Workshop 4 - Effusione intraossea - Emiliano Cingolani

Cennidibasesull’accessovenosointraosseo
In condizioni di emergenza in presenza di un paziente che necessita di terapia endovenosa (shock,
emorragia,arrestocardiaco)oanchesolamentediunaccessoperinduzioneendovenosadianestesia(es:
gestionedellevieaeree),esistonotrepossibilità:
1)Cateterevenosoperiferico
2)Cateterevenosocentrale
3)Accessointraosseo
Nelcasoincuil’accessovenosoperifericosiadidifficileoimpossibileposizionamento,l’accessointraosseo
consentediiniziareunainfusioneendovenosainbrevetempo,moltoinferiorealtempodiposizionamento
diunaccessovenosocentrale.
Cennistorici
L’accesso intraosseo fu per la prima volta proposto da Drinker e Lund nel 1922 che utilizzarono la via
sternale per somministrare estratto di fegato a pazienti adulti affetti da anemia perniciosa, descrissero il
midollo osseo come “una vena non collassabile”. Fu successivamente utilizzato negli anni 1940 su alcune
seriedipazientipediatriciprevalentementeaffettidadisidratazionegastroentericapersomministrarefluidi
e sangue utilizzando l’accesso tibiale prossimale. Venne utilizzato fino ai primi anni ‘50 per poi cadere in
disuso con il migliorare e diffondersi delle tecniche di posizionamento degli accessi venosi centrali e
periferici(comparsadellecannuleinmaterialiplastici).
All’inizio degli anni ’80 l’accesso intraosseo venne recuperato come accesso di emergenza durante le
manovre di rianimazione pediatrica. Dal 1986 viene citato nelle linee guida di rianimazione pediatriche.
Bisognaperòattendereil2005perlasuaintroduzionenellelineeguidadirianimazionecardiopolmonare
degliadulti(lineeguidaAHA)incasodifallimentonelposizionamentodiunaccessovenosoperiferico,in
sostituzione alla somministrazione endotracheale. A partire dall’ambito del trattamento dell’arresto
cardiacol’accessointraosseoèstatonelcorsodeglianni2000progressivamenterecuperatoeconsigliatoin
molteplicisituazionidiemergenza(traumagrave,contestibellici,shockdivariaorigine)nellequalisirenda
necessaria la rapida somministrazione di farmaci e fluidi ed un accesso periferico non sia facilmente
reperibile.
Tuttelesurveyrecentievidenzianoperòcome,nonostantel’indicazionedellaletteraturaedellevarielinee
guidadiemergenza,l’accessointraosseorimangalargamentesottoutilizzatoperignoranzadellatecnicae
nondisponibilitàdeimateriali.
Anatomia
Le caratteristiche anatomiche dell’osso rendono l’accesso intraosseo via venosa ideale per iniziare il
trattamentoincondizionidishocknellequalil’accessovenosoperifericorisultadifficile.Ilmidolloosseoè
altamente vascolarizzato ed è connesso al sistema vascolare centrale attraverso numerosi canali venosi
midollari.Ilmidolloosseoècontenutoincavitacircondatedaspessacorticaleosseaesuddivisoinspazida
unafittatrabecolatura,questacaratteristicarendeilmidollounavenaincollassabileancheinsituazionidi
shockegraveipovolemia.Lapresenzadelletrabecoledeterminaperòunaimportanteresistenzaalflusso
cheprocededalilmidolloallacircolazionesistemicarendendonecessariol’usodisaccheapressioneper
raggiungereflussiinfusionalisoddisfacenti.Apressione,l’accessointraosseopermettel’infusionerapidadi
farmaciedelevataquantitàdiliquidiincondizionidiemergenza.
Indicazioni
L’indicazione all’uso è ogni situazione di emergenza adulta e pediatrica in cui l’accesso venoso periferico
nonèfacilmenteposizionabile.Puòessereutilizzatopersomministrazionedifarmaci,infusionediliquidie
prelievo ematico venoso. Le situazioni cliniche di maggior utilizzo sono la rianimazione cardiopolmonare
adultaepediatrica,loshocksetticopediatricoel’ipovolemiatraumatica.
Controindicazioni
Laprincipalicontroindicazioneèlafratturaosseael’infezionecutaneooosseanelsitodiinserzionescelto.
Questi elementi se presenti dovrebbero condurre alla scelta di un sito alternativo. Si sottolinea in
particolare come la presenza di una frattura determina lo stravaso extraosseo dei liquidi infusioni nel
midolloelacompletainefficaciadell’infusioneintraosseastessa.
Sistemidiaccessointraosseo
Sidividonoinsistemimanualiesistemisemiautomatici.
