Tecnologia per la protezione del cuore durante la radioterapia della mammella
La radioterapia postoperatoria del carcinoma mammario rappresenta una parte molto importante del trattamento dei tumori della mammella,
dimezzando il loro rischio di recidiva, con riduzione del rischio di morte per cancro al seno di circa il 4%. Con i miglioramenti nella sopravvivenza dei
tumori della mammella, si pone sempre più attenzione ad eventuali effetti collaterali a lungo termine causati dai trattamenti.
Un innocente spettatore nella radioterapia dei tumori della mammella sinistra è il cuore, che è esposto a radiazioni indesiderate a causa della sua
vicinanza a campi di radiazione. Secondo studi recenti retrospettivi effettuati su parecchie decine di migliaia di pazienti irradiate nel corso degli ultimi 40
anni, questa dose indesiderata di radiazioni al cuore determinerebbe un aumento dell'1% della mortalità nelle pazienti affette da cancro al seno.
Recenti evidenze cliniche suggeriscono inoltre che non esiste una dose soglia al di sotto della quale gli effetti cardiaci tardivi della radioterapia non si
verificano, rendendo particolarmente importante l’utilizzo di tecniche radioterapiche che minimizzano l’irradiazione del tessuto cardiaco, senza
compromettere la copertura dosimetrica del tessuto mammario.
La priorità attuale della radioterapia del carcinoma della mammella è dunque quella di ridurre le dosi al cuore, senza compromettere gli ottimi risultati
clinici del trattamento radiante postoperatorio.
Tra le varie tecniche disponibili per ridurre la dose di radiazioni al cuore, quella basata sull’apnea volontaria e sulla tecnologia di “gating” respiratorio
costituisce una soluzione relativamente semplice, che tuttavia presuppone un elevato grado di collaborazione da parte della paziente, la quale deve
essere adeguatamente allenata a trattenere il respiro durante l’erogazione delle radiazioni.
Con questa tecnica, le pazienti trattengono il respiro mentre la dose viene erogata, spingendo il cuore verso il basso e quindi lontano dal campo di
radioterapia. La tecnica d’irradiazione in apnea volontaria comporta quindi un allenamento verbale per la paziente durante la fase di simulazione, in
modo da rendere riproducibile la condizione di respiro trattenuto durante tutto il successivo ciclo di trattamento radiante. L'impiego della tecnica è
evidentemente limitato dalla “compliance” delle pazienti, che devono essere preliminarmente selezionate in relazione alla loro capacità di
collaborazione.
La tecnologia disponibile presso la Radioterapia dell’Ospedale di Circolo è basata sul sistema RPM (Real Time Positioning Management), un metodo di
“gating” respiratorio che utilizza il movimento delle pareti toraciche e addominali come surrogato del movimento del tumore o degli organi interni (il
cuore in questo caso) indotto dalla respirazione. Questo sistema utilizza una telecamera per registrare il movimento di un marcatore infrarosso
riflettente posto sul torace della paziente. Il movimento verticale del marker viene visualizzato in tempo reale su un monitor, ed il trattamento inizia una
volta che il puntatore si sposta in una zona di soglia prestabilita, con il fascio di radiazioni che viene erogato in base al ciclo respiratorio e che si arresta
automaticamente nel momento in cui la fase respiratoria esce dalla soglia prestabilita, determinata in sede di simulazione con l’acquisizione delle
immagini TC-4D dopo adeguato addestramento della paziente.
Questa tecnica, pur essendo altamente raccomandata perchè in grado di ridurre la dose media al cuore di oltre il 50%, a parità di copertura dosimetrica
del bersaglio mammario, con conseguente riduzione significativa delle problematiche cardiache dovute alla Radioterapia, è ancora relativamente poco
diffusa in Europa e pochissimo applicata in Italia, prevalentemente per motivi logistici di sovraffollamento dei Centri di Radioterapia che non riescono di
solito a far fronte all’allungamento dei tempi di trattamento derivanti dall’impiego della metodica, peraltro indispensabili per un adeguato allenamento
delle pazienti all’esercizio dell’apnea volontaria soprattutto nei primi giorni di terapia.
Nella Radioterapia dell’Ospedale di Circolo la metodica di irradiazione postoperatoria della mammella sinistra con “gating” respiratorio è stata introdotta
dal luglio 2014; ad oggi sono state trattate 17 pazienti, selezionate in base alla loro capacità di esercitare un controllo attivo del respiro e mantenere
apnea volontaria per il tempo necessario (circa 30 secondi), risultate tutte in grado di effettuare il trattamento che è stato regolarmente portato a termine
senza necessità di essere riconvertito alla tecnica convenzionale di irradiazione con respiro libero.
La durata media complessiva (time in-out della paziente) di ciascuna frazione erogata con “gating” è di circa 20-25 minuti, contro i 10-15 minuti richiesti
per il trattamento convenzionale. Inoltre, per ciascuna paziente il Fisico Sanitario deve studiare due piani di cura per poter valutare l’eventuale vantaggio
dosimetrico nella singola paziente.
Il trattamento è quindi certamente più impegnativo per i carichi di lavoro che comporta, sia in fase di preparazione sia in fase di somministrazione della
radioterapia.
Tuttavia, i notevoli benefici riscontrati in questa esperienza preliminare sembrano premiare la scelta di offrire anche quest’opzione alle pazienti valutate
nel gruppo oncologico interdisciplinare della “Breast Unit” dell’Ospedale di Circolo, nonostante il considerevole incremento dei carichi di lavoro di
Radioterapisti e Fisici, necessario per garantire l'effettuazione di questo trattamento, che consente di collocare la U.O. Radioterapia tra i Centri di
Autorizzazione del Tribunale di Varese n. 745 del 5/7/97
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Radioterapia Oncologica all'avanguardia in Europa.
Dr. Paolo Antognoni
Direttore S.C. Radioterapia
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