Il Programma Gestione del Rischio Clinico: l`errore come occasione

Studi sperimentali
Il Programma Gestione del Rischio Clinico:
l’errore come occasione di crescita.
Risultati preliminari in un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
The Risk Management Program: the error as an opportunity of professional growth.
Preliminary outcomes in a Hospital Psychiatric Unit
MARCELLA PASQUALI, RINALDO DE SANCTIS, ANTONELLA SPOLETINI
UOC Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC), Ospedale “S. Pertini”, ASL RM/B, Roma
RIASSUNTO. Introduzione. La significatività degli eventi avversi che si verificano nel corso delle degenze ospedaliere pone la necessità di affrontare il problema anche all’interno dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura. Al di là di una logica di
colpa, l’errore viene considerato all’interno di una visione sistemica che individua l’“evento avverso” come il prodotto di una
progressione di eventi organizzativi contenenti una debolezza del sistema. Materiali e Metodo. All’interno di una iniziativa
della “Unità Operativa per la Qualità Aziendale” della ASL RM/B, gli Autori propongono un programma di gestione del rischio clinico secondo una prospettiva di miglioramento continuo della qualità. Viene descritta la progressiva definizione degli “eventi avversi” e delle “procedure operative” finalizzate alla loro prevenzione, raggiunta con la partecipazione di tutti gli
operatori del servizio. Segue un’analisi dei dati preliminari raccolti in un anno attraverso l’uso di una scheda di rilevazione.
Risultati e Conclusioni. Lo studio ha evidenziato quanto il progetto rappresenti una possibilità di trasformare l’errore in
occasione di crescita organizzativa per il Servizio e di crescita professionale per gli operatori.
PAROLE CHIAVE: rischio clinico, evento avverso, visione sistemica del lavoro, protocolli operativi.
SUMMARY. Introduction. The significance of adverse effects which happen during the stay for hospital care, suggests the
need of dealing with this topic also in a Hospital Psychiatric Unit. The mistake which can take place, is not considered in terms
of guilt, but with a systemic point of view which considers the adverse effect as the result of the interaction of organization
components, which show a weak point of the system. Materials and Method. Within an ASL RM/B Quality Improvement
Unit initiative, the Authors propose a project of clinical risk management, according to a continuative quality improvement
view. The methodology used to reach the definition of adverse effects, which need to be monitored and of the associated prevention procedures, chosen by all members of staff, is described. Results and Conclusions. The preliminary data collected
along one year, by means of a specific schedule, are analysed, and the way this project allows to turn a mistake, into the chance
for the growth of the Psychiatric Unit organization and for staff professional development, is underlined.
KEY WORDS: clinical risk, adverse event, systemic vision of work, operative protocols.
INTRODUZIONE
vo come strumento per migliorare le proprie prestazioni.
La verifica e la modulazione dell’assetto organizzativo rappresentano, infatti, un elemento di elasticità del
sistema che favorisce una maggiore aderenza alle esi-
La possibilità di offrire risposte ai bisogni di salute
dei cittadini passa anche attraverso la capacità dei Sevizi Sanitari di concepire il cambiamento organizzatie-mail: [email protected]
e-mail: [email protected]
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genze di cura ed una maggiore adeguatezza dell’opera
professionale prestata.
Questa prospettiva si basa certamente sulla sensibilità e capacità degli operatori, ma deve anche trovare
un valido supporto in una impostazione del lavoro che
preveda programmi secondo la prospettiva del Miglioramento Continuo della Qualità (1).
In questo articolo descriveremo un Programma di
Gestione del Rischio Clinico proposto e avviato all’interno del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura dell’Ospedale “S. Pertini” di Roma.
Per maggiore chiarezza cercheremo di evidenziare i
presupposti che ne hanno stimolato l’attivazione, la
metodologia seguita ed i risultati preliminari ottenuti.
economica del problema va collegata anche al notevole aumento dei costi assicurativi verificatosi in Italia
tra il 1998 ed il 2000 (stimato secondo dati forniti dalla Bocconi di Milano in: +83%).
In una situazione in cui il controllo della spesa sanitaria è ormai una necessità diffusa in tutte le nazioni,
indipendentemente dai sistemi assistenziali adottati, la
riduzione delle prestazioni inefficaci o inappropriate
sembra rappresentare la risposta, tra le diverse possibili, più vicina alla logica professionale degli operatori
sanitari.
Una visione sistemica
L’errore costituisce una eventualità connaturata con
l’agire umano. Nel caso di professioni che trattino materie complesse, come nel caso delle professioni sanitarie, l’errore va considerato come un evento sempre
possibile, verso cui è opportuno assumere un atteggiamento di particolare attenzione finalizzato al suo massimo contenimento.
La nostra cultura considera l’errore come strettamente connesso alla colpa e quindi alla punizione.
Questo comporta il significativo rischio di attivare, più
o meno coscientemente, meccanismi difensivi di scotomizzazione e di occultamento che entrano in contrasto
con il senso professionale degli operatori e ne minano
l’autostima, in modo sotterraneo. Questo atteggiamento appare, a volte, piuttosto radicato ed una sua reale
modificazione richiede tempo e notevoli sforzi.
Un atteggiamento più proficuo verso l’“errore” porterebbe ad individuare le cause di un evento avverso
nella prospettiva di ricercare quale potrebbe essere il
sistema migliore per evitarlo (4).
In realtà, l’azione del singolo è spesso uno degli anelli di una catena di azioni che determina l’evento avverso e risulta quindi influenzata a seconda del sistema
in cui viene ad operare. In altri termini è possibile sostenere che, perché un evento avverso accada, è necessario che si verifichino una progressione di situazioni
sfavorevoli che possono riguardare diverse fasi del lavoro (Figura 1).
Risulta quindi importante identificare le concause
progressive, più o meno legate a disfunzioni organizzative o a “debolezze” del sistema, che possano favorire
il verificarsi di omissioni o errori.
