Meningite meningococcica
Viene definita meningite una malattia del sistema nervoso centrale, generalmente di
origine infettiva, caratterizzata dall'infiammazione
delle meningi, tre membrane protettive che
ricoprono l'encefalo ed il midollo spinale: dura
madre, aracnoide e pia madre. Qualora
l'infiammazione coinvolga anche il parenchima
cerebrale, si definisce meningoencefalite.
Può essere causata da batteri, virus, funghi,
parassiti; meno frequentemente, da altre patologie,
quali neoplasie, malattie autoimmuni (es.
sarcoidosi, lupus eritematosus), o dall'assunzione
Meningi del sistema nervoso centrale:
di farmaci. Viene classificata, a seconda del suo
dura madre, aracnoide e pia madre.
andamento, in acuta, subacuta o cronica.
Meningite meningococcica
La meningite meningococcica è una grave malattia infettiva contagiosa, causata da un
batterio, il meningococco (Neisseria meningitidis). Ne esistono 13 sierotipi differenti,
fra i quali i tipi A, B, C, W135 e Y sono frequente
causa di malattia.
Questo batterio è presente normalmente nel naso e
nella gola (epitelio naso–faringeo) di molte persone,
che ne sono portatori sani (1-2%), senza provocare
alcuna conseguenza. L’infezione, di solito, causa
soltanto una rino-faringite acuta oppure un’infezione
subclinica della mucosa rino - faringea. In alcuni
Neisseria meningitidis
casi, tuttavia, il meningococco può causare gravi
malattie invasive come la meningite e la setticemia, che si possono manifestare da
sole o insieme. I sintomi non sono facilmente distinguibili da quelli delle meningiti
causate da altri batteri (ad esempio pneumococco); nel 10-20% dei casi questo germe
può causare delle forme settiche rapidamente ingravescenti, con un decorso
fulminante che, nonostante l’adeguata terapia,
può portare al decesso in poche ore.
I principali sintomi della meningite sono
rappresentati da: febbre, vomito, mal di testa
severo, rigidità nucale, avversione alla luce
intensa, convulsioni (20% dei casi), eruzione
cutanea diffusa (due terzi dei casi);
Piccola sopravvissuta alla quale sono stati generalmente la setticemia si manifesta con
poi amputati gli arti
febbre,
vomito,
petecchie,
tachipnea,
1
prostrazione.
I fattori di rischio sono rappresentati dall'età, dall'asplenia (mancanza della milza)
anatomica o funzionale, dal deficit di componenti del complemento, e dalla recente
influenza da virus A. Anche l'esposizione al fumo passivo può rappresentare un
fattore di rischio. La mortalità della meningite è del 10-20%; il 20% delle persone ha
esiti neurologici permanenti. La letalità della setticemia è invece del 40%. Nelle
forme più gravi, si può avere una compromissione generale di molti organi
(insufficienza multi-organo), accompagnata da emorragie cutanee (petecchie) con un
severo interessamento anche delle ghiandole surrenali (sindrome di WaterhouseFriederiksen), che ha spesso decorso fulminante ed esito letale.
Le infezioni invasive da meningococco sono più
frequenti tra i bambini di età inferiore a 5 anni, fra
gli adolescenti ed i giovani adulti, anche se la
malattia può colpire a qualunque età. L’infezione si
diffonde (soprattutto in luoghi chiusi e affollati) per
contatto diretto attraverso droplets (goccioline
nasali e faringee con diametro superiore a 5 micron)
di persone infette, anche in caso di sepsi.
Rigidità nucale
Il periodo di incubazione varia da 2 a 10 giorni (in
media 3-4 giorni).
Il periodo di contagiosità coincide con la presenza dei microrganismi nelle
secrezioni naso–faringee, di solito fino a 24 ore dopo l’inizio di una terapia
efficace.
Esami di laboratorio e strumentali
Se si sospetta un caso di meningite, vengono immediatamente effettuati gli esami del
sangue per la ricerca dei marcatori di infiammazione (ad esempio, la proteina C
reattiva e la formula leucocitaria), così come la coltura.
