Dott. Andrea Limiti
TERAPIA PONTE (TP ) IN PAZIENTE IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE ( TAO ) Sig./Sig.ra:________________________________________________________________, Data:________________________ Diagnosi per la quale viene eseguita TAO:____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Terapia eseguita: COUMADIN 5, SINTROM 4, SINTROM 1, ________________________ CHA2DS2-VASc ( se FAC ):_______________
Intervento/procedura per la quale si richiede la terapia ponte (TP):______________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Sede di esecuzione procedura/Referente:___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ VALUTAZIONE PRELIMINARE Rischio emorragico procedura: basso-­‐moderato, alto, molto alto; HAS-BLED ( se FAC ):_________________ Funzionalità renale: Creat:________mg del_______; e GFR:_________ml/min del___________ ! Ematocrito: normale con PLT di___________ del__________. anomalo____________________________ Valori ultimi tre INR in terapia:_______del___________; ________del___________; _______del_____________ Pregressi sanguinamenti ultimi 6 mesi: no, si:________________________________________________ Pregressi eventi trombo-­‐embolici ultimi 6 mesi: no, si:_______________________________________ Peso ≥ 110 Kg ! Allergia nota alla eparina: no, si:___________________________________________________________! ! NB: valori di creat. ≥ a 2 mg, eGFR < 30 ml/min, o un peso corporeo ≥ 110 kg sconsigliano una TP domiciliare. 1 Dott. Andrea Limiti
VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO REGIME SCOAGULANTE CLEXANE 100 UI/Kg X 2 DIE ! ! REGIME SUB SCOAGULANTE CLEXANE 70 UI/Kg X 2 DIE REGIME PROFILATTICO Clexane 4000 UI die Clexane 6000 UI die ( per Kg ≥ 90 ) Kg Dose Kg Dose <50 50-­‐69 70-­‐89 90-­‐110 4000 x 2 6000 x 2 8000 x 2 10000 x 2 <50 50-­‐69 70-­‐89 90-­‐
110 >110 2000 x 2 4000 x 2 6000 x 2 8000 x 2 >110 ! ! SOSPENSIONE E RIPRESA DELLA TERAPIA PONTE ! nei regimi scoagulanti e subscoagulanti l’ultima dose piena di Clexane va somministrata la mattina del giorno prima dell’intervento e la sera si somministrerà una dose profilattica ( ossia 4000 o 6000 in funzione del peso) salvo interventi ad alto rischio emorragico dove si salta la dose della sera prima; nei regimi profilattici l’ultima dose, intera, va somministrata la sera prima dell’intervento. La ripresa della TP avverrà invece la sera dell’intervento, nei regimi profilattici; negli altri si può adottare uno schema come segue: Rischio emorragico post-­‐operatorio ++ Differire la ripresa della TP di 24 ore > regime profilattico > regime pieno Rischio emorragico post-­‐operatorio + Iniziare la sera con dosaggi profilattici per alcuni gg > dosaggio pieno Basso rischio emorragico post-­‐operatorio Ripresa della TP a dosaggio pieno dalla sera dell’intervento SOSPENSIONE E RIPRESA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE La TAO viene abitualmente sospesa 5 gg prima dell’intervento se INR è compreso tra 2-­‐3, 6 gg prima se INR superiore a 3. L’eliminazione del Sintrom è più rapida quindi si può eventualmente anticipare di un giorno l’inizio della terapia ponte. Il giorno prima dell’intervento si esegue controllo INR, se il valore è > 1,5 somministrare 3-­‐5 gtt di Konakion ( mezza fiala ); un dosaggio superiore alle 5 gtt renderà il paziente più resistente al Coumadin alla sua ripresa prolungando il ripristino di un INR terapeutico. 2 Dott. Andrea Limiti
Protocollo terapia ponte ( TP ): _________________________________Dosaggio:_______________________________, PROCEDURA OPERATIVA DA ILLUSTRARE E CONSEGNARE AL PZ GIORNI Data: -­‐6 CONTROLLO INR INR:____________ -­‐5 -­‐4 -­‐3 COUMADIN SINTROM TERAPIA PONTE (TP ): ________________ DOSAGGIO TP NO (solo se INR > 3) NO ( se INR 2-­‐3 ) NO INIZIA NO PROSEGUI -­‐2 NO PROSEGUI -­‐1 PROSEGUI INR:____________ NO ( se INR >1,5: 3 gtt di Konakion ) INTERVENTO – PROCEDURA +1 NO PROSEGUI +2 RIPRENDI DOSE ABITUALE:_____________ PROSEGUI +3 DOSE ABITUALE: ________________________ PROSEGUI +4 DOSE ABITUALE: ________________________ PROSEGUI +5 DOSE ABITUALE: _________________________ PROSEGUI +6 PROSEGUI +7 INR:____________ DOSE ABITUALE: _________________________ MAT:______________ SERA:______________ MAT:______________ SERA:______________ MAT:______________ SERA:______________ MAT:______________ SERA:______________ MAT:_____NO______ SERA:______________ MAT:______________ SERA:______________ MAT:______________ SERA:______________ MAT:______________ SERA:______________ MAT:______________ SERA:______________ MAT:______________ SERA:______________ MAT:______________ SERA:______________ Avvenuta firma del consenso informato alla procedura in oggetto In funzione del tipo d’intervento potrebbe rendersi necessaria anche una copertura antibiotica:______________________________________________________________ 3 Dott. Andrea Limiti
SCHEDA INFORMATIVA / CONSENSO INFORMATO per il PAZIENTE
I pazienti in terapia anticoagulante orale ( Coumadin o Sintrom) che devono essere sottoposti ad una procedura invasiva o ad un
intervento chirurgico, nella maggior parte dei casi devono sospendere temporaneamente la terapia anticoagulante orale per evitare
complicanze emorragiche perioperatorie; la terapia anticoagulante orale verrà successivamente ripresa nel periodo post-operatorio dopo
qualche giorno.
