Piano FIDA Fidelis Care Elenco dei farmaci coperti 2017 (formulario)

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H1916_FC FIDA 16010
Piano FIDA Fidelis Care Elenco dei farmaci coperti 2017
(formulario)
Il presente elenco riporta i farmaci che i partecipanti possono ottenere nell’ambito del Piano FIDA
Fidelis Care.
 Fidelis Care è un piano di assistenza sanitaria gestita, che stringe accordi sia con Medicare
sia con il Dipartimento della salute dello Stato di New York (Medicaid) per fornire ai suoi
partecipanti prestazioni offerte da entrambi i programmi, attraverso la Dimostrazione Fully
Integrated Duals Advantage (FIDA).
 L’elenco dei farmaci inclusi nella copertura e le reti di farmacie e fornitori potrebbero cambiare
nel corso dell’anno. Ti invieremo un avviso prima di apportare qualsiasi modifica che
condizioni le tue prestazioni.
 Le prestazioni potrebbero variare al 1° gennaio di ogni anno.
 E’ possibile consultare l’Elenco aggiornato dei farmaci inclusi nella copertura del Piano FIDA
Fidelis Care visitando il sito fideliscare.org, oppure si può contattare l’Assistenza partecipanti
del Piano FIDA Fidelis Care chiamando il numero 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544).
 Eccezioni e limitazioni potrebbero essere applicate. Per ulteriori informazioni, contattare
l’Assistenza partecipanti del Piano FIDA Fidelis Care o leggere la Guida del partecipante al
Piano FIDA Fidelis Care. E’ necessario seguire determinate regole affinché il Piano FIDA
Fidelis Care copra i costi delle prestazioni di cui si usufruisce.
 Non è previsto alcun pagamento di ticket per qualsiasi farmaco incluso nella copertura.
 You can get this information for free in other languages. Call 1-800-247-1447 or 1-800-6958544 (TTY) between 8 AM and 8 PM Monday through Friday. The call is free.
Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al 1800-247-1447 o al 1-800-695-8544 (TTY) entre las 8 a.m. y las 8 p.m., de lunes a
viernes. La llamada es gratuita.
È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue. Telefonare al
numero1-800-247-1447 oppure 1-800-695-8544 (TTY) tra le 8 e le 20 da lunedì a
venerdì. La telefonata è gratuita.
Вы можете получить данную информацию бесплатно на других языках. Звоните
1-800-247-1447 или 1-800-695-8544 (Телетайп) с 8:00 до 20:00 с понедельника по
пятницу. Звонок бесплатный.
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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您可以通過其他語言免費獲取該信息。週一至週五上午8點至晚8點， 撥打1-800-2471447 或1-800-695-8544。該電話免費。
다른 언어로 된 정보를 무료로 받을 수 있습니다. 월~금요일 오전 8시에서
오후8시까지1-800-247-1447 또는1-800-695-8544 (TTY)로 전화해 주십시오.
통화는 무료입니다.
Ou kapab jwenn enfòmasyon sa gratis nan lòt lang yo. Rele 1-800-247-1447 oswa 1800-695-8544 (TTY) ant 8 AM ak 8 PM Lendi jiska Vandredi. Apèl la gratis.
 È possibile richiedere la presente guida in altri formati, ad esempio in braille, in caratteri
grandi o in formato audio. Chiamare il numero 1-800-247-1447, o 1-800-695-8544 per gli
utenti TTY. Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La telefonata è gratuita.
 Se si desidera chiedere l’invio di tutti materiali in una lingua diversa dall’inglese o in un
formato alternativo, si invita a rivolgere la richiesta ai Servizi ai partecipanti ai numeri 1-800247-1447 o 1-800-695-8544 (TTY) tra le ore 8 e le ore 20, dal lunedì al venerdì. La telefonata
è gratuita.
 Lo Stato di New York ha istituito un programma di Ombudsman per i partecipanti denominato
“Independent Consumer Advocacy Network” (ICAN); il programma offre gratuitamente ai
partecipanti assistenza in regime di riservatezza su qualsiasi servizio offerto dal Piano FIDA
Fidelis Care. ICAN può essere contattato al numero 1-844-614-8800 oppure on line
all’indirizzo www.icanny.org (gli utenti TTY devono chiamare il 711 e seguire le istruzioni per
comporre il numero 844-614-8800).
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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Domande Frequenti (FAQ)
Qui sono riportate le risposte ad alcune domande relative al presente Elenco dei farmaci inclusi
nella copertura. Per saperne di più, è possibile leggere tutte le FAQ, oppure cercare una
domanda e la relativa risposta.
1.
Quali farmaci soggetti a prescrizione sono presenti nell’Elenco dei
farmaci inclusi nella copertura? (Per brevità chiameremo l’Elenco
dei farmaci inclusi nella copertura semplicemente “Elenco dei
farmaci”).
I farmaci presenti nell’Elenco dei farmaci inclusi nella copertura che inizia a pagina 10 sono i
farmaci garantiti dal Piano FIDA Fidelis Care. Tali farmaci sono disponibili presso le farmacie
rientranti nella nostra rete. Rientrano nella nostra rete le farmacie con le quali abbiamo stipulato
un accordo perché collaborino con noi e forniscano servizi al partecipante. Faremo riferimento a
tali farmacie con l’espressione “farmacie di rete”.
 Il Piano FIDA Fidelis Care garantirà la copertura di tutti i farmaci presenti nell’Elenco dei
farmaci se:
 il dottore o altro prescrittore del partecipante stabilisce che i farmaci sono necessari dal
punto di vista medico,
 il farmaco è indispensabile dal punto di vista medico per il problema del partecipante; e
 il partecipante presenta la ricetta presso una farmacia della rete del Piano FIDA Fidelis
Care.
 Per ottenere determinati farmaci, è possibile che il Piano FIDA Fidelis Care preveda ulteriori
passaggi (consultare la domanda 5 di seguito). In alcuni casi, è possibile che il partecipante
debba agire in qualche modo prima di poter ottenere un farmaco, ad esempio provarne prima
altri.
È possibile consultare un elenco aggiornato dei farmaci inclusi nella copertura visitando il sito
internet fideliscare.org, oppure contattando l’Assistenza partecipanti al numero 1-800-247-1447
(TTY: 1-800-695-8544).
2.
L’Elenco dei farmaci può subire variazioni?
Sì. Il Piano FIDA Fidelis Care può inserire o escludere farmaci presenti nell’Elenco dei farmaci nel
corso dell’anno. In generale, l’Elenco dei farmaci subirà variazioni soltanto se:
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
3
 sopravviene un nuovo farmaco altrettanto efficace rispetto a un farmaco attualmente
presente nell’Elenco dei farmaci, oppure
 veniamo a sapere che un certo farmaco non è sicuro.
Potremmo anche modificare le nostre regole relative ai farmaci. Ad esempio, potremmo:
 decidere di richiedere o non richiedere una previa approvazione in relazione a un farmaco;
(Previa approvazione indica l’autorizzazione da parte del Piano FIDA Fidelis Care o del
team interdisciplinare (IDT - Interdisciplinary Team) del partecipante prima che quest’ultimo
possa ottenere il farmaco.)
 aggiungere o modificare la quantità di un farmaco ottenibile dal partecipante (i cosiddetti
“limiti quantitativi”);
 aggiungere o modificare le restrizioni relative a una terapia a fasi (step therapy) riguardo a
un farmaco. (La Step therapy comporta la necessità di provare un certo farmaco prima che
venga garantita da parte nostra la copertura di un altro.)
Per maggiori informazioni su tali regole relative ai farmaci, si invita a consultare pagina 10.)
Informeremo il partecipante qualora un farmaco che sta assumendo viene eliminato dall’Elenco
dei farmaci. Lo informeremo anche se modificheremo le nostre regole relative alla copertura di un
farmaco. Nelle successive domande 3, 4 e 7 sono riportate maggiori informazioni su quanto
avviene qualora venga modificato l’Elenco dei farmaci.
 È sempre possibile controllare online l’Elenco aggiornato dei farmaci del Piano FIDA
Fidelis Care visitando la pagina fideliscare.org.
Inoltre, si può telefonare all’Assistenza partecipanti per consultare l’Elenco aggiornato dei
farmaci, al numero 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544).
3.
Cosa accade se diventa disponibile un nuovo medicinale meno
costoso, ma efficace quanto un farmaco attualmente presente
nell’Elenco dei farmaci?
Se viene immesso in commercio un nuovo farmaco meno costoso e altrettanto efficace di un
farmaco attualmente presente nell’Elenco dei farmaci:
 La volta successiva che il partecipante presenterà la prescrizione, il farmacista potrebbe
dispensare il farmaco meno costoso. Se il partecipatore e il suo operatore stabiliscono
che il farmaco meno costoso non è idoneo, il fornitore può chiedere al farmacista di
continuare a procurare il farmaco che il partecipante assume al momento.
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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 Il Piano FIDA Fidelis Care può decidere di escludere il farmaco più costoso dall’Elenco dei
farmaci. Se il partecipante sta assumendo un farmaco che viene da noi eliminato
dall’Elenco dei farmaci a causa dell’esistenza di un farmaco meno costoso e altrettanto
efficace, informeremo con lettera il partecipante con almeno 60 giorni di anticipo
dall’eliminazione dall’Elenco dei farmaci, oppure quando il partecipante chiederà la
ripetizione della ricetta. A quel punto, il partecipante potrà ottenere una scorta di 60 giorni
del farmaco, prima che venga apportata la modifica all’Elenco dei farmaci.
4.
Cosa accade se scopriamo che un certo farmaco non è sicuro?
Se la Food and Drug Administration (FDA - Amministrazione per gli alimenti e i farmaci) dichiara
non sicuro un farmaco che il partecipante sta assumendo, noi lo escluderemo immediatamente
dall’Elenco dei farmaci. Informeremo inoltre per lettera e per telefono il partecipante
dell’esclusione del farmaco dall’Elenco dei farmaci. Se si riceve tale lettera e si desiderano
chiarimenti, è possibile chiederli ai Servizi ai partecipanti al numero 1-800-247-1447 (TTY: 1-800695-8544) .
5.
Esistono restrizioni o vincoli riguardo alla copertura dei farmaci?
Oppure, esistono azioni da intraprendere obbligatoriamente per
poter ottenere determinati farmaci?
Sì, per alcuni farmaci esistono regole di copertura o limiti sulla quantità ottenibile dal partecipante.
In alcuni casi il partecipante, il suo medico o un altro prescrittore devono compiere determinate
azioni prima di poter ottenere il farmaco. Per esempio:
 Previa approvazione (o previa autorizzazione): Per alcuni farmaci, il partecipante o il suo
medico o altro prescrittore devono ottenere l’approvazione da parte del Piano FIDA Fidelis
Care o dal team interdisciplinare (IDT) del partecipante prima di poter ottenere il farmaco
prescritto. Se non viene ottenuta l’approvazione, è possibile che il Piano FIDA Fidelis Care
non garantisca la copertura del farmaco.
 Limiti quantitativi: A volte, il Piano FIDA Fidelis Care pone limiti sulla quantità di farmaci
ottenibili dal partecipante.
 Terapia a fasi (Step therapy): A volte il Piano FIDA Fidelis Care impone l’attuazione della
step therapy. In pratica, il partecipante dovrà provare i farmaci in una certa sequenza in
relazione al suo problema medico. È possibile che occorra provare un certo farmaco prima
che noi assicuriamo la copertura per un altro. Se il medico ritiene che il primo farmaco non
sia idoneo per il partecipante, garantiremo la copertura del secondo.
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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È possibile conoscere eventuali altri requisiti o vincoli legati al farmaco assunto dal partecipante
consultando le tabelle a partire da pagina 10. È possibile ottenere altre informazioni visitando il
nostro sito Web alla pagina fideliscare.org. Abbiamo pubblicato online i documenti che forniscono
spiegazioni sulle restrizioni relative alla previa autorizzazione e alla step therapy. È possibile
chiederci l’invio di una copia.
Il partecipante può chiedere che venga faccia una “eccezione” rispetto a tali limiti. Per maggiori
informazioni sulle eccezioni, si rinvia alla domanda 11.
 Se il partecipante risiede in una struttura sanitaria assistenziale o in altra struttura di
lungoassistenza e se ha la necessità di un farmaco non inserito nell’Elenco dei farmaci,
oppure se non riesce a ottenere facilmente il farmaco necessario, possiamo provvedere in
qualche modo. Garantiremo la copertura per una fornitura di emergenza del farmaco per 31
giorni (a meno che la prescrizione preveda un numero di giorni inferiore), indipendentemente
dal fatto che sia erogata a un nuovo partecipante del Piano FIDA Fidelis Care. Tale
provvedimento concederà al partecipante il tempo di consultare il proprio medico o altro
prescrittore. Tale sanitario può aiutare il partecipante a stabilire se nell’Elenco dei farmaci è
presente un farmaco analogo da assumere in sostituzione, oppure se richiedere
un’eccezione. Per maggiori informazioni sulle eccezioni, si rinvia alla domanda 11.
6.
In che modo si può sapere se il farmaco desiderato prevede vincoli
o se, per ottenerlo, occorre intraprendere alcune azioni?
L’Elenco dei farmaci inclusi nella copertura riporta a pagina 10 una colonna con l’intestazione
“Azioni necessarie, restrizioni o limitazioni riguardo all’uso”.
7.
Cosa accade se modifichiamo le nostre regole sulle nostre
modalità di copertura relative ad alcuni farmaci? Ad esempio, se
aggiungiamo una previa autorizzazione (approvazione), limiti
quantitativi e/o restrizioni di step therapy su un farmaco.
Se avremo aggiunto una previa autorizzazione (approvazione), limiti quantitativi e/o restrizioni di
step therapy su un farmaco, informeremo il partecipante. Lo informeremo con un anticipo di
almeno 60 giorni dall’introduzione della restrizione, oppure quando chiederà la ripetizione della
ricetta. A quel punto, il partecipante potrà ottenere una scorta di 60 giorni del farmaco, prima che
venga apportata la modifica all’Elenco dei farmaci. Tale accorgimento concederà al partecipante il
tempo di consultare il proprio medico o altro prescrittore sui passi successivi da compiere.
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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8.
In che modo si può trovare un farmaco nell’Elenco dei farmaci?
Per trovare un farmaco, si possono seguire due modalità:
 È possibile fare una ricerca alfabetica (se si conosce esattamente come si scrive il
farmaco) oppure
 È possibile effettuare la ricerca per patologia.
Per la ricerca alfabetica, si rinvia alla sezione Elencazione alfabetica a pagina 83, dove sarà
possibile ricercare il nome del farmaco in oggetto nell’elenco.
Per la ricerca in base alla patologia, occorre trovare la sezione intitolata “Elenco dei farmaci
inclusi nella copertura” a pagina 10. I farmaci di questa sezione sono raggruppati in categorie, in
base al tipo di patologia per cui vengono usati. Ad esempio, chi è affetto da una patologia
cardiaca, dovrà cercare nella categoria “CARDIOVASCOLARI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DI PATOLOGIE CARDIACHE E DELLA CIRCOLAZIONE”. Questa sezione
include i farmaci per il trattamento delle cardiopatie.
9.
Come procedere se il farmaco che si desidera assumere non è
presente nell’Elenco dei farmaci?
Se il proprio farmaco non è presente nell’Elenco dei farmaci, è possibile richiederlo contattando
l’Assistenza partecipanti al numero 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544) . Se si viene a sapere
che il Piano FIDA Fidelis Care non prevede la copertura del farmaco, è possibile procedere in uno
dei modi indicati di seguito.
 Il partecipante può chiedere all’Assistenza partecipanti un elenco di farmaci analoghi al
farmaco che si desidera assumere. Mostrerà quindi l’elenco al proprio medico o altro
prescrittore, il quale potrà prescrivere un farmaco presente nell’Elenco dei farmaci analogo
al farmaco che il partecipante desidera assumere. Oppure
 È possibile chiedere al Plan o al proprio team interdisciplinare (IDT) di fare un’eccezione
per includere il proprio farmaco nella copertura. Per maggiori informazioni sulle eccezioni, si
rinvia alla domanda 11.
10. E se un nuovo partecipante al Piano FIDA Fidelis Care non riesce a
trovare il proprio farmaco nell’Elenco dei farmaci, o riscontra un
problema nell’ottenere il proprio farmaco?
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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Possiamo provvedere in qualche modo. Durante i primi 90 giorni dalla nuova adesione di un
nuovo partecipante al Piano FIDA Fidelis Care, siamo tenuti a garantire la copertura per un
massimo di 90 giorni di scorte temporanee del suo farmaco. Tale provvedimento concederà al
partecipante il tempo di consultare il proprio medico o altro prescrittore. Tale sanitario può aiutare
il partecipante a stabilire se nell’Elenco dei farmaci è presente un farmaco analogo da assumere
in sostituzione, oppure se richiedere un’eccezione.
Garantiremo la copertura per un massimo di 90 giorni di scorte temporanee del farmaco se:
 il partecipante sta assumendo un farmaco non incluso nel nostro Elenco dei farmaci,
oppure
 le regole del piano sanitario non consentono al partecipante di ottenere la quantità ordinata
dal prescrittore, oppure
 il farmaco prevede la previa approvazione da parte del Piano FIDA Fidelis Care o dal team
interdisciplinare (IDT), oppure
 il partecipante sta assumendo un farmaco nell’ambito di una restrizione che prevede la step
therapy (terapia a fasi).
Se il partecipante risiede in una struttura sanitaria assistenziale o in altra struttura di
lungoassistenza, può ottenere la ripetizione della ricetta per un periodo di 98 giorni. È possibile
ottenere la ripetizione del farmaco più volte durante i primi 90 giorni di partecipazione al piano. In
tal modo il prescrittore avrà il tempo di cambiare i farmaci del partecipante, sostituendoli con altri
presenti sull’Elenco dei farmaci, oppure di chiedere un’eccezione.
Agli attuali partecipanti che non risiedono in una struttura di lungoassistenza per i quali si verifica
un cambiamento del livello di cura sono accordati almeno 30 giorni di fornitura di transizione.
Sono consentite più forniture fino a un massimo cumulativo di una fornitura di 90 giorni,
comprendenti forniture per quantità inferiori a quelle prescritte.
Agli attuali partecipanti che risiedono in una struttura di lungoassistenza per i quali si verifica un
cambiamento del livello di cura sono accordati un massimo di 31 giorni di fornitura di transizione,
tranne le forme farmaceutiche orali solide di marca, le cui forniture sono limitate a 14 giorni (sono
applicabili determinate eccezioni).
È possibile conoscere ulteriori dettagli sulle forniture di transizione per agli attuali partecipanti
telefonando all’Assistenza partecipanti, al numero 1-800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544).
11. Il partecipante può chiedere un’eccezione per includere nella
copertura il proprio farmaco?
?
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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Sì. È possibile chiedere al Piano FIDA Fidelis Care o al proprio team interdisciplinare
(Interdisciplinary Team -IDT) di fare un’eccezione per includere il proprio farmaco non presente
nell’Elenco dei farmaci.
È anche possibile chiedere al Piano FIDA Fidelis Care o al proprio IDT di modificare le regole
riguardanti il proprio farmaco.
 Ad esempio, il Piano FIDA Fidelis Care può limitare la quantità di un farmaco di cui
garantiremo la copertura. Se il proprio farmaco è vincolato da
un limite, è possibile chiedere a noi o al proprio IDT di modificare il limite e includere una
quantità maggiore.
 Altri esempi: è possibile chiedere a noi o al proprio IDT di porre fine alle restrizioni legate
alla step therapy (terapia a fasi) o ai requisiti di previa approvazione.
12. Quanto tempo occorre per ottenere un’eccezione?
Innanzitutto, il Piano FIDA Fidelis Care o il proprio team interdisciplinare (IDT - Interdisciplinary
Team) deve ricevere una dichiarazione dal prescrittore che giustifichi la richiesta di un’eccezione
del partecipante. Quando ci perverrà la dichiarazione, giungeremo entro 72 ore a una decisione
circa la richiesta di eccezione.
Se il partecipante o il prescrittore ritengono che la salute del partecipante potrebbe subire danni a
causa dell’attesa di 72 ore relativa alla decisione, è possibile richiedere un’eccezione accelerata.
In questo caso, la decisione sarà assunta più rapidamente. Se il prescrivente sostiene la
richiesta, si riceverà la decisione entro 24 ore dall’arrivo della dichiarazione giustificativa del
prescrivente.
13. In che modo il partecipante può chiedere un’eccezione?
Per richiedere un’eccezione, occorre contattare il proprio Responsabile dell’assistenza. Il
Coordinatore sanitario di riferimento lavorerà con il partecipante e il fornitore per aiutarli a
chiedere un’eccezione.
14. Cosa sono i farmaci generici?
I farmaci generici sono formulati con gli stessi ingredienti dei farmaci di marca. Di solito costano
meno del farmaco di marca e la loro denominazione è meno conosciuta. I farmaci generici cono
approvati dalla Food and Drug Administration (FDA).
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In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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Il Piano FIDA Fidelis Care include nella copertura sia farmaci di marca che generici.
15. Cosa sono i farmaci da banco (OTC)?
OTC è la sigla di “over-the-counter” (da banco). Il Piano FIDA Fidelis Care garantisce la copertura
di alcuni farmaci da banco, se prescritti per iscritto dal fornitore del partecipante.
Per sapere quali sono i farmaci da banco inclusi nella copertura, è possibile consultare l’Elenco
dei farmaci del Piano FIDA Fidelis Care.
16. Il Piano FIDA Fidelis Care include nella copertura prodotti da banco
non farmaceutici?
Il Piano FIDA Fidelis Care garantisce la copertura di alcuni prodotti da banco non farmaceutici, se
prescritti per iscritto dal fornitore del partecipante (ad esempio tamponi imbevuti di alcol, garze).
Per sapere quali sono i prodotti da banco non farmaceutici inclusi nella copertura, è possibile
consultare l’Elenco dei farmaci del Piano FIDA Fidelis Care.
17. Qual è il ticket a carico del partecipante?
Il partecipante non dovrà pagare alcun ticket per i farmaci presenti nell’Elenco dei farmaci.