Tutto ciò porta ad affrontare il problema della prevenzione e del contenimento degli eventi avversi con
un approccio sistemico (5,6) che si articola nella individuazione e nella costante revisione degli assetti organizzativi in grado di potenziare la funzione preventiva e protettiva.
Gli eventi avversi
Per “evento avverso” si intende qualsiasi esito sfavorevole che colpisca il paziente e che non sia la conseguenza naturale della sua malattia. Secondo Brennam
(2) e Morosini (3), come eventi avversi possono essere
considerate le lesioni, le menomazioni o altri accadimenti negativi avvenuti a causa di interventi in eccesso, in difetto o in ritardo. Possiamo considerare eventi
avversi anche le complicanze di interventi rischiosi appropriati ed eseguiti correttamente, quindi slegati non
solo dall’intenzionalità, ma anche da responsabilità legali. Tutto questo ci porta a considerare quanto gli
eventi avversi siano frequenti e, a volte, inevitabili.
Non sono ancora disponibili studi sull’entità del fenomeno in Italia. Negli Stati Uniti, uno studio condotto nel 1991 (2) segnala che, per quanto riguarda gli
ospedali, sono riscontrabili in un anno eventi avversi
nel 3,6% dei ricoveri (di cui 1,87% evitabili) con esiti
di morte nel 0,5 % dei casi, per una stima estrapolata
che oscilla tra 44.000 e 98.000 casi di decesso in un anno (terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie). Nel Regno Unito, un analogo studio ipotizza, per i ricoveri di un anno, circa 1.300.000
eventi avversi con stime di decessi tra i 40.000 ed i
60.000. Considerando che la popolazione italiana è
grosso modo corrispondente a quella della Gran Bretagna, possiamo considerare il fenomeno come degno
di considerazione anche nel nostro Paese.
Un’alta frequenza di eventi avversi comporta un aumento della mortalità, delle disabilità e della morbilità
come elemento primario, ma determina anche un costo addizionale in termini di riduzione dello stato di salute dei cittadini, diminuzione del grado di soddisfazione degli utenti, impegno economico nelle cause di
risarcimento e riduzione della percezione della propria
competenza da parte degli operatori. La dimensione
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Evento avverso
Figura 1 (modificata da J. Reason BMJ 2000). La presenza di punti deboli o buchi nelle difese (errori latenti o debolezze di sistema) non porta necessariamente all’evento avverso se non nella sfortunata situazione in cui i buchi dei diversi strati siano momentaneamente allineati da
consentire ad una traiettoria ideale di rischio di incidente di trasformarsi in un incidente reale.
Contesto organizzativo e clinico di un Servizio
Psichiatrico di Diagnosi e Cura
MATERIALI E METODO
Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura dell’Ospedale “S. Pertini” ha aderito al Programma Gestione del
Rischio Clinico proposto agli operatori del Servizio dall’Unità Operativa Qualità Aziendale (8) della ASL
RM/B. Il programma, collegato con iniziative analoghe in
altri reparti dell’ospedale (sale operatorie, pediatria, laboratorio analisi, rianimazione) configurava un “percorso”(9) che comprendeva:
• l’individuazione dei potenziali eventi avversi connessi
allo specifico lavoro psichiatrico di reparto;
• l’esplicitazione delle procedure adottate per la prevenzione;
• la sperimentazione, per un periodo finestra di 3 mesi,
della scheda di rilevazione degli eventi, finalizzato a
una verifica della scheda stessa;
• l’elaborazione dei dati a cadenze definite, finalizzata
alla revisione delle procedure nella logica del miglioramento continuo della qualità (Figura 2).
È stato nominato un responsabile del progetto nel Servizio e costituito un gruppo di lavoro in cui figuravano,
oltre al responsabile del progetto, uno psichiatra, un infermiere, il responsabile del programma MCQ del Servizio ed il responsabile del sistema informativo.
Il primo impegno del gruppo è stato l’elaborazione
della carta degli impegni in cui sono stati definiti i tempi
e le tappe del programma.
Dopo un’analisi della letteratura sull’argomento, è stato stilato un primo elenco degli eventi avversi che possono verificarsi in un SPDC. Tale elenco è stato presentato
e discusso con tutti gli operatori del Servizio. Successiva-
L’organizzazione dei Servizi Psichiatrici, per come è
stata concepita nella riforma del Sistema Sanitario Nazionale del 1978, ha concorso a delineare le funzioni
cliniche dei reparti psichiatrici ospedalieri.
Aver definito che in psichiatria la “cura” possa svilupparsi nel tempo e nella dimensione di vita della persona portatrice del disturbo psichico, ha collocato la
sede naturale del trattamento nei Servizi Territoriali e
ha definito il ricovero come una fase della presa in carico del paziente, a volte anche molto significativa, ma
comunque transitoria.
Il ricovero si delinea così come un intervento correlato alle fasi più acute della sintomatologia dei pazienti e, più in generale, alle situazioni di acuzie che non sono trattate nei Servizi Territoriali.
Tutto ciò ha concorso a selezionare (7) per i trattamenti ospedalieri, quei pazienti i cui disturbi ideativi,
affettivi e comportamentali presentavano livelli di
complessità più marcati e con un alto livello di rischi
clinici connessi sia all’assistenza che alla terapia.
Una tale condizione di lavoro ha comportato per gli
operatori una esposizione e, quindi, una particolare
sensibilità agli eventi avversi che possono accadere durante il trattamento delle crisi psicotiche e ha indicato,
nella presa in carico di questo problema, uno degli elementi qualitativamente fondanti dell’attività del servizio psichiatrico ospedaliero.
