chirurgia della tiroide

Ospedale "M. Bufalini", Cesena
Unità Operativa ORL
CHIRURGIA DELLA TIROIDE
La tiroide è un organo endocrino (cioè produce sostanze, gli ormoni tiroidei, che vengono immessi
direttamente nel sangue) posto anteriormente nel collo al di sopra della trachea.
E' costituita da 2 porzioni laterali (dette lobi) unite tra loro da un ponte (detto istmo).
In stretto rapporto con essa vi sono le paratiroidi, piccole ghiandole delle dimensioni di una
lenticchia, anch'esse endocrine, generalmente in numero di quattro ma che possono variare da 1-2
fino a oltre 10.
Tra tiroide e trachea è posto il nervo laringeo inferiore (o nervo ricorrente) che fornisce
l'innervazione motoria ai muscoli della laringe.
Tra tiroide e laringe è invece posto il nervo laringeo superiore che fornisce l'innervazione
sensitiva e solo in minima parte motoria.
N. LARINGEO SUPERIORE
PARATIROIDI
N. LARINGEO INFERIORE
Scopo di ogni intervento chirurgico sulla ghiandola tiroide è quello di asportare la parte malata
conservando le ghiandole paratiroidi ed i nervi laringei.
L'intervento inizia con un'incisione 2 dita al di sopra del giugulo e con l'allestimento del lembo
cutaneo. Dopo avere divaricato i muscoli si individua la tiroide.
Si procede allo scollamento della ghiandola dalle zone circostanti legando i vasi arteriosi e quelli
venosi.
A seconda dell'intervento programmato si procederà all'asportazione di un solo lobo (lobectomia
tiroidea o emitiroidectomia), generalmente associata anche alla rimozione dell'istmo o
all'asportazione dell'intera tiroide (tiroidectomia totale). Nei casi di carcinomi vi è la necessità di
asportare il tessuto adiposo posto attorno al nervo ricorrente in quanto possono esservi localizzate
alcune ghiandole linfatiche sede di metastasi (svuotamento ricorrenziale).
L'intervento si conclude con il controllo del sanguinamento, l'applicazione di drenaggi in
aspirazione e la sutura dei muscoli e della cute.
Oggigiorno gli interventi di tiroidectomia sono ben codificati e il rischio di complicanze è molto
ridotto rispetto al passato. Esse sono comunque possibili e possono essere suddivise in emorragiche,
endocrine e neurologiche.
Per la presenza di tessuto cicatriziale che ostacola l’identificazione delle strutture anatomiche, il
rischio di complicanze aumenta in caso di reinterventi. L’exeresi di un intero lobo tiroideo permette
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Unità Operativa ORL
quindi di rimuovere la zona malata evitando di dover ritornare sulla regione per l’asportazione di
eventuali residui.
COMPLICANZE EMORRAGICHE
Le emorragie possono essere immediate o tardive. Quelle immediate avvengono durante l'intervento
stesso (e sono generalmente legate a lesione accidentale di un vaso arterioso o venoso) o entro
poche ore dalla fine dell'intervento stesso (e sono di solito dovute alla non perfetta tenuta di un nodo
o di una causticazione). In quest'ultimo caso vi può essere la necessità di un intervento urgente di
revisione per provvedere alla ricerca del vaso sanguinante ed alla emostasi.
Le emorragie tardive compaiono a distanza di qualche giorno e generalmente non richiedono
interventi di revisione essendo sufficiente applicare un bendaggio compressivo o eseguire delle
aspirazioni di drenaggio della raccolta siero-ematica.
COMPLICANZE ENDOCRINE
La perdita della funzione tiroidea o la sua diminuzione non possono essere considerate una
complicazione in quanto legata proprio alla riduzione o all'asportazione totale del tessuto tiroideo.
Si parla invece di complicanza quando alterazione riguarda le ghiandole paratiroidi e l'ormone da
esse prodotto: il paratormone. Questo controlla il metabolismo del calcio aumentando la quantità in
circolo nel sangue (calcemia). Una sua ridotta increzione (ipoparatiroidismo) determina una
riduzione della calcemia che si manifesta con la comparsa di formicolii e crampi a carico degli arti e
delle labbra prima e di tutto il corpo poi.
Nella maggior parte dei casi si tratta di un problema temporaneo legato alla momentanea perdita di
funzione per le manovre di distacco delle paratiroidi dalla tiroide. In una quota pari circa al 3-6% a
seconda delle varie statistiche l'ipoparatiroidismo è definitivo e ciò rende necessaria l'assunzione
per tutta la vita di una terapia a base di calcio.
I rischi maggiori si corrono in caso di istologia maligna, di reintervento o di svuotamento
ricorrenziale (cioè asportazione del tessuto adiposo e dei linfonodi in esso contenuti posto lungo il
decorso del nervo ricorrente).
Qualora ci si accorga di avere rimosso una paratiroide o se non si è sicuri che tale ghiandola riceva
un adeguato apporto di sangue si può procedere al suo reimpianto in un muscolo (generalmente le
sternocleidomastoideo o il deltoide).
COMPLICANZE NEUROLOGICHE
Il nervo laringeo superiore di solito non viene visualizzato durante l'intervento. Visti gli stretti e non
costanti rapporti che contrae con le arterie e le vene del polo superiore, per evitare di danneggiarlo è
necessario procedere ad una attenta legatura dei vasi in vicinanza dell'apice del lobo tiroideo.
Un suo deficit comporta l'impossibilità di ottenere una perfetta messa in tensione delle corde vocali
e quindi si potranno avere dei problemi nella emissione dei suoni più acuti.
Il nervo laringeo inferiore è quello funzionalmente più importante poiché è il vero nervo motore
della laringe.
La ricerca del nervo per poterne seguire il decorso e quindi avere una maggiore certezza di
salvaguardarlo è oggigiorno un momento fondamentale della chirurgia tiroidea. Mentre infatti in
passato si riteneva che questo procedimento chirurgico fosse dannoso, l'esperienza clinica ha
dimostrato il contrari, che cioè la frequenza di danni del nervo ricorrente è nettamente superiore
qualora non si proceda alla ricerca del nervo.
Il rischio di paralisi definitiva è all'incirca 0,8-1%. Questo significa che la paralisi è un evento raro e
che comunque nella maggior parte dei casi si risolve, spontaneamente o con l'aiuto di una terapia
farmacologica, entro un periodo variabile da pochi giorni ad alcuni mesi.