18. Cosa sono i livelli di farmaci?
I livelli sono fasce di farmaci presenti nel nostro Elenco dei farmaci.
Ogni farmaco presente nell’Elenco dei farmaci del Piano, compresi i farmaci da banco (OTC),
rientra in uno dei due livelli. Non è richiesto alcun pagamento per i farmaci inclusi in uno dei due
livelli.
 I farmaci del Livello 1 sono farmaci generici della Parte D, i farmaci generici non
rientranti in Medicare inclusi nella copertura e/o farmaci da banco generici non
rientranti in Medicare inclusi nella copertura.
 I farmaci del livello 2 sono farmaci di marca della Parte D, i farmaci di marca non
rientranti in Medicare inclusi nella copertura e/o farmaci da banco di marca non
rientranti in Medicare inclusi nella copertura.
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In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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Elenco dei farmaci inclusi nella copertura
L’elenco dei farmaci inclusi nella copertura fornisce informazioni sui farmaci coperti dal Piano
FIDA Fidelis Care. Se non si riesce a trovare con facilità il proprio farmaco nell’elenco, si invita a
consultare l’Indice che inizia a pagina 83.
La prima colonna dello schema riporta la denominazione del farmaco. I farmaci di marca sono
riportati in maiuscole (ad es. ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH LIQD), mentre i farmaci generici
sono indicati in corsivo, in lettere minuscole (ad es., fenilefrina con acetaminofen).
Le informazioni riportate nella colonna con le azioni necessarie, le restrizioni, i vincoli all’uso,
indicano se il Piano FIDA Fidelis Care prevede eventuali regole per garantire la copertura del
farmaco in oggetto.
Nota: L’asterisco “*” accanto a un farmaco indica che il farmaco non è un “farmaco della Parte D”.
Si tratta di farmaci che prevedono regole diverse per i ricorsi (appeal). Un ricorso (appeal) è una
modalità formale di richiedere una revisione e una modifica di una decisione riguardante la
copertura, se il partecipante ritiene che si sia verificato un errore. Ad esempio, il Piano FIDA
Fidelis Care o il proprio team interdisciplinare (IDT - Interdisciplinary Team) potrebbero decidere
che un farmaco richiesto dal partecipante non rientri nella copertura o non sia più incluso nella
copertura Medicare o Medicaid. Se il partecipante, il suo medico o altro prescrittore non è
d’accordo con la decisione, può presentare un ricorso. Per chiedere istruzioni sulle modalità di
ricorso, è possibile rivolgersi ai Servizi ai partecipanti al numero 1-800-247-1447 (TTY: 1-800695-8544) oppure all’Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) al numero 1-844-6148800 (Gli utenti TTY possono chiamare il 711 e successivamente seguire le istruzioni per
comporre il numero 844-614-8800.). La chiamata e l'assistenza telefonica sono gratuite. È anche
disponibile un servizio di interpretariato gratuito. Per sapere come presentare ricorso contro una
decisione, è anche possibile consultare la Guida del partecipante.
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In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
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Elenco dei farmaci in base alla patologia
I farmaci di questa sezione sono raggruppati in categorie, in base al tipo di patologia per cui
vengono usati. Ad esempio, chi è affetto da una patologia cardiaca, dovrà cercare nella categoria
“CARDIOVASCOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE CARDIACHE E
DELLA CIRCOLAZIONE”. Questa sezione include i farmaci per il trattamento delle cardiopatie.
Nell’elenco dei farmaci inclusi nella copertura, sono utilizzate le seguenti abbreviazioni:
PA - Previa autorizzazione
QL - Limiti quantitativi
Non disponibile in spedizione postale
D
LA - Accesso limitato
ST - Step Therapy (terapia a fasi) NM -
B/D - Rientrante nella copertura prevista in Medicare B o
* - Farmaci non della Parte D o articoli da banco rientranti nella
copertura prevista da Medicaid
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ANALGESICI - FARMACI ANTIDOLOROFICI E ANTINFIAMMATORI
GOTTA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GOTTA
allopurinol tab
1
$0
colchicine w/ probenecid
1
$0
COLCRYS
2
$0
probenecid
1
$0
ULORIC
2
$0
ST
1
$0
NM; *
QL (120 tabs / 30
days)
VARIE
acetaminophen CAPS
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
12
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
acetaminophen CHEW
1
$0
NM; *
acetaminophen LIQD
1
$0
NM; *
acetaminophen SOLN
1
$0
NM; *
acetaminophen SUPP 120mg,
325mg, 650mg
1
$0
NM; *
ACETAMINOPHEN SUPP 120mg,
325mg, 650mg
1
$0
NM; *
acetaminophen SUSP
1
$0
NM; *
acetaminophen TABS
1
$0
NM; *
acetaminophen TBCR
1
$0
NM; *
acetaminophen TBDP
1
$0
NM; *
aspirin CHEW
1
$0
NM; *
aspirin SUPP 300mg, 600mg
1
$0
NM; *
aspirin TABS
1
$0
NM; *
aspirin TBEC
1
$0
NM; *
aspirin buffered (cal carb-mag
carb-mag oxide)
1
$0
NM; *
FEVERALL INFANTS
2
$0
NM; *
NSAID - ANALGESICI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI
celecoxib CAPS 50mg
1
$0
QL (240 caps / 30
days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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13
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
celecoxib CAPS 100mg
1
$0
QL (120 caps / 30
days)
celecoxib CAPS 200mg
1
$0
QL (60 caps / 30 days)
celecoxib CAPS 400mg
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
diclofenac potassium
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
diclofenac sodium TB24
1
$0
diclofenac sodium TBEC
1
$0
diflunisal
1
$0
etodolac
1
$0
etodolac er
1
$0
flurbiprofen TABS
1
$0
ibuprofen CAPS
1
$0
ibuprofen SUSP 100mg/5ml
1
$0
ibuprofen SUSP 100mg/5ml
1
$0
NM; *
ibuprofen TABS 200mg
1
$0
NM; *
ibuprofen TABS 400mg, 600mg,
800mg
1
$0
ketoprofen CAPS
1
$0
MELOXICAM SUSP
1
$0
NM; *
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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14
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
meloxicam TABS
1
$0
nabumetone TABS
1
$0
naproxen SUSP; TABS; TBEC
1
$0
naproxen sodium TABS 275mg,
550mg
1
$0
piroxicam CAPS
1
$0
sulindac TABS
1
$0
ANALGESICI OPPIOIDI - ANTIDOLORIFICI
acetaminophen w/ codeine SOLN 1
$0
QL (5000 mL / 30
days)
acetaminophen w/ codeine TABS
1
$0
QL (400 tabs / 30
days)
butorphanol tartrate SOLN
1mg/ml, 2mg/ml
1
$0
BUTRANS 5mcg/hr
2
$0
QL (16 patches / 28
days)
BUTRANS 10mcg/hr
2
$0
QL (8 patches / 28
days)
BUTRANS 15mcg/hr, 20mcg/hr
2
$0
QL (4 patches / 28
days)
BUTRANS 7.5MCG/HR
2
$0
QL (8 patches / 28
days)
nalbuphine hcl SOLN
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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15
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
tramadol hcl TABS
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
tramadol-acetaminophen
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
ANALGESICI OPPIOIDI, CII - ANTIDOLORIFICI
DURAMORPH
1
$0
B/D
endocet
1
$0
QL (360 tabs / 30
days)
fentanyl citrate LPOP
2
$0
QL (120 lozenges / 30
days), PA
fentanyl patch 12 mcg/hr
1
$0
QL (10 patches / 30
days)
fentanyl patch 25 mcg/hr
1
$0
QL (10 patches / 30
days)
fentanyl patch 50 mcg/hr
1
$0
QL (10 patches / 30
days), PA
fentanyl patch 75 mcg/hr
1
$0
QL (10 patches / 30
days), PA
fentanyl patch 100 mcg/hr
1
$0
QL (10 patches / 30
days), PA
FENTORA
2
$0
QL (120 tabs / 30
days), PA
hydroco/apap tab 5-325mg
1
$0
QL (360 tabs / 30
days)
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16
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
hydroco/apap tab 7.5-325
1
$0
QL (360 tabs / 30
days)
hydroco/apap tab 10-325mg
1
$0
QL (360 tabs / 30
days)
hydrocodone-acetaminophen 7.5- 1
325 mg/15ml
$0
QL (5400 mL / 30
days)
hydrocodone-ibuprofen tab 7.5200 mg
1
$0
QL (150 tabs / 30
days)
hydromorphone hcl LIQD
1
$0
hydromorphone hcl SOLN
1
10mg/ml, 50mg/5ml, 500mg/50ml
$0
B/D
hydromorphone hcl TABS
1
$0
QL (270 tabs / 30
days)
lorcet hd tab 10-325mg
1
$0
QL (360 tabs / 30
days)
lorcet plus tab 7.5-325
1
$0
QL (360 tabs / 30
days)
lorcet tab 5-325mg
1
$0
QL (360 tabs / 30
days)
lortab tab 5-325mg
1
$0
QL (360 tabs / 30
days)
lortab tab 7.5-325
1
$0
QL (360 tabs / 30
days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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17
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
lortab tab 10-325mg
1
$0
QL (360 tabs / 30
days)
methadone hcl CONC
1
$0
QL (120 mL / 30 days)
methadone hcl SOLN 5mg/5ml,
10mg/5ml
1
$0
QL (600 mL / 30 days)
methadone hcl 5mg
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
methadone hcl 10mg
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
morphine ext-rel tab 15mg, 30mg,1
60mg, 100mg
$0
QL (90 tabs / 30 days)
morphine ext-rel tab 200mg
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
MORPHINE SUL INJ 1MG/ML
1
$0
B/D
MORPHINE SUL INJ 4MG/ML
1
$0
B/D
MORPHINE SUL INJ 10MG/ML
1
$0
B/D
MORPHINE SUL INJ 15MG/ML
1
$0
B/D
MORPHINE SULFATE SOLN
2mg/ml, 8mg/ml, 150mg/30ml
1
$0
B/D
morphine sulfate SOLN .5mg/ml, 1
1mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml
$0
B/D
MORPHINE SULFATE TABS
1
$0
QL (180 tabs / 30
days)
MORPHINE SULFATE ORAL SOL
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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18
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
oxycodone hcl CAPS
1
$0
oxycodone hcl CONC
1
$0
OXYCODONE HCL SOLN
1
$0
oxycodone hcl TABS
1
$0
QL (180 tabs / 30
days)
oxycodone w/ acetaminophen 2.5- 1
325mg
$0
QL (360 tabs / 30
days)
oxycodone w/ acetaminophen 5325mg
1
$0
QL (360 tabs / 30
days)
oxycodone w/ acetaminophen 7.5- 1
325mg
$0
QL (360 tabs / 30
days)
oxycodone w/ acetaminophen 10- 1
325mg
$0
QL (360 tabs / 30
days)
oxycodone w/ acetaminophen soln 1
$0
QL (1800 mL / 30
days)
OXYCONTIN
$0
QL (120 tabs / 30
days)
2
QL (180 caps / 30
days)
ANESTETICI - FARMACI FOR ANESTETIZZARE
ANESTETICI LOCALI
lidocaine hcl (local anesth.)
1
$0
B/D
lidocaine inj 0.5%
1
$0
B/D
lidocaine inj 1%
1
$0
B/D
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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19
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
lidocaine inj 1.5%
1
$0
B/D
lidocaine inj 2%
1
$0
B/D
ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
ANTIBATTERICI - VARIE
amikacin sulfate SOLN
1
$0
gentamicin in saline
1
$0
gentamicin sulfate SOLN
1
$0
gentamicin sulfate/0.9% s
1
$0
neomycin sulfate TABS
1
$0
paromomycin sulfate CAPS
1
$0
streptomycin sulfate SOLR
1
$0
sulfadiazine TABS
2
$0
tobramycin NEBU
2
$0
tobramycin inj 1.2 gm/30ml
1
$0
tobramycin inj 1.2gm
2
$0
tobramycin inj 10mg/ml
1
$0
tobramycin inj 40mg/ml
1
$0
tobramycin inj 80mg/2ml
1
$0
NM, PA
ANTINFETTIVI - VARIE
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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20
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ALBENZA
2
$0
ALINIA
2
$0
atovaquone SUSP
2
$0
AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE
2
$0
AZACTAM/DEX INJ 2GM
2
$0
aztreonam
1
$0
BILTRICIDE
2
$0
CAYSTON
2
$0
clindamycin cap 75mg
1
$0
clindamycin cap 300mg
1
$0
clindamycin hcl cap 150 mg
1
$0
clindamycin phosphate SOLN
1
$0
clindamycin phosphate in d5w
1
$0
clindamycin phosphate inj
1
$0
clindamycin sol 75mg/5ml
1
$0
colistimethate sodium SOLR
1
$0
CUBICIN
2
$0
dapsone TABS
1
$0
daptomycin
2
$0
NM, LA, PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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21
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
emverm
2
$0
imipenem-cilastatin
1
$0
INVANZ
2
$0
ivermectin TABS
1
$0
linezolid SOLN
2
$0
LINEZOLID SUSR; TABS
2
$0
LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE 2
$0
meropenem
1
$0
methenamine hippurate
1
$0
metronidazole TABS
1
$0
metronidazole in nacl
1
$0
NEBUPENT
2
$0
B/D
nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 2
100mg
$0
PA; PA applies if 65
years and older after a
90 day supply in a
calendar year
nitrofurantoin monohyd macro
2
$0
PA; PA applies if 65
years and older after a
90 day supply in a
calendar year
PENTAM 300
2
$0
SIVEXTRO
2
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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22
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
sulfamethoxazole-trimethop ds
1
$0
sulfamethoxazole-trimethoprim
1
$0
sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1
$0
SYNERCID
2
$0
TIGECYCLINE
2
$0
trimethoprim TABS
1
$0
TYGACIL
2
$0
vancomycin hcl CAPS
2
$0
vancomycin hcl SOLR
1
$0
VANCOMYCIN IN NACL
2
$0
ANTIMICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE MICOSI
ABELCET
2
$0
B/D
AMBISOME
2
$0
B/D
amphotericin b SOLR
1
$0
B/D
CANCIDAS
2
$0
fluconazole SUSR; TABS
1
$0
fluconazole in dextrose
1
$0
fluconazole inj nacl 100
1
$0
fluconazole inj nacl 200
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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fideliscare.org.
23
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
fluconazole inj nacl 400
1
$0
flucytosine CAPS
2
$0
griseofulvin microsize
1
$0
griseofulvin ultramicrosize
1
$0
itraconazole CAPS
1
$0
PA
ketoconazole TABS
1
$0
PA
MYCAMINE
2
$0
NOXAFIL SUSP; TBEC
2
$0
nystatin TABS
1
$0
terbinafine hcl TABS
1
$0
voriconazole SOLR
1
$0
voriconazole SUSR; TABS
2
$0
QL (90 tabs / 365
days)
ANTIMALARICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA MALARIA
atovaquone-proguanil hcl
1
$0
chloroquine phosphate TABS
1
$0
COARTEM
2
$0
mefloquine hcl
1
$0
PRIMAQUINE PHOSPHATE
2
$0
quinine sulfate CAPS
1
$0
PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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24
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
AGENTI ANTIRETROVIRALI - FARMACI PER LA SOPPRESSIONE
DELL’INFEZIONE DA HIV/AIDS
abacavir sulfate
1
$0
APTIVUS
2
$0
CRIXIVAN
2
$0
didanosine
1
$0
EDURANT
2
$0
EMTRIVA
2
$0
FUZEON
2
$0
INTELENCE
2
$0
INVIRASE
2
$0
ISENTRESS
2
$0
lamivudine
1
$0
LEXIVA
2
$0
NEVIRAPINE SUSP
1
$0
nevirapine TABS; TB24
1
$0
NORVIR
2
$0
PREZISTA
2
$0
RESCRIPTOR
2
$0
RETROVIR IV INFUSION
2
$0
NM
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
25
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
REYATAZ
2
$0
SELZENTRY
2
$0
stavudine
1
$0
SUSTIVA
2
$0
TIVICAY
2
$0
TYBOST
2
$0
VIDEX PEDIATRIC
2
$0
VIRACEPT
2
$0
VIREAD
2
$0
ZERIT SOLR
2
$0
ZIAGEN SOLN
2
$0
zidovudine
1
$0
AGENTI ANTIRETROVIRALI IN COMBINAZIONE - FARMACI PER LA
SOPPRESSIONE DELL’INFEZIONE DA HIV/AIDS
ABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE 2
$0
abacavir sulfate-lamivudinezidovudine
2
$0
ATRIPLA
2
$0
COMPLERA
2
$0
DESCOVY
2
$0
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alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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26
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
EVOTAZ
2
$0
GENVOYA
2
$0
KALETRA SOL
2
$0
KALETRA TAB 100-25MG
2
$0
KALETRA TAB 200-50MG
2
$0
lamivudine-zidovudine
1
$0
lopinavir-ritonavir
2
$0
ODEFSEY
2
$0
PREZCOBIX
2
$0
STRIBILD
2
$0
TRIUMEQ
2
$0
TRUVADA TAB 100-150
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
TRUVADA TAB 133-200
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
TRUVADA TAB 167-250
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
TRUVADA TAB 200-300
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
AGENTI ANTITUBERCOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA
TUBERCOLOSI
CAPASTAT SULFATE
2
$0
cycloserine CAPS
2
$0
ethambutol hcl TABS
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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27
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
isoniazid TABS
1
$0
isoniazid inj 100 mg/ml
1
$0
isoniazid syp 50mg/5ml
1
$0
paser d/r
2
$0
PRIFTIN
2
$0
pyrazinamide TABS
1
$0
rifabutin
1
$0
rifampin CAPS; SOLR
1
$0
RIFATER
2
$0
SIRTURO
2
$0
TRECATOR
2
$0
LA, PA
ANTIVIRALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VIRALI
acyclovir CAPS
1
$0
acyclovir SUSP
1
$0
acyclovir TABS
1
$0
acyclovir sodium
1
$0
adefovir dipivoxil
2
$0
BARACLUDE SOLN
2
$0
DAKLINZA
2
$0
B/D
NM, PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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28
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
entecavir
2
$0
EPIVIR HBV SOLN
2
$0
famciclovir TABS
1
$0
ganciclovir inj 500mg
1
$0
lamivudine (hbv)
1
$0
moderiba tab 200mg
1
$0
oseltamivir phosphate
1
$0
PEGASYS
2
$0
NM, PA
PEGASYS PROCLICK
2
$0
NM, PA
REBETOL SOLN
2
$0
NM
RELENZA DISKHALER
2
$0
ribasphere CAPS
1
$0
NM
ribasphere TABS 200mg
1
$0
NM
ribasphere TABS 400mg, 600mg
2
$0
NM
ribavirin 200mg
1
$0
NM
rimantadine hydrochloride
1
$0
SOVALDI
2
$0
TAMIFLU SUSR
2
$0
TYZEKA
2
$0
B/D
NM
NM, PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
29
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
valacyclovir hcl TABS
1
$0
VALCYTE SOLR
2
$0
valganciclovir hcl
2
$0
VEMLIDY
2
$0
ZEPATIER
2
$0
NM, PA
CEFALOSPORINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
cefaclor
1
$0
cefaclor monohydrate er
2
$0
cefadroxil
1
$0
CEFAZOLIN IN DEXTROSE
2GM/100ML-4%
2
$0
cefazolin inj
1
$0
cefazolin sodium SOLR 1gm,
20gm
1
$0
cefazolin sodium 1 gm/50ml
2
$0
cefdinir
1
$0
cefepime hcl
1
$0
cefixime
1
$0
cefotaxime sodium 1gm, 2gm,
500mg
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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30
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
cefoxitin sodium
1
$0
cefpodoxime proxetil
1
$0
cefprozil
1
$0
ceftazidime SOLR
1
$0
CEFTAZIDIME/DEXTROSE
2
$0
ceftriaxone sodium SOLR 1gm,
2gm, 10gm, 250mg, 500mg
1
$0
cefuroxime axetil
1
$0
cefuroxime sodium
1
$0
cephalexin CAPS 250mg, 500mg
1
$0
cephalexin SUSR
1
$0
SUPRAX CAPS
2
$0
suprax CHEW
2
$0
SUPRAX SUSR 500mg/5ml
2
$0
tazicef SOLR
1
$0
tazicef vial
1
$0
TEFLARO
2
$0
ERITROMICINE/MACROLIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE
INFEZIONI
AZITHROMYCIN PACK
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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31
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
azithromycin SOLR; SUSR; TABS 1
$0
clarithromycin TABS
1
$0
clarithromycin er
1
$0
clarithromycin for susp
1
$0
DIFICID
2
$0
e.e.s.