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Questa rilevazione, sempre su indicazione della UO
Qualità Aziendale della ASL, doveva avere durata trimestrale e riguardare inizialmente solo gli eventi avversi
che, grazie all’intervento degli operatori, erano stati evitati (“eventi evitati”). Tale indicazione voleva raggiungere due obiettivi: il primo era facilitare gli operatori ad entrare nell’ordine di idee di segnalare gli eventi avversi, attraverso una fase in cui l’auto-segnalazione riguardava
solo effetti positivi della prestazione professionale; il secondo riguardava l’opportunità di testare l’utilizzo della
scheda di rilevazione e individuare l’opportunità di eventuali modifiche.
Per decisione condivisa con gli operatori di tutto il reparto, si è proceduto comunque alla rilevazione sia degli
eventi avversi evitati che di quelli effettivamente accaduti e si è prolungato il tempo della rilevazione da un trimestre ad un anno, in modo da poter meglio valutare la
scheda di rilevazione e trarre delle sommarie indicazioni
iniziali.
mente, utilizzando la tecnica Delphi, è stato chiesto agli
operatori di proporre le modifiche ritenute opportune. Il
gruppo di lavoro, esaminate le proposte, ha poi modificato l’elenco originario che ha rinviato all’équipe. Sempre
utilizzando il metodo Delphi, si è arrivati alla stesura definitiva dell’elenco degli eventi avversi (Tabella 1).
Una volta definiti gli eventi avversi e utilizzando la
stessa metodologia, sono state stilate, per ogni evento, le
procedure preventive attivate nel lavoro di reparto. L’elenco completo delle procedure viene riportato nell’Allegato 1.
A titolo esemplificativo riportiamo nella Tabella 2 la
procedura relativa alla prevenzione del suicidio o degli
atti di autolesionismo grave (evento avverso n°1).
Una volta definiti gli eventi avversi e le procedure
messe a punto per prevenirli, si è attivata una fase di rilevazione in cui è stata utilizzata una scheda proposta
dall’Unità Operativa per la Qualità Aziendale (10) (Allegato 2).
Figura 2. Rappresentazione schematica del percorso del Programma Gestione del Rischio Clinico
Analisi della letteratura
scientifica sul tema
Attuazione di progetti di
miglioramento
Condivisione, con tutti gli
operatori, dei principali
possibili eventi avversi in
SPDC
Classificazione degli eventi
avversi e analisi delle cause,
condivisa con tutti gli operatori
Condivisione e stesura delle
procedure messe in atto per
evitare il verificarsi degli
eventi avversi individuati
Utilizzazione della scheda di
rilevazione degli eventi avversi
Verifica dell’applicazione
delle procedure
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Il Programma Gestione del Rischio Clinico
Tabella 1. Elenco degli eventi avversi definitivi stilati secondo il metodo Delphi
Tabella 2. Procedura relativa alla prevenzione del suicidio o
degli atti di autolesionismo grave (evento avverso n° 1)
Eventi avversi
Suicidio o atti di autolesionismo grave (prognosi superiore
a 10 gg)
1) suicidio o atto di autolesionismo grave (prognosi > 10 giorni)
2) atto di violenza grave alle persone (prognosi > 10 giorni) o
verso la struttura con inagibilità anche parziale
3) allontanamento
4) suicidio o atto di violenza grave 24 ore dalla dimissione
5) decesso del paziente
6) lesioni da contenzioni
7) omessa diagnosi di patologia organica significativa entro sette
giorni dall’accettazione
8) riammissione in reparto entro sette giorni dalla dimissione
9) comportamenti sessuali etero diretti
10) gravi effetti collaterali da psicofarmaci
• depressione respiratoria
• effetti cardiovascolari (aritmie, ipotensione)
• sindrome maligna da neurolettici
• alterazione crasi ematica
• stati confusionali iatrogeni
• anuria
• sub-occlusione intestinale
• convulsioni
• sindromi extrapiramidali (acatisia, distonie acute)
• eccessiva sedazione
11) danni embrio-fetali da psicofarmaci
12) reazione allergica da farmaci
elementi strutturali:
- ubicazione del reparto a pianoterra
- medicheria e servizi con operatore sempre presente o, in alternativa, con porte e finestre chiuse, per evitare sottrazioni e uso
improprio di materiali da parte dei pazienti
- serrande manovrate solo dal personale ausiliario
- vetri antisfondamento
- assenza di fili ai campanelli
- biancheria ignifuga
- posate, piatti, bicchieri di plastica
- divieto di accendini personali
- bagno delle stanze di degenza con apertura anche dall’esterno
- ubicazione “protetta” del televisore di reparto
- custodia di oggetti personali dei visitatori (caschi, ombrelli ecc.)
elementi di particolare attenzione:
- valutazione nella raccolta anamnestica di eventuali precedenti
atti autolesivi o tentati suicidi
- informazione ai parenti su oggetti non ammessi in reparto (cinte, lacci, posate di metallo, oggetti di vetro ecc.)
- custodia di oggetti utilizzabili in modo improprio (lamette, rasoi, forbici, specchi, profumi ecc.)
- custodia del carrello delle pulizie
attenzione specifica a pazienti:
- con anamnesi positiva per atti autolesivi o tentati suicidi
- che manifestano un ritiro dalla vita del reparto o tendono all’isolamento
RISULTATI PRELIMINARI
In Tabella 3 riportiamo, suddivisi per semestri, i primi dati raccolti relativi agli eventi evitati e accaduti.
Può essere interessante considerare nei due semestri
l’aumento assoluto del numero degli eventi evitati a
fronte di una diminuzione assoluta degli eventi accaduti e, nel caso degli allontanamenti, risalta l’ inversione di tendenza tra allontanamenti “accaduti” e quelli
“evitati”.
attenzione assidua ai pazienti: (per esempio ai portatori di agocanula, portatori di catetere vescicale e con terapia infusionale in corso)
- giri di verifica ogni 15 minuti con varazione che vanno dalla
presenza costante di un infermiere presso un paziente, a giri
ogni 5 minuti a seconda della tipologia di pazienti presenti in
reparto
- mantenimento dei contatti con il paziente che esprime un atteggiamento di ritiro, o che appaia cupo o circospetto
Tabella 3. Eventi avversi accaduti ed evitati (novembre 2002-ottobre 2003)
Tipo di evento accaduto
(n° 3) - allontanamenti
(n° 1) - autolesionismo
(n° 2) - atto violento vs struttra.
