Modulo richiesta restituibilità

Procedura di restituibilità ex D.M. 6/9/94
Richiesta campionamento ed analisi in
microscopia elettronica a scansione
Arpa Piemonte - Polo Amianto
[email protected]
[email protected]
Spazio riservato all’Ufficio
Prot. n° ________________ del __________________ __
Parte da compilare a cura del richiedente
Il sottoscritto ………………………………………….……...……………...…………
in qualità di titolare amministratore proprietario responsabile
di ……………………………………………………………………….. (ragione sociale, indirizzo, comune),
chiede
il campionamento ed analisi in microscopia elettronica a scansione nell’ambito della procedura di
restituibilità ex D.M. 6/9/94 presso il seguente sito…………………………………………………….
identificazione del sito, indirizzo comune).
s’impegna
a sostenere i costi della prestazione, secondo quanto previsto dal Tariffario delle prestazioni di Arpa
Piemonte adottato con decreto del Direttore Generale n. 39 del 31.5.2013 e successive integrazioni.
comunica
ai fini della fatturazione, i seguenti dati:
Ragione sociale
Sede legale
Codice fiscale / partita iva
Indirizzo e-mail
Codice univoco ufficio1
CIG1
CUP (eventuale)1
Riferimento ordine1
Il sottoscritto comunica inoltre che le aree da restituire sono così definite nel piano di lavoro/verbale
d’ispezione visuale2:
Superficie
Numero di
Denominazione area
Tipo di materiale rimosso
2
area (m )
locali
1
Campi da compilare nel caso di richiesta da parte di una pubblica amministrazione. In tal caso Arpa
Piemonte procederà al campionamento solo previa completa compilazione dell’intera tabella.
2
La tabella può essere sostituita da una planimetria purché contenente le stesse informazioni
Documento di ordine superiore: U.RP.R013
U.RP.S494
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Procedura di restituibilità ex D.M. 6/9/94
Richiesta campionamento ed analisi in
microscopia elettronica a scansione
Arpa Piemonte - Polo Amianto
[email protected]
[email protected]
Per permettere la successiva programmazione dei campionamenti il sottoscritto informa che
l’ispezione visuale dell’ASL è prevista per il giorno ………….….e s’impegna a trasmettere, appena
disponibile, copia del relativo verbale all’indirizzo e-mail: [email protected].
Il sottoscritto si impegna inoltre a:
garantire la sicurezza dei cantieri nonché la presenza di un adeguato numero di ventilatori
(campionamento aggressivo) e punti di collegamento alla rete elettrica.
a comunicare alla ditta esecutrice dei lavori che deve essere garantita la sicurezza dei cantieri
nonché la presenza di un adeguato numero di ventilatori (campionamento aggressivo) e punti
di collegamento alla rete elettrica.
Per concordare l’attività richiesta si prega di contattare il sig./la sig.ra…………….............……………n°
telefono …………………………………
Informativa ex art. 13 D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003
Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003 si informa il richiedente che i dati personali forniti saranno trattati,
anche con l'ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, ai fini della fornitura del servizio richiesto e per le
esigenze amministrative e contabili correlate.
Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati ha come conseguenza la mancata
esecuzione della prestazione da parte di Arpa Piemonte.
I dati forniti non saranno comunicati ad altri soggetti - salvo che all’Autorità competente, nelle ipotesi più sopra
precisate - né saranno oggetto di diffusione.
Il titolare del trattamento è: ARPA Piemonte, nella persona del Direttore Generale, Ing. Angelo Robotto, con sede
in via Pio VII n. 9, 10135 Torino.
II responsabile del trattamento è il Responsabile della Struttura semplice “Polo Amianto”, dott. Albino Defilippi.
L’interessato potrà in ogni momento esercitare nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del
D.lgs.196/2003, in particolare ottenere la conferma dell'esistenza dei dati, la loro comunicazione e l'indicazione
della logica e finalità del trattamento, nonché la cancellazione, la rettifica, l'aggiornamento o il blocco dei
medesimi.
________________, ______________
(Luogo e data)
Il richiedente
______________________
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