PARROCCHIA S. MARTINO VESCOVO
Via A. Tondini, 14
24014 Piazza Brembana
Tel. e Fax 0345/81031
Codice fiscale 85000790163
Partita iva 02122030162
Il/la sottoscritto/a
Nato/a a
il
Codice fiscale
Residente in
CAP
via/piazza
tel./cell.
n.
indirizzo e-mail
In qualità di
o Diretto interessato
o Responsabile del gruppo/associazione/altro ___________________________________________________
CHIEDE
Di poter utilizzare il giorno ____________________________dalle ore ______________alle ore_____________
il teatro Cinema Nuovo di Piazza Brembana, per lo svolgimento di:
□
□
□
□
□
attività teatrale
attività musicale
attività di spettacolo
convegno, conferenza
altro
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
___________________________________________________
_______________________________________________
Pagamento della sala:
o Iniziativa 100xCento (viene offerto il ricavato, totale o parziale, della manifestazione)
o Affitto sala € 120 (periodo estivo)/ € 170 (periodo invernale)
DICHIARA
Di sollevare espressamente la Parrocchia di San Martino da ogni responsabilità circa eventuali danni provocati a persone,
e/o cose durante o a seguito dell’uso della sala richiesta.
Di effettuare anticipatamente il pagamento della tariffa prevista.
Di essere munito dei permessi SIAE.
Allegati: copia documento d’identità del richiedente
copia del permesso SIAE
Piazza Brembana, lì……………………………………………..
IL RICHIEDENTE (responsabile)
…………………….…………………
___________________________________________________________________________
IL PARROCO/REFERENTE
AUTORIZZA/NON AUTORIZZA l’uso del teatro.
A condizione che venga introitata anticipatamente la somma di euro _________________
(se l’uso prevede il pagamento)
IL PARROCO/REFERENTE
………………………………………