(n° 10) - effetti farmac.- eccess. sedazione
(n° 7) - omessa diagn. organica entro 7 gg
Totale eventi accaduti
I semestre
8
1
1
Tipo di evento evitato
(n° 3) - allontanamenti
(n° 10) - effetti farmac.- (SMN - eccess. sedaz.)
(n°1) - autolesionismo - suicidio
(n° 5) - decesso del paziente
Totale eventi evitati
I semestre
7
2
1
10
10
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II semestre
6
1
1
8
totale
14
1
1
1
1
18
II semestre
10
1
1
1
13
totale
17
3
2
1
23
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DISCUSSIONE
medici e psicologi del reparto, visto che gli infermieri
sembrano maggiormente partecipi.
Riguardo l’adeguatezza complessiva della scheda,
una prima valutazione evidenzia la presenza di alcune
voci generiche, che rischiano di appesantire la compilazione ma che, essendo condivisi con gli altri reparti
dell’ospedale coinvolti in progetti di gestione del rischio clinico, risultano utili nella più ampia condivisione dell’esperienza. Sono, comunque, previsti incontri di verifica per una revisione definitiva della scheda.
Una volta definita la scheda ufficiale di rilevazione,
la raccolta dei dati sarà direttamente orientata all’analisi degli eventi che risultano ricorrenti; questa analisi
verrà estesa alle “procedure” per una loro messa in discussione all’interno del gruppo di lavoro e una loro
eventuale revisione.
L’esiguità dei numeri non permette comunque di riconoscere valore statistico a questi dati così come nell’elaborazione delle risposte specifiche alle diverse voci della scheda di rilevazione, non è possibile fornire
dati significativi per la limitatezza del campione. È comunque utile, come orientamento generale, considerare alcune delle risposte ricorrenti.
Ai quesiti:
«Cosa ha consentito di rendersi conto di quello che
stava succedendo?»
e
«Quali accorgimenti sono stati presi per correggere il
possibile errore?»,
le risposte nella grande maggioranza dei casi hanno
fatto riferimento alle “procedure” definite nell’ambito
del progetto, quasi che queste tendessero progressivamente a rappresentare per gli operatori una base di comune riferimento operativo.
Considerando poi i quesiti:
«La comunicazione tra membri dello staff è stata efficace?»
e
«Le opinioni e le competenze di ciascuno erano accettate e apprezzate e non messe in discussione?»,
la sostanziale positività delle risposte sembra indurre a
considerare un uso del “programma di gestione del rischio clinico” come elemento facilitante la comunicazione tra operatori. Questa facilitazione rappresenta
una risorsa significativa vista la volubilità del clima
emotivo in un ambiente di ricovero per pazienti psicotici acuti, in particolare durante il verificarsi di eventi a
rischio.
Possiamo anche segnalare come il quesito:
«La cartella clinica era corredata di annotazioni in
grado di allertare l’equipe sui fattori di rischio?»
abbia rilevato, nella sostanziale negatività delle risposte, un problema da affrontare relativamente all’uso
della cartella, dalla raccolta anamnestica fino all’accuratezza nella compilazione del diario clinico.
Nella attuale fase di attuazione del progetto, la rilevazione era finalizzata a due obiettivi: familiarizzare
gli operatori con la consuetudine a segnalare l’evento
avverso e verificare la funzionalità della scheda rispetto alle finalità del progetto.
Per quanto riguarda la consuetudine alla segnalazione dell’evento, i dati raccolti sono stati confrontati e integrati a posteriori con un lavoro di revisione utilizzando le varie “consegne” (comunicazioni scritte su
pazienti e avvenimenti che accadono nel reparto) e
questo ha evidenziato quanto sia ancora necessario stimolare alla segnalazione gli operatori, in particolare
CONCLUSIONI
Un “progetto di gestione del rischio clinico” produce risultati concreti sul numero di eventi avversi dopo
un periodo che, secondo diversi Autori, oscilla tra i 3 ed
i 6 anni. Ad un anno e mezzo dall’inizio del nostro progetto, siamo ancora in una fase in cui l’implementazione del progetto rappresenta l’obiettivo prioritario. Nonostante ciò, è possibile affermare che alcuni primi risultati sono stati ottenuti.
Un primo risultato deriva direttamente dal lavorare
nella prospettiva di gestire il rischio clinico. In psichiatria, come nelle altre specialità, tale prospettiva permette agli operatori di prendere contatto diretto con le
difficoltà ed i rischi connessi con il proprio lavoro e di
sentire queste difficoltà riconosciute esplicitamente
nel proprio ambito di intervento.
Questa consapevolezza può rappresentare un’occasione di crescita professionale a patto che venga assunta in un clima di condivisione tra operatori e all’interno di un’organizzazione che sia concepita come sostegno al “compito” istituzionale. In tali condizioni è
infatti possibile attivare un assetto di lavoro che porti
a non rimuovere la possibilità dell’errore, ma la consideri come uno degli elementi connessi al lavoro professionale, da affrontare con il massimo della professionalità, cioè con criteri di trasparenza, esplicitazione
e responsabilità. Tutto ciò nel nostro Servizio si è manifestato attraverso un’aderenza sufficientemente diffusa al “programma” ed un buon livello di partecipazione alla sua definizione, in particolare tra gli infermieri. Questi ultimi, evidentemente più delle altre figure professionali, sentono nell’assistenza al paziente
psichiatrico in fase acuta il carico, le difficoltà ed i ri-
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Il Programma Gestione del Rischio Clinico
schi di una gestione spesso resa complessa da implicazioni emotive.