L'esame più importante per individuare o escludere la meningite è l'analisi del liquido
cerebrospinale, ottenuto attraverso la puntura lombare. Se un individuo è a rischio per
ipertensione intracranica, che si riscontra nel 45% di tutti i casi negli adulti,
l'esecuzione di una Tomografia Computerizzata (TC) o di una Risonanza Magnetica
(RM) è raccomandata prima della puntura lombare.
L’introduzione della vaccinazione contro il meningococco C ha drasticamente ridotto
i casi ed i decessi per meningite/sepsi da meningococco C nei paesi in cui è stata
effettuata una campagna di vaccinazione su larga scala. In Italia esistono 4 tipi di
vaccino antimeningococcico:
il vaccino coniugato monovalente contro il sierotipo C (MENC): protegge solo
dal sierotipo C; si somministra per via intramuscolare
il vaccino tetravalente coniugato: protegge dai sierotipi A, C, W135 ed Y; si
2
somministra per via intramuscolare
il vaccino coniugato contro il meningococco di tipo B; protegge solo contro il
sierotipo B e si somministra per via intramuscolare
il vaccino tetravalente polisaccaridico non coniugato, che protegge dai sierotipi
A, C, W135 e Y; si somministra per via sottocutanea, ma è meno efficace del
corrispondente vaccino coniugato
Il vaccino tetravalente ACW135Y è da tempo raccomandato a chi si reca in Paesi
dove sono presenti i sierotipi di meningococco contenuti nel vaccino (es. nella zona
dell’Africa sub-sahariana e per i pellegrinaggi alla Mecca), ma è utile anche in Italia,
poiché questi ceppi hanno iniziato a circolare anche nel nostro paese. Inoltre, il
vaccino tetravalente coniugato ACW135Y è fortemente raccomandato in soggetti a
rischio, perché affetti da alcune patologie o per la presenza di particolari condizioni
quali: talassemia e anemia falciforme, mancanza o difetto di funzione della milza,
immunodepressione, malattie epatiche croniche gravi, insufficienza renale, diabete
mellito tipo I, lattanti che frequentano gli asili nido, ragazzi che vivono in collegi o
frequentano comunità chiuse.
I vaccini coniugati conferiscono una buona immunità ed hanno efficacia elevata per i
ceppi di meningococco in esso contenuti.
Attualmente non è prevista la somministrazione contemporanea dei vaccini
coniugati contro il meningococco B e quelli contro il meningococco C.
In presenza di particolari condizioni di salute della persona da vaccinare, deve essere
valutata l’opportunità di rimandare la vaccinazione o di eseguirla in ambiente
ospedaliero.
Possono verificarsi reazioni alla vaccinazione. Nella maggior parte dei casi si tratta di
reazioni lievi, quali arrossamento o dolore nel sito di iniezione e febbre. Questi
problemi di solito si risolvono entro 1-2 giorni. Il rischio di reazioni gravi (come
imponenti reazioni allergiche), è estremamente basso e nella maggior parte dei casi si
verifica nei primi minuti dall’inoculazione del vaccino; pertanto dopo la vaccinazione
si raccomanda di attendere 15-20 minuti prima di allontanarsi dalla struttura.
Misure di protezione
Sono misure da adottarsi in aggiunta alle PRECAUZIONI STANDARD (fare
riferimento al link “Protocolli sanitari” all'interno del sito del Comitato Regionale Cri
Toscana), al fine di limitare il rischio di trasmissione dell'infezione meningococcica.
Considerata la tipologia di esposizione, in caso di assistenza diretta ad un paziente
con sospetta/accertata infezione meningococcica, l'adozione della maschera
chirurgica da parte dell'operatore e del paziente, rappresenta un valido sistema di
protezione.
Qualora vengano effettuate manovre invasive, che espongono direttamente alle
secrezioni del paziente (es. intubazione endotracheale, broncoaspirazione, ecc.), o
manovre di rianimazione, è necessario l'utilizzo di una maschera con facciale filtrante
FFP2.