1
$0
ery-tab
1
$0
erythrocin lactobionate
2
$0
erythrocin stearate
1
$0
erythromycin base
1
$0
erythromycin cap 250mg ec
1
$0
erythromycin ethylsuccinate TABS 1
$0
FLUOROCHINOLONI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
ciprofloxacin SUSR
1
$0
ciprofloxacin er
1
$0
ciprofloxacin hcl tab
1
$0
ciprofloxacin in d5w
1
$0
ciprofloxacin inj
1
$0
levofloxacin TABS
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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32
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
levofloxacin in d5w
1
$0
levofloxacin inj 25mg/ml
1
$0
levofloxacin oral soln 25 mg/ml
1
$0
moxifloxacin hcl TABS
1
$0
PENICILLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
amoxicillin
1
$0
amoxicillin & pot clavulanate
1
$0
ampicillin & sulbactam sodium
1
$0
ampicillin cap 250 mg
1
$0
ampicillin cap 500 mg
1
$0
ampicillin for susp 125 mg/5ml
1
$0
ampicillin for susp 250 mg/5ml
1
$0
ampicillin inj
1
$0
ampicillin sodium
1
$0
BICILLIN L-A
2
$0
dicloxacillin sodium
1
$0
nafcillin sodium
1
$0
oxacillin sodium 1gm, 2gm
1
$0
oxacillin sodium 10gm
2
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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33
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
PENICILLIN G POT IN DEXTROSE
2
$0
penicillin g procaine
2
$0
penicillin g sodium
1
$0
penicillin v potassium
1
$0
penicilln gk inj 5mu
1
$0
penicilln gk inj 20mu
1
$0
pfizerpen-g
1
$0
piperacillin sodium-tazobactam
sodium
1
$0
piperacillin/tazobactam
1
$0
TETRACICLINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
doxy
1
$0
doxycycline (monohydrate) CAPS 1
50mg, 100mg
$0
doxycycline (monohydrate) TABS 1
$0
doxycycline hyclate CAPS; SOLR; 1
TABS
$0
minocycline hcl CAPS
1
$0
morgidox cap 1x50mg
1
$0
AGENTI ANTINEOPLASTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL CANCRO
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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34
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ALKYLATING AGENTS
BENDEKA
2
$0
B/D, NM
BICNU
2
$0
B/D
busulfan
2
$0
B/D
BUSULFEX
2
$0
B/D
CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS
2
$0
B/D
cyclophosphamide SOLR
2
$0
B/D
dacarbazine
1
$0
B/D
EMCYT
2
$0
GLEOSTINE
2
$0
HEXALEN
2
$0
IFEX INJ 3GM
2
$0
B/D
ifosfamide inj 1gm
1
$0
B/D
ifosfamide inj 1gm/20ml
1
$0
B/D
IFOSFAMIDE INJ 3GM
2
$0
B/D
ifosfamide inj 3gm/60ml
1
$0
B/D
LEUKERAN
2
$0
melphalan hcl
2
$0
B/D
MUSTARGEN
2
$0
B/D
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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35
Denominazione del farmaco
TREANDA
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
B/D, NM
adriamycin
1
$0
B/D
daunorubicin hcl
1
$0
B/D
doxorubicin hcl 50mg
1
$0
B/D
doxorubicin hcl liposomal inj
2mg/ml
2
$0
B/D
doxorubicin inj 50mg
1
$0
B/D
epirubicin hcl
1
$0
B/D
idarubicin hcl
2
$0
B/D
bleomycin sulfate
1
$0
B/D
mitomycin SOLR
2
$0
B/D
adrucil
1
$0
B/D
ALIMTA
2
$0
B/D
azacitidine
2
$0
B/D, NM
cladribine
2
$0
B/D
cytarabine 20mg/ml
1
$0
B/D
fludarabine phosphate
1
$0
B/D
ANTRACICLINE
ANTIBIOTICI
ANTIMETABOLITI
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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36
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
fluorouracil SOLN
1
$0
B/D
GEMCITABINE HCL SOLN
2
$0
B/D
gemcitabine hcl SOLR
2
$0
B/D
mercaptopurine TABS
1
$0
METHOTREXATE SODIUM
50mg/2ml
1
$0
B/D
methotrexate sodium 50mg/2ml, 1
100mg/4ml, 200mg/8ml,
250mg/10ml
$0
B/D
methotrexate sodium inj
1
$0
B/D
NIPENT
2
$0
B/D
PURIXAN
2
$0
NM
TABLOID
2
$0
ABRAXANE
2
$0
B/D
DOCEFREZ
2
$0
B/D
DOCETAXEL CONC 20mg/ml,
80mg/4ml, 160mg/8ml
2
$0
B/D
docetaxel CONC 80mg/4ml
2
$0
B/D
DOCETAXEL SOLN
2
$0
B/D
DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML
2
$0
B/D
ANTIMITOTICI, TASSOIDI
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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37
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
paclitaxel
1
$0
B/D
TAXOTERE 80mg/4ml
2
$0
B/D
ANTIMITOTICI, ALCALOIDI DELLA VINCA
vinblastine sulfate
2
$0
B/D
vincasar
1
$0
B/D
vincristine sulfate
1
$0
B/D
vinorelbine tartrate
1
$0
B/D
MODIFICATORI DELLA RISPOSTA BIOLOGICA
AVASTIN
2
$0
NM, LA, PA
BELEODAQ
2
$0
NM, PA
ERIVEDGE
2
$0
NM, LA, PA
FARYDAK
2
$0
NM, LA, PA
HERCEPTIN 440mg
2
$0
NM, PA
IBRANCE
2
$0
NM, LA, PA
ISTODAX (OVERFILL)
2
$0
B/D, NM
KADCYLA
2
$0
B/D, NM
KEYTRUDA
2
$0
NM, PA
LYNPARZA
2
$0
NM, LA, PA
NINLARO
2
$0
NM, PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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38
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
PROLEUKIN
2
$0
B/D, NM
RITUXAN
2
$0
NM, LA, PA
RUBRACA
2
$0
NM, LA, PA
TECENTRIQ
2
$0
NM, LA, PA
VELCADE
2
$0
NM, PA
VENCLEXTA
2
$0
NM, LA, PA
VENCLEXTA STARTING PACK
2
$0
NM, LA, PA
YERVOY
2
$0
NM, PA
ZOLINZA
2
$0
NM, PA
AGENTI ORMONALI ANTINEOPLATICI
anastrozole TABS
1
$0
bicalutamide
1
$0
DEPO-PROVERA INJ 400/ML
2
$0
exemestane
1
$0
FARESTON
2
$0
FASLODEX
2
$0
flutamide
1
$0
hydroxyprogesterone caproate
(antineoplastic)
2
$0
letrozole TABS
1
$0
B/D
B/D
B/D
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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39
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
leuprolide acetate KIT
1
$0
NM, PA
LUPRON DEPOT (1-MONTH)
3.75mg
2
$0
NM, PA
LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3MONTH)
2
$0
NM, PA
LYSODREN
2
$0
megestrol ac sus 40mg/ml
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
megestrol ac tab 20mg
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
megestrol ac tab 40mg
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
MEGESTROL SUS 625MG/5ML
2
$0
PA
nilutamide
2
$0
SOLTAMOX
2
$0
tamoxifen citrate TABS
1
$0
TRELSTAR DEP INJ 3.75MG
2
$0
NM, PA
TRELSTAR LA INJ 11.25MG
2
$0
NM, PA
XTANDI
2
$0
NM, LA, PA
ZYTIGA 250mg
2
$0
NM, LA, PA
INIBITORI DELLA CHINASI
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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40
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
AFINITOR
2
$0
NM, PA
AFINITOR DISPERZ
2
$0
NM, PA
ALECENSA
2
$0
NM, LA, PA
BOSULIF
2
$0
NM, PA
CABOMETYX
2
$0
NM, LA, PA
CAPRELSA
2
$0
NM, LA, PA
COMETRIQ
2
$0
NM, LA, PA
COTELLIC
2
$0
NM, LA, PA
GILOTRIF TAB 20MG
2
$0
NM, LA, PA
GILOTRIF TAB 30MG
2
$0
NM, LA, PA
GILOTRIF TAB 40MG
2
$0
NM, LA, PA
ICLUSIG
2
$0
NM, LA, PA
imatinib mesylate 100mg
2
$0
QL (90 tabs / 30 days),
NM, PA
imatinib mesylate 400mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days),
NM, PA
IMBRUVICA CAP 140MG
2
$0
NM, LA, PA
INLYTA
2
$0
NM, LA, PA
IRESSA
2
$0
NM, LA, PA
JAKAFI
2
$0
NM, LA, PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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41
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE
2
$0
NM, LA, PA
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE
2
$0
NM, LA, PA
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE
2
$0
NM, LA, PA
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE
2
$0
NM, LA, PA
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE
2
$0
NM, LA, PA
LENVIMA 24 MG DAILY DOSE
2
$0
NM, LA, PA
MEKINIST
2
$0
NM, LA, PA
NEXAVAR
2
$0
NM, LA, PA
SPRYCEL
2
$0
NM, PA
STIVARGA
2
$0
NM, LA, PA
SUTENT
2
$0
NM, PA
TAFINLAR
2
$0
NM, LA, PA
TAGRISSO
2
$0
NM, LA, PA
TARCEVA
2
$0
NM, LA, PA
TASIGNA
2
$0
NM, PA
TYKERB
2
$0
NM, LA, PA
VOTRIENT
2
$0
NM, LA, PA
XALKORI
2
$0
NM, LA, PA
ZELBORAF
2
$0
NM, LA, PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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42
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ZYDELIG
2
$0
NM, LA, PA
ZYKADIA
2
$0
NM, LA, PA
bexarotene
2
$0
NM, PA
DROXIA
2
$0
hydroxyurea CAPS
1
$0
LONSURF
2
$0
NM, PA
MATULANE
2
$0
LA
mitoxantrone hcl
1
$0
B/D, NM
ODOMZO
2
$0
NM, LA, PA
SYLATRON KIT 200MCG
2
$0
NM, PA
SYLATRON KIT 300MCG
2
$0
NM, PA
SYLATRON KIT 600MCG
2
$0
NM, PA
SYNRIBO
2
$0
NM, PA
tretinoin (chemotherapy)
2
$0
TRISENOX
2
$0
B/D
carboplatin
1
$0
B/D
cisplatin
1
$0
B/D
VARIE
AGENTI A BASE DI PLATINO
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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43
Denominazione del farmaco
oxaliplatin
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
B/D
AMIFOSTINE
2
$0
B/D
dexrazoxane
2
$0
B/D
ELITEK
2
$0
B/D
FUSILEV
2
$0
B/D, NM
leucovorin calcium SOLR
1
$0
B/D
leucovorin calcium TABS
1
$0
leucovorin calcium for inj 500 mg
1
$0
B/D
levoleucovorin calcium SOLN
2
$0
B/D, NM
levoleucovorin calcium SOLR
50mg
2
$0
B/D, NM
LEVOLEUCOVORIN CALCIUM SOLR 2
175mg
$0
B/D, NM
mesna
1
$0
B/D
MESNEX TABS
2
$0
AGENTI PROTETTIVI
INIBITORI DELLA TOPOISOMERASI
etoposide SOLN
1
$0
B/D
irinotecan inj 40mg/2ml
1
$0
B/D
irinotecan inj 100/5ml
1
$0
B/D
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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44
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
irinotecan inj 500mg/25ml
1
$0
B/D
toposar
1
$0
B/D
TOPOTECAN HCL SOLN
2
$0
B/D
topotecan hcl SOLR
2
$0
B/D
CARDIOVASCOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE
CARDIACHE E DELLA CIRCOLAZIONE
COMBINAZIONI DI ACE-INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
amlodipine--benazepril hcl cap 10- 1
20 mg
$0
amlodipine-benazepril hcl cap 2.5- 1
10 mg
$0
amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 1
mg
$0
amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 1
mg
$0
amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 1
mg
$0
amlodipine-benazepril hcl cap 10- 1
40mg
$0
benazepril & hydrochlorothiazide
1
$0
captopril & hydrochlorothiazide
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
45
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
enalapril maleate &
hydrochlorothiazide
1
$0
fosinopril sodium &
hydrochlorothiazide
1
$0
lisinopril & hydrochlorothiazide
1
$0
moexipril-hydrochlorothiazide
1
$0
quinapril-hydrochlorothiazide
1
$0
ACE-INIBITORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE
benazepril hcl TABS
1
$0
captopril TABS
1
$0
enalapril maleate TABS
1
$0
fosinopril sodium
1
$0
lisinopril TABS
1
$0
moexipril hcl
1
$0
perindopril erbumine
1
$0
quinapril hcl
1
$0
ramipril
1
$0
trandolapril
1
$0
ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL’ALDOSTERONE - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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46
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
eplerenone
1
$0
spFERROolactone TABS
1
$0
ALFABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE
doxazosin mesylate 1mg, 2mg,
4mg
1
$0
doxazosin mesylate 8mg
1
$0
prazosin hcl
1
$0
terazosin hcl
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
COMBINAZIONI DI ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL’ANGIOTENSINA II
- FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE
amlodipine besylate-olmesartan
medoxomil
1
$0
amlodipine besylate-valsartan tab 1
5-160 mg
$0
amlodipine besylate-valsartan tab 1
5-320 mg
$0
amlodipine besylate-valsartan tab 1
10-160 mg
$0
amlodipine besylate-valsartan tab 1
10-320 mg
$0
amlodipine-valsartan1
hydrochlorothiazide 5-160-12.5mg
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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47
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-25mg
1
$0
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-16012.5mg
1
$0
amlodipine-valsartan1
hydrochlorothiazide 10-160-25mg
$0
amlodipine-valsartan1
hydrochlorothiazide 10-320-25mg
$0
candesartan cilexetilhydrochlorothiazide
1
$0
ENTRESTO
2
$0
irbesartan-hydrochlorothiazide
1
$0
losartan-hydrochlorothiazide
1
$0
olmesartan medoxomil-amlodipine- 1
hydrochlorothiazide
$0
olmesartan medoxomilhydrochlorothiazide
1
$0
telmisartan-hydrochlorothiazide
1
$0
valsartan & hctz tab 80-12.5mg
1
$0
valsartan & hctz tab 160-12.5mg
1
$0
valsartan & hctz tab 160-25mg
1
$0
valsartan & hctz tab 320-12.5mg
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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48
Denominazione del farmaco
valsartan & hctz tab 320-25mg
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL’ANGIOTENSINA II - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE
candesartan cilexetil
1
$0
irbesartan
1
$0
losartan potassium
1
$0
olmesartan medoxomil
1
$0
telmisartan
1
$0
valsartan
1
$0
ANTIARITMICI - FARMACI PER TENERE SOTTO CONTROLLO IL RITMO
CARDIACO
amiodarone hcl
1
$0
disopyramide phosphate
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
DOFETILIDE
1
$0
NM
flecainide acetate
1
$0
mexiletine hcl
1
$0
MULTAQ
2
$0
NORPACE CR
2
$0
pacerone
1
$0
PA; PA if 65 years and
older
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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49
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
propafenone hcl
1
$0
propafenone hcl 12hr
1
$0
quinidine gluconate TBCR
1
$0
quinidine sulfate TABS
1
$0
sorine
1
$0
sotalol hcl
1
$0
sotalol hcl (afib/afl)
1
$0
ANTILIPEMICI, INIBITORI DELLA HMG-CoA REDUTTASI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA
atorvastatin calcium TABS
1
$0
lovastatin
1
$0
pravastatin sodium
1
$0
rosuvastatin calcium
1
$0
simvastatin TABS 5mg, 10mg,
20mg, 40mg
1
$0
simvastatin TABS 80mg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
ANTILIPEMICI, VARIE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPERCOLESTEROLEMIA
cholestyramine
1
$0
cholestyramine light
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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50
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
colestipol hcl
1
$0
ezetimibe
1
$0
fenofibrate TABS 48mg, 54mg,
145mg, 160mg
1
$0
fenofibrate micronized 67mg,
134mg, 200mg
1
$0
gemfibrozil TABS
1
$0
JUXTAPID
2
$0
NM, LA, PA
KYNAMRO
2
$0
NM, PA
niacin er (antihyperlipidemic)
500mg
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
niacin er (antihyperlipidemic)
750mg, 1000mg
1
$0
niacor
1
$0
omega-3-acid ethyl esters
1
$0
PRALUENT
2
$0
prevalite
1
$0
VASCEPA
2
$0
WELCHOL
2
$0
NM, PA
COMBINAZIONI DI BETABLOCCANTI/DIURETICI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE E PATOLOGIE CARDIACHE
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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51
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
atenolol & chlorthalidone
1
$0
bisoprolol & hydrochlorothiazide
1
$0
metoprolol & hctz tab 50-25mg
1
$0
metoprolol & hctz tab 100-25mg
1
$0
metoprolol & hctz tab 100-50mg
1
$0
propranolol & hydrochlorothiazide 1
$0
BETABLOCCANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE E
PATOLOGIE CARDIACHE
acebutolol hcl CAPS
1
$0
atenolol TABS
1
$0
bisoprolol fumarate
1
$0
BYSTOLIC
2
$0
carvedilol
1
$0
labetalol hcl TABS
1
$0
metoprolol succinate
1
$0
metoprolol tartrate SOCT
1
$0
metoprolol tartrate SOLN
1
$0
metoprolol tartrate TABS 25mg,
50mg, 100mg
1
$0
nadolol TABS
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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52
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
pindolol
1
$0
propranolol cap er
1
$0
propranolol hcl SOLN; TABS
1
$0
propranolol oral sol
1
$0
timolol maleate TABS
1
$0
BLOCCANTI DEI CANALI AL CALCIO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE E PATOLOGIE CARDIACHE
afeditab cr
1
$0
amlodipine besylate TABS
1
$0
cartia xt cap 120/24hr
1
$0
cartia xt cap 180/24hr
1
$0
cartia xt cap 240/24hr
1
$0
cartia xt cap 300/24hr
1
$0
dilt-xr cap
1
$0
diltiazem cap 120mg cd
1
$0
diltiazem cap 180mg cd
1
$0
diltiazem cap 240mg cd
1
$0
diltiazem cap 300mg cd
1
$0
DILTIAZEM CAP 360MG CD
1
$0
diltiazem cap er/12hr
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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53
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
diltiazem hcl SOLN; TABS
1
$0
diltiazem hcl cap sr 24hr
1
$0
diltiazem hcl coated beads cap sr
24hr
1
$0
diltiazem hcl extended release
beads cap sr
1
$0
felodipine
1
$0
isradipine
1
$0
nicardipine hcl CAPS
1
$0
nifedical xl
1
$0
nifedipine TB24
1
$0
nifedipine er
1
$0
nimodipine CAPS
2
$0
NYMALIZE
2
$0
taztia
1
$0
verapamil cap er 100mg, 120mg, 1
180mg, 200mg, 240mg, 300mg
$0
VERAPAMIL CAP ER 360mg
1
$0
verapamil hcl SOLN; TABS; TBCR 1
$0
verapamil tab er
$0
1
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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54
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
GLICOSIDI DIGITALICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE
CARDIACHE
digitek .25mg
1
$0
PA; PA if 65 years and
older
digitek .125mg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
digox 125mcg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
digox 250mcg
1
$0
PA; PA if 65 years and
older
digoxin TABS 125mcg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
digoxin TABS 250mcg
1
$0
PA; PA if 65 years and
older
digoxin inj
1
$0
DIGOXIN SOL 50MCG/ML
1
$0
PA; PA if 65 years and
older
DIURETICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE CARDIACHE
acetazolamide CP12; TABS
1
$0
amiloride & hydrochlorothiazide
1
$0
amiloride hcl TABS
1
$0
bumetanide
1
$0
chlorothiazide tabs
1
$0
chlorthalidone
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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55
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
furosemide SOLN; TABS
1
$0
furosemide inj 10mg/ml
1
$0
FUROSEMIDE INJ 10mg/ml
1
$0
hydrochlorothiazide CAPS; TABS
1
$0
indapamide
1
$0
methazolamide TABS
1
$0
methyclothiazide
1
$0
metolazone
1
$0
spironolactone &
hydrochlorothiazide
1
$0
torsemide tabs
1
$0
triamterene & hydrochlorothiazide 1
TABS
$0
triamterene & hydrochlorothiazide 1
cap 37.5-25 mg
$0
VARIE
clonidine hcl PTWK; TABS
1
$0
DEMSER
2
$0
hydralazine hcl SOLN; TABS
1
$0
midodrine hcl
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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56
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
minoxidil TABS
1
$0
NORTHERA
2
$0
RANEXA
2
$0
NM, LA, PA
NITRATI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE CARDIACHE
isosorb mononitrate tab
1
$0
isosorbide dinitrate
1
$0
isosorbide dinitrate er
1
$0
isosorbide mononitrate er
1
$0
minitran
1
$0
nitro-bid
2
$0
NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR
2
$0
NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR
2
$0
nitroglycerin SUBL
1
$0
nitroglycerin td patch
1
$0
PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION - DRUGS TO TREAT PULMONARY
HYPERTENSION
ADCIRCA
2
$0
NM, PA
ADEMPAS
2
$0
QL (90 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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57
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
LETAIRIS
2
$0
QL (30 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
OPSUMIT
2
$0
NM, LA, PA
REMODULIN
2
$0
NM, LA, PA
REVATIO SUSR
2
$0
QL (224 mL / 30 days),
NM, PA
sildenafil citrate (pulmonary
hypertension) TABS
1
$0
QL (90 tabs / 30 days),
NM, PA
TRACLEER 62.5mg
2
$0
QL (120 tabs / 30
days), NM, LA, PA
TRACLEER 125mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
UPTRAVI TABS 200mcg
2
$0
QL (480 tabs / 30
days), NM, LA, PA
UPTRAVI TABS 400mcg
2
$0
QL (240 tabs / 30
days), NM, LA, PA
UPTRAVI TABS 600mcg
2
$0
QL (150 tabs / 30
days), NM, LA, PA
UPTRAVI TABS 800mcg
2
$0
QL (120 tabs / 30
days), NM, LA, PA
UPTRAVI TABS 1000mcg
2
$0
QL (90 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
UPTRAVI TABS 1200mcg,
1400mcg, 1600mcg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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58
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
UPTRAVI TBPK
2
$0
NM, LA, PA
VENTAVIS
2
$0
NM, PA
SISTEMA NERVOSO CENTRALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI
DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
ANSIOLITICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ANSIA
alprazolam tab 0.5mg
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
alprazolam tab 0.25mg
1
$0
QL (480 tabs / 30
days)
alprazolam tab 1mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
alprazolam tab 2mg
1
$0
QL (150 tabs / 30
days)
buspirone hcl TABS
1
$0
fluvoxamine maleate TABS 25mg, 1
50mg
$0
fluvoxamine maleate TABS 100mg 1
$0
lorazepam CONC
1
$0
lorazepam SOLN
1
$0
lorazepam TABS
1
$0
QL (45 tabs / 30 days)
QL (150 mL / 30 days)
QL (150 tabs / 30
days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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59
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ANTICONVULSIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEGLI ATTACCHI
CONVULSIVI
APTIOM 200mg
2
$0
QL (180 tabs / 30
days)
APTIOM 400mg
2
$0
QL (90 tabs / 30 days)
APTIOM 600mg, 800mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
BANZEL SUS 40MG/ML
2
$0
PA
BANZEL TAB 200MG
2
$0
PA
BANZEL TAB 400MG
2
$0
PA
BRIVIACT
2
$0
PA
carbamazepine CHEW; CP12;
SUSP; TABS; TB12
1
$0
CELONTIN
2
$0
clonazepam TABS 1mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
clonazepam TABS 2mg
1
$0
QL (300 tabs / 30
days)
clonazepam TABS .5mg
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
clonazepam TBDP 1mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
clonazepam TBDP 2mg
1
$0
QL (300 tabs / 30
days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
60
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
clonazepam TBDP .5mg
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
clonazepam TBDP .25mg
1
$0
QL (480 tabs / 30
days)
clonazepam TBDP .125mg
1
$0
QL (960 tabs / 30
days)