Un secondo risultato appare connesso alla prospettiva sistemica che ha caratterizzato l’impostazione del
progetto.
La logica dell’isolamento rende l’errore un evento di
cui “non parlare” nella speranza di “non farlo esistere”. La prospettiva sistemica con la sua ricerca delle
cause, della successione degli eventi e delle debolezze
del sistema, ricolloca l’errore all’interno di una dimensione problematica, ma condivisa del lavoro e può
aprire una prospettiva di maggior respiro per gli operatori e di maggior sicurezza per i pazienti. A questo va
aggiunto che il trattare esplicitamente in gruppo temi
quali il rischio, la prevenzione, la scelta della procedura più opportuna, familiarizza l’operatore con la gestione esplicita dei problemi e gli permette di acquisire una competenza che faciliterà l’autonomia delle
scelte del singolo all’interno di una cornice scelta e
condivisa in gruppo. Le procedure che sono state definite e condivise all’interno del gruppo di lavoro rappresentano, come emerge dai risultati della rilevazione, un importante punto di riferimento nel lavoro, un
riferimento, però, continuamente rimodellato. Tutto
ciò, nella nostra esperienza viene testimoniato dal fatto che alcune innovazioni nelle procedure, pur se non
ancora codificate, sono state adottate dagli operatori a
partire da quando alcuni eventi specifici accaduti o
evitati hanno evidenziato punti deboli nelle procedure
stesse.
Questo atteggiamento sembra segnalare che il Programma comincia ad essere individuato dal gruppo di
lavoro nella elasticità della sua struttura morfologica e
nella sua prioritaria funzione di sostegno organizzativo
al lavoro clinico.
BIBLIOGRAFIA
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Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk management protocol. British Medical Journal, 2000, 320, 777-781.
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8. Marzolini L, Mastrogiovanni FP: Il Miglioramento della qualità
attraverso un programma di gestione del rischio clinico. Esperienze, 2002, 13, 95-102.
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Psichiatrico di Diagnosi e Cura. Relazione al Simposio: Il Programma “Gestione del Rischio Clinico” nei reparti psichiatrici
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2003.
10. Ufficio di MCQ, Ospedale di Riguarda (1999). Scheda di rilevazione di eventi e complicanze insorti durante il ricovero, non
presenti all’ingresso in ospedale. Documento interno. Milano.
ALLEGATO 1
Procedure attuate nella prevenzione degli eventi avversi
(tra parentesi vengono segnalate le figure professionali direttamente impegnate nelle singole procedure)
RINGRAZIAMENTI
1) Suicidio o atti di autolesionismo grave con prognosi
superiore di 10 gg
Gli Autori ringraziano gli infermieri, la caposala, gli
psicologi, gli psichiatri e gli assistenti sociali del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura dell’ Ospedale “S.
Pertini” di Roma che hanno reso possibile e arricchito
di contenuti l’attivazione e l’attuazione del Programma Gestione del Rischio Clinico.
elementi strutturali:
- ubicazione del reparto a pianoterra
- medicheria e servizi con operatore sempre presente
o, in alternativa,con porte e finestre chiuse, per evitare sottrazioni e uso improprio di materiali da parte dei pazienti
- serrande manovrate solo dal personale ausiliario
- vetri antisfondamento
- assenza di fili ai campanelli
- biancheria ignifuga
- posate, piatti, bicchieri di plastica
- divieto di accendini personali (infermieri professionali)
Marcella Pasquali*, Rinaldo De Sanctis**, Antonella
Spolentini***.
*Assistente Sociale Esperto, Responsabile “Progetto
Gestione Rischi” UOC SPDC, Osp. “S. Pertini”, ASL
RM/B. **Psichiatra, Responsabile UOC SPDC Osp. “S.
Pertini”, DSM, ASL RM/B. ***Infermiera Professionale, UOC SPDC Osp. “S. Pertini”, DSM, ASL RM/B.
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Pasquali M, et al.
- bagno stanza di degenza con apertura anche dall’esterno
- ubicazione “protetta” del televisore di reparto
- custodia di oggetti personali dei visitatori (caschi,
ombrelli ect.) (infermieri professionali)
elementi di particolare attenzione:
- valutazione nella raccolta anamnestica di eventuali
precedenti atti autolesivi o tentati suicidi (medici e
referenti del paziente)
- informazione ai parenti su oggetti non ammassi in
reparto (cinte, lacci, posate di metallo, oggetti di vetro ecc.) (infermieri professionali)
- custodia di oggetti utilizzabili in modo improprio
(lamette, rasoi, forbici, specchi, profumi ecc.) (infermieri professionali)
- custodia del carrello delle pulizie (personale addetto alle pulizie)
- divieto di accendini personali (infermieri professionali)
- controllo all’ accettazione in merito all’introduzione
di oggetti contundenti (medico di accettazione, infermieri professionali)
elementi di particolare attenzione:
- valutazione nella raccolta anamnestica di precedenti atti di violenza grave (medico e referenti del paziente)
- informazione ai parenti su oggetti non ammassi in
reparto (cinte, lacci, posate di metallo, oggetti di vetro ecc.) (infermieri professionali)
- custodia di oggetti utilizzabili in modo improprio
(lamette, rasoi, forbici, specchi, profumi ecc.) (infermieri professionali)
- custodia del carrello delle pulizie (personale ausiliario)
attenzione specifica a pazienti:
- con anamnesi positiva per atti autolesivi o tentati
suicidi
- che manifestano un ritiro dalla vita del reparto o
tendono all’ isolamento
attenzione specifica a pazienti:
- con anamnesi positiva per atti aggressivi
- con patologie psico-organiche o intossicazioni concomitanti
- con comportamento che segnala uno stato di tensione
- con richieste progressive
- con terapia infusionale in corso
attenzione assidua ai pazienti: (per esempio ai portatori
di agocanula, portatori di catetere vescicale e con terapia infusionale in corso).