La sospensione della terapia anticoagulante espone il paziente al rischio di eventi tromboembolici legati alla patologia di base che
ha motivato l'assunzione del Coumadin/Sintrom: tali rischi sono comunque rari, in termini probabilistici, quando la sospensione della
terapia anticoagulante orale avviene per un breve periodo.
CHE COS'È LA TERAPIA PONTE:
Il Coumadin/Sintrom sospeso viene sostituito con un farmaco anticoagulante alternativo a breve durata d'azione, che viene
somministrato fino al giorno precedente l'intervento e ripreso precocemente nel postoperatorio ad emostasi assicurata. La terapia con
questo farmaco anticoagulante, che sostituisce temporaneamente il Coumadin/Sintrom, viene chiamata TERAPIA PONTE.
I BENEFICI della terapia ponte sono mirati a limitare i rischi tromboembolici (rari ma gravi) conseguenti alla sospensione temporanea
del Coumadin / Sintrom.
I RISCHI della terapia ponte, specie se attuata con dosaggi scoagulanti o subscoagulanti, sono rappresentati da un aumento dei rischi
emorragici nel periodo postoperatorio, potenzialmente gravi, con rischio di reintervento e mortalità, necessità di interrompere l’anticoagulazione e
conseguente aumento anche dei rischi trombotici.
La modalità di terapia ponte a Lei proposta sulla base della patologia per cui assume il Coumadin/Sintrom è stata scelta sulla base della letteratura
disponibile e dell'esperienza clinica. La scelta del regime di terapia ponte e dei farmaci anticoagulanti si basa sul grado di rischio
trombotico e sulla sua funzione renale.
Il Coumadin/Sintrom verrà sospeso prima dell'intervento ed iniziata la terapia ponte seguendo un protocollo che Le verrà consegnato.
Dopo l'intervento chirurgico, ad emostasi assicurata, il Coumadin/Sintrom verrà ripreso. Saranno necessari almeno 5 giorni affinchè il
Coumadin/Sintrom raggiunga l'effetto anticoagulante protettivo; ciò comporta che per almeno 5 giorni ci sarà la somministrazione contemporanea
di Coumadin/Sintrom e della terapia ponte (Clexane sottocute) . Quando l'INR ritornerà a valori terapeutici la terapia ponte verrà sospesa.
Pertanto è possibile che la terapia ponte con Clexane sottocute vengà proseguita a domicilio, insieme al Coumadin, fino a che l'INR ritornerà a
livelli terapeutici ( 2-3 ).
Le decisioni in merito alla ripresa della terapia ponte scoagulante o subscoagulante dopo l’intervento saranno modulate ed
individualizzate sulla base del rischio emorragico dell'intervento/procedura invasiva e dell'adeguatezza dell'emostasi raggiunta.
In sintesi la terapia ponte cercherà di contenere i rischi trombotici (rari ma gravi) conseguenti alla sospensione del Coumadin/Sintrom e sarà
modulata nel postoperatorio per evitare un aumento delle complicanze emorragiche anche gravi della procedura invasiva/intervento chirurgico
a cui verrà sottoposto; tuttavia contenere e limitare i rischi non vuol dire annullarli, ma ridurre (anche sensibilmente) la probabilità che essi si
verifichino ( (ictus cerebrale, trombosi di valvola cardiaca, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, mortalità).