3
Come detto, generalmente dopo un periodo di 24 ore dall'inizio di una efficace
terapia antibiotica termina l'isolamento del malato. Qualora si renda necessario il
trasporto del paziente, si raccomanda di munirlo della maschera chirurgica.
Indicazioni alla chemioprofilassi antibiotica e sorveglianza sanitaria
La chemioprofilassi è necessaria SOLO per gli operatori identificati come
CONTATTI AD ALTO RISCHIO, cioè tutti coloro ESPOSTI DIRETTAMENTE
ALLE SECREZIONI RESPIRATORIE DEL PAZIENTE.
CONTATTO (in senso lato)
Operatore che in seguito a “vicinanza” con una persona infetta, abbia la
probabilità di acquisire l’infezione.
CONTATTO AD ALTO RISCHIO
1. OCCUPAZIONALE
Personale esposto direttamente alle secrezioni respiratorie del paziente (es.
intubazione endotracheale, broncoaspirazione, ecc.) o che ha effettuato
manovre di rianimazione, in assenza di utilizzo di protezioni respiratorie.
2. NON OCCUPAZIONALE
Contatti conviventi, specialmente se bambini piccoli
Contatti scolastici: le indicazioni di letteratura limitano il rischio a chi è
esposto direttamente alle secrezioni respiratorie del paziente, cosa che avviene
più facilmente nei nidi e nelle materne
Soggetto che ha soggiornato a lungo e frequentemente nelle abitazioni del
malato nei sette giorni precedenti la malattia.
CONTATTO A BASSO RISCHIO
1. OCCUPAZIONALE
Personale sanitario d’assistenza al malato che non sia stato esposto
direttamente alle secrezioni del malato.
2. NON OCCUPAZIONALE
Contatto casuale: per esempio minori frequentanti la stessa scuola
Contatto indiretto: nessun contatto con il malato, ma solo con un suo contatto
ad alto rischio (per es. alunno di altra classe che condivida la stessa insegnante
del malato).
In caso di operatore ritenuto a basso rischio, la chemioprofilassi, pur venendo offerta,
può non essere effettuata.
La profilassi si attua tramite la somministrazione di terapia antibiotica, Rifampicina
oppure Ciprofloxacina oppure Ciftriaxone, ciascuno dei quali ha un'efficacia attorno
al 90-95%, iniziando, preferibilmente entro le 24 ore dalla diagnosi di infezione.
Descrizione farmaci e schemi di profilassi in caso di infezione meningococcica
1. RIFAMPICINA
La Rifampicina è un antibiotico ben conosciuto, usato per il trattamento di diverse
condizioni (es. infezioni da micobatterio tubercolare).
4
Dose prevista negli adulti:
600 mg per os, due volte al giorno, per 2 giorni
Comuni effetti indesiderati:
disturbi gastrointestinali: anoressia, nausea, vomito, fastidio addominale e
diarrea
reazioni cutanee: arrossamento cutaneo e prurito, con o senza comparsa di rash
Avvertenze:
colorazione rossastra dei fluidi corporei quali urine, sudore, espettorato,
lacrime (non indossare le lenti a contatto durante il trattamento, in quanto
alcune di queste, quelle morbide, si possono colorare permanentemente)
Fra le controindicazioni:
ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti
in caso di ittero
in concomitanza con l'associazione saquinavir/ritonavir
Fra le interazioni:
cautela nella somministrazione di Rifampicina in associazione a farmaci
metabolizzati dal citocromo P-450 (esempi: anticonvulsivanti, anticoagulanti
orali, estrogeni, ecc.)
Gravidanza:
non sono disponibili studi ben controllati sull'impiego della Rifampicina nella
donne durante la gravidanza (l'antibiotico dovrebbe essere usato solo se il
potenziale beneficio giustifica il potenziale rischio per il feto)
Si segnala che l'assunzione di Rifampicina potrebbe interferire con l'effetto protettivo
dei contraccettivi orali
2. CIPROFLOXACINA
La Ciprofloxacina è un antibiotico ben conosciuto, usato per il trattamento di diverse
condizioni (es. infezioni delle vie respiratorie, infezioni del rene e/o delle vie urinarie,
ecc.).