- giri di verifica ogni 15 minuti con variazioni che vanno dalla presenza costante di un infermiere presso
un paziente, a giri ogni 5 minuti a seconda della tipologia di pazienti presenti in reparto
- mantenere i contatti con il paziente che esprime un
atteggiamento di ritiro, cupo o circospetto
attenzione assidua ai pazienti:
- giri di verifica ogni 15 minuti con variazioni che vanno dalla presenza costante di un infermiere presso
un paziente, a giri ogni 5 minuti a seconda della tipologia di pazienti presenti in reparto
- mantenere i contatti con il paziente che esprime
tensione, attraverso un colloquio informale o, se necessario, formalizzato, per cogliere, far emergere e
trattare gli elementi di tensione presenti
2) Atti di violenza grave in reparto alle persone (prognosi superiore a 10 gg) o alla struttura con inagibilità
anche parziale
3) Allontanamenti
elementi strutturali:
- medicheria e servizi con operatore sempre presente
o, in alternativa, con porte e finestre chiuse, per evitare sottrazione e uso improprio di materiali da parte dei pazienti
- serrande manovrate solo dal personale ausiliario
- ubicazione del reparto a pianoterra
- bagno stanza di degenza con apertura anche dall’esterno
- ubicazione “protetta” del televisore di reparto
- custodia di oggetti personali dei visitatori (caschi,
ombrelli ect.) (infermieri professionali)
- vetri antisfondamento
- assenza di fili ai campanelli
- biancheria ignifuga
- posate, piatti, bicchieri di plastica
- valutazione nella raccolta anamnestica di eventuali
precedenti allontanamenti (medico e referenti del
paziente)
- chiusura porta di accesso al reparto
- medicheria e servizi con operatore sempre presente
o, in alternativa, chiusi a eccezione delle stanze di
degenza e del salone
- definizione dei permessi di uscita da parte degli
operatori referenti o dopo valutazione accurata da
parte del medico di reparto
- in caso di presenza di pazienti a rischio di allontanamento
* chiusura degli avvolgibili di quelle finestre delle
stanze di degenza e del corridoio utilizzabili per
l’allontanamento (personale ausiliario)
Rivista di psichiatria, 2004, 39, 1
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Il Programma Gestione del Rischio Clinico
rianimazione e l’attrezzatura essenziale di pronto soccorso per il rianimatore
attenzione specifica ai pazienti:
- con sintomatologia internistica significativa
* presenza costante in giardino di uno o più operatori o, quando questo non è possibile, chiusura del
giardino (infermiere professionale)
- sistemazione, quando possibile, del paziente in una
stanza attigua alla medicheria e controllo costante
del paziente (per esempio: coinvolgerlo in attività,
oppure: evitare che sia solo ecc) (infermiere professionale)
attenzione assidua ai pazienti:
- giri di verifica ogni 15 minuti con variazioni che vanno dalla presenza costante di un infermiere presso
un paziente, a giri ogni 5 minuti a seconda della patologia organica specifica e alla tipologia dei pazienti presenti in reparto
4) Suicidio o atto di violenza grave entro 24 ore dalla
dimissione
6) Lesioni da contenzioni (fratture, lussazioni,contusioni da compressione, abrasioni, da altri pazienti)
- valutazione nella raccolta anamnestica di precedenti atti di violenza grave o tentati suicidi (medico e
referenti del paziente)
- verifica che l’atto della dimissione venga proposto
in base (referenti del paziente):
a) allo status del paziente
b) alla definizione durante il ricovero del trattamento post-dimissione (comprendente la terapia farmacologica, le visite di controllo, le psicoterapie o
progetti riabilitativi con i relativi servizi o terapeuti privati di riferimento)
c) agli incontri avuti con i familiari durante la degenza, in cui sono stati focalizzati il senso e le indicazioni emerse dal ricovero ed è stato valutata
la capacità e il possibile coinvolgimento dei familiari stessi alla collaborazione e partecipazione alle cure
- la contenzione va eseguita secondo le indicazioni e
le modalità descritte nelle linee guida per le contenzioni (medico e infermieri professionali)
- al paziente, dopo i previsti tentativi di contenimento relazionale, la contenzione va, per come possibile, comunicata, motivata e spiegata. (medico)
- nei casi di grave agitazione
a) può essere chiamata la vigilanza a tutela dell’ incolumità di paziente e operatori e come elemento di ulteriore definizione del provvedimento
b) la contenzione va attuata con 5 operatori (uno per
arto + uno) (medico e infermieri professionali)
- le fasce vanno applicate sempre ai quattro arti e
aderenti alle sponde in modo da evitare lussazioni o
fratture possibili in caso di movimenti inconsulti da
parte del paziente (inferm. professionali)
- nei pazienti molto agitati va applicata anche la fascia pettorale (infer. professionali)
- le polsiere e le cavigliere vanno applicate in modo
che possa essere inserito un dito tra fascia e polso (o
caviglia) al fine di evitare che l’arto si sfili o l’insorgenza di compressioni venose (infermieri professionali)
- in caso di persistenza dell’ agitazione e trazioni
ripetute sulle fasce da parte del paziente, i polsi e
le caviglie vanno protetti con materiale (per es.
cotone) che prevenga abrasioni (inferm. professionali)
- va valutata la opportunità di una sedazione farmacologica (medico)
- il paziente va costantemente assistito nelle sue necessità e, se disturbato da altri pazienti, controllato a
vista. (infer. professionali)
- monitoraggio dei parametri vitali (PA; FC; TC) tre
volte al giorno (infer. professionali)
- controllo diuresi e alvo (inferm. professionali)
5) Decesso del paziente
- valutazione internistica o chirurgica o specialistica
in pronto soccorso (medico)
- all’ammissione esami di routine in reparto (ecg,
emocromo, protidogramma glicemia, transaminasi, ves, creatininemia, azotemia, elettroliti, VDRL,
TPHA, HBSAg, HCV, es. urine) controllo parametri vitali (PA, FC, TC) (infermieri professionali)
- valutazione nella raccolta anamnestica, nei colloqui
e nei contatti informali, di eventuali patologie organiche in atto e relativi trattamenti e indicazioni terapeutiche (medico)
- richiesta consulenze specialistiche ad hoc (medico)
- disponibilità, di ossigeno e di presidi di pronto intervento per il rianimatore, all’interno del reparto
- allestimento e manutenzione da parte della caposala di una “borsa per l’urgenza” in cui raccogliere (e
periodicamente controllare) i principali farmaci di
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Pasquali M, et al.