I sistemi manuali sono costituiti da aghi di grosso calibro dotati di mandrino metallico rimuovibile
antiostruzione,sonosistemiderivatidagliaghiperbiopsiamidollare.Ipiùdiffusiincommerciosono:-l’ago
diDieckmannmodificatoe-l’agodiJamshidi.Entrambisonoutilizzabilisiaperbambinicheperadulti.
Isistemisemiautomaticisonosistemiprovvistidimeccanismimeccanicichefacilitanol’ingressoautomatico
nello spazio intraosseo. In commercio sono disponibili: - il sistema FASTx utilizzabile unicamente per via
sternale–ilsistemaBIG(BoneInjectionGun)-ilsistemaEZ-IO,unicoriutilizzabile.
I primi due sistemi sono meccanismi a scatto , l’ago viene poggiato perpendicolarmente sul sito di
inserzionescelto,lapressionedelditofascattareunmeccanismoamollachespingel’agonell’osso.
Il sistema EZ-IO è costituito da un trapano a batteria che se azionato avvita l’ago nell’osso fino alla
profonditàdesiderata.
Tecnicaesitidiposizionamento
Laproceduradeveessereeseguitacontecnicasterile(guanti,telinoedisinfezionecutanea)perridurreil
rischiodiosteomielitiocelluliti.Perlasterilizzazionecutaneaèconsigliataclorexidinaalcolicaal2%.
Nella storia dell’accesso intraosseo sono stati considerati ed utilizzati numerosi siti di inserzione. Il sito
ideale dovrebbe possedere : corticale ossea sottile, cavità midollare larga, superficie di inserzione piatta,
facilitàindividuazionetramitereperianatomici,facilitàdiaccessoincondizionidiemergenza.
Almomentoisitiutilizzatieconsigliatisono4(8sitianatomiciseconsideriamolabilateralitàdiognuno),
perlatecnicadiposizionamentoel’individuazioneesattadelsitofareriferimentoalmaterialeiconografico
allegato.
-Omeroprossimale
-Femoredistale
-Tibiaprossimale
-Tibiadistale
LoviasternaleèsostanzialmenteabbandonataadeccezionedeicontestimilitariNatoincuièmoltodiffuso
ilsistemaFASTx.
Omero prossimale: l’ago deve essere inserito a livello della testa omerale in direzione del processo
coracoideo della scapola, la manovra è facilitata se il braccio viene flesso ed intraruotato. L’ago non
dovrebbe essere inserito internamente alla grande tuberosità omerale per evitare lesioni al tendine del
bicipite brachiale. L’inserzione omerale è poco dolorosa e garantisce flussi infusionali più elevati ed
assorbimentopiùrapidorispettoaisitidipunturadegliartiinferiori,questecaratteristichelorendonoal
momentoilsitopreferibileinemergenzanegliadulti
Femore prossimale: l’ago deve essere inserito sulla linea mediale del femore alcuni cm al di sopra della
rotula,èunpossibilesitodiinserzionepediatrico
Tibia prossimale: in assoluto il sito di puntura fino ad ora più utilizzato per adulti e bambini, l’ago deve
essere inserito a livello della tibia prossimale 2 cm al di sotto della tuberosità tibiale ed 1-2 cm
medialmente, al centro della porzione piatta dell’osso. Il sito è accessibile anche in pazienti obesi e
permetteunaelevataprobabilitàdisuccessoanchedapartedioperatorinonesperti.
Tibiadistale:ilsitodipunturaèalivellodelmalleolotibialemediale,2cmsopralatuberositàdelmallolo,
variservatoadadultiobesineiqualinonsonoidentificabilisitialternativi.
L’inserzione dell’ago è poco dolorosa , è comunque consigliata anestesia locale nei pazienti coscienti, è
invecemoltodolorosal’infusionedifluidiefarmaciattraversol’ago(perl’impattodelflussosulletrabecole
ossee), è consigliato far precedere l’infusione intraossea da un bolo di 20-40 mg di lidocaina, nel caso
ovviamentecheilpazientesiacosciente.
L’inizio dell’infusione deve essere preceduta da un flush di circa 10 ml per rompere la resistenza delle
trabecoleossee,senzailflushinizialeilflussoinfusionalerimanemoltobasso.
L’ago seppur stabile se infisso correttamente, andrebbe stabilizzato ulteriormente con una medicazione
adesivachedovrebbecomprendereancheilprimotrattodeldeflussoreperevitaretrazioniindesiderate.
Confermadelcorrettoposizionamentodell’ago
Ilposizionamentocorrettodell’agoall’internodellamidollareosseaèconfermatoda:-improvvisaperdita
diresistenzaalmomentodell’inserzione,-capacitàdell’agodirimanereinfissonell’ossosenzasupporto,possibilità di aspirare facilmente sangue dall’ago con una siringa,-assenza di rigonfiamento sottocutaneo
dopoinfusionedialcunimldiliquido,-bassaresistenzaalflussodopoiniziodell’infusione.