clorazepate dipotassium 3.75mg, 1
7.5mg
$0
QL (120 tabs / 30
days), PA; PA if 65
years and older
clorazepate dipotassium 15mg
1
$0
QL (180 tabs / 30
days), PA; PA if 65
years and older
diazepam CONC
1
$0
QL (240 mL / 30 days),
PA; PA if 65 years and
older
diazepam SOLN 1mg/ml
1
$0
QL (1200 mL / 30
days), PA; PA if 65
years and older
diazepam SOLN 5mg/ml
1
$0
diazepam TABS
1
$0
DIAZEPAM GEL
1
$0
dilantin
2
$0
DILANTIN-125 SUS 125/5ML
2
$0
QL (120 tabs / 30
days), PA; PA if 65
years and older
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
61
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
divalproex sodium
1
$0
epitol
1
$0
ethosuximide CAPS; SOLN
1
$0
felbamate SUSP
2
$0
felbamate TABS
1
$0
FYCOMPA SUSP
2
$0
QL (720 mL / 30 days),
PA
FYCOMPA TABS 2mg
2
$0
QL (180 tabs / 30
days), PA
FYCOMPA TABS 4mg
2
$0
QL (90 tabs / 30 days),
PA
FYCOMPA TABS 6mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days),
PA
FYCOMPA TABS 8mg, 10mg, 12mg 2
$0
QL (30 tabs / 30 days),
PA
gabapentin CAPS 100mg
1
$0
QL (1080 caps / 30
days)
gabapentin CAPS 300mg
1
$0
QL (360 caps / 30
days)
gabapentin CAPS 400mg
1
$0
QL (270 caps / 30
days)
gabapentin SOLN
1
$0
QL (2160 mL / 30
days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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62
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
gabapentin TABS 600mg
1
$0
QL (180 tabs / 30
days)
gabapentin TABS 800mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
GABITRIL 12mg, 16mg
2
$0
lamotrigine CHEW; TABS; TB24
1
$0
levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1
$0
levetiracetam in sodium chloride
1
$0
LEVETIRACETAM IV
2
$0
levetiracetam oral soln 100 mg/ml 1
$0
LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 2
100mg, 150mg
$0
QL (120 caps / 30
days)
LYRICA CAPS 200mg
2
$0
QL (90 caps / 30 days)
LYRICA CAPS 225mg, 300mg
2
$0
QL (60 caps / 30 days)
LYRICA SOLN
2
$0
QL (946 mL / 30 days)
ONFI
2
$0
PA
oxcarbazepine
1
$0
PEGANONE
2
$0
phenobarbital ELIX; TABS
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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63
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
PHENOBARBITAL SODIUM SOLN
65mg/ml
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
phenobarbital sodium SOLN
130mg/ml
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
phenytek
2
$0
phenytoin CHEW; SUSP
1
$0
phenytoin sodium SOLN
1
$0
phenytoin sodium extended
1
$0
POTIGA 50mg
2
$0
POTIGA 200mg
2
$0
QL (180 tabs / 30
days)
POTIGA 300mg, 400mg
2
$0
QL (90 tabs / 30 days)
primidone TABS
1
$0
roweepra
1
$0
SABRIL PACK
2
$0
QL (180 packets / 30
days), NM, LA, PA
SABRIL TABS
2
$0
QL (180 tabs / 30
days), NM, LA, PA
SPRITAM
2
$0
TEGRETOL
2
$0
TEGRETOL-XR
2
$0
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64
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
tiagabine hcl
1
$0
topiramate CPSP; TABS
1
$0
valproate sodium SOLN
1
$0
valproic acid
1
$0
VIMPAT SOLN 10mg/ml
2
$0
VIMPAT SOLN 200mg/20ml
2
$0
VIMPAT TABS 50mg
2
$0
QL (180 tabs / 30
days)
VIMPAT TABS 100mg, 150mg,
200mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
zonisamide CAPS
1
$0
QL (1200 mL / 30
days)
ANTIDEMENZA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA E DELLA
PERDITA DI MEMORIA
donepezil hydrochloride TABS 5mg 1
$0
donepezil hydrochloride TABS
10mg, 23mg
1
$0
donepezil hydrochloride TBDP 5mg 1
$0
donepezil hydrochloride TBDP
10mg
1
$0
galantamine hydrobromide SOLN 1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
QL (60 tabs / 30 days)
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65
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
galantamine hydrobromide TABS
4mg
1
$0
QL (180 tabs / 30
days)
galantamine hydrobromide TABS
8mg
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
galantamine hydrobromide TABS
12mg
1
$0
galantamine hydrobromide er
8mg, 16mg
1
$0
galantamine hydrobromide er
24mg
1
$0
memantine hcl SOLN
1
$0
PA; PA if < 30 yrs
memantine hcl TABS 5mg
1
$0
PA; PA if < 30 yrs
MEMANTINE HCL TABS 10mg
1
$0
PA; PA if < 30 yrs
NAMENDA XR
2
$0
PA; PA if < 30 yrs
NAMENDA XR TITRATION PACK
2
$0
PA; PA if < 30 yrs
NAMZARIC
2
$0
rivastigmine tartrate
1
$0
rivastigmine td patch 24hr 4.6
mg/24hr
1
$0
QL (30 patches / 30
days)
rivastigmine td patch 24hr 9.5
mg/24hr
1
$0
QL (30 patches / 30
days)
rivastigmine td patch 24hr 13.3
mg/24hr
1
$0
QL (30 patches / 30
days)
QL (30 caps / 30 days)
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66
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ANTIDEPRESSIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE
amitriptyline hcl TABS
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
amoxapine tab 25mg
1
$0
amoxapine tab 50mg
1
$0
amoxapine tab 100mg
1
$0
amoxapine tab 150mg
1
$0
bupropion hcl TABS
1
$0
bupropion hcl TB12
1
$0
bupropion hcl TB24 150mg
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
bupropion hcl TB24 300mg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
citalopram hydrobromide SOLN
1
$0
citalopram hydrobromide TABS
10mg, 20mg
1
$0
QL (45 tabs / 30 days)
citalopram hydrobromide TABS
40mg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
clomipramine hcl CAPS
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
desipramine hcl TABS
1
$0
desvenlafaxine succinate
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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67
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
doxepin hcl CAPS; CONC
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
duloxetine hcl CPEP 20mg
1
$0
QL (180 caps / 30
days)
duloxetine hcl CPEP 30mg
1
$0
QL (120 caps / 30
days)
duloxetine hcl CPEP 60mg
1
$0
QL (60 caps / 30 days)
EMSAM
2
$0
QL (30 patches / 30
days), PA
escitalopram oxalate SOLN
1
$0
QL (600 mL / 30 days)
escitalopram oxalate TABS 5mg,
10mg
1
$0
QL (45 tabs / 30 days)
escitalopram oxalate TABS 20mg 1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
FETZIMA 20mg
2
$0
QL (180 caps / 30
days)
FETZIMA 40mg
2
$0
QL (90 caps / 30 days)
FETZIMA 80mg, 120mg
2
$0
QL (30 caps / 30 days)
FETZIMA TITRATION PACK
2
$0
fluoxetine cap 10mg
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
fluoxetine cap 20mg
1
$0
QL (120 caps / 30
days)
fluoxetine cap 40mg
1
$0
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68
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
fluoxetine hcl SOLN
1
$0
fluoxetine hcl TABS 10mg
1
$0
fluoxetine hcl TABS 20mg
1
$0
imipramine hcl TABS
2
$0
maprotiline hcl
1
$0
MARPLAN TAB 10MG
2
$0
QL (180 tabs / 30
days)
mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg
1
$0
QL (45 tabs / 30 days)
mirtazapine TABS 30mg, 45mg
1
$0
mirtazapine TBDP 15mg
1
$0
mirtazapine TBDP 30mg, 45mg
1
$0
nefazodone hcl
1
$0
nortriptyline hcl CAPS; SOLN
1
$0
paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg, 1
40mg
$0
QL (45 tabs / 30 days)
paroxetine hcl tabs 30mg
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
PAXIL SUSP
2
$0
QL (900 mL / 30 days)
phenelzine sulfate TABS
1
$0
PRISTIQ
2
$0
QL (45 tabs / 30 days)
PA; PA if 65 years and
older
QL (30 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days)
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alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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69
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
protriptyline hcl
1
$0
sertraline hcl CONC
1
$0
sertraline hcl TABS 25mg, 50mg
1
$0
sertraline hcl TABS 100mg
1
$0
tranylcypromine sulfate
1
$0
trazodone hcl TABS 50mg,
100mg, 150mg
1
$0
trimipramine maleate CAPS 25mg 2
$0
QL (240 caps / 30
days), PA; PA if 65
years and older
trimipramine maleate CAPS 50mg 2
$0
QL (120 caps / 30
days), PA; PA if 65
years and older
trimipramine maleate CAPS
100mg
2
$0
QL (60 caps / 30 days),
PA; PA if 65 years and
older
TRINTELLIX 5mg
2
$0
QL (120 tabs / 30
days)
TRINTELLIX 10mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
TRINTELLIX 20mg
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
venlafaxine hcl CP24 37.5mg,
75mg
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
venlafaxine hcl CP24 150mg
1
$0
QL (60 caps / 30 days)
QL (45 tabs / 30 days)
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70
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
venlafaxine hcl TABS
1
$0
VIIBRYD STARTER PACK
2
$0
VIIBRYD TAB
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
AGENTI ANTIPARKINSONIANI AGENTS - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DEL MORBO DI PARKINSON
amantadine hcl CAPS
1
$0
amantadine hcl SYRP; TABS
1
$0
APOKYN
2
$0
BENZTROPINE MESYLATE SOLN
1
$0
benztropine mesylate TABS
2
$0
bromocriptine mesylate CAPS;
TABS
1
$0
carbidopa-levodopa
1
$0
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPO 1
NE
$0
ENTACAPONE
1
$0
NEUPRO
2
$0
pramipexole tab 0.5mg
1
$0
pramipexole tab 0.25mg
1
$0
QL (120 caps / 30
days)
NM, LA, PA
PA; PA if 65 years and
older
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alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
71
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
pramipexole tab 0.75mg
1
$0
pramipexole tab 0.125mg
1
$0
pramipexole tab 1.5mg
1
$0
pramipexole tab 1mg
1
$0
rasagiline mesylate TABS
1
$0
ropinirole tab 0.5mg
1
$0
ropinirole tab 0.25mg
1
$0
ropinirole tab 1mg
1
$0
ropinirole tab 2mg
1
$0
ropinirole tab 3mg
1
$0
ropinirole tab 4mg
1
$0
ropinirole tab 5mg
1
$0
selegiline hcl CAPS; TABS
1
$0
trihexyphenidyl hcl
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
ANTIPSICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE PSICOSI
ABILIFY MAINTENA 300mg,
400mg
2
$0
QL (1 syringe / 28
days)
ABILIFY MAINTENA 300mg,
400mg
2
$0
QL (1 vial / 28 days)
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72
Denominazione del farmaco
aripiprazole odt
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
aripiprazole oral solution 1 mg/ml 2
$0
QL (900 mL / 30 days)
aripiprazole tab 2mg, 5mg, 10mg, 1
15mg
$0
QL (30 tabs / 30 days)
aripiprazole tab 20mg, 30mg
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
ARISTADA
2
$0
QL (1 syringe / 28
days)
chlorpromazine hcl TABS
1
$0
chlorpromazine inj
2
$0
CLOZAPINE ODT 12.5mg, 25mg
1
$0
PA
CLOZAPINE ODT 100mg
1
$0
QL (270 tabs / 30
days), PA
CLOZAPINE ODT 150mg
1
$0
QL (180 tabs / 30
days), PA
CLOZAPINE ODT 200mg
2
$0
QL (135 tabs / 30
days), PA
clozapine tab 25mg
1
$0
clozapine tab 50mg
1
$0
clozapine tab 100mg
1
$0
QL (270 tabs / 30
days)
clozapine tab 200mg
1
$0
QL (135 tabs / 30
days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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73
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
FANAPT
2
$0
FANAPT TITRATION PACK
2
$0
fluphenazine decanoate SOLN
1
$0
fluphenazine hcl
1
$0
GEODON SOLR
2
$0
haloperidol TABS
1
$0
haloperidol decanoate SOLN
1
$0
haloperidol lactate inj 5 mg/ml
1
$0
haloperidol lactate oral conc 2
mg/ml
1
$0
INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 2
$0
QL (1 injection / 28
days)
INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML
2
$0
QL (1 injection / 28
days)
INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 2
$0
QL (1 injection / 28
days)
INVEGA SUST INJ 156MG/ML
2
$0
QL (1 injection / 28
days)
INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2
$0
QL (1 injection / 28
days)
INVEGA TRINZA
$0
QL (1 syringe / 90
days)
2
QL (60 tabs / 30 days)
QL (6 mL / 3 days)
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74
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
LATUDA 20mg
2
$0
QL (240 tabs / 30
days)
LATUDA 40mg, 120mg
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
LATUDA 60mg, 80mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
loxapine succinate
1
$0
molindone hcl
1
$0
NUPLAZID
2
$0
QL (60 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
olanzapine SOLR
1
$0
QL (3 vials / 1 day)
olanzapine TABS 2.5mg
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
olanzapine TABS 5mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
olanzapine TABS 7.5mg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
olanzapine TABS 10mg, 15mg,
20mg
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
olanzapine TBDP 5mg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
olanzapine TBDP 10mg, 15mg,
20mg
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
paliperidone 1.5mg, 3mg, 9mg
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
paliperidone 6mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
perphenazine TABS
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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75
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
pimozide
1
$0
quetiapine fumarate TABS
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
quetiapine fumarate TB24 50mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
quetiapine fumarate TB24 150mg, 1
200mg
$0
QL (30 tabs / 30 days)
quetiapine fumarate TB24 300mg, 1
400mg
$0
QL (60 tabs / 30 days)
REXULTI 1mg
2
$0
QL (90 tabs / 30 days)
REXULTI 2mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
REXULTI 3mg, 4mg
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
REXULTI .5mg
2
$0
QL (180 tabs / 30
days)
REXULTI .25mg
2
$0
QL (360 tabs / 30
days)
RISPERDAL INJ 12.5MG
2
$0
QL (2 injections / 28
days)
RISPERDAL INJ 25MG
2
$0
QL (2 injections / 28
days)
RISPERDAL INJ 37.5MG
2
$0
QL (2 injections / 28
days)
RISPERDAL INJ 50MG
2
$0
QL (2 injections / 28
days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
76
Denominazione del farmaco
risperidone SOLN
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
QL (240 mL / 30 days)
risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg 1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
risperidone TABS 4mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
risperidone TABS .25mg, .5mg
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
risperidone TBDP 4mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
risperidone TBDP .25mg, .5mg
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
SAPHRIS 2.5mg
2
$0
QL (240 tabs / 30
days)
SAPHRIS 5mg
2
$0
QL (120 tabs / 30
days)
SAPHRIS 10mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
thioridazine hcl TABS
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
thiothixene
1
$0
trifluoperazine hcl
1
$0
VERSACLOZ
2
$0
QL (600 mL / 30 days),
PA
VRAYLAR 1.5mg
2
$0
QL (120 caps / 30
days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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77
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
VRAYLAR 3mg
2
$0
QL (60 caps / 30 days)
VRAYLAR 4.5mg, 6mg
2
$0
QL (30 caps / 30 days)
VRAYLAR THERAPY PACK
2
$0
ziprasidone hcl 20mg, 40mg
1
$0
QL (60 caps / 30 days)
ziprasidone hcl 60mg, 80mg
1
$0
QL (90 caps / 30 days)
ZYPREXA RELPREVV 300mg
2
$0
QL (2 vials / 28 days),
PA
ZYPREXA RELPREVV 405mg
2
$0
QL (1 vial / 28 days),
PA
ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG
2
$0
QL (2 vials / 28 days),
PA
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER - DRUGS TO TREAT ADHD
amphetamine-dextroamphetamine 1
cap sr 24hr 5 mg
$0
QL (90 caps / 30 days)
amphetamine-dextroamphetamine 1
cap sr 24hr 10 mg
$0
QL (90 caps / 30 days)
amphetamine-dextroamphetamine 1
cap sr 24hr 15 mg
$0
QL (30 caps / 30 days)
amphetamine-dextroamphetamine 1
cap sr 24hr 20 mg
$0
QL (30 caps / 30 days)
amphetamine-dextroamphetamine 1
cap sr 24hr 25 mg
$0
QL (30 caps / 30 days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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78
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
amphetamine-dextroamphetamine 1
cap sr 24hr 30 mg
$0
QL (30 caps / 30 days)
amphetamine-dextroamphetamine 1
tab 5 mg
$0
QL (360 tabs / 30
days)
amphetamine-dextroamphetamine 1
tab 7.5 mg
$0
QL (240 tabs / 30
days)
amphetamine-dextroamphetamine 1
tab 10 mg
$0
QL (180 tabs / 30
days)
amphetamine-dextroamphetamine 1
tab 12.5 mg
$0
QL (144 tabs / 30
days)
amphetamine-dextroamphetamine 1
tab 15 mg
$0
QL (120 tabs / 30
days)
amphetamine-dextroamphetamine 1
tab 20 mg
$0
QL (90 tabs / 30 days)
amphetamine-dextroamphetamine 1
tab 30 mg
$0
QL (60 tabs / 30 days)
guanfacine er (adhd)
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
metadate er tab 20mg
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
methylphenidate hcl TABS 5mg,
10mg
1
$0
QL (180 tabs / 30
days)
methylphenidate hcl TABS 20mg
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
methylphenidate hcl TBCR
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
79
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
methylphenidate hcl oral soln
5mg/5ml
1
$0
QL (1800 mL / 30
days)
methylphenidate hcl oral soln
10mg/5ml
1
$0
QL (900 mL / 30 days)
STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg
2
$0
QL (120 caps / 30
days)
STRATTERA 40mg
2
$0
QL (60 caps / 30 days)
STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg 2
$0
QL (30 caps / 30 days)
IPNOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’INSONNIA
eszopiclone
2
$0
QL (30 tabs / 30 days),
PA; PA applies if 65
years and older after a
90 day supply in a
calendar year
HETLIOZ
2
$0
NM, LA, PA
SILENOR 3mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
SILENOR 6mg
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
temazepam 7.5mg
1
$0
QL (30 caps / 30 days),
PA; PA applies if 65
years and older after a
90 day supply in a
calendar year
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
80
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
temazepam 15mg
1
$0
QL (60 caps / 30 days),
PA; PA applies if 65
years and older after a
90 day supply in a
calendar year
zolpidem tartrate TABS
2
$0
QL (30 tabs / 30 days),
PA; PA applies if 65
years and older after a
90 day supply in a
calendar year
EMICRANIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CEFALEE GRAVI
dihydroergotamine mesylate
1mg/ml
1
$0
ergotamine w/ caffeine
1
$0
migergot
2
$0
naratriptan hcl
1
$0
QL (12 tabs / 30 days)
RELPAX
2
$0
QL (12 tabs / 30 days)
rizatriptan benzoate
1
$0
QL (18 tabs / 30 days)
SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act
1
$0
QL (24 inhalers / 30
days)
SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act
1
$0
QL (12 inhalers / 30
days)
SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5ML
1
$0
QL (18 injections / 30
days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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81
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
sumatriptan inj 6mg/0.5ml
1
$0
QL (12 injections / 30
days)
sumatriptan succinate TABS
1
$0
QL (12 tabs / 30 days)
zolmitriptan TABS
1
$0
QL (12 tabs / 30 days)
zolmitriptan odt
1
$0
QL (12 tabs / 30 days)
lithium carbonate CAPS; TABS
1
$0
lithium carbonate er
1
$0
LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML
2
$0
NUEDEXTA
2
$0
pyridostigmine tab 60mg
1
$0
riluzole
1
$0
TETRABENAZINE 12.5mg
2
$0
QL (240 tabs / 30
days), NM, PA
TETRABENAZINE 25mg
2
$0
QL (120 tabs / 30
days), NM, PA
VARIE
PA
AGENTI PER LA SCLEROSI MULTIPLA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLA SCLEROSI MULTIPLA
AMPYRA
2
$0
NM, LA, PA
BETASERON
2
$0
QL (14 syringes / 28
days), NM, PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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82
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
COPAXONE INJ 40MG/ML
2
$0
QL (12 syringes / 28
days), NM, PA
GILENYA CAP 0.5MG
2
$0
QL (28 caps / 28 days),
NM, PA
glatopa
2
$0
QL (30 syringes / 30
days), NM, PA
TYSABRI
2
$0
NM, LA, PA
AGENTI PER TERAPIE MUSCOLOSCHELETRICHE - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DEGLI SPASMI MUSCOLARI
baclofen TABS
1
$0
carisoprodol TABS 350mg
2
$0
QL (120 tabs / 30
days), PA; PA if 65
years and older
cyclobenzaprine hcl TABS 5mg,
10mg
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
dantrolene sodium CAPS
1
$0
methocarbamol TABS
2
$0
tizanidine hcl TABS
1
$0
PA; PA if 65 years and
older
NARCOLESSIA/CATAPLESSIA - FARMACI PER I DISTURBI DEL SONNO
armodafinil 50mg
1
$0
QL (150 tabs / 30
days), PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
83
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
armodafinil 150mg
1
$0
QL (60 tabs / 30 days),
PA
ARMODAFINIL 200mg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days),
PA
armodafinil 250mg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days),
PA
XYREM
2
$0
QL (540 mL / 30 days),
LA, PA
acamprosate calcium
1
$0
buprenorphine hcl SUBL
1
$0
PA
buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1
$0
QL (120 tabs / 30
days), PA
buproban tab 150mg
1
$0
bupropion hcl (smoking deterrent) 1
$0
CHANTIX
2
$0
PA
CHANTIX CONTINUING MONTH
2
$0
PA
CHANTIX STARTER PACK
2
$0
PA
diphenhydramine hcl (sleep)
1
$0
NM; *
disulfiram TABS
1
$0
naloxone inj 0.4mg/ml
1
$0
PSICOTERAPEUTICI-VARIE
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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84
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
naloxone inj 1mg/ml
1
$0
naltrexone hcl TABS
1
$0
nicotine 7mg/24hr, 14mg/24hr,
21mg/24hr
1
$0
NM; *
NICOTINE 7mg/24hr, 14mg/24hr, 1
21mg/24hr
$0
NM; *
nicotine polacrilex GUM; LOZG
1
$0
NM; *
NICOTROL INHALER
2
$0
NICOTROL NS
2
$0
SUBOXONE MIS 2-0.5MG
2
$0
QL (120 SL films / 30
days), PA
SUBOXONE MIS 4-1MG
2
$0
QL (120 SL films / 30
days), PA
SUBOXONE MIS 8-2MG
2
$0
QL (120 SL films / 30
days), PA
SUBOXONE MIS 12-3MG
2
$0
QL (60 SL films / 30
days), PA