Dose prevista negli adulti:
500 mg per os in unica somministrazione
Comuni effetti indesiderati
disturbi gastrointestinali: nausea, diarrea
alterazioni della cute: rash, prurito, orticaria (meno frequentemente)
Fra le avvertenze:
somministrazione concomitante a digiuno di Ciprofloxacina con latte, derivati
o bevande arricchite con sali minerali
Fra le controindicazioni:
ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti
ipersensibilità agli altri antibiotici chinolonici
precedenti tendinopatie con fluorochinolonici
5
somministrazione concomitante di ciprofloxacina e tizanidina
Gravidanza:
non potendosi escludere la possibilità di danni alle cartilagini articolari negli
organismi non ancora sviluppati, la Ciprofloxacina non deve essere
somministrata alle donne in stato di gravidanza e durante l'allattamento
3. CEFTRIAXONE
Il Ceftriaxone è un antibiotico ben conosciuto, usato per il trattamento di diverse
condizioni (es. infezioni batteriche gravi di accertata o presunta origine da Gram
negativi difficili, ecc.)
Dose prevista negli adulti:
250 mg intramuscolo in dose unica
Comuni effetti indesiderati:
disturbi gastrointestinali: diarrea, nausea, vomito
reazioni cutanee: esantema, dermatite allergica, prurito, orticaria ed edema
manifestazioni ematologiche: leucopenia, eosinofilia, anemia
Fra le avvertenze:
non somministrare in contemporanea con soluzioni o prodotti contenenti calcio
Fra le controindicazioni:
ipersensibilità alle cefalosporine o ad uno qualsiasi degli eccipienti
in caso di ipersensibilità alle penicilline può insorgere un'allergia crociata
Gravidanza:
nelle donne in stato di gravidanza il prodotto va somministrato nei casi di
effettiva necessità
La profilassi antibiotica, è da iniziarsi entro le 24 ore o comunque il prima
possibile.Gli operatori ad alto e basso rischio di infezione meningococcica rimangono
sottoposti ad un periodo di sorveglianza per 10 giorni dal contatto (tenuto conto del
massimo periodo di incubazione della malattia); qualora presentino uno o più sintomi
e/o segni suggestivi dell'infezione meningococcica (es. febbre, vomito, rigida nucale,
ecc.) si rende consigliabile una immediata valutazione medica.
Dopo 10 giorni dal contatto, in assenza di segni e/o sintomi caratteristici, gli operatori
non vengono considerati più a rischio.
Il “Caso Toscana”
Per tutto il 2015 fino ad oggi, si è verificato in Toscana ad un anomalo incremento di
infezioni da meningococco (soprattutto MENC), particolarmente nell'area delle
province di Firenze, Prato, Pistoia ed Empoli (Area Vasta Centro) che, soprattutto
dall'inizio del 2016, hanno riguardato anche persone in una fascia di età superiore ai
45 anni, quindi, fino ad ora, epidemiologicamente non rilevante.
La Regione Toscana ha prontamente intrapreso una campagna specifica contro il
Meningococco C, atta ad arginare il fenomeno, sintetizzata ed aggiornata al 10
6
febbraio 2016, di cui si riportano di seguito gli aspetti salienti.
I casi aggiornati al 10 febbraio 2016
Ad oggi sono 12 i casi di meningite che si sono verificati in Toscana nel 2016: 10 da
meningococco C, 1 da meningococco B, 1 W. Nel 2015 si sono registrati 38 casi: 31
ceppo C, 5 ceppo B, 1 ceppo W, 1 non tipizzato. Le morti dall'inizio del 2015 sono 9:
8 riconducibili al gruppo C, 1 al gruppo B.
Al 31 gennaio 2016 (l'aggiornamento dei dati è mensile), dall'inizio della campagna
straordinaria risultano vaccinate in Toscana 258.562 persone: 139.372 nella fascia di
età 11-20, 119.190 nella fascia 20-45. I pediatri che hanno aderito alla campagna sono
il 72,8%, i medici di famiglia il 58,2%.
