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Terapia
dell'aumento
Terapia specifica per la malattia ai polmoni
causata da Alfa-1
INTRODUZIONE
In diversi paesi, gli enti regolatori hanno approvato l’uso di plasma di derivazione umana ricco della proteina Alfa-1 antitripsina (AAT) per il trattamento
del Deficit di Alfa-1 antitripsina. Questa terapia è definita terapia dell'aumento, poiché aumenta i livelli di circolazione di AAT nei soggetti affetti da Alfa-1.
Genericamente, è somministrata tramite infusione endovenosa e la dose è calcolata in base al peso del paziente. Esistono quattro tipi approvati di terapie
dell'aumento disponibili negli USA e un totale di tre prodotti attualmente
creati per diversi paesi europei. La terapia dell'aumento non è disponibile per
tutti i soggetti affetti da Alfa-1 e ci sono disaccordi riguardo l'efficienza nella
cura di questo deficit. In tutti i paesi in cui è disponibile, è usata solo per
curare la patologia polmonare associata all'Alfa-1.
L'aspettativa è che la terapia dell'aumento rallenti o arresti la progressione della
patologia polmonare in soggetti con il deficit da Alfa-1.
La malattia polmonare associata all'Alfa-1, l'enfisema polmonare, non è però
reversibile e nessuna terapia attuale, a parte il trapianto di polmone, può "curare" l'enfisema.
Nonostante la terapia dell'aumento sia considerata l'unica terapia specifica per
la malattia polmonare associata all'Alfa-1, il piano di trattamento per individui
affetti da questa patologia dovrebbe includere anche una varietà di approcci,
quali l'uso corretto di antibiotici terapeutici, un programma di vaccinazioni,
tra cui contro l'epatite virale e l'influenza, riduzione o eliminazione di fattori
ambientali di rischio, corretti farmaci inalanti, un programma di esercizi e la
terapia d'ossigeno, se necessaria.
Questa brochure monotematica fa parte della serie contenuta nella
Guida dettagliata di riferimento all’Alpha-1 della AlfaNet.
Copyright© AlphaNet, Inc. 2013
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QUALI SONO GLI OBIETTIVI
DELLA TERAPIA?
L'obiettivo di base della terapia dell'aumento è aumentare il livello della proteina AAT
nei polmoni. L'Alfa-1 antitripsina protegge i polmoni dagli effetti distruttivi dell'elastasi neutrofila, un enzima rilasciato dai globuli bianchi come risposta ad un'infiammazione o infezione. L'obiettivo finale è il rallentamento o il blocco della progressiva
distruzione dei polmoni, sostituendo la proteina carente. La terapia non può restaurare le funzioni polmonari perse né è considerata una cura. È evidente che la terapia
dell'aumento può ridurre la frequenza e la gravità delle esacerbazioni polmonari e
sembra essere un trattamento efficace per le malattie della pelle associate all'Alfa-1,
come la pannicolite necrotizzante.
CHIAVE PER L'APPRENDIMENTO: La terapia non può restaurare le
funzioni polmonari né è considerata una cura. La speranza è il rallentamento o il blocco della progressiva distruzione dei polmoni, sostituendo la proteina carente.
CHI RICEVE LA TERAPIA
DELL'AUMENTO E QUANDO SI
DOVREBBE INIZIARE?
Laddove possibile, la terapia dell'aumento è somministrata a soggetti affetti da una
grave forma di Alfa-1 documentata e da enfisema documentato.
Ci sono state alcune controversie circa la somministrazione della terapia ad individui
con una malattia ai polmoni molto lieve o molto grave.
In alcuni degli studi di ricerca condotti a partire dall'introduzione della terapia, i
benefici identificati sarebbero visibili prima di tutto in una certa sezione di soggetti
con malattia ai polmoni dovuta ad Alfa-1: secondo tali studi, gli effetti più marcati
sarebbero stati avvertiti in pazienti le cui funzioni polmonari sono ad un livello medio
di gravità. Non sorprende, guardando i fatti, che sia difficile migliorare le funzioni
polmonari di qualcuno che parte già svantaggiato. Oltretutto, persone con le forme
più gravi di malattia ai polmoni tendono ad avere un lento andamento di declino e le
sottili differenze in questo declino tra gli individui che ricevono diverse forme di trattamento, non sono facilmente rilevabili.
polmoni piuttosto che guarirli, sembra logico iniziare la terapia il prima possibile,
dopo che sia stata diagnosticata una malattia polmonare dovuta ad Alfa-1.