COLEMAN 100 MAX INSECT RE
2
$0
NM; *
COLEMAN BOTANICALS INSECT
2
$0
NM; *
COLEMAN INSECT REPELLENT/
2
$0
NM; *
DERMATOLOGICAL
VARIE
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
85
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
COLEMAN SKINSMART INSECT
2
$0
NM; *
CUTTER ALL FAMILY
2
$0
NM; *
CUTTER ALL FAMILY MOSQUIT
2
$0
NM; *
CUTTER BACKWOODS
2
$0
NM; *
CUTTER BACKWOODS DRY
2
$0
NM; *
CUTTER DRY
2
$0
NM; *
CUTTER LEMON EUCALYPTUS
2
$0
NM; *
CUTTER NATURAL
2
$0
NM; *
CUTTER SKINSATIONS
2
$0
NM; *
CUTTER SPORT
2
$0
NM; *
MAXI DEET
2
$0
NM; *
NATRAPEL
2
$0
NM; *
NATRAPEL 12-HOUR TICK & I
2
$0
NM; *
OFF ACTIVE
2
$0
NM; *
OFF DEEP WOODS
2
$0
NM; *
OFF DEEP WOODS DRY
2
$0
NM; *
OFF DEEP WOODS SPORTSMEN
2
$0
NM; *
OFF DEEP WOODS TOWELETTES
2
$0
NM; *
OFF FAMILYCARE CLEAN FEEL
2
$0
NM; *
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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86
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
OFF FAMILYCARE TROPICAL F
2
$0
NM; *
OFF FAMILYCARE UNSCENTED
2
$0
NM; *
OFF SMOOTH & DRY
2
$0
NM; *
REPEL 100
2
$0
NM; *
REPEL FAMILY
2
$0
NM; *
REPEL FAMILY DRY
2
$0
NM; *
REPEL HUNTERS FORMULA
2
$0
NM; *
REPEL MOSQUITO WIPES
2
$0
NM; *
REPEL SPORTSMEN
2
$0
NM; *
REPEL SPORTSMEN DRY
2
$0
NM; *
REPEL SPORTSMEN MAX
2
$0
NM; *
REPEL TICK DEFENSE
2
$0
NM; *
SAWYER INSECT REPELLENT
2
$0
NM; *
SAWYER INSECT REPELLENT C
2
$0
NM; *
SAWYER PREMIUM INSECT REP
2
$0
NM; *
ULTRATHON INSECT REPELLEN
2
$0
NM; *
ENDOCRINI E METABOLICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE E
PER LA REGOLAZIONE ORMONALE
ANDROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI MASCHILI
ANADROL-50
2
$0
PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
87
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ANDRODERM
2
$0
QL (30 patches / 30
days), PA
AXIRON
2
$0
QL (440 mL / 30 days),
PA
oxandrolone TABS
1
$0
PA
testosterone cypionate SOLN
1
$0
PA
testosterone enanthate SOLN
1
$0
PA
ANTIDIABETICI, INIETTABILI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL
DIABETE
ALCOHOL SWABS
2
$0
BYDUREON INJ
2
$0
QL (4 vials / 28 days)
BYDUREON PEN
2
$0
QL (4 pens / 28 days)
BYETTA
2
$0
QL (1 pen / 30 days)
GAUZE PADS 2" X 2"
2
$0
HUMULIN R INJ U-500
2
$0
HUMULIN R U-500 KWIKPEN
2
$0
INSULIN PEN NEEDLE
2
$0
INSULIN SAFETY NEEDLES
2
$0
INSULIN SYRINGE
2
$0
LANTUS
2
$0
B/D
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88
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
LANTUS SOLOSTAR
2
$0
LEVEMIR
2
$0
LEVEMIR FLEXTOUCH
2
$0
NOVOLIN 70/30
2
$0
(brand RELION not
covered)
NOVOLIN N
2
$0
(brand RELION not
covered)
NOVOLIN R
2
$0
(brand RELION not
covered)
NOVOLOG
2
$0
NOVOLOG FLEXPEN
2
$0
NOVOLOG MIX 70/30
2
$0
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL
2
$0
NOVOLOG PENFILL
2
$0
SYMLINPEN 60
2
$0
QL (8 pens / 30 days),
PA
SYMLINPEN 120
2
$0
QL (4 pens / 30 days),
PA
TOUJEO SOLOSTAR
2
$0
TRESIBA FLEXTOUCH
2
$0
TRULICITY
2
$0
QL (4 pens / 28 days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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89
Denominazione del farmaco
VICTOZA
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
QL (3 pens / 30 days)
ANTIDIABETICI, ORALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE
acarbose
1
$0
FARXIGA 5mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
FARXIGA 10mg
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
glimepiride 1mg
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
glimepiride 2mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
glimepiride 4mg
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
glip/metform tab 2.5-250m
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
glip/metform tab 2.5-500m
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
glip/metform tab 5-500mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
glipizide TABS 5mg
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
glipizide TABS 10mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
glipizide TB24 2.5mg
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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90
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
glipizide TB24 5mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
glipizide TB24 10mg
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
GLIPIZIDE XL TB24 2.5MG
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
GLIPIZIDE XL TB24 5MG
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
glyburide TABS 1.25mg
2
$0
QL (480 tabs / 30
days), PA; PA if 65
years and older
glyburide TABS 2.5mg
2
$0
QL (240 tabs / 30
days), PA; PA if 65
years and older
glyburide TABS 5mg
2
$0
QL (120 tabs / 30
days), PA; PA if 65
years and older
glyburide micronized 1.5mg
2
$0
QL (240 tabs / 30
days), PA; PA if 65
years and older
glyburide micronized 3mg
2
$0
QL (120 tabs / 30
days), PA; PA if 65
years and older
glyburide micronized 6mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days),
PA; PA if 65 years and
older
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
91
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
INVOKAMET TAB 50-500MG
2
$0
QL (120 tabs / 30
days)
INVOKAMET TAB 50-1000MG
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
INVOKAMET TAB 150-500MG
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
INVOKAMET TAB 150-1000MG
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
INVOKAMET XR TAB 50-500MG
2
$0
QL (120 tabs / 30
days)
INVOKAMET XR TAB 50-1000MG
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
INVOKAMET XR TAB 150-500MG
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
INVOKAMET XR TAB 150-1000MG 2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
INVOKANA 100mg
2
$0
QL (90 tabs / 30 days)
INVOKANA 300mg
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
JANUMET
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
JANUMET XR TAB 50-500MG
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
JANUMET XR TAB 50-1000
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
JANUMET XR TAB 100-1000
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
JANUVIA
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
JENTADUETO
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
JENTADUETO TAB XR 2.5-1000 MG 2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
JENTADUETO TAB XR 5-1000 MG
$0
QL (30 tabs / 30 days)
2
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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92
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
metformin hcl TABS 500mg
1
$0
QL (150 tabs / 30
days)
metformin hcl TABS 850mg
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
metformin hcl TABS 1000mg
1
$0
QL (75 tabs / 30 days)
metformin hcl TB24 500mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days); (generic of
GLUCOPHAGE XR)
metformin hcl TB24 750mg
1
$0
QL (60 tabs / 30 days);
(generic of
GLUCOPHAGE XR)
nateglinide
1
$0
QL (90 tabs / 30 days)
pioglitazone hcl
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
repaglinide 2mg
1
$0
QL (240 tabs / 30
days)
repaglinide .5mg, 1mg
1
$0
QL (120 tabs / 30
days)
TRADJENTA
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
XIGDUO XR TAB 5-500MG
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
XIGDUO XR TAB 5-1000MG
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
XIGDUO XR TAB 10-500MG
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
XIGDUO XR TAB 10-1000MG
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
BISFOSFONATI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA PERDITA DI
DENSITÀ OSSEA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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93
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
alendronate sodium TABS 5mg,
10mg, 40mg
1
$0
alendronate sodium TABS 35mg,
70mg
1
$0
QL (4 tabs / 28 days)
pamidronate disodium
1
$0
B/D
zoledronic acid SOLN 5mg/100ml 1
$0
B/D, NM
zoledronic acid SOLR
1
$0
B/D, NM
zoledronic inj 4mg/5ml
1
$0
B/D, NM
SENSIPAR 30mg, 90mg
2
$0
QL (120 tabs / 30
days), NM
SENSIPAR 60mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days),
NM
CHEMET
2
$0
DEPEN TITRATABS
2
$0
EXJADE
2
$0
NM, LA, PA
FERRIPROX
2
$0
NM, LA, PA
kionex
1
$0
sodium polystyrene sulfonate
1
$0
sps susp 15gm/60ml
1
$0
CALCIUM RECEPTOR AGONISTS
AGENTI CHELANTI
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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94
Denominazione del farmaco
SYPRINE
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
danazol CAPS
1
$0
SYNAREL
2
$0
ENDOMETRIOSI
SOSTITUZIONE DEGLI ENZIMI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE
CARENZE ENZIMATICHE
ADAGEN
2
$0
NM, LA, PA
ALDURAZYME
2
$0
NM, LA, PA
BUPHENYL TABS
2
$0
NM, LA, PA
CARBAGLU
2
$0
NM, LA, PA
CERDELGA
2
$0
NM, PA
CEREZYME
2
$0
NM, LA, PA
CYSTADANE
2
$0
NM, LA
CYSTAGON
2
$0
NM, LA, PA
FABRAZYME
2
$0
NM, LA, PA
KUVAN
2
$0
NM, LA, PA
levocarnitine (metabolic modifiers) 1
$0
B/D
LUMIZYME
2
$0
NM, LA, PA
NAGLAZYME
2
$0
NM, LA, PA
ORFADIN
2
$0
NM, LA, PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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95
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
RAVICTI
2
$0
NM, PA
sodium phenylbutyrate
2
$0
NM, PA
ZAVESCA
2
$0
NM, LA, PA
ESTROGENI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI FEMMINILI
DELESTROGEN 10mg/ml
2
$0
estrace CREA
2
$0
estradiol PTWK
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
estradiol TABS
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
estradiol valerate OIL
1
$0
fyavolv tab 1-5mg
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
jinteli
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
norethindrone acetate-ethinyl
estradiol
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
yuvafem vaginal tablet 10 mcg
1
$0
GLUCOCORTICOIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA RISPOSTA
INFIAMMATORIA
cortisone acetate TABS
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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96
Denominazione del farmaco
dexamethasone CONC; ELIX;
SOLN; TABS
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
dexamethasone sodium phosphate 1
$0
fludrocortisone acetate TABS
1
$0
hydrocortisone TABS
1
$0
methylpr ace inj 40mg/ml
1
$0
B/D
methylpr ace inj 80mg/ml
1
$0
B/D
methylpr ss inj 1gm
1
$0
B/D
methylpr ss inj 40mg
1
$0
B/D
methylpr ss inj 125 mg
1
$0
B/D
methylpred pak 4mg
1
$0
methylpred tab 4mg
1
$0
B/D
methylpred tab 8mg
1
$0
B/D
methylpred tab 16mg
1
$0
B/D
methylpred tab 32mg
1
$0
B/D
pred sod pho sol 5mg/5ml
1
$0
B/D
prednisolone sol 15mg/5ml
1
$0
B/D
prednisolone sol 25mg/5ml
1
$0
B/D
prednisolone syp 15mg/5ml
1
$0
B/D
prednisone con 5mg/ml
2
$0
B/D
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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97
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
prednisone pak 5mg
1
$0
prednisone pak 10mg
1
$0
prednisone sol 5mg/5ml
1
$0
B/D
prednisone tab 1mg
1
$0
B/D
prednisone tab 2.5mg
1
$0
B/D
prednisone tab 5mg
1
$0
B/D
prednisone tab 10mg
1
$0
B/D
prednisone tab 20mg
1
$0
B/D
prednisone tab 50mg
1
$0
B/D
SOLU-CORTEF 250mg
2
$0
IPERGLICEMIZZANTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’IPOGLICEMIA
GLUCAGEN HYPOKIT
2
$0
GLUCAGON EMERGENCY KIT
2
$0
HM GLUCOSE
2
$0
PROGLYCEM SUS 50MG/ML
2
$0
SM GLUCOSE
2
$0
NM; *
NM; *
ORMONI DELLA CRESCITA UMANI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI
ORMONI PITUITARI
NORDITROPIN FLEXPRO
2
$0
NM, PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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98
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
VARIE
cabergoline
1
$0
calcitonin (salmon)
1
$0
B/D
FORTICAL
2
$0
B/D
INCRELEX
2
$0
NM, LA, PA
KORLYM
2
$0
NM, LA, PA
LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG
2
$0
NM, PA
LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG
2
$0
NM, PA
LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG (3- 2
MONTH)
$0
NM, PA
LUPRON DEP-PED INJ 15MG
2
$0
NM, PA
LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3MONTH)
2
$0
NM, PA
methergine 0.2 mg tab
1
$0
methylergonovine maleate TABS
1
$0
MIACALCIN
2
$0
B/D
octreotide acetate 50mcg/ml,
100mcg/ml, 200mcg/ml
1
$0
NM, PA
octreotide acetate 500mcg/ml,
1000mcg/ml
2
$0
NM, PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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99
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
PROLIA
2
$0
QL (1 syringe / 180
days), NM
raloxifene hcl
1
$0
SANDOSTATIN LAR DEPOT
2
$0
NM, PA
SIGNIFOR
2
$0
NM, LA, PA
SOMATULINE DEPOT
2
$0
NM, PA
SOMAVERT
2
$0
NM, LA, PA
XGEVA
2
$0
NM, PA
ORMONI PARATIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI
NELLE PARATIROIDI
FORTEO
2
$0
QL (1 pen / 28 days),
NM, PA
NATPARA
2
$0
NM, PA
AGENTI LEGANTI DEL FOSFATO - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI
LIVELLI DI CALCIO E FOSFORO
AURYXIA
2
$0
calcium acetate (phosphate binder) 1
$0
RENVELA PAK 0.8GM
2
$0
RENVELA PAK 2.4GM
2
$0
RENVELA TAB 800MG
2
$0
PROGESTINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI FEMMINILI
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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100
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
medroxyprogesterone acetate tab 1
$0
norethindrone acetate TABS
$0
1
AGENTI TIROIDEI - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI DELLA
TIROIDE
levothyroxine sodium TABS
25mcg, 50mcg, 88mcg, 100mcg,
112mcg, 125mcg, 137mcg,
150mcg, 175mcg, 200mcg
1
$0
LEVOTHYROXINE SODIUM TABS
75mcg, 300mcg
1
$0
LEVOXYL
1
$0
liothyronine sodium TABS
1
$0
methimazole TABS
1
$0
propylthiouracil TABS
1
$0
SYNTHROID
2
$0
UNITHROID
1
$0
VASOPRESSINE - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI
PITUITARI
desmopressin acetate spray
1
$0
desmopressin acetate spray
refrigerated
1
$0
desmopressin acetate tabs
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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101
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
desmopressin inj 4mcg/ml
1
$0
DESMOPRESSIN SOL 0.01%
1
$0
STIMATE
2
$0
NM
GASTROINTESTINALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI DELLO
STOMACO E DELL’INTESTINO
ANTACIDI
alum & mag hydrox-simethicone
1
$0
NM; *
ALUMINUM HYDROXIDE
2
$0
NM; *
aluminum hydroxide-mag carb
1
$0
NM; *
calcium carbonate (antacid)
1
$0
NM; *
GAVISCON CHEW
2
$0
NM; *
GAVISCON EXTRA STRENGTH R
2
$0
NM; *
magnesium oxide TABS 420mg
1
$0
NM; *
mi-acid
1
$0
NM; *
sodium bicarbonate (antacid)
1
$0
NM; *
bismuth subsalicylate CHEW;
SUSP
1
$0
NM; *
loperamide hcl LIQD; TABS
1
$0
NM; *
ANTIDIARROICI
ANTIEMETICI - FARMACI PER LA NAUSEA E IL VOMITO
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102
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
aprepitant
1
$0
B/D
compro
1
$0
dimenhydrinate TABS
1
$0
NM; *
dronabinol
1
$0
B/D, QL (60 caps / 30
days)
EMEND SUSR
2
$0
B/D
EMEND CAP 40MG
2
$0
B/D
EMEND CAP 80MG
2
$0
B/D
EMEND CAP 125MG
2
$0
B/D
EMEND PAK 80 & 125
2
$0
B/D
granisetron hcl SOLN
1
$0
granisetron hcl TABS
1
$0
B/D
meclizine hcl CHEW
1
$0
NM; *
meclizine hcl TABS 12.5mg
1
$0
NM; *
meclizine hcl TABS 12.5mg, 25mg 1
$0
metoclopramide hcl SOLN; TABS
1
$0
metoclopramide inj
1
$0
ondansetron hcl TABS
1
$0
ondansetron hcl inj
1
$0
ondansetron hcl oral soln
1
$0
B/D
B/D
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103
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ondansetron odt
1
$0
B/D
phenadoz
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
phenergan SUPP
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
prochlorperazine inj
1
$0
prochlorperazine maleate TABS
1
$0
prochlorperazine supp
1
$0
promethazine hcl SOLN; SUPP;
SYRP; TABS
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
promethegan
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
TRANSDERM-SCOP
2
$0
QL (10 patches / 30
days), PA; PA if 65
years and older
ANTISPASTICI - FARMACI PER GLI SPASMI ALLO STOMACO
dicyclomine hcl CAPS
1
$0
dicyclomine hcl SOLN 10mg/5ml
1
$0
dicyclomine hcl TABS
1
$0
glycopyrrolate TABS
1
$0
glycopyrrolate inj
1
$0
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104
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ANTAGONISI DEI RECETTORI H2 - FARMACI PER LE ULCERE E L’ACIDITÀ
DI STOMACO
cimetidine TABS 200mg
1
$0
famotidine SOLN
1
$0
famotidine SUSR
1
$0
famotidine TABS 10mg, 20mg
1
$0
famotidine TABS 20mg, 40mg
1
$0
famotidine inj
1
$0
ranitidine hcl TABS 75mg, 150mg 1
$0
ranitidine hcl TABS 150mg, 300mg1
$0
ranitidine hcl inj
1
$0
ranitidine syrup
1
$0
NM; *
NM; *
NM; *
MALATTIA INTESTINALE INFIAMMATORIA
APRISO
2
$0
balsalazide disodium
1
$0
budesonide ec
2
$0
CANASA
2
$0
colocort enema 100mg
1
$0
DELZICOL
2
$0
DIPENTUM
2
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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105
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
HYDROCORTISONE (ENEMA)
1
$0
MESALAMINE TBEC
1
$0
mesalamine enema
1
$0
mesalamine w/ cleanser
1
$0
sulfasalazine TABS
1
$0
sulfasalazine ec
1
$0
bisacodyl SUPP; TBEC
1
$0
NM; *
calcium polycarbophil
1
$0
NM; *
constulose
1
$0
docusate calcium
1
$0
NM; *
docusate sodium CAPS; LIQD;
SYRP; TABS
1
$0
NM; *
docusol mini
1
$0
NM; *
enemeez mini
1
$0
NM; *
enemeez plus
1
$0
NM; *
enulose
1
$0
FLEET BISACODYL
2
$0
gavilyte-c
1
$0
gavilyte-g
1
$0
LASSATIVI
NM; *
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
106
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
gavilyte-h
1
$0
gavilyte-n
1
$0
generlac
1
$0
glycerin (laxative)
1
$0
GOLYTELY
2
$0
KONSYL PACK 100%
2
$0
NM; *
KONSYL POWD 60.3%, 71.67%
2
$0
NM; *
KONSYL-D
2
$0
NM; *
lactulose
1
$0
lactulose (encephalopathy)
1
$0
magnesium citrate SOLN
1
$0
NM; *
magnesium hydroxide SUSP
1
$0
NM; *
methylcellulose (laxative)
1
$0
NM; *
MINERAL OIL OIL
2
$0
NM; *
MOVIPREP
2
$0
NULYTELY/FLAVOR PACKS
2
$0
PEG 3350-KCL-SOD BICARB-SOD
CHLORIDE-SOD SULFATE
1
$0
peg 3350-potassium chloride-sod
bicarbonate-sod chloride
1
$0
NM; *
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
107
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
PEG 3350/ELETTROLITI
1
$0
polyethylene glycol 3350 PACK
1
$0
polyethylene glycol 3350 PACK
1
$0
polyethylene glycol 3350 POWD
1
$0
polyethylene glycol 3350 POWD
1
$0
NM; *
psyllium
1
$0
NM; *
sennosides
1
$0
NM; *
sennosides-docusate sodium
1
$0
NM; *
sodium phosphates
1
$0
NM; *
SUPREP BOWEL PREP KIT
2
$0
trilyte
1
$0
alosetron hcl
2
$0
PA
AMITIZA CAP 8MCG
2
$0
QL (60 caps / 30 days)
AMITIZA CAP 24MCG
2
$0
QL (60 caps / 30 days)
cromolyn sodium (mastocytosis)
2
$0
diphenoxylate w/ atropine
1
$0
GATTEX
2
$0
NM, LA, PA
LINZESS 72mcg, 290mcg
2
$0
QL (30 caps / 30 days)
NM; *
VARIE
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
108
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
LINZESS 145mcg
2
$0
QL (60 caps / 30 days)
loperamide hcl CAPS
1
$0
misoprostol TABS
1
$0
MOVANTIK 12.5mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
MOVANTIK 25mg
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
RELISTOR SOLN
2
$0
PA
SUCRAID
2
$0
LA
sucralfate TABS
1
$0
ursodiol CAPS; TABS
1
$0
XIFAXAN 550mg
2
$0
CREON
2
$0
ZENPEP
2
$0
PA
ENZIMI PANCREATICI
INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA - FARMACI PER LE ULCERE E
L’ACIDITÀ DI STOMACO
DEXILANT
2
$0
QL (30 caps / 30 days)
esomeprazole magnesium
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
esomeprazole sodium inj
1
$0
GNP OMEPRAZOLE
2
$0
NM; *
HM OMEPRAZOLE
2
$0
NM; *
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
109
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
lansoprazole CPDR 15mg
1
$0
NM; *
lansoprazole CPDR 15mg, 30mg
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
NEXIUM GRA 2.5MG DR
2
$0
NEXIUM GRA 5MG DR
2
$0
NEXIUM GRA 10MG DR
2
$0
QL (30 packets / 30
days)
NEXIUM GRA 20MG DR
2
$0
QL (30 packets / 30
days)
NEXIUM GRA 40MG DR
2
$0
QL (30 packets / 30
days)
OMEPRAZOLE TBEC
2
$0
NM; *
omeprazole cap 10mg
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
omeprazole cap 20mg
1
$0
QL (60 caps / 30 days)
omeprazole cap 40mg
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
pantoprazole sodium tbec
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
PRILOSEC OTC
2
$0
NM; *
rabeprazole sodium
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
SM OMEPRAZOLE
2
$0
NM; *
GENITOURINARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PATOLOGIE GENITALI
E DEL TRATTO URINARIO
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
110
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’INGROSSAMENTO DELLA PROSTATA
alfuzosin hcl
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
dutasteride
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
dutasteride-tamsulosin hcl
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
finasteride TABS 5mg
1
$0
tamsulosin hcl
1
$0
bethanechol chloride TABS
1
$0
ELMIRON
2
$0
potassium citrate (alkalinizer)
15meq
1
$0
POTASSIUM CITRATE
(ALKALINIZER) 540mg, 1080mg
1
$0
VARIE
ANTISPASTICI URINARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELL’INCONTINENZA URINARIA
MYRBETRIQ 25mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days)
MYRBETRIQ 50mg
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
oxybutynin chloride SYRP
1
$0
oxybutynin chloride TABS
1
$0
oxybutynin chloride TB24 5mg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
fideliscare.org.