7) Non rilevazione di patologia organica significativa
entro sette giorni dall’accettazione
- bagni delle stanza di degenza con apertura anche
dall’esterno
- chiusura di tutti i locali di reparto eccetto stanze degenza e salone
- giri di verifica ogni 15 minuti con variazioni che vanno dalla presenza costante di un infermiere presso
un paziente, a giri ogni 5 minuti a seconda della presenza o meno di situazioni a rischio
- valutazione internistica o chirurgica o specialistica
in pronto soccorso (medico)
- valutazione nella raccolta anamnestica, nei colloqui
e nei contatti informali di eventuali patologie organiche in atto e relativi trattamenti e indicazioni terapeutiche (medico e referenti del paziente)
- valutazione diagnostica in presenza di sintomatologia somatici o alterazioni ematochimiche o strumentali, da parte degli operatori referenti e, quando
necessario, da parte del medico di reparto
- all’ammissione esami di routine in reparto (ecg,
emocromo, protidogramma,glicemia, transaminasi,
ves, creatininemia, azotemia, elettroliti, VDRL,
TPHA, HBSAg, HCV, es. urine) (inferm. professionali)
- richiesta consulenze specialistiche ad hoc (medico)
10) Gravi effetti collaterali da psicofarmaci
- verifica durante la raccolta anamnestica di eventuali precedenti episodi di gravi effetti collaterali da
psicofarmaci
a) Effetti Cardiovascolari
- Controllo PA, FC ed ECG all’ingresso
- Controllo PA ed FC 3 volte/die in caso di patologie cardiovascolari o sedazione eccessiva
- Eventuali consulenze in relazione a sintomatologia, alterazioni strumentali o in caso di anamnesi positiva per patologie cardiovascolari
b) depressione respiratoria
- Valutazione anamnestica di eventuali patologie respiratorie e/o precedenti ipersensibilità
agli psicofarmaci
- Utilizzo di dosaggi secondo le Linee Guida per
la Terapia Psicofarmacologica del Maudsley
Hospital (2002) e diluizione dei farmaci in caso di somministrazione in bolo
- Monitoraggio funzioni vitali (PA, FC, FR ogni
15’) in caso di eccessiva sedazione (assenza di
risposta al sentire il proprio nome e mancata
esecuzione di un compito semplice quale il
protrudere la lingua su comando)
- disponibilità antagonisti delle benzodiazepine,
di ossigeno e di presidi di pronto intervento
per il rianimatore, all’interno del reparto
- limitazione dei trattamenti farmacologici endovena a casi di conclamata necessità
c) eccessiva sedazione
- Utilizzo di dosaggi secondo le linee guida per
la terapia psicofarmacologica del Maudsley
Hospital (2002)
d) convulsioni
- Amamnesi di rischio convulsivo: se positiva,
controllo EEG e introduzione di farmaci antiepilettici
- Somministrazione iniziale della dose minima
di psicofarmaci che abbassano la soglia convulsivante e lento aumento della posologia per
TCA, SSRI e AP; particolare attenzione per
quelli a maggior rischio epilettogeno (NL tipici: clorpromazina; AP atipici: clozapina)
8) Riammissione in reparto entro sette giorni dalla dimissione
L’atto della dimissione viene proposto in base (referenti del paziente):
- allo status del paziente
- alla definizione durante il ricovero del trattamento
post-dimissione (comprendente la terapia farmacologica, le visite di controllo, le psicoterapie o progetti riabilitativi con i relativi servizi o terapeuti privati di riferimento)
- agli incontri avuti con i familiari durante la degenza,in cui sono stati focalizzati il senso e le indicazioni emerse dal ricovero ed è stato valutata la capacità
e il possibile coinvolgimento dei familiari stessi alla
collaborazione e partecipazione alle cure
9) Comportamenti sessuali etero diretti
- stanze uomini e donne separate
- valutazione nella raccolta anamnestica di eventuali
comportamenti sessuali inappropriati (medico e referenti del paziente)
- aumento dell’attenzione nel caso si strutturino rapporti privilegiati fra ricoverati (inferm. professionali)
- possibilità di trattare l’argomento qualora, nello
svolgimento delle specifiche funzioni di ogni operatore, emergono comportamenti di intimità tra pazienti che possono essere ridefiniti all’interno dei limiti e le opportunità che la condizione di ricovero
comporta
Rivista di psichiatria, 2004, 39, 1
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Il Programma Gestione del Rischio Clinico
- evitare dosi elevate, somministrazione per via
parenterale ed utilizzo di farmaci ad elevata
azione anticolinergica (tioridazina, clozapina)
e) alterazioni della crasi ematica
- controllo emocromo di routine
- controlli settimali per trattamento con clozapina, carbamazepina e valproato
f) anuria e sub occlusione intestinale
- anamnesi positiva per patologie del sistema
urinario o intestinale
- utilizzo di farmaci lassativi (senna foglia: Xprep) in pz in terapia con clozapina
g) effetti extrapiramidali
- anamnesi positiva per precedenti sintomi extrapiramidali
- impiego di neurolettici atipici dove è possibile
- utilizzo di anticolinergici (biperidene)
- utilizzo di neurolettici tipici secondo le Linee
Guida per la Terapia Psicofarmacologica del
Maudsley Hospital (2002)
h) sindrome maligna da neurolettici
- valutazione dei fattori di rischio quali disidratazione, stati ipermetabolici, ipertiroidismo,
parkinson, anamnesi di stato catatonico, alto
dosaggio di antipsicotici, recente aumento nel
