OTORINOLARINGOIATRIA A cura di Matteo Gelardi * Le infezioni respiratorie: rinite, faringite e laringite e infezioni respiratorie acute rappresentano circa il 75% degli interventi medici nella stagione invernale. Ricerche epidemiologiche stimano che la metà della popolazione venga annualmente colpita da almeno un episodio di IRA (Infezioni Respiratorie Acute)e, per tale motivo, rivestono ancor oggi un ruolo importante da un punto di vista socioeconomico, in quanto causa di una diminuzione della produttività economica in ordine di giorni di lavoro e di scuola persi e per il costo sanitario derivante da visite e trattamenti. Le cause più comuni responsabili di IRA sono senza dubbio i virus (influenzale, Adenovirus, RSV, ecc.) ai quali si aggiungono batteri, rickettsie, clamidie e micoplasmi; va ricordato inoltre che una prima infezione virale può essere fattore facilitante per una successiva sovrainfezione batterica, potendo la prima indebolire il sistema immunitario dell’organismo colpito. Si sa infatti che, soprattutto nei primi giorni di un’infezione virale, il sistema immunitario è sottoposto allo stress di dover iniziare a rispondere all’infezione e, per questo motivo, può essere indebolito e meno pronto alla risposta nei confronti di un’eventuale altro meccanismo. Inoltre tali virus, alterando alcuni meccanismi di difesa della mucosa respiratoria (alterazioni del muco, del battito ciliare (Fig.1), alterazioni cellulari, ecc.) creano le condizioni favorevoli al ristagno ed alla proliferazione di microrganismi potenzialmente patogeni. dopo aver causato la malattia lasciano una immunità duratura, ma la presenza di un elevatissimo numero di sottotipi fa sì che lo stesso individuo possa avere più episodi infettivi per tutta la vita e nell’arco della stessa stagione invernale. Dopo un’incubazione di 24-72 ore si presentano sintomi aspecifici quali ostruzione e secrezione nasale, starnutazioni a salve, lacrimazione e malessere generale. Il muco, inizialmente sieroso, si fa presto più denso. Pazienti affetti da asma o bronchiti possono andare in contro a riesacerbazioni. Per questa patologia non è approntabile un piano di prevenzione dell’infezione data la grandissima diffusibilità e l’enorme numero di patogeni chiamati in causa, oltre anche al fatto che il decorso è per lo più del tutto benigno. Se non subentrano complicanze [otiti, rinosinusiti (Fig. 2 e 3), faringo-tracheo-bronchiti] il trattamento è sintomatico (antipiretici, idratazione e vitamina C). I lavaggi nasali con soluzione fisiologica tiepida e i decongestionanti nasali (da usarsi per un periodo non superiore ai 5-7 giorni) miglioreranno l’ostruzione nasale. La terapia antibiotica, accompagnata da fermenti lattici, dovrà essere sempre consigliata e prescritta dal medico di fiducia, l’unico in grado di accertare una sovrainfezione batterica, il quale si avvarrà di farmaci adeguati alla microbiologia dei batteri verosimilmente implicati e degli organi interessati dalla malattia. Fig. 1 Cellula ciliata presente nella mucosa nasale. B) Il continuo movimento delle cilia è il primo sistema di difesa della mucosa respiratoria. Esso impedisce l’ingresso di virus e batteri nella mucosa. Rientrano nelle IRA la rinite, la faringite e la laringite. Fig. 2 Endoscopia nasale; quadro endoscopico di rinosinusite, una delle più frequenti complicanze delle riniti acute. Fig. 3 Quadro microscopico di rinosinusite: sono visibili numerosi batteri responsabili della malattia. Le riniti Le faringiti La rinite o raffreddore comune è un’infezione di norma virale della mucosa nasale. I più frequenti responsabili eziologici sono i Rhinovirus e i Coronavirus. Questi virus pugliasalute Le faringiti sono processi infiammatori della mucosa faringea. - otto - dicembre 2004 Esse possono essere suddivise in: • acute: sono infezioni generalmente di tipo virale che rappresentano spesso l’estensione di processi acuti che interessano in origine le cavità nasali. Possibili, anche se meno frequenti, sono le infezioni di origine batterica, spesso riscontrabili in forma di sovrainfezione; • croniche: sono di frequente riscontro. A una fase iniziale di tipo catarrale, in cui la mucosa faringea appare fortemente arrossata e ricoperta da abbondante catarro, spesso fa seguito una fase ipertrofica, caratterizzata da una mucosa rilevata da piccoli ammassi di tessuto linfatico. Tale processo può sfociare successivamente in una fase finale atrofica, dove la mucosa appare pallida, liscia, sottile, con una trama vascolare ben evidente e priva di secrezioni tanto da apparire asciutta e secca. Questi processi insorgono spesso in soggetti