111
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
oxybutynin chloride TB24 10mg,
15mg
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
tolterodine tartrate cap er
1
$0
QL (30 caps / 30 days)
tolterodine tartrate tabs
1
$0
TOVIAZ
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
trospium chloride TABS
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
VESICARE
2
$0
QL (30 tabs / 30 days)
clindamycin phosphate vaginal
1
$0
clotrimazole vaginal
1
$0
metronidazole vaginal
1
$0
miconazole nitrate vaginal CREA
1
$0
NM; *
miconazole nitrate vaginal SUPP
100mg
1
$0
NM; *
terconazole vaginal
1
$0
VANDAZOLE
1
$0
ZAZOLE CREAM 0.8%
1
$0
ANTINFETTIVI VAGINALI
NM; *
EMATOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI EMATICI
ANTICOAGULANTI - FLUIDIFICANTI DEL SANGUE
COUMADIN
2
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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112
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ELIQUIS
2
$0
PA
enoxaparin sodium 30mg/0.3ml,
40mg/0.4ml, 60mg/0.6ml,
80mg/0.8ml, 100mg/ml,
120mg/0.8ml, 150mg/ml
1
$0
ENOXAPARIN SODIUM 300mg/3ml 1
$0
fondaparinux sodium 2.5mg/0.5ml 1
$0
fondaparinux sodium 5mg/0.4ml, 2
7.5mg/0.6ml, 10mg/0.8ml
$0
heparin sod (porcine) in d5w
2
$0
HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W 2
$0
heparin sod inj 1000/ml
1
$0
B/D
heparin sod inj 5000/ml
1
$0
B/D
heparin sod inj 10000/ml
1
$0
B/D
heparin sod inj 20000/ml
1
$0
B/D
HEPARIN SODIUM/D5W
2
$0
HEPARIN SODIUM/NACL 0.45%
2
$0
jantoven
1
$0
PRADAXA
2
$0
warfarin sodium
1
$0
XARELTO
2
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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113
Denominazione del farmaco
XARELTO STARTER PACK
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
FATTORI DI CRESCITA EMATOPOIETICI
GRANIX
2
$0
NM, PA
LEUKINE
2
$0
NM, PA
MOZOBIL
2
$0
NM, PA
NEUPOGEN
2
$0
NM, PA
PROCRIT
2
$0
NM, PA
ferrous gluconate TABS 27mg,
324mg
1
$0
NM; *
FERROUS GLUCONATE TABS
324mg
2
$0
NM; *
ferrous sulfate ELIX
1
$0
NM; *
FERROUS SULFATE LIQD
2
$0
NM; *
ferrous sulfate SOLN
1
$0
NM; *
FERROUS SULFATE SYRP
2
$0
NM; *
ferrous sulfate TABS 325mg
1
$0
NM; *
FERROUS SULFATE TBEC 324mg
2
$0
NM; *
ferrous sulfate TBEC 325mg
1
$0
NM; *
polysaccharide iron complex
1
$0
NM; *
FERRO
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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114
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
sodium ferric gluconate complex in 1
sucrose
$0
NM; *
VARIE
anagrelide hcl
1
$0
cilostazol
1
$0
CINRYZE
2
$0
NM, LA, PA
FIRAZYR
2
$0
NM, PA
pentoxifylline TBCR
1
$0
PROMACTA 12.5mg
2
$0
QL (360 tabs / 30
days), NM, LA, PA
PROMACTA 25mg
2
$0
QL (180 tabs / 30
days), NM, LA, PA
PROMACTA 50mg
2
$0
QL (90 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
PROMACTA 75mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days),
NM, LA, PA
tranexamic acid SOLN; TABS
1
$0
INIBITORI DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA
ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE
1
$0
BRILINTA
2
$0
clopidogrel bisulfate TABS 75mg
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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115
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
EFFIENT
2
$0
ZONTIVITY
2
$0
AGENTI IMMUNOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI DEL
SISTEMA IMMUNITARIO
FARMACI ANTIREUMATICI MODIFICANTI LA MALATTIA (DMARDS) FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ARTRITE REUMATOIDE
HUMIRA INJ 10MG/0.2ML
2
$0
QL (2 syringes / 28
days), NM, PA
HUMIRA KIT 20MG/0.4ML
2
$0
QL (2 syringes / 28
days), NM, PA
HUMIRA KIT 40MG/0.8ML
2
$0
QL (6 syringes / 28
days), NM, PA
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS
DISEASE
2
$0
NM, PA
HUMIRA PEN
2
$0
QL (6 pens / 28 days),
NM, PA
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE
2
$0
NM, PA
HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR
2
$0
NM, PA
hydroxychloroquine sulfate
1
$0
leflunomide TABS
1
$0
methotrexate sodium tabs
1
$0
REMICADE
2
$0
NM, PA
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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116
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
XELJANZ
2
$0
QL (60 tabs / 30 days),
NM, PA
XELJANZ XR
2
$0
QL (30 tabs / 30 days),
NM, PA
BIVIGAM
2
$0
NM, PA
CARIMUNE NANOFILTERED
2
$0
NM, PA
FLEBOGAMMA DIF
2
$0
NM, PA
GAMASTAN S/D
2
$0
B/D, NM
GAMMAGARD LIQUID
2
$0
NM, PA
GAMMAGARD S/D
2
$0
NM, PA
GAMMAKED
2
$0
NM, PA
GAMMAPLEX 5gm/100ml,
5gm/50ml, 10gm/200ml,
20gm/200ml
2
$0
NM, PA
GAMMAPLEX 10GM/100ML
2
$0
NM, PA
GAMUNEX-C
2
$0
NM, PA
OCTAGAM 1gm/20ml, 2gm/20ml, 2
2.5gm/50ml, 5gm/100ml,
10gm/200ml, 25gm/500ml
$0
NM, PA
PRIVIGEN
$0
NM, PA
IMMUNOGLOBULINE
2
IMMUNOMODULATORI
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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117
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ACTIMMUNE
2
$0
NM, LA, PA
ARCALYST
2
$0
NM, PA
INTRON-A INJ 10MU
2
$0
B/D, NM
INTRON-A INJ 18MU
2
$0
B/D, NM
INTRON-A INJ 25MU
2
$0
B/D, NM
INTRON-A INJ 50MU
2
$0
B/D, NM
POMALYST CAP 1MG
2
$0
NM, LA, PA
POMALYST CAP 2MG
2
$0
NM, LA, PA
POMALYST CAP 3MG
2
$0
NM, LA, PA
POMALYST CAP 4MG
2
$0
NM, LA, PA
REVLIMID
2
$0
NM, LA, PA
THALOMID
2
$0
NM, PA
azathioprine SOLR; TABS
1
$0
B/D
BENLYSTA
2
$0
NM, PA
cyclosporine CAPS; SOLN
1
$0
B/D
cyclosporine modified (for
microemulsion)
1
$0
B/D
gengraf
1
$0
B/D
IMMUNOSOPPRESSORI
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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118
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
mycophenolate mofetil CAPS;
TABS
1
$0
B/D
mycophenolate mofetil SUSR
2
$0
B/D
mycophenolate sodium
1
$0
B/D
NEORAL
2
$0
B/D
NULOJIX
2
$0
B/D
PROGRAF CAPS
2
$0
B/D
RAPAMUNE SOLN
2
$0
B/D
SANDIMMUNE SOLN 100mg/ml
2
$0
B/D
sirolimus TABS 2mg
2
$0
B/D
sirolimus TABS .5mg, 1mg
1
$0
B/D
tacrolimus CAPS
1
$0
B/D
ZORTRESS TAB 0.5MG
2
$0
B/D
ZORTRESS TAB 0.25MG
2
$0
B/D
ZORTRESS TAB 0.75MG
2
$0
B/D
ACTHIB
2
$0
ADACEL
2
$0
BCG VACCINE
2
$0
BEXSERO
2
$0
VACCINI
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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119
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
BOOSTRIX
2
$0
DAPTACEL
2
$0
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID
2
$0
B/D
ENGERIX-B SUSP
2
$0
B/D
GARDASIL
2
$0
GARDASIL 9
2
$0
HAVRIX
2
$0
HIBERIX
2
$0
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)
2
$0
INFANRIX
2
$0
IPOL INACTIVATED IPV
2
$0
IXIARO
2
$0
KINRIX
2
$0
M-M-R II
2
$0
MENACTRA
2
$0
MENHIBRIX
2
$0
MENOMUNE-A/C/Y/W-135
2
$0
MENVEO
2
$0
PEDIARIX
2
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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120
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
PEDVAX HIB
2
$0
PENTACEL
2
$0
PROQUAD
2
$0
QUADRACEL
2
$0
RABAVERT
2
$0
RECOMBIVAX HB
2
$0
ROTARIX
2
$0
ROTATEQ
2
$0
SYNAGIS
2
$0
NM
TENIVAC
2
$0
B/D
TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID
2
$0
B/D
TRUMENBA
2
$0
TWINRIX INJ
2
$0
TYPHIM VI
2
$0
VAQTA
2
$0
VARIVAX
2
$0
YF-VAX
2
$0
ZOSTAVAX
2
$0
B/D
QL (1 vial per lifetime)
AGENTI NUTRITIVI/INTEGRATORI - VITAMINE E INTEGRATORI
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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121
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ELETTROLITI
KLOR-CON 8
1
$0
KLOR-CON 10
1
$0
klor-con m10
1
$0
klor-con m15
1
$0
klor-con m20
1
$0
klor-con pow 20 meq
1
$0
klor-con spr cap 8meq
1
$0
klor-con spr cap 10meq
1
$0
MAGNESIUM SULFATE SOLN
2gm/50ml, 4gm/100ml,
4gm/50ml, 20gm/500ml,
40gm/1000ml
2
$0
magnesium sulfate SOLN
2gm/50ml, 50%
1
$0
MAGNESIUM SULFATE SOLN 50% 1
$0
magnesium sulfate in d5w
1
$0
MAGNESIUM SULFATE IN D5W
2
$0
oral electrolytes
1
$0
potassium chloride CPCR
1
$0
NM; *
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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122
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
POTASSIUM CHLORIDE SOLN
10%, 20%
1
$0
potassium chloride TBCR
1
$0
potassium chloride
microencapsulated crystals cr
1
$0
SODIUM CHLORIDE SOLN
2.5meq/ml
1
$0
sodium fluoride chew; tab; 1.1
(0.5 f) mg/ml soln
1
$0
TPN ELECTROLYTES
2
$0
B/D
AMINOSYN
2
$0
B/D
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES
2
$0
B/D
AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE
2
$0
B/D
AMINOSYN II
2
$0
B/D
AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL
2
$0
B/D
AMINOSYN M
2
$0
B/D
AMINOSYN-HBC
2
$0
B/D
AMINOSYN-PF 7%
2
$0
B/D
AMINOSYN-PF INJ 10%
2
$0
B/D
AMINOSYN-RF
2
$0
B/D
NUTRIZIONE IV
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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123
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%
2
$0
B/D
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5%
2
$0
B/D
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 2
$0
B/D
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%
2
$0
B/D
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%
2
$0
B/D
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%
2
$0
B/D
CLINIMIX INJ 4.25/D10
2
$0
B/D
CLINIMIX INJ 4.25/D20
2
$0
B/D
FREAMINE HBC 6.9%
2
$0
B/D
FREAMINE III
2
$0
B/D
HEPATAMINE
2
$0
B/D
INTRALIPID INJ 20%
2
$0
B/D
INTRALIPID INJ 30%
2
$0
B/D
NEPHRAMINE
2
$0
B/D
nutrilipid inj 20%
2
$0
B/D
premasol sol 6%
1
$0
B/D
premasol sol 10%
2
$0
B/D
PROCALAMINE
2
$0
B/D
PROSOL
2
$0
B/D
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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124
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
TRAVASOL
2
$0
B/D
TROPHAMINE INJ 10%
2
$0
B/D
DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45%
1
$0
DEXTROSE 5%
1
$0
DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE
2
$0
DEXTROSE 5%/LACTATED RING
1
$0
DEXTROSE 5%/NACL 0.2%
1
$0
DEXTROSE 5%/NACL 0.3%
1
$0
DEXTROSE 5%/NACL 0.9%
1
$0
DEXTROSE 5%/NACL 0.33%
1
$0
DEXTROSE 5%/NACL 0.45%
1
$0
DEXTROSE 5%/NACL 0.225%
1
$0
DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL
1
$0
DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN
1
$0
DEXTROSE 10%/NACL 0.2%
2
$0
DEXTROSE 10%/NACL 0.45%
1
$0
DEXTROSE 50%
1
$0
DEXTROSE INJ 70%
1
$0
SOLUZIONI SOSTITUTIVE IV
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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125
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
IONOSOL-B/DEXTROSE 5%
2
$0
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5%
2
$0
ISOLYTE P
2
$0
ISOLYTE S
2
$0
KCL0.15%/D5W/NACL0.2%
1
$0
KCL0.15%/D5W/NACL0.225%
2
$0
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9%
1
$0
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45%
1
$0
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9%
1
$0
KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45%
1
$0
KCL IN NACL INJ .15-0.45
1
$0
KCL/D5W INJ 0.3%
1
$0
KCL/D5W/NACL INJ 0.22%/0.45% 1
$0
KCL/D5W/NACL INJ .15/.33%
1
$0
KCL/D5W/NACL INJ .15/.45%
1
$0
KCL/NACL INJ 0.3-0.9
1
$0
KCL/NACL INJ 0.15%-0.9%
1
$0
LACTATED RINGER'S INJ
1
$0
NORMOSOL-M IN D5W
2
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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126
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
NORMOSOL-R
2
$0
NORMOSOL-R IN D5W
2
$0
PLASMA-LYTE A
2
$0
PLASMA-LYTE-148
2
$0
pot chloride inj 2meq/ml
1
$0
POTASSIUM CHLORIDE SOLN
.4meq/ml, 10meq/100ml,
10meq/50ml, 20meq/100ml,
40meq/100ml
1
$0
potassium chloride in nacl
1
$0
RINGER'S
1
$0
SODIUM CHLORIDE SOLN 3%, 5% 1
$0
SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA
1
$0
SODIUM CHLORIDE INJ 0.9%
1
$0
calcium carbonate SUSP; TABS
1
$0
NM; *
calcium carbonate-cholecalciferol
1
$0
NM; *
calcium carbonate-vitamin d
1
$0
NM; *
calcium citrate TABS 950mg
1
$0
NM; *
calcium citrate-vitamin d
1
$0
NM; *
MINERALI
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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127
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
CALCIUM GLUCONATE TABS
500mg
2
$0
NM; *
mag64
1
$0
NM; *
MAGNEBIND 300
2
$0
NM; *
magnesium TABS 250mg
1
$0
NM; *
magnesium oxide (mg supplement)1
$0
NM; *
oyster shell
1
$0
NM; *
ORA-BLEND
2
$0
NM; *
ORA-BLEND SF
2
$0
NM; *
ORA-PLUS
2
$0
NM; *
ORA-SWEET
2
$0
NM; *
ORA-SWEET SF
2
$0
NM; *
SUSPENDOL-S
2
$0
NM; *
SYRSPEND SF LIQD
2
$0
NM; *
AQUADEKS CAPS
2
$0
NM; *
ascorbic acid CHEW
1
$0
NM; *
ascorbic acid TABS 250mg, 500mg 1
$0
NM; *
b complex w/ c
$0
NM; *
VARIE
VITAMINE
1
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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128
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
b-complex vitamins
1
$0
NM; *
b-complex w/ c & e + zn
1
$0
NM; *
b-complex w/ c & folic acid
1
$0
NM; *
b-complex w/ minerals
1
$0
NM; *
biotin CAPS 5mg, 5000mcg
1
$0
NM; *
biotin TABS 300mcg
1
$0
NM; *
calcitriol CAPS
1
$0
B/D
calcitriol inj
1
$0
B/D
calcitriol oral soln 1 mcg/ml
1
$0
B/D
CERTAVITE SENIOR/ANTIOXID
2
$0
NM; *
cholecalciferol LIQD; TABS
1
$0
NM; *
cyanocobalamin SOLN; TABS
1
$0
NM; *
ELDERTONIC
2
$0
NM; *
ergocalciferol CAPS; SOLN
1
$0
NM; *
folic acid SOLN
1
$0
NM; *
folic acid TABS 1mg, 400mcg
1
$0
NM; *
hydroxocobalamin SOLN
1
$0
NM; *
MEPHYTON
2
$0
NM; *
multiple vitamin
1
$0
NM; *
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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129
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
multiple vitamins w/ iron
1
$0
NM; *
multiple vitamins w/ MINERALI
1
$0
NM; *
NASCOBAL
2
$0
NM; *
niacin CPCR 500mg
1
$0
NM; *
niacin TABS 50mg, 500mg
1
$0
NM; *
niacin TBCR
1
$0
NM; *
niacinamide TABS 500mg
1
$0
NM; *
ONCOVITE
2
$0
NM; *
paricalcitol CAPS
1
$0
B/D
pediatric multiple vitamin w/ c
1
$0
NM; *
pediatric multiple vitamin w/ c & fa 1
$0
NM; *
pediatric multiple vitamin w/
minerals & c
1
$0
NM; *
pediatric multiple vitamins w/ iron 1
$0
NM; *
pediatric vitamins adc
1
$0
NM; *
phytonadione SOLN
1
$0
NM; *
PRENATAL
2
$0
NM; *
prenatal vitamin/folic acid > 0.8
mg (generic)
1
$0
pyridoxine hcl SOLN
1
$0
NM; *
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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130
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
pyridoxine hcl TABS 50mg, 100mg 1
$0
NM; *
THERA M PLUS
2
$0
NM; *
THERA-M
2
$0
NM; *
THERA/BETA-CAROTENE
2
$0
NM; *
thiamine hcl SOLN; TABS
1
$0
NM; *
TRI-VI-SOL
2
$0
NM; *
vitamin a CAPS 8000unit,
10000unit
1
$0
NM; *
vitamins w/ lipotropics
1
$0
NM; *
OFTAMICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PROBLEMI OCULISTICI
ANTINFETTIVI/ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLE INFEZIONI E DELLE INFIAMMAZIONI
bacitracin-poly-neomycin-hc
1
$0
blephamide OINT
2
$0
neomycin-polymy-dexameth
1
$0
neomycin-polymyxin-hc (ophth)
1
$0
sulfacetamide sod-prednisolone
1
$0
TOBRADEX OINT
2
$0
TOBRADEX ST
2
$0
tobramycin-dexamethasone
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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131
Denominazione del farmaco
ZYLET
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
ANTINFETTIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
bacitracin (ophthalmic)
1
$0
bacitracin-polymyxin b (ophth)
1
$0
BESIVANCE
2
$0
CILOXAN OINT
2
$0
ciprofloxacin hcl (ophth)
1
$0
erythromycin (ophth)
1
$0
gatifloxacin (ophth)
1
$0
gentak
1
$0
gentamicin sulfate (ophth)
1
$0
MOXEZA
2
$0
NATACYN
2
$0
neomycin-bacitracin zn-polymyxin 1
$0
neomycin-polymyxin-gramicidin
1
$0
ofloxacin (ophth)
1
$0
polymyxin b-trimethoprim
1
$0
sulfacet sod oin 10% op
1
$0
sulfacetamide sodium (ophth)
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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132
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
tobramycin (ophth)
1
$0
TOBREX OINT
2
$0
trifluridine SOLN
1
$0
VIGAMOX
2
$0
ZIRGAN
2
$0
ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE
INFIAMMAZIONI
ALREX
2
$0
bromfenac sodium (ophth)
1
$0
BROMSITE
2
$0
dexamethasone sodium phosphate 1
(ophth)
$0
diclofenac sodium (ophth)
1
$0
DUREZOL
2
$0
FLUOROMETHOLONE
1
$0
flurbiprofen sodium
1
$0
ILEVRO
2
$0
ketorolac tromethamine (ophth)
1
$0
LOTEMAX
2
$0
MAXIDEX
2
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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133
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) 1
$0
prednisolone sodium phosphate
(ophth)
$0
2
ANTIALLERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
azelastine drop 0.05%
1
$0
BEPREVE
2
$0
cromolyn sodium (ophth)
1
$0
LASTACAFT
2
$0
PATADAY
2
$0
PAZEO
2
$0
ANTIGLAUCOMA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA
ALPHAGAN P SOL 0.1%
2
$0
AZOPT
2
$0
betaxolol hcl (ophth)
1
$0
BETOPTIC-S
2
$0
brimonidine sol 0.2%
1
$0
BRIMONIDINE SOL 0.15%
1
$0
carteolol hcl (ophth)
1
$0
COMBIGAN
2
$0
dorzolamide hcl
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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134
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
dorzolamide hcl-timolol maleate
1
$0
ISTALOL
2
$0
latanoprost SOLN
1
$0
levobunolol hcl
1
$0
LUMIGAN
2
$0
metipranolol
1
$0
PHOSPHOLINE IODIDE
2
$0
PILOCARPINE HCL SOLN
1
$0
SIMBRINZA
2
$0
timolol maleate (ophth) soln
1
$0
TIMOLOL MALEATE GEL
1
$0
TRAVATAN Z
2
$0
artificial tear ointment