Il Paziente dichiara di aver letto il presente documento informativo, di averne
compreso i contenuti e di aver chiesto eventuali chiarimenti a cui ha avuto risposte
esaustive.
data..............................
firma.......................................................
BIBLIOGRAFIA RECENTE:
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set, 9th Edition 2012
2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747
doi:10.1093/eurheartj/ehs253 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/21/2719.full.pdf
Copia Paziente
4 Dott. Andrea Limiti
SCHEDA INFORMATIVA / CONSENSO INFORMATO per il PAZIENTE
I pazienti in terapia anticoagulante orale ( Coumadin o Sintrom) che devono essere sottoposti ad una procedura invasiva o ad un
intervento chirurgico, nella maggior parte dei casi devono sospendere temporaneamente la terapia anticoagulante orale per evitare
complicanze emorragiche perioperatorie; la terapia anticoagulante orale verrà successivamente ripresa nel periodo post-operatorio dopo
qualche giorno.
La sospensione della terapia anticoagulante espone il paziente al rischio di eventi tromboembolici legati alla patologia di base che
ha motivato l'assunzione del Coumadin/Sintrom: tali rischi sono comunque rari, in termini probabilistici, quando la sospensione della
terapia anticoagulante orale avviene per un breve periodo.
CHE COS'È LA TERAPIA PONTE:
Il Coumadin/Sintrom sospeso viene sostituito con un farmaco anticoagulante alternativo a breve durata d'azione, che viene
somministrato fino al giorno precedente l'intervento e ripreso precocemente nel postoperatorio ad emostasi assicurata. La terapia con
questo farmaco anticoagulante, che sostituisce temporaneamente il Coumadin/Sintrom, viene chiamata TERAPIA PONTE.
I BENEFICI della terapia ponte sono mirati a limitare i rischi tromboembolici (rari ma gravi) conseguenti alla sospensione temporanea
del Coumadin / Sintrom.
I RISCHI della terapia ponte, specie se attuata con dosaggi scoagulanti o subscoagulanti, sono rappresentati da un aumento dei rischi emorragici
nel periodo postoperatorio, potenzialmente gravi, con rischio di reintervento e mortalità, necessità di interrompere l’anticoagulazione e
conseguente aumento anche dei rischi trombotici.
La modalità di terapia ponte a Lei proposta sulla base della patologia per cui assume il Coumadin/Sintrom è stata scelta sulla base della letteratura
disponibile e dell'esperienza clinica. La scelta del regime di terapia ponte e dei farmaci anticoagulanti si basa sul grado di rischio
trombotico e sulla sua funzione renale.
Il Coumadin/Sintrom verrà sospeso prima dell'intervento ed iniziata la terapia ponte seguendo un protocollo che Le verrà consegnato. Dopo
l'intervento chirurgico, ad emostasi assicurata, il Coumadin/Sintrom verrà ripreso. Saranno necessari almeno 5 giorni affinché̀ il
Coumadin/Sintrom raggiunga l'effetto anticoagulante protettivo; ciò comporta che per almeno 5 giorni ci sarà la somministrazione contemporanea di
Coumadin/Sintrom e della terapia ponte (Clexane sottocute) . Quando l'INR ritornerà a valori terapeutici la terapia ponte verrà sospesa. Pertanto è
possibile che la terapia ponte con Clexane sottocute venga proseguita a domicilio, insieme al Coumadin, fino a che l'INR ritornerà a
livelli terapeutici ( 2-3 ).
Le decisioni in merito alla ripresa della terapia ponte scoagulante o subscoagulante dopo l’intervento saranno modulate ed
individualizzate sulla base del rischio emorragico dell'intervento/procedura invasiva e dell'adeguatezza dell'emostasi raggiunta.
In sintesi la terapia ponte cercherà di contenere i rischi trombotici (rari ma gravi) conseguenti alla sospensione del Coumadin/Sintrom e sarà
modulata nel postoperatorio per evitare un aumento delle complicanze emorragiche anche gravi della procedura invasiva/intervento chirurgico a cui
verrà sottoposto; tuttavia contenere e limitare i rischi non vuol dire annullarli, ma ridurre (anche sensibilmente) la probabilità che essi si verifichino (
(ictus cerebrale, trombosi di valvola cardiaca, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, mortalità).
Il Paziente dichiara di aver letto il presente documento informativo, di averne
compreso i contenuti e di aver chiesto eventuali chiarimenti a cui ha avuto risposte
esaustive.
data.........................
firma.......................................................
BIBLIOGRAFIA RECENTE:
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set, 9th Edition 2012
2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation European Heart Journal
(2012) 33, 2719–2747
doi:10.1093/eurheartj/ehs253 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/21/2719.full.pdf
Copia Medico
Vers. 1.1
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