Utilizzodell’accessointraosseo
L’accessointraosseopuòessereutilizzatocomeviainfusionaleocomeviadiiniezionedifarmaci.L’utilizzo
di sacche a pressione permette di raggiungere velocità infusionali elevate. Se la sacca è gonfiata a 300
mmHgilflussosiadallatibiaprossimalesiadall’omeropuòraggiungerei150ml\min.
Puòancheessereutilizzatoperaspirarecampionidisanguedaanalizzare.Ivaloridisodio,magnesio,calcio,
lattati, Hb, glucosio, Ph e PaCo2 sono sovrapponibili a quelli di un qualsiasi campione venoso. Il potassio
tendeadesserelievementesovrastimatorispettoalcampionevenosoev.Ilcampionedisanguedovrebbe
peròessereprelevatoprimadell’iniziodell’infusionechepotrebbediluireilsangueedalterareivalori.
Ilcampioneematicohamaggioreattendibilitàneipazienticoncircolazionespontaneainfattineipazientiin
arrestocardiacoilprelievodelcampioneematicopotrebbeesseredifficoltoso,edivaloriematicialterati
dalbassoflussoematicoedallastasivenosaall’internodell’osso.
Farmacocineticadeifarmacidopoiniezioneintraossea
Sonostatitestaticonsicurezzamoltifarmaciattraversolaviainfusionaleintraossea,inlineateoricaogni
farmacochepuòessereiniettatoendovenapuòesseresomministratoancheperviaintraossea.Ifarmaci
piùutilizzatiinemergenzarimangonocomunquequellivasoattivi.
Occorrericordarecheognibolodifarmacovafattoseguiredaunainfusioneapressioneodaunflushdi10
mlperesserelavatoviadallamidollareosseaespintonellacircolazionevenosa.
Gli studi su modelli animali hanno evidenziato come il picco di concentrazione massima ematica di un
farmaco iniettato ev è temporalmente simile a quello di una iniezione intraossea, i siti di iniezione
sottodiaframmatica(tibiale)hannounritardodipiccomaggiorerispettoaquellisopradiaframmatici(sterno,
omero).
Complicazioni
Le complicazioni sono rare e riguardano meno dell’1% di tutti i posizionamenti. La più comune
complicazione è la sindrome compartimentale dell’arto successiva a stravaso extraosseo sottocutaneo
dell’infusione. Altre complicazioni comprendono osteomieliti, celluliti, ascessi cutanei in genere associate
adutilizzoprolungatodellaviaintraossea,utilizzochenondovrebbemaisuperarele24ore.
Le complicazioni più gravi descritte sono le lesioni cardiache ed aortiche conseguenti a puntura sternale
con aghi da prelievo bioptico osseo. Oggi l’utilizzo di specifici device (FASTx) ha azzerato le complicanze
gravicheappartengonoormaiall’erapionieristicadellatecnica.
Nessunlavorodescriveunaemboliagrassosasuccessivaall’utilizzodellatecnicaintraossea.
Rimozione
Ilsistemavarimossoapplicandounasiringaalconodell’agoetrazionandoconmovimentorotatorioavite
finoallafuoriuscitadell’agostessodall’ossoedallacute.
Velocitàdiapprendimento
La velocità di apprendimento della tecnica è alta. La quota di successo al primo tentativo utilizzando
trapano EZ-IO su paziente senza formazione pratica è compresa in letteratura tra il 65% ed il 97%. Dopo
formazioneintegratateorica(lezionipiùvideo)epraticasumodellinolapercentualedisuccessodescritta
conEZ-IOèdell’84%alprimotentativoedel97%alsecondotentativo,Lapercentualedisuccessoconago
manualeèdel93%.
Conclusioni
Latecnicadiaccessointraosseo,inizialmenteriservataaicontestipediatriciedoggiestesaagliadulti,èuna
scelta alternativa all’accesso endovenoso in situazioni di emergenza. E’ consigliato in situazioni di arresto
cardiaco,trauma,shockepiùingeneraleperognipazientecherichiedeunasomministrazioneurgentedi
farmacieliquidiedhadifficoltànelposizionamentodiunaccessovenosoperiferico.Lecontroindicazioni
sono scarse in numero e gravità e sono disponibili diversi siti anatomici di potenzialeposizionamento. La
tecnicadiinserzioneèfacileepuòessereappresaconunaelevataprobabilitàdisuccessodopouncorsodi
formazionedibrevedurata.
Laconoscenzaedisponibilitàdiquestatecnicaèormaiindispensabileincontestidiemergenza.