1
$0
NM; *
artificial tear solution
1
$0
NM; *
carboxymethylcellulose sodium
(ophth)
1
$0
NM; *
carboxymethylcellulose-glycerin
1
$0
NM; *
carboxymethylcellulosehypromellose
1
$0
NM; *
VARIE
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
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135
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
CYSTARAN
2
$0
NM, LA, PA
GENTEAL SEVERE
2
$0
NM; *
MURO 128 OINT
2
$0
NM; *
MURO 128 SOLN 2%
2
$0
NM; *
naphazoline hcl SOLN
1
$0
polyethylene glycol-propylene
glycol (ophth)
1
$0
NM; *
polyvinyl alcohol SOLN
1
$0
NM; *
PROLENSA
2
$0
proparacaine hcl SOLN
1
$0
REFRESH CELLUVISC
2
$0
NM; *
RESTASIS
2
$0
QL (64 vials / 30 days)
sodium chloride hypertonic
1
$0
NM; *
SYSTANE OVERNIGHT THERAPY
2
$0
NM; *
white petrolatum-mineral oil
1
$0
NM; *
RESPIRATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELLA
RESPIRAZIONE
COMBINAZIONI DI ANTICOLINERGICI/BETA AGONISTI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELLA BPCO
ANORO ELLIPTA
2
$0
QL (60 blisters / 30
days)
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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136
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
BEVESPI AEROSPHERE
2
$0
QL (1 inhaler / 30
days)
COMBIVENT RESPIMAT
2
$0
QL (2 inhalers / 30
days)
ipratropium-albuterol nebu
1
$0
B/D
ANTICOLINERGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO
ATROVENT HFA
2
$0
QL (2 inhalers / 30
days)
INCRUSE ELLIPTA
2
$0
QL (1 inhaler / 30
days)
ipratropium bromide SOLN
1
$0
B/D
ipratropium bromide (nasal)
1
$0
ANTISTAMINICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
azelastine spr 0.1%
1
$0
azelastine spr 0.15%
1
$0
cetirizine hcl CHEW 10mg
1
$0
NM; *
cetirizine hcl SOLN
1
$0
NM; *
cetirizine hcl SYRP
1
$0
NM; *
cetirizine hcl TABS
1
$0
NM; *
cetirizine syrup
1
$0
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1800-247-1447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8
alle 20. La telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina
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137
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
chlorpheniramine maleate SYRP;
TABS
1
$0
NM; *
cyproheptadine hcl SYRP; TABS
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
diphenhydramine hcl CAPS
1
$0
NM; *
diphenhydramine hcl LIQD
1
$0
NM; *
diphenhydramine hcl SYRP
1
$0
NM; *
diphenhydramine hcl TABS 25mg 1
$0
NM; *
diphenhydramine inj
1
$0
fexofenadine hcl SUSP; TABS
1
$0
NM; *
hydroxyzine hcl SOLN; SYRP;
TABS
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
hydroxyzine pamoate CAPS
2
$0
PA; PA if 65 years and
older
levocetirizine dihydrochloride
1
$0
loratadine SOLN; SYRP; TABS
1
$0
NM; *
BETA AGONISTI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLL’ASMA E DELLA
BPCO
albuterol sulfate NEBU
1
$0
albuterol sulfate SYRP; TABS;
TB12
1
$0
levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml
1
$0
B/D
B/D
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138
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
levalbuterol hcl NEBU
1.25mg/0.5ml
1
$0
B/D
LEVALBUTEROL TARTRATE HFA
1
$0
QL (2 inhalers / 30
days)
SEREVENT DISKUS
2
$0
QL (60 inhalations / 30
days)
terbutaline sulfate SOLN
2
$0
terbutaline sulfate TABS
1
$0
VENTOLIN HFA
2
$0
QL (2 inhalers / 30
days)
benzonatate
1
$0
NM; *
brompheniramine & phenyleph
1
$0
NM; *
brompheniramine & pseudoeph
1
$0
NM; *
brotapp dm
1
$0
NM; *
cetirizine-pseudoephedrine
1
$0
NM; *
chlorpheniramine & phenylephrine 1
$0
NM; *
chlorpheniramine & pseudoeph
1
$0
NM; *
chlorpheniramine-dm
1
$0
NM; *
cromolyn sodium (nasal)
1
$0
NM; *
dextromethorphan-guaifenesin
1
$0
NM; *
TOSSE E RAFFREDDORE
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139
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
guaifenesin LIQD; SOLN; SYRP;
TABS; TB12
1
$0
NM; *
loratadine & pseudoephedrine
1
$0
NM; *
NASAL DECONGESTANT LIQD
2
$0
NM; *
nasal decongestant SYRP
1
$0
NM; *
oxymetazoline hcl SOLN
1
$0
NM; *
phenylephrine hcl (oral)
1
$0
NM; *
phenylephrine w/ dm-gg
1
$0
NM; *
phenylephrine-brompheniraminedm
1
$0
NM; *
phenylephrine-chlorpheniraminedm w/ apap
1
$0
NM; *
phenylephrine-guaifenesin
1
$0
NM; *
PHENYLHISTINE DH
2
$0
NM; *
pseudoephedrine hcl LIQD
1
$0
NM; *
pseudoephedrine hcl TABS 30mg 1
$0
NM; *
pseudoephedrine-chlorphen-dm
1
$0
NM; *
triprolidine & pseudoephedrine
1
$0
NM; *
montelukast sodium CHEW; PACK; 1
TABS
$0
LEUKOTRIENE MODULATORS
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140
Denominazione del farmaco
zafirlukast
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
MAST CELL STABILIZERS - DRUGS TO TREAT ALLERGIES
cromolyn sodium nebu
1
$0
B/D
acetylcysteine SOLN 10%, 20%
1
$0
B/D
ARALAST NP
2
$0
NM, LA, PA
DALIRESP
2
$0
EPIPEN 2-PAK
2
$0
EPIPEN-JR 2-PAK
2
$0
ESBRIET CAPS
2
$0
NM, PA
KALYDECO
2
$0
NM, PA
OFEV
2
$0
NM, PA
ORKAMBI
2
$0
NM, PA
PROLASTIN-C
2
$0
NM, LA, PA
PULMOZYME
2
$0
NM, PA
saline .65%
1
$0
NM; *
XOLAIR
2
$0
NM, LA, PA
ZEMAIRA
2
$0
NM, LA, PA
VARIE
STEROIDI NASALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
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141
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
flunisolide (nasal)
1
$0
QL (2 bottles / 30
days)
fluticasone propionate (nasal)
1
$0
QL (1 bottle / 30 days)
STEROID INALATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ASMA
ARNUITY ELLIPTA
2
$0
QL (30 inhalations / 30
days)
budesonide (inhalation)
.25mg/2ml, .5mg/2ml
1
$0
B/D
FLOVENT DISKUS 50mcg/blist,
100mcg/blist
2
$0
QL (120 inhalations /
30 days)
FLOVENT DISKUS 250mcg/blist
2
$0
QL (240 inhalations /
30 days)
FLOVENT HFA
2
$0
QL (2 inhalers / 30
days)
PULMICORT FLEXHALER
2
$0
QL (2 inhalers / 30
days)
COMBINAZIONE DI STEROIDI/BETA AGONISTI - FARMACI PER IL
TRATTAMENTO DELLL’ASMA E DELLA BPCO
ADVAIR DISKUS
2
$0
QL (60 inhalations / 30
days)
ADVAIR HFA
2
$0
QL (1 inhaler / 30
days)
BREO ELLIPTA
2
$0
QL (60 blisters / 30
days)
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142
Denominazione del farmaco
SYMBICORT
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
2
$0
QL (1 inhaler / 30
days)
XANTINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA BPCO
aminophylline inj
1
$0
elixophyllin
2
$0
theo-24
2
$0
theophylline
1
$0
TOPICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PROBLEMI DELL’ORECCHIO E
DELLA PELLE
TOPICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PROBLEMI DELL’ORECCHIO E
DELLA PELLE
adapalene CREA
1
$0
adapalene GEL .1%
1
$0
AVITA
1
$0
PA
benzoyl peroxide GEL 5%, 10%
1
$0
NM; *
benzoyl peroxide-erythromycin
1
$0
claravis
1
$0
clindacin-p pad 1%
1
$0
clindamax
1
$0
clindamycin phosphate (topical)
GEL; LOTN; SOLN; SWAB
1
$0
PA
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143
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ery pad 2%
1
$0
erythromycin (acne aid)
1
$0
myorisan
1
$0
sulfacetamide sodium (acne)
1
$0
tretinoin CREA
1
$0
PA
TRETINOIN GEL .01%
1
$0
PA
tretinoin GEL .025%
1
$0
PA
zenatane
1
$0
PA
bacitracin (topical)
1
$0
NM; *
bacitracin zinc OINT
1
$0
NM; *
gentamicin sulfate (topical)
1
$0
mupirocin OINT
1
$0
SILVER SULFADIAZINE CREA
1
$0
SSD
1
$0
SULFAMYLON
2
$0
ALEVAZOL
2
$0
NM; *
castellani paint
1
$0
NM; *
PA
DERMATOLOGIA, ANTIBIOTICI
DERMATOLOGIA, ANTIMICOTICI
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144
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
ciclopirox CREA; GEL; SUSP
1
$0
ciclopirox shampoo 1%
1
$0
clotrimazole (topical) CREA 1%
1
$0
clotrimazole (topical) CREA 1%
1
$0
clotrimazole (topical) SOLN
1
$0
ketoconazole cream
1
$0
miconazole nitrate (topical)
1
$0
nyamyc
1
$0
nyata
1
$0
nystatin (topical)
1
$0
nystop
1
$0
terbinafine hcl (topical)
1
$0
NM; *
tolnaftate AERP; CREA; POWD
1
$0
NM; *
DOXEPIN HCL (ANTIPRURITIC)
1
$0
procto-med
1
$0
procto-pak
1
$0
proctosol hc cre 2.5%
1
$0
proctozone hc
1
$0
NM; *
NM; *
DERMATOLOGIA, ANTIPRURITICI
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145
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
DERMATOLOGIA, ANTIPSORIATICI
acitretin
2
$0
PA
calcipotriene CREA
1
$0
calcipotriene SOLN
1
$0
8-MOP
2
$0
tazarotene CREA
1
$0
PA
TAZORAC CREA
2
$0
PA
DERMATOLOGIA, ANTISEBORREICI
ketoconazole shampoo
1
$0
selenium sulfide LOTN
1
$0
DERMATOLOGIA, CORTICOSTEROIDI
ala-cort
1
$0
alclometasone dipropionate
1
$0
betamethasone dipropionate
(topical)
1
$0
betamethasone dipropionate
augmented CREA; GEL; LOTN
1
$0
BETAMETHASONE DIPROPIONATE 1
AUGMENTED OINT
$0
betamethasone valerate CREA
$0
1
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146
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
betamethasone valerate LOTN
1
$0
betamethasone valerate OINT
1
$0
desoximetasone CREA
1
$0
desoximetasone GEL
1
$0
DESOXIMETASONE OINT .05%
1
$0
desoximetasone OINT .25%
1
$0
fluocinolone acetonide CREA; OIL; 1
OINT; SOLN
$0
fluocinonide CREA .05%
1
$0
fluocinonide GEL
1
$0
fluocinonide SOLN
1
$0
fluocinonide emulsified base
1
$0
fluticasone propionate CREA
1
$0
fluticasone propionate OINT
1
$0
halobetasol propionate
1
$0
hydrocortisone (topical) CREA 1% 1
$0
hydrocortisone (topical) CREA 1%, 1
2.5%
$0
hydrocortisone (topical) LOTN 1% 1
$0
NM; *
NM; *
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147
Denominazione del farmaco
hydrocortisone (topical) LOTN
2.5%
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
hydrocortisone (topical) OINT 1% 1
$0
hydrocortisone (topical) OINT 1%, 1
2.5%
$0
hydrocortisone butyrate
1
$0
hydrocortisone valerate
1
$0
hydrocortisone-aloe vera
1
$0
mometasone furoate CREA
1
$0
mometasone furoate OINT
1
$0
mometasone furoate SOLN
1
$0
texacort soln 2.5%
2
$0
triamcinolone acetonide (topical)
CREA; LOTN; OINT
1
$0
triderm
1
$0
NM; *
NM; *
DERMATOLOGIA, ANESTETICI LOCALI
lidocaine PTCH
1
$0
QL (3 patches / 1 day),
PA
lidocaine hcl GEL
1
$0
PA
lidocaine hcl SOLN 4%
1
$0
PA
lidocaine oint 5%
1
$0
PA
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148
Denominazione del farmaco
lidocaine-prilocaine
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
1
$0
PA
DERMATOLOGIA, VARIE PELLA E MEMBRANA MUCOSA
ABREVA
2
$0
NM; *
ammonium lactate CREA; LOTN
1
$0
diclofenac sodium (topical) 1% gel 1
$0
fluorouracil (topical) CREA 5%
1
$0
fluorouracil (topical) SOLN
1
$0
imiquimod CREA
1
$0
metronidazole (topical) CREA;
LOTN
1
$0
metronidazole gel 0.75%
1
$0
PANRETIN
2
$0
podofilox SOLN
1
$0
POLYBASE
2
$0
rosadan cre 0.75%
1
$0
tacrolimus (topical)
1
$0
TARGRETIN GEL
2
$0
NM, PA
VALCHLOR
2
$0
NM, LA, PA
zinc oxide (topical)
1
$0
NM; *
PA
NM; *
DERMATOLOGIA, SCABICIDI E PEDICULICIDI
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149
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
EURAX
2
$0
malathion
1
$0
permethrin CREA
1
$0
permethrin LIQD; LOTN
1
$0
NM; *
pyrethrins-piperonyl butoxide
1
$0
NM; *
DERMATOLOGIA, AGENTI PER LA CURA DI FERITE
ACETIC ACID .25%
1
$0
REGRANEX
2
$0
SANTYL
2
$0
SODIUM CHLORIDE 0.9%
1
$0
STERILE WATER IRRIGATION
1
$0
PA
AGENTI PER BOCCA/GOLA/DENTI
cevimeline hcl
1
$0
chlorhexidine gluconate (mouththroat)
1
$0
clotrimazole TROC
1
$0
lidocaine hcl (mouth-throat)
1
$0
nystatin (mouth-throat)
1
$0
paroex sol 0.12%
1
$0
periogard
1
$0
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150
Denominazione del farmaco
Livello Costo del Requisiti/Limiti
del
farmaco a
farmaco carico del
partecipan
te
PILOCARPINE HCL (ORAL) 5mg
1
$0
pilocarpine hcl (oral) 7.5mg
1
$0
triamcinolone acetonide (mouth)
1
$0
OTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PROBLEMI DELL’ORECCHIO
ACETIC ACID (OTIC)
1
$0
acetic acid-aluminum acetate
1
$0
CIPRODEX
2
$0
fluocinolone acetonide (otic)
1
$0
neomycin-polymyxin-hc (otic)
1
$0
ofloxacin (otic)
1
$0
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151
Indice
8-MOP .................................... 146
abacavir sulfate .........................25
ABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE 26
abacavir sulfate-lamivudinezidovudine ................................26
ABELCET ..................................23
ABILIFY MAINTENA ....................72
ABRAXANE................................37
ABREVA.................................. 149
acamprosate calcium .................84
acarbose ..................................90
acebutolol hcl ............................52
acetaminophen.................... 12, 13
ACETAMINOPHEN ......................13
acetaminophen w/ codeine .........15
acetazolamide ...........................55
ACETIC ACID .......................... 150
ACETIC ACID (OTIC) ................ 151
acetic acid-aluminum acetate .... 151
acetylcysteine ......................... 141
acitretin ................................. 146
ACTHIB .................................. 119
ACTIMMUNE............................ 118
acyclovir ...................................28
acyclovir sodium........................28
ADACEL .................................. 119
ADAGEN ...................................95
adapalene............................... 143
ADCIRCA ..................................57
adefovir dipivoxil .......................28
ADEMPAS .................................57
adriamycin................................36
adrucil......................................36
ADVAIR DISKUS ...................... 142
ADVAIR HFA ........................... 142
afeditab cr ................................53
AFINITOR .................................41
AFINITOR DISPERZ ....................41
ala-cort .................................. 146
ALBENZA ..................................21
albuterol sulfate ...................... 138
alclometasone dipropionate ...... 146
?
ALCOHOL SWABS ...................... 88
ALDURAZYME ........................... 95
ALECENSA ................................ 41
alendronate sodium ................... 94
ALEVAZOL .............................. 144
alfuzosin hcl ........................... 111
ALIMTA .................................... 36
ALINIA ..................................... 21
allopurinol tab........................... 12
alosetron hcl ........................... 108
ALPHAGAN P SOL 0.1%............ 134
alprazolam tab 0.25mg .............. 59
alprazolam tab 0.5mg ................ 59
alprazolam tab 1mg ................... 59
alprazolam tab 2mg ................... 59
ALREX ................................... 133
alum & mag hydrox-simethicone102
ALUMINUM HYDROXIDE ........... 102
aluminum hydroxide-mag carb . 102
amantadine hcl ......................... 71
AMBISOME ............................... 23
AMIFOSTINE ............................. 44
amikacin sulfate ........................ 20
amiloride & hydrochlorothiazide .. 55
amiloride hcl ............................. 55
aminophylline inj ..................... 143
AMINOSYN ............................. 123
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES . 123
AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE 123
AMINOSYN II .......................... 123
AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL .. 123
AMINOSYN M .......................... 123
AMINOSYN-HBC ...................... 123
AMINOSYN-PF 7% ................... 123
AMINOSYN-PF INJ 10% ............ 123
AMINOSYN-RF ........................ 123
amiodarone hcl ......................... 49
AMITIZA CAP 24MCG ............... 108
AMITIZA CAP 8MCG ................. 108
amitriptyline hcl ........................ 67
amlodipine besylate ................... 53
amlodipine besylate-olmesartan
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medoxomil................................47
amlodipine besylate-valsartan tab
10-160 mg ...............................47
amlodipine besylate-valsartan tab
10-320 mg ...............................47
amlodipine besylate-valsartan tab
5-160 mg .................................47
amlodipine besylate-valsartan tab
5-320 mg .................................47
amlodipine--benazepril hcl cap 1020 mg ......................................45
amlodipine-benazepril hcl cap 1040mg .......................................45
amlodipine-benazepril hcl cap 2.510 mg ......................................45
amlodipine-benazepril hcl cap 5-10
mg ..........................................45
amlodipine-benazepril hcl cap 5-20
mg ..........................................45
amlodipine-benazepril hcl cap 5-40
mg ..........................................45
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-160-12.5mg
...............................................48
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-160-25mg
...............................................48
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-320-25mg
...............................................48
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-12.5mg
...............................................47
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-25mg .48
ammonium lactate ................... 149
amoxapine tab 100mg ...............67
amoxapine tab 150mg ...............67
amoxapine tab 25mg .................67
amoxapine tab 50mg .................67
amoxicillin ................................33
amoxicillin & pot clavulanate .......33
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 10 mg .....................78
?