ARGOMENTO SPINOSO: Poiché la terapia è considerata preventiva
piuttosto che curativa, il che è come dire: si pensa di mettere un freno
alla distruzione dei polmoni piuttosto che guarirli, sembra logico iniziare la terapia il prima possibile dopo che sia stata diagnosticata una
malattia polmonare dovuta ad Alfa-1.
Dato che non si sa quali individui affetti da Alfa-1 saranno colpiti da una malattia
polmonare e poiché i metodi attuali per la diagnosi precoce della suddetta malattia
sono mediocri, si può sostenere che chiunque sia affetto da Alfa-1 debba ricevere la
terapia dell'aumento per mantenere i propri polmoni il più sani possibile. Se la terapia fosse perfettamente sicura, facile da somministrare, non cara, la sua efficacia provata e disponibile in scorte interminabili per tutti i soggetti affetti da Alfa-1, probabilmente sarebbe utilizzata. Sfortunatamente, nessuna di queste condizioni è vera.
CONSIDERAZIONI PRIMA DI INIZIARE
LA TERAPIA DELL'AUMENTO
Prima dell'inizio della terapia dell'aumento, i pazienti dovrebbero essere testati per il
deficit di IgA, una patologia ereditaria che rende potenzialmente gravi le reazioni
allergiche più probabili ai prodotti del plasma.
Sebbene non sia più necessario essere vaccinati contro l'epatite B, prima di iniziare la
terapia, AlphaNet continua a consigliare la vaccinazione sia contro l'epatite A che contro la B, in quanto riduce i rischi di danni al fegato per le persone affette da Alfa-1.
ARGOMENTO SPINOSO: Secondo AlphaNet la vaccinazione contro
l'epatite A e B riduce i rischi di danni al fegato per le persone affette
da Alfa-1.
Alcuni membri della comunità sanitaria hanno utilizzato questi risultati per dichiarare
che solo i soggetti con patologie polmonari moderate dovrebbero essere sottoposti a
terapia dell'aumento. Ad ogni modo, poiché la terapia è considerata preventiva piuttosto che curativa, il che è come dire: si pensa di mettere un freno alla distruzione dei
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ESISTONO EFFETTI COLLATERALI ASSOCIATI
ALLA TERAPIA DELL'AUMENTO?
I soggetti che si sono sottoposti attualmente alla terapia hanno riportato una varietà di
effetti collaterali, nonostante ciò la maggior parte dei pazienti che hanno ricevuto questi farmaci non hanno mai accusato problemi significativi. L'effetto collaterale più
comune è una sensazione di drenaggio o di avere sintomi influenzali, che durano fino
a 24 ore dopo l'infusione. Questi sintomi spesso possono essere ridotti o eliminati
tramite il rallentamento della frequenza dell'infusione.
Alcuni pazienti hanno sintomi che sono indizi di lievi reazioni allergiche, consistenti
in orticaria, prurito, oppressione al torace, dispnea e/o sibili.
Molti di questi pazienti possono continuare a sottoporsi alla terapia dell'aumento, se
sono stati trattati con antistaminici come Benadryl, prima dell'infusione.
In rare occasioni, gli effetti collaterali sono abbastanza gravi da causare negli individui
il blocco dell'intera terapia.
DETERMINAZIONE DELLA DOSE CORRETTA
PER LA TERAPIA DELL'AUMENTO
La FDA ha approvato una dose di 60 mg/kg corporeo, da somministrare una volta a
settimana tramite infusione per via endovenosa per ciascuno dei prodotti attualmente
disponibili per la terapia. È consigliata, pertanto, per un soggetto che pesa circa 75 kg
una dose di 4500 mg a settimana. Alcuni medici preferiscono monitorare i livelli di
AAT nel sangue e poi regolare il dosaggio della terapia per raggiungere alcuni livelli
specifici che essi ritengano possano proteggere il paziente da danni ai polmoni già verificatisi in precedenza. Quest’approccio al dosaggio non è attualmente consigliato.
Il potenziale fallimento di una tale strategia consiste nel fatto che i livelli
di AAT nei polmoni a seguito di una terapia dell'aumento prolungata, tendono ad
essere molto più stabili e costanti dei livelli trovati nel sangue. Pertanto, l'adattamento
della dose di routine basata sui livelli sanguigni potrebbe non produrre gli effetti desiderati all'interno dei polmoni. La comprensione di ciò è la base delle raccomandazioni sui dosaggi approvate da FDA, per aiutare a raggiungere un costante livello protettivo di AAT nei polmoni.
