopacità risultante non è ben strutturata e fa apparire il polmone più soffuso e meno contrastato. Il cuore e le strutture vascolari sono ancora identificabili sull’aumentata radiopacità polmonare, ma appaiono meno definite. Fig. 5,15, Rx LL Sn-Ds Cane, Incrocio, 10 AA - il secondo tipo appare strutturato in forma nodulare (Fig. 5,16), lineare o reticolare; le strutture visibili sono solitamente il risultato di un aumento o di una sommazione degli effetti dovuti ad un gran numero di modificazioni a carico dell’interstizio polmonare. Spesso le singole forme nodulari vanno ad unirsi dando origine a conglomerati di maggior dimensione, dai margini irregolari. Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ Fig. 5,16, Rx LL Sn-Ds Cane, Maltese, 12 AA Le patologie che portano a modificazioni dell’interstizio polmonare sono congestioni polmonari (edema interstiziale), neoplasie, infarti ed emboli polmonari, polmoniti interstiziali e fibrosi polmonare. Il broncogramma aereo non è un segno significativo di pattern interstiziale. Pattern broncovascolare Questo pattern include le densità proprie delle pareti bronchiali e del comparto vascolare del polmone. Quando queste ombre sono separabili ci si riferisce a radiodensità di origine o bronchiale o vascolare; nel qual caso non possano essere differenziate il pattern è considerato unico, formato dalla loro sommazione di effetti. Anche in un polmone normale, nella porzione periferica del campo polmonare, sono visibili sia le strutture vascolari (ombre lineari o punti radiopachi, a seconda della proiezione) sia quelle bronchiali (immagini a binario o ciambella). Il pattern bronchiale (Fig. 5,17) propriamente definito è visualizzabile come immagini a binario in sezione longitudinale e a ciambella in sezione Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ trasversale della parete bronchiale, dovute ad un suo ispessimento o a calcificazioni parietali, nella zona periilare e intermedia del polmone. Le cause di ispessimento sono l’età, edema, processi infiammatori, neoplasie e iperplasie delle ghiandole mucosali. Fig. 5,17, Rx LL Ds-Sn Cane, Bovaro del Bernese, 2 AA Fig. 5,18, Rx LL Sn-Ds Cane, Pastore Tedesco, 6 AA Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ Il pattern vascolare (Fig. 5,18) è causato dall’ispessimento dell’avventizia e del connettivo vasale o dal passaggio di liquidi nel connettivo perivascolare, causato da patologie modificanti il flusso sanguigno. Nell’immagine radiografica è riconoscibile sottoforma di linee radiopache (normalmente le arterie sono più radiopache delle vene, ma di minor spessore) parallele ai bronchi o punti radiopachi se visualizzati in sezione trasversale. Le cause scatenanti sono iperperfusione (edema), ipoperfusione (stasi), processi infiammatori della parete e tromboembolismo polmonare. Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ CUORE E VASI Tutte le patologie a carico del cuore provocano una modificazione della silhouette cardiaca (localizzata o generalizzata in rapporto allo spazio occupato nel torace) o del profilo dei grossi vasi. Cardiomegalia E’ il segno più importante di patologie cardiache acquisite. Bisogna differenziarla dai versamenti pericardici e dalle ernie peritoneopericardiche, che comportano un aumento della silhouette cardiaca. Fig. 5,19, Rx LL Sn-Ds Cane, Incrocio, 15 AA Un aspetto globulare in tutte le proiezioni è il segno radiografico principale di versamento pericardico, mentre asimmetrie o dilatazioni localizzate dell’ombra cardiaca sono riferibili a cardiomegalia generalizzata (Fig. 5,19) o localizzata. Ad una dilatazione del comparto atriale sinistro del cuore si associa quasi sempre la dislocazione dorsale della trachea. Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________ Patologie extracardiache I segni radiografici extracardiaci permettono di differenziare l’insufficienza cardiaca compensata da quella scompensata; le tre cause principali di patologie cardiache sono insufficienze valvolari, cardiomiopatie e patologie della conduzione. La vascolarizzazione del campo polmonare è di grande importanza nella diagnosi delle patologie cardiache, in quanto nell’ipertensione polmonare (cor pulmonale) si nota un ispessimento delle arterie polmonari nella zona centrale del polmone che vanno assottigliandosi verso la periferia. Altri segni sono l’edema polmonare cardiogeno, versamenti pericardici, versamenti pleurici, epatomegalia e ascite. Insufficienza cardiaca L’insufficienza cardiaca sinistra porta ad una distensione delle strutture venose, con un aumento di densità del parenchima polmonare e scomparsa del disegno vascolare. L’insufficienza cardiaca destra invece mostra versamento pleurico, epatomegalia, congestione addominale, ascite e distensione della vena cava caudale, ben apprezzabile in proiezione laterale e DV (14). Semeiotica Radiologica Patologica ________________________________________________________________________________________________________________________