dosaggio di antipsicotici
- controllo TC all’ingresso
- in caso di rialzo della temperatura corporea
(>38°C) effettuare il monitoraggio enzimatico(CPK) e l’emocromo
- in caso di alterazioni parametri enzimatici
(CPK>1000;) valutare la sospensione della terapia neurolettica con l’introduzione di benzodiazepine
i) sindrome confusionale iatrogena
- anamnesi positiva per sindrome psicorganica;
particolare attenzione nei pazienti anziani ed
in quelli con alterazioni del metabolismo epatico
- utilizzo di dosaggi secondo le Linee Guida per
la Terapia Psicofarmacologica del Maudsley
Hospital (2002)
- evitare la somministrazione di benzodiazepine
ai pazienti anziani
11) Rischi di danni embrio-fetali da psicofarmaci
- In accettazione richiesta alla paziente di eventuali ritardi mestruali o possibilità di gravidanza (medico)
- controllo BHCG di routine per tutte le donne in età
fertile (inferm. professionali)
- in caso di gravidanza e di necessità di trattamento
psicofarmacologico, contatto con il Centro per i farmaci in gravidanza “Linea Rossa” del Policlinico
Universitario “A. Gemelli” (tel 06/3050077) o con
l’Ospedale “San Paolo” di Milano (tel. 02/8910207)
per scelta di psicofarmaci a più basso potenziale di
danno embrio-fetale (medico)
12) Reazioni allergiche da farmaci
- valutazione nella raccolta anamnestica di eventuali
allergie con relativi approfondimenti sulla loro natura, origine, espressione, trattamento precedente e
attuale (medico)
- segnalazione da parte di tutti gli operatori di eventuali segni o sintomi (cutanei, di circolo, neurologici
ecc.)
- allestimento e manutenzione da parte della caposala di una “borsa per l’urgenza” in cui raccogliere (e
periodicamente controllare) i principali farmaci di
rianimazione e l’attrezzatura essenziale di Pronto
Soccorso per il rianimatore
Rivista di psichiatria, 2004, 39, 1
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Pasquali M, et al.
ALLEGATO 2
ASL Roma B
Unità Organizzativa Qualità Aziendale
“Programma di Gestione del Rischio Clinico”
Scheda per la Segnalazione di Evento Avverso Evitato
(*La scheda è la traduzione adattata dalla U.O.Qualità Aziendale di quella utilizzata dal CIRS-Department of Anaesthesia, University
of Basel, Switzerland e della check list elaborata dal Clinical Risk Unit di Londra – C. Vincent, S. Adams et al.)
Per Evento Avverso Evitato si deve intendere qualsiasi incidente verificatosi nel processo di cura che, se non
si fosse intervenuti in tempo, avrebbe potuto portare a un risultato indesiderabile.
Unità Operativa
Luogo dell’incidente
Giorno della settimana
Dati Paziente:
Fascia Oraria
Sesso
Età
Tipo di intervento programmato
Descrizione Evento Avverso Evitato:
L’incidente avrebbe potuto avere conseguenze immediate o successive per la salute del paziente?
Sì
No
Non so
Cosa ha consentito di rendersi conto di quello che stava succedendo?
Quali accorgimenti sono stati presi per correggere il possibile errore?
Cause ipotizzabili:
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Il Programma Gestione del Rischio Clinico
Ulteriori informazioni
Sì
Ambiente di
lavoro
L’ambiente di lavoro (rumori, temperatura ecc.) può aver avuto influenza sul verificarsi dell’incidente?
Era disponibile una adeguata e affidabile informazione riguardo le attrezzature?
Tutte le attrezzature usate funzionavano adeguatamente ed efficientemente?
I supporti medici e infermieristici erano sufficienti?
Era presente un nuovo operatore con il quale non si aveva lavorato in precedenza?
L’addestramento nel reparto/unità attuale ha prodotto una preparazione sufficiente
per affrontare questa situazione?
L’addestramento all’uso delle attrezzature era sufficiente rispetto a questa situazione?
Si è perso tempo in questioni non cliniche?
Si è subito un improvviso e inaspettato aumento del carico di lavoro?
Si è dovuta dare priorità a più di un caso simultaneamente?
Esistono delle procedure scritte per questo tipo di intervento?
Si sono verificati ritardi nell’applicazione delle procedure previste?
L’équipe
La comunicazione tra membri dello staff è stata efficace?
Ci sono stati problemi di linguaggio o culturali o malintesi tra lo staff, il paziente e i
familiari?
La cartella clinica era disponibile, leggibile, e completa?
La cartella clinica era corredata di annotazioni in grado di allertare l’equipe sui fattori di rischio?
Si è avuto un supporto o una supervisione adeguata?
Individuali
Pensi che tutta l’équipe ha avuto una sufficiente conoscenza e esperienza per fronteggiare il caso e le eventuali complicanze?
C’erano colleghi stanchi, o malati?
Le opinioni e le competenze di ciascuno erano accettate e apprezzate e non messe in
discussione?
Il compito
C’era accordo nell’interpretazione del risultato delle analisi e dei test?
I test di routine e il loro risultati erano chiaramente riportati in cartella?
I risultati dei test erano rapidamente e facilmente disponibili?
È stata consultata la persona appropriata quando necessario nella gestione del caso?
C’è stato tempo a sufficienza per spiegare al paziente le procedure, le possibili complicanze e i risultati della cura?
Il paziente
Il paziente e i visitatori erano di aiuto e collaborativi?
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No