Procedura di restituibilità ex D.M. 6/9/94 Richiesta campionamento ed analisi in microscopia elettronica a scansione Arpa Piemonte - Polo Amianto [email protected] [email protected] Spazio riservato all’Ufficio Prot. n° ________________ del __________________ __ Parte da compilare a cura del richiedente Il sottoscritto ………………………………………….……...……………...………… in qualità di titolare amministratore proprietario responsabile di ……………………………………………………………………….. (ragione sociale, indirizzo, comune), chiede il campionamento ed analisi in microscopia elettronica a scansione nell’ambito della procedura di restituibilità ex D.M. 6/9/94 presso il seguente sito……………………………………………………. identificazione del sito, indirizzo comune). s’impegna a sostenere i costi della prestazione, secondo quanto previsto dal Tariffario delle prestazioni di Arpa Piemonte adottato con decreto del Direttore Generale n. 39 del 31.5.2013 e successive integrazioni. comunica ai fini della fatturazione, i seguenti dati: Ragione sociale Sede legale Codice fiscale / partita iva Indirizzo e-mail Codice univoco ufficio1 CIG1 CUP (eventuale)1 Riferimento ordine1 Il sottoscritto comunica inoltre che le aree da restituire sono così definite nel piano di lavoro/verbale d’ispezione visuale2: Superficie Numero di Denominazione area Tipo di materiale rimosso 2 area (m ) locali 1 Campi da compilare nel caso di richiesta da parte di una pubblica amministrazione. In tal caso Arpa Piemonte procederà al campionamento solo previa completa compilazione dell’intera tabella. 2 La tabella può essere sostituita da una planimetria purché contenente le stesse informazioni Documento di ordine superiore: U.RP.R013 U.RP.S494 Pagina 1/2 Rev.01 Procedura di restituibilità ex D.M. 6/9/94 Richiesta campionamento ed analisi in microscopia elettronica a scansione Arpa Piemonte - Polo Amianto [email protected] [email protected] Per permettere la successiva programmazione dei campionamenti il sottoscritto informa che l’ispezione visuale dell’ASL è prevista per il giorno ………….….e s’impegna a trasmettere, appena disponibile, copia del relativo verbale all’indirizzo e-mail: [email protected]. Il sottoscritto si impegna inoltre a: garantire la sicurezza dei cantieri nonché la presenza di un adeguato numero di ventilatori (campionamento aggressivo) e punti di collegamento alla rete elettrica. a comunicare alla ditta esecutrice dei lavori che deve essere garantita la sicurezza dei cantieri nonché la presenza di un adeguato numero di ventilatori (campionamento aggressivo) e punti di collegamento alla rete elettrica. Per concordare l’attività richiesta si prega di contattare il sig./la sig.ra…………….............……………n° telefono ………………………………… Informativa ex art. 13 D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003 si informa il richiedente che i dati personali forniti saranno trattati, anche con l'ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, ai fini della fornitura del servizio richiesto e per le esigenze amministrative e contabili correlate. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati ha come conseguenza la mancata esecuzione della prestazione da parte di Arpa Piemonte. I dati forniti non saranno comunicati ad altri soggetti - salvo che all’Autorità competente, nelle ipotesi più sopra precisate - né saranno oggetto di diffusione. Il titolare del trattamento è: ARPA Piemonte, nella persona del Direttore Generale, Ing. Angelo Robotto, con sede in via Pio VII n. 9, 10135 Torino. II responsabile del trattamento è il Responsabile della Struttura semplice “Polo Amianto”, dott. Albino Defilippi. L’interessato potrà in ogni momento esercitare nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del D.lgs.196/2003, in particolare ottenere la conferma dell'esistenza dei dati, la loro comunicazione e l'indicazione della logica e finalità del trattamento, nonché la cancellazione, la rettifica, l'aggiornamento o il blocco dei medesimi. ________________, ______________ (Luogo e data) Il richiedente ______________________ U.RP.S494 Pagina 2/2 Rev.01