che presentano specifici fattori favorenti sia di tipo generale che locale. Fattori generali sono: le patologie gastro-intestinali ed epatiche, il diabete, le malattie renali, oltre che fattori ambientali e lavorativi o abusi di fumo e alcool. Tra i fattori locali quelli più importanti sono rappresentati sia dai processi infiammatori cronici del naso e dei seni paranasali (la continua discesa di secrezioni catarrali e talora mucopurulente in faringe determina un quadro di infiammazione cronica), che dalle infiammazioni croniche di adenoidi e tonsille (faringotonsilliti) (fig.4). Fig. 4 Faringotonsillite: le tonsille si presentano ipertrofiche e ricoperte da essudato purulento. La sintomatologia caratteristica delle faringiti croniche è rappresentata da faringodinia (dolore alla deglutizione), bruciore, sensazione di corpo estraneo e di solletico (vellichio), talvolta da tosse stizzosa e prolungata e necessità di raschiare in gola. Il trattamento delle faringiti croniche non prevede una vera e propria terapia; in genere è meglio cercare di eliminare i fattori scatenanti. Sollievo può derivare dall’uso di inalazioni con sostanze balsamiche, antinfiammatori per bocca e colluttori. Molto utili le terapie inalatorie con acqua sulfurea e salsobromoiodica. Le laringiti Fig. 5 A-B A) noduli cordali (freccie); B) Polipo cordale Sono processi infiammatori che interessano la mucosa laringea e possono presentarsi in forma acuta o cronica. La sintomatologia delle forme acute è caratterizzata da voce rauca, talora tosse secca e stizzosa, più di rado catarrale e, nelle forme particolarmente gravi, da dispnea. Le laringiti catarrali, spesso conseguenti ad un processo rinofaringitico, si accompagnano a secrezioni dense. Può pugliasalute essere sia di origine virale che batterica. Una forma potenzialmente pericolosa è la “laringite acuta ipoglottica infantile”. Essa si manifesta nei primi anni di vita, prevalentemente nel sesso maschile e, nella maggior parte dei casi, rappresenta una complicanza di un episodio flogistico da raffreddamento (più frequente, quindi, nel periodo invernale). L’agente eziologico in causa è in genere il virus influenzale. Nelle forme particolarmente gravi (forma soffocante) la sintomatologia è caratterizzata dalla difficoltà respiratoria (dispnea laringea), dalla tosse che assume le caratteristiche della pertosse, dalla febbre elevata e da segni di asfissia visibili particolarmente a livello delle labbra e delle unghie. La terapia medica va intrapresa immediatamente e si basa sull’utilizzo di adrenalina, cortisone, antibiotici e sull’umidificazione dell’ambiente. Per il resto, in genere, la terapia delle laringiti acute è prevalentemente basata sull’utilizzo di cortisonici da assumersi per bocca e per via aerosolica. In casi di necessità si possono associare anche antibiotici. Le laringiti croniche si instaurano in genere quale conseguenza dell’interazione sia di cause predisponesti che determinanti: tra le prime sono compresi fattori quali alcune patologie sistemiche (diabete, gotta, malattie del fegato, ecc.), patologie che portano a insufficienza del filtro nasale (ostruzioni nasali da riniti croniche, poliposi, adenoidi, deviazioni del setto, ecc.), da fattori ambientali soprattutto legati all’ambito lavorativo (inalazioni di polveri o vapori) e da fattori dipendenti dal soggetto quale principalmente il fumo di sigaretta e l’abuso di alcool. Fattori determinanti sono invece il succedersi di numerosi episodi acuti laringei e le affezioni croniche di organi posti a monte della laringe quali principalmente le rinosinusiti che determinano una continua e abbondante discesa di secrezioni infette. La sintomatologia delle laringiti croniche è in genere caratterizzata da voce rauca e talora da tosse produttiva per la continua produzione di muco. La terapia delle laringiti croniche consiste, oltre che nel riposo vocale, anche nel rimuovere quando possibile eventuali fattori determinanti. Talora è utile l’impiego di inalazioni caldo-umide. È importante ricordare che nelle forme infiammatorie croniche l’abuso o il cattivo uso della voce possono determinare l’insorgenza di noduli o polipi (Fig. 5 A-B). I primi possono interessare entrambe le corde vocali, mentre i polipi interessano più spesso una sola corda. La terapia del polipo è solitamente chirurgica, quella dei noduli è prevalentemente rieducativa (logopedica). Quando però l’insorgenza dura da parecchio tempo, anche per i noduli può risultare indicata la terapia chirurgica. * Responsabile del Servizio di Rinologia Clinica Otorinolaringoiatrica II Azienda Policlinico - BA - nove - dicembre 2004