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Inoltre, così com'è vero che nessun esperimento causato-controllato ha valutato l'efficacia della terapia dell'aumento, allo stesso modo nessuno studio ha determinato la
dose perfetta per la terapia. Si consiglia, pertanto, la dose di 60 mg/kg corporeo a
settimana, che dovrebbe essere somministrata senza test sui livelli sanguigni.
Un appunto interessante.
È interessante notare che i soggetti sotto terapia che hanno il proprio fenotipo ritestato, restituiranno un risultato di PiMZ se essi erano PiZZ prima della terapia.
Questo perché la fenotipizzazione guarda i tipi di proteina Alfa-1 antitripsina nel
sangue e la terapia dell'aumento consegna normali proteine PiMM ad individui che
sono PiZZ. Il test dei fenotipi, perciò svela entrambi i fenotipi AAT dei soggetti
affetti da Alfa-1, così come il normale fenotipo fornito dall'aumento. La genotipizzazione, piuttosto che la fenotipizzazione, sarebbe richiesta per determinare la genetica
sottostante l'AAT di un individuo, durante la terapia dell'aumento.
ACCESSI ENDOVENOSI PER LA
TERAPIA DELL'AUMENTO
Una schiacciante maggioranza di soggetti affetti da Alfa-1 che si sottopongono alla
terapia scelgono di avere un semplice catetere o ago posto nella mano o nel braccio
durante ciascuna infusione.
Tali cateteri sono ben tollerati, restano inseriti per breve tempo e le complicazioni
sono minime. Ci sono diversi dispositivi disponibili, tutti progettati per fornire facilità di posizionamento e comfort per il paziente.
Alcune persone affette da Alfa-1, spesso dirette dal proprio ente si assistenza sanitaria,
scelgono apparecchi d'accesso ad uso più lungo ad inserzione per le infusioni.
Questi apparecchi comprendono il dispositivo di accesso vascolare impiantato, anche
detto port, e diversi tipi di cateteri centrali traforati o cateteri centrali venosi ad inserzione periferica (PICC).
La decisione di scegliere un metodo di accesso anziché un altro dovrebbe essere basata su ricerche e informazioni. Avere un tale dispositivo a posto potrebbe far ottenere
un accesso più semplice, ma potrebbe anche causare rischi ulteriori per il paziente.
Bisogna assicurarsi di aver ben compreso le procedure coinvolte nell'inserimento di
ciascuno di questi apparecchi, al momento di prendere la propria decisione.
È importante discutere scrupolosamente dei rischi e benefici di ciascun tipo di accesso con il proprio ente di assistenza sanitaria e poi scegliere il dispositivo più adatto
alla propria situazione.
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INFEZIONI DEL CATETERE CENTRALE
E DEL PORT
L’infezione del port o del catetere centrale può mettere a dura prova gli enti di assistenza sanitaria e gli individui che stanno seguendo la terapia dell’aumento, poichè i
segni ed i sintomi di un’infezione spesso sono identici a quelli della reazione del
corpo alla terapia. In un paziente con un port ad inserzione o un catetere centrale,
per prima cosa, si deve considerare la possibilità di un’infezione ed essere scartata
prima di dare per scontato che si tratta di una reazione ai farmaci.
Se è stata confermata l’infezione, a seconda della gravità dei batteri coinvolti, questa
potrebbe essere curata tramite la somministrazioni di antibiotici per via endovenosa,
e, in alcuni casi, potrebbe essere necessario rimuovere il dispositivo.
Il miglior intervento a fronte di un’infezione da catetere o da port è la prevenzione:
prevenire le infezioni dovrebbe essere la priorità di tutti coloro che utilizzano un port
o un catetere, così come la massima priorità per gli enti di assistenza sanitaria che
accedono a questi dispositivi. Siccome questi ultimi forniscono una diretta connessione tra l’ambiente esterno e i grandi vasi sanguigni, è essenziale, per la prevenzione
dalle infezioni, lavare le mani in maniera eccellente e mantenere un ambiente sterile
mentre si eseguono tutte le procedure relative ai dispositivi.
ARGOMENTO SPINOSO: Sebbene in alcuni pazienti la terapia provoca
effetti collaterali, uno con un port ad inserzione o un catetere centrale
per prima cosa si deve considerare la possibilità di un’infezione ed essere
scartata prima di dare per scontato che si tratta di una reazione ai farmaci.
Questa brochure è prodotta da AlphaNet come parte del
Programma di Gestione e Prevenzione della malattia Alfa-1.
AlphaNet è un'organizzazione no profit che fornisce servizi di gestione della malattia
e di supporto agli individui affetti da Alfa-1 attraverso uno staff di medici professionisti
e coordinatori AlphaNet altamente qualificati per i servizi ai pazienti.
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