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 15 mg ..................... 78
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 20 mg ..................... 78
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 25 mg ..................... 78
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 30 mg ..................... 79
amphetamine-dextroamphetamine
cap sr 24hr 5 mg ...................... 78
amphetamine-dextroamphetamine
tab 10 mg ................................ 79
amphetamine-dextroamphetamine
tab 12.5 mg ............................. 79
amphetamine-dextroamphetamine
tab 15 mg ................................ 79
amphetamine-dextroamphetamine
tab 20 mg ................................ 79
amphetamine-dextroamphetamine
tab 30 mg ................................ 79
amphetamine-dextroamphetamine
tab 5 mg .................................. 79
amphetamine-dextroamphetamine
tab 7.5 mg ............................... 79
amphotericin b .......................... 23
ampicillin & sulbactam sodium .... 33
ampicillin cap 250 mg ................ 33
ampicillin cap 500 mg ................ 33
ampicillin for susp 125 mg/5ml ... 33
ampicillin for susp 250 mg/5ml ... 33
ampicillin inj ............................. 33
ampicillin sodium ...................... 33
AMPYRA ................................... 82
ANADROL-50 ............................ 87
anagrelide hcl ......................... 115
anastrozole .............................. 39
ANDRODERM ............................ 88
ANORO ELLIPTA ...................... 136
APOKYN ................................... 71
aprepitant .............................. 103
APRISO .................................. 105
APTIOM.................................... 60
APTIVUS .................................. 25
AQUADEKS ............................. 128
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
153
ARALAST NP ........................... 141
ARCALYST .............................. 118
aripiprazole odt .........................73
aripiprazole oral solution 1 mg/ml73
aripiprazole tab .........................73
ARISTADA ................................73
armodafinil ......................... 83, 84
ARMODAFINIL ...........................84
ARNUITY ELLIPTA .................... 142
artificial tear ointment .............. 135
artificial tear solution ............... 135
ascorbic acid ........................... 128
aspirin......................................13
aspirin buffered (cal carb-mag carbmag oxide) ...............................13
ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE .......... 115
atenolol ....................................52
atenolol & chlorthalidone ............52
atorvastatin calcium...................50
atovaquone...............................21
atovaquone-proguanil hcl ...........24
ATRIPLA ...................................26
ATROVENT HFA ....................... 137
AURYXIA ................................ 100
AVASTIN ..................................38
AVITA .................................... 143
AXIRON ....................................88
azacitidine ................................36
AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DE ...21
AZACTAM/DEX INJ 2GM .............21
azathioprine ............................ 118
azelastine drop 0.05% ............. 134
azelastine spr 0.1% ................. 137
azelastine spr 0.15% ............... 137
azithromycin .............................32
AZITHROMYCIN .........................31
AZOPT ................................... 134
aztreonam ................................21
b complex w/ c........................ 128
bacitracin (ophthalmic) ............ 132
bacitracin (topical) ................... 144
bacitracin zinc ......................... 144
bacitracin-polymyxin b (ophth) . 132
bacitracin-poly-neomycin-hc ..... 131
?
baclofen ................................... 83
balsalazide disodium ................ 105
BANZEL SUS 40MG/ML .............. 60
BANZEL TAB 200MG .................. 60
BANZEL TAB 400MG .................. 60
BARACLUDE ............................. 28
BCG VACCINE ......................... 119
b-complex vitamins ................. 129
b-complex w/ c & e + zn .......... 129
b-complex w/ c & folic acid ....... 129
b-complex w/ minerals ............ 129
BELEODAQ ............................... 38
benazepril & hydrochlorothiazide . 45
benazepril hcl ........................... 46
BENDEKA ................................. 35
BENLYSTA .............................. 118
benzonatate ........................... 139
benzoyl peroxide ..................... 143
benzoyl peroxide-erythromycin . 143
benztropine mesylate ................ 71
BENZTROPINE MESYLATE ........... 71
BEPREVE ................................ 134
BESIVANCE ............................ 132
betamethasone dipropionate
(topical) ................................. 146
betamethasone dipropionate
augmented ............................. 146
BETAMETHASONE DIPROPIONATE
AUGMENTED ........................... 146
betamethasone valerate .... 146, 147
BETASERON ............................. 82
betaxolol hcl (ophth) ............... 134
bethanechol chloride ................ 111
BETOPTIC-S ........................... 134
BEVESPI AEROSPHERE ............. 137
bexarotene ............................... 43
BEXSERO ............................... 119
bicalutamide ............................. 39
BICILLIN L-A ............................ 33
BICNU ..................................... 35
BILTRICIDE .............................. 21
biotin ..................................... 129
bisacodyl ................................ 106
bismuth subsalicylate .............. 102
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154
bisoprolol & hydrochlorothiazide ..52
bisoprolol fumarate ....................52
BIVIGAM ................................ 117
bleomycin sulfate ......................36
blephamide ............................. 131
BOOSTRIX .............................. 120
BOSULIF...................................41
BREO ELLIPTA ......................... 142
BRILINTA ............................... 115
BRIMONIDINE SOL 0.15% ........ 134
brimonidine sol 0.2% ............... 134
BRIVIACT .................................60
bromfenac sodium (ophth) ....... 133
bromocriptine mesylate ..............71
brompheniramine & phenyleph .. 139
brompheniramine & pseudoeph . 139
BROMSITE .............................. 133
brotapp dm ............................. 139
budesonide (inhalation) ............ 142
budesonide ec ......................... 105
bumetanide ..............................55
BUPHENYL ................................95
buprenorphine hcl......................84
buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 84
buproban tab 150mg .................84
bupropion hcl ............................67
bupropion hcl (smoking deterrent)
...............................................84
buspirone hcl ............................59
busulfan ...................................35
BUSULFEX ................................35
butorphanol tartrate ..................15
BUTRANS .................................15
BUTRANS 7.5MCG/HR ................15
BYDUREON INJ ..........................88
BYDUREON PEN.........................88
BYETTA ....................................88
BYSTOLIC .................................52
cabergoline ...............................99
CABOMETYX .............................41
calcipotriene ........................... 146
calcitonin (salmon) ....................99
calcitriol ................................. 129
calcitriol inj ............................. 129
?
calcitriol oral soln 1 mcg/ml ...... 129
calcium acetate (phosphate binder)
............................................. 100
calcium carbonate ................... 127
calcium carbonate (antacid) ..... 102
calcium carbonate-cholecalciferol
............................................. 127
calcium carbonate-vitamin d ..... 127
calcium citrate ........................ 127
calcium citrate-vitamin d .......... 127
CALCIUM GLUCONATE ............. 128
calcium polycarbophil .............. 106
CANASA ................................. 105
CANCIDAS................................ 23
candesartan cilexetil .................. 49
candesartan cilexetilhydrochlorothiazide ................... 48
CAPASTAT SULFATE .................. 27
CAPRELSA ................................ 41
captopril .................................. 46
captopril & hydrochlorothiazide ... 45
CARBAGLU ............................... 95
carbamazepine ......................... 60
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPO
NE ........................................... 71
carbidopa-levodopa ................... 71
carboplatin ............................... 43
carboxymethylcellulose sodium
(ophth) .................................. 135
carboxymethylcellulose-glycerin 135
carboxymethylcellulosehypromellose .......................... 135
CARIMUNE NANOFILTERED....... 117
carisoprodol.............................. 83
carteolol hcl (ophth) ................ 134
cartia xt cap 120/24hr ............... 53
cartia xt cap 180/24hr ............... 53
cartia xt cap 240/24hr ............... 53
cartia xt cap 300/24hr ............... 53
carvedilol ................................. 52
castellani paint ....................... 144
CAYSTON ................................. 21
cefaclor .................................... 30
cefaclor monohydrate er ............ 30
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155
cefadroxil .................................30
CEFAZOLIN IN DEXTROSE
2GM/100ML-4% ........................30
cefazolin inj ..............................30
cefazolin sodium ........................30
cefazolin sodium 1 gm/50ml .......30
cefdinir .....................................30
cefepime hcl .............................30
cefixime ...................................30
cefotaxime sodium ....................30
cefoxitin sodium ........................31
cefpodoxime proxetil ..................31
cefprozil ...................................31
ceftazidime ...............................31
CEFTAZIDIME/DEXTROSE ...........31
ceftriaxone sodium ....................31
cefuroxime axetil .......................31
cefuroxime sodium ....................31
celecoxib ............................ 13, 14
CELONTIN ................................60
cephalexin ................................31
CERDELGA ................................95
CEREZYME ................................95
CERTAVITE SENIOR/ANTIOXID.. 129
cetirizine hcl ........................... 137
cetirizine syrup........................ 137
cetirizine-pseudoephedrine ....... 139
cevimeline hcl ......................... 150
CHANTIX ..................................84
CHANTIX CONTINUING MONTH ...84
CHANTIX STARTER PACK ............84
CHEMET ...................................94
chlorhexidine gluconate (mouththroat) ................................... 150
chloroquine phosphate ...............24
chlorothiazide tabs.....................55
chlorpheniramine & phenylephrine
............................................. 139
chlorpheniramine & pseudoeph.. 139
chlorpheniramine maleate ........ 138
chlorpheniramine-dm ............... 139
chlorpromazine hcl ....................73
chlorpromazine inj .....................73
chlorthalidone ...........................55
?
cholecalciferol ......................... 129
cholestyramine ......................... 50
cholestyramine light .................. 50
ciclopirox ............................... 145
ciclopirox shampoo 1% ............ 145
cilostazol ................................ 115
CILOXAN ................................ 132
cimetidine .............................. 105
CINRYZE ................................ 115
CIPRODEX .............................. 151
ciprofloxacin ............................. 32
ciprofloxacin er ......................... 32
ciprofloxacin hcl (ophth)........... 132
ciprofloxacin hcl tab ................... 32
ciprofloxacin in d5w ................... 32
ciprofloxacin inj......................... 32
cisplatin ................................... 43
citalopram hydrobromide ........... 67
cladribine ................................. 36
claravis .................................. 143
clarithromycin ........................... 32
clarithromycin er ....................... 32
clarithromycin for susp .............. 32
clindacin-p pad 1% .................. 143
clindamax .............................. 143
clindamycin cap 300mg.............. 21
clindamycin cap 75mg ............... 21
clindamycin hcl cap 150 mg ........ 21
clindamycin phosphate............... 21
clindamycin phosphate (topical) 143
clindamycin phosphate in d5w .... 21
clindamycin phosphate inj .......... 21
clindamycin phosphate vaginal .. 112
clindamycin sol 75mg/5ml .......... 21
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%
............................................. 124
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25%
............................................. 124
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5%
............................................. 124
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% . 124
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% . 124
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% . 124
CLINIMIX INJ 4.25/D10 ........... 124
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156
CLINIMIX INJ 4.25/D20 ............ 124
clomipramine hcl .......................67
clonazepam ........................ 60, 61
clonidine hcl..............................56
clopidogrel bisulfate ................. 115
clorazepate dipotassium .............61
clotrimazole ............................ 150
clotrimazole (topical) ............... 145
clotrimazole vaginal ................. 112
CLOZAPINE ODT ........................73
clozapine tab 100mg ..................73
clozapine tab 200mg ..................73
clozapine tab 25mg....................73
clozapine tab 50mg....................73
COARTEM .................................24
colchicine w/ probenecid.............12
COLCRYS ..................................12
COLEMAN 100 MAX INSECT RE....85
COLEMAN BOTANICALS INSECT ..85
COLEMAN INSECT REPELLENT/....85
COLEMAN SKINSMART INSECT ....86
colestipol hcl .............................51
colistimethate sodium ................21
colocort enema 100mg ............. 105
COMBIGAN ............................. 134
COMBIVENT RESPIMAT............. 137
COMETRIQ ................................41
COMPLERA................................26
compro .................................. 103
constulose .............................. 106
COPAXONE INJ 40MG/ML............83
cortisone acetate .......................96
COTELLIC .................................41
COUMADIN ............................. 112
CREON ................................... 109
CRIXIVAN .................................25
cromolyn sodium (mastocytosis)108
cromolyn sodium (nasal) .......... 139
cromolyn sodium (ophth) ......... 134
cromolyn sodium nebu ............. 141
CUBICIN ...................................21
CUTTER ALL FAMILY...................86
CUTTER ALL FAMILY MOSQUIT ....86
CUTTER BACKWOODS ................86
?
CUTTER BACKWOODS DRY ......... 86
CUTTER DRY ............................. 86
CUTTER LEMON EUCALYPTUS ..... 86
CUTTER NATURAL ..................... 86
CUTTER SKINSATIONS............... 86
CUTTER SPORT ......................... 86
cyanocobalamin ...................... 129
cyclobenzaprine hcl ................... 83
cyclophosphamide ..................... 35
CYCLOPHOSPHAMIDE ................ 35
cycloserine ............................... 27
cyclosporine ........................... 118
cyclosporine modified (for
microemulsion) ....................... 118
cyproheptadine hcl .................. 138
CYSTADANE ............................. 95
CYSTAGON ............................... 95
CYSTARAN ............................. 136
cytarabine ................................ 36
dacarbazine .............................. 35
DAKLINZA ................................ 28
DALIRESP .............................. 141
danazol .................................... 95
dantrolene sodium .................... 83
dapsone ................................... 21
DAPTACEL .............................. 120
daptomycin .............................. 21
daunorubicin hcl........................ 36
DELESTROGEN.......................... 96
DELZICOL .............................. 105
DEMSER ................................... 56
DEPEN TITRATABS .................... 94
DEPO-PROVERA INJ 400/ML ....... 39
DESCOVY ................................. 26
desipramine hcl......................... 67
desmopressin acetate spray ..... 101
desmopressin acetate spray
refrigerated ............................ 101
desmopressin acetate tabs ....... 101
desmopressin inj 4mcg/ml ....... 102
DESMOPRESSIN SOL 0.01% ..... 102
desoximetasone ...................... 147
DESOXIMETASONE .................. 147
desvenlafaxine succinate ............ 67
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157
dexamethasone .........................97
dexamethasone sodium phosphate
...............................................97
dexamethasone sodium phosphate
(ophth) .................................. 133
DEXILANT ............................... 109
dexrazoxane .............................44
dextromethorphan-guaifenesin .. 139
DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN 125
DEXTROSE 10%/NACL 0.2% ..... 125
DEXTROSE 10%/NACL 0.45% ... 125
DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% .. 125
DEXTROSE 5% ........................ 125
DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE .. 125
DEXTROSE 5%/LACTATED RING 125
DEXTROSE 5%/NACL 0.2% ....... 125
DEXTROSE 5%/NACL 0.225% ... 125
DEXTROSE 5%/NACL 0.3% ....... 125
DEXTROSE 5%/NACL 0.33% ..... 125
DEXTROSE 5%/NACL 0.45% ..... 125
DEXTROSE 5%/NACL 0.9% ....... 125
DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL125
DEXTROSE 50% ...................... 125
DEXTROSE INJ 70%................. 125
diazepam .................................61
DIAZEPAM GEL ..........................61
diclofenac potassium ..................14
diclofenac sodium ......................14
diclofenac sodium (ophth) ........ 133
diclofenac sodium (topical) 1% gel
............................................. 149
dicloxacillin sodium ....................33
dicyclomine hcl........................ 104
didanosine ................................25
DIFICID....................................32
diflunisal ..................................14
digitek .....................................55
digox .......................................55
digoxin .....................................55
digoxin inj ................................55
DIGOXIN SOL 50MCG/ML ...........55
dihydroergotamine mesylate .......81
dilantin.....................................61
DILANTIN-125 SUS 125/5ML ......61
?
diltiazem cap 120mg cd ............. 53
diltiazem cap 180mg cd ............. 53
diltiazem cap 240mg cd ............. 53
diltiazem cap 300mg cd ............. 53
DILTIAZEM CAP 360MG CD......... 53
diltiazem cap er/12hr................. 53
diltiazem hcl ............................. 54
diltiazem hcl cap sr 24hr ............ 54
diltiazem hcl coated beads cap sr
24hr ........................................ 54
diltiazem hcl extended release
beads cap sr ............................. 54
dilt-xr cap ................................ 53
dimenhydrinate ....................... 103
DIPENTUM .............................. 105
diphenhydramine hcl ............... 138
diphenhydramine hcl (sleep)....... 84
diphenhydramine inj ................ 138
diphenoxylate w/ atropine ........ 108
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID 120
disopyramide phosphate ............ 49
disulfiram ................................. 84
divalproex sodium ..................... 62
DOCEFREZ ............................... 37
docetaxel ................................. 37
DOCETAXEL .............................. 37
DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML ..... 37
docusate calcium..................... 106
docusate sodium ..................... 106
docusol mini ........................... 106
DOFETILIDE ............................. 49
donepezil hydrochloride ............. 65
dorzolamide hcl....................... 134
dorzolamide hcl-timolol maleate 135
doxazosin mesylate ................... 47
doxepin hcl ............................... 68
DOXEPIN HCL (ANTIPRURITIC) . 145
doxorubicin hcl ......................... 36
doxorubicin hcl liposomal inj
2mg/ml .................................... 36
doxorubicin inj 50mg ................. 36
doxy ........................................ 34
doxycycline (monohydrate) ........ 34
doxycycline hyclate ................... 34
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158
dronabinol .............................. 103
DROXIA....................................43
duloxetine hcl ...........................68
DURAMORPH .............................16
DUREZOL ............................... 133
dutasteride ............................. 111
dutasteride-tamsulosin hcl ........ 111
e.e.s. .......................................32
EDURANT .................................25
EFFIENT ................................. 116
ELDERTONIC ........................... 129
ELIQUIS ................................. 113
ELITEK .....................................44
elixophyllin ............................. 143
ELMIRON ................................ 111
EMCYT .....................................35
EMEND ................................... 103
EMEND CAP 125MG.................. 103
EMEND CAP 40MG ................... 103
EMEND CAP 80MG ................... 103
EMEND PAK 80 & 125............... 103
EMSAM .....................................68
EMTRIVA ..................................25
emverm ...................................22
enalapril maleate .......................46
enalapril maleate &
hydrochlorothiazide ...................46
endocet ....................................16
enemeez mini ......................... 106
enemeez plus .......................... 106
ENGERIX-B ............................. 120
enoxaparin sodium .................. 113
ENOXAPARIN SODIUM.............. 113
ENTACAPONE ............................71
entecavir ..................................29
ENTRESTO ................................48
enulose .................................. 106
EPIPEN 2-PAK ......................... 141
EPIPEN-JR 2-PAK ..................... 141
epirubicin hcl ............................36
epitol .......................................62
EPIVIR HBV ..............................29
eplerenone ...............................47
ergocalciferol .......................... 129
?
ergotamine w/ caffeine .............. 81
ERIVEDGE ................................ 38
ery pad 2% ............................ 144
ery-tab .................................... 32
erythrocin lactobionate .............. 32
erythrocin stearate .................... 32
erythromycin (acne aid) ........... 144
erythromycin (ophth) .............. 132
erythromycin base..................... 32
erythromycin cap 250mg ec ....... 32
erythromycin ethylsuccinate ....... 32
ESBRIET ................................ 141
escitalopram oxalate.................. 68
esomeprazole magnesium ........ 109
esomeprazole sodium inj .......... 109
estrace .................................... 96
estradiol................................... 96
estradiol valerate ...................... 96
eszopiclone .............................. 80
ethambutol hcl .......................... 27
ethosuximide ............................ 62
etodolac ................................... 14
etodolac er ............................... 14
etoposide ................................. 44
EURAX ................................... 150
EVOTAZ ................................... 27
exemestane.............................. 39
EXJADE .................................... 94
ezetimibe ................................. 51
FABRAZYME.............................. 95
famciclovir ............................... 29
famotidine .............................. 105
famotidine inj ......................... 105
FANAPT .................................... 74
FANAPT TITRATION PACK ........... 74
FARESTON ............................... 39
FARXIGA .................................. 90
FARYDAK ................................. 38
FASLODEX ................................ 39
felbamate ................................. 62
felodipine ................................. 54
fenofibrate ............................... 51
fenofibrate micronized ............... 51
fentanyl citrate ......................... 16
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
159
fentanyl patch 100 mcg/hr..........16
fentanyl patch 12 mcg/hr ...........16
fentanyl patch 25 mcg/hr ...........16
fentanyl patch 50 mcg/hr ...........16
fentanyl patch 75 mcg/hr ...........16
FENTORA ..................................16
FERRIPROX ...............................94
ferrous gluconate .................... 114
FERROUS GLUCONATE ............. 114
ferrous sulfate ......................... 114
FERROUS SULFATE .................. 114
FETZIMA ..................................68
FETZIMA TITRATION PACK..........68
FEVERALL INFANTS....................13
fexofenadine hcl ...................... 138
finasteride .............................. 111
FIRAZYR ................................. 115
FLEBOGAMMA DIF ................... 117
flecainide acetate ......................49
FLEET BISACODYL ................... 106
FLOVENT DISKUS .................... 142
FLOVENT HFA.......................... 142
fluconazole ...............................23
fluconazole in dextrose ...............23
fluconazole inj nacl 100 ..............23
fluconazole inj nacl 200 ..............23
fluconazole inj nacl 400 ..............24
flucytosine ................................24
fludarabine phosphate ................36
fludrocortisone acetate ...............97
flunisolide (nasal) .................... 142
fluocinolone acetonide .............. 147
fluocinolone acetonide (otic) ..... 151
fluocinonide ............................ 147
fluocinonide emulsified base ..... 147
FLUOROMETHOLONE ................ 133
fluorouracil ...............................37
fluorouracil (topical) ................. 149
fluoxetine cap 10mg ..................68
fluoxetine cap 20mg ..................68
fluoxetine cap 40mg ..................68
fluoxetine hcl ............................69
fluphenazine decanoate ..............74
fluphenazine hcl ........................74
?
flurbiprofen .............................. 14
flurbiprofen sodium ................. 133
flutamide ................................. 39
fluticasone propionate .............. 147
fluticasone propionate (nasal) ... 142
fluvoxamine maleate ................. 59
folic acid ................................ 129
fondaparinux sodium ............... 113
FORTEO ................................. 100
FORTICAL................................. 99
fosinopril sodium ....................... 46
fosinopril sodium &
hydrochlorothiazide ................... 46
FREAMINE HBC 6.9% ............... 124
FREAMINE III.......................... 124
furosemide ............................... 56
furosemide inj........................... 56
FUROSEMIDE INJ ...................... 56
FUSILEV ................................... 44
FUZEON ................................... 25
fyavolv tab 1-5mg ..................... 96
FYCOMPA ................................. 62
gabapentin ......................... 62, 63
GABITRIL ................................. 63
galantamine hydrobromide ... 65, 66
galantamine hydrobromide er ..... 66
GAMASTAN S/D ...................... 117
GAMMAGARD LIQUID............... 117
GAMMAGARD S/D ................... 117
GAMMAKED ............................ 117
GAMMAPLEX ........................... 117
GAMMAPLEX 10GM/100ML........ 117
GAMUNEX-C ........................... 117
ganciclovir inj 500mg................. 29
GARDASIL .............................. 120
GARDASIL 9 ........................... 120
gatifloxacin (ophth) ................. 132
GATTEX ................................. 108
GAUZE PADS 2 ......................... 88
gavilyte-c ............................... 106
gavilyte-g............................... 106
gavilyte-h............................... 107
gavilyte-n............................... 107
GAVISCON ............................. 102
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160
GAVISCON EXTRA STRENGTH R 102
gemcitabine hcl .........................37
GEMCITABINE HCL ....................37
gemfibrozil ...............................51
generlac ................................. 107
gengraf .................................. 118
gentak ................................... 132
gentamicin in saline ...................20
gentamicin sulfate .....................20
gentamicin sulfate (ophth) ........ 132
gentamicin sulfate (topical)....... 144
gentamicin sulfate/0.9% s