Link pagina dedicata sito Regione Toscana:
http://www.regione.toscana.it/-/campagna-contro-il-meningococco-c
Campagna contro il meningococco C
Misure straordinarie di profilassi e prevenzione
Numero verde regionale 800556060
attivo dalle 9.00 alle 15.00, dal lunedì al venerdì
[email protected]
Il numero verde informa sulla campagna di vaccinazione contro il menigococco C,
chiarisce a chi rivolgersi per essere vaccinati e dà riferimenti della Azienda Usl
competente
Misure straordinarie di profilassi e prevenzione
Per prevenire la diffusione del meningococco C sono state introdotte modifiche al
calendario vaccinale e adottate misure di profilassi straordinarie.
Nello specifico la vaccinazione, con vaccino antimeningococcico tetravalente
ACWY, è offerta gratuitamente:
a tutti i ragazzi di età tra 11 e 20 anni - ovvero dagli 11 anni compiuti al
compimento dei 20 anni -, anche se mai vaccinati o già vaccinati nell'infanzia
7
ogni Azienda USL ha definito le modalità per offrire attivamente la
vaccinazione, cioè a chiamata diretta, tramite scuola o altro
alle persone sottoposte a profilassi in quanto contatti di un caso di
meningococco C (queste persone sono individuate dai Servizi di Igiene
Pubblica delle Aziende USL)
fino al 30 giugno 2016 alle persone di età tra 20 e 45 anni - ovvero dai 20
anni compiuti al compimento dei 45 anni - che ne fanno richiesta o che hanno
frequentato la stessa comunità di un caso nei 10 giorni precedenti l'inizio
dei sintomi con contatto stretto o regolare. Per comunità si intende l'insieme
degli individui che hanno frequentato gli stessi ambienti del caso di
sepsi/meningococco C. Per ulteriori specificazioni, il termine comunità è
definito all'allegato 2 della delibera di Giunta regionale n. 571/2015.
In base a nuove misure concordate con il Ministero, dalla seconda metà di
febbraio la vaccinazione gratuita sarà estesa a tutti i cittadini di qualsiasi età
che vivono nell'area della Asl Toscana Centro.Per i cittadini oltre i 45 anni che
vivono nel resto della Toscana sarà previsto un ticket ridotto.
La vaccinazione antimeningococco C è resa disponibile presso i servizi vaccinali
pubblici territoriali - servizi di Igiene e Sanità Pubblica e Distrettuale -, i medici di
medicina generale e i pediatri di famiglia, secondo le modalità organizzative in
atto nelle singole Aziende USL.
Le modifiche al calendario vaccinale e le misure di profilassi straordinarie sono state
approvate con delibera di Giunta regionale n. 571 del 27/04/2015. In particolare il
nuovo calendario vaccinale è pubblicato nell'Allegato 1 della stessa delibera. Le
misure straordinarie di profilassi sono state prorogate al 30 giugno 2016 con delibera
di Giunta regionale n. 1292/2015 ed estese a tutte le Aziende USL toscane con
delibera di Giunta regionale n. 45/2016.
Si ricorda che:
per i nuovi nati la vaccinazione routinaria antimeningococco C si esegue
secondo le modalità indicate nel calendario regionale
per i soggetti a rischio individuati nel calendario vaccinale regionale - punto
2.3.8 Allegato 1 delibera Giunta regionale 571/2015 - la vaccinazione
antimeningococco C è sempre offerta gratuitamente con vaccino tetravalente
ACWY
8
BIBLIOGRAFIA
Wikipedia – L'enciclopedia libera
Toscana Notizie - Meningite, le misure concordate col Ministero: vaccino
gratuito per cittadini Toscana Centro
Azienda Sanitaria di Firenze – Vaccinazione Antimeningococco C
AUSL Modena -Prevenzione e gestione dell'infezione occupazionale da
Neisseria meningitidis
VaccinarSì – Malattie prevenibili – Malattie da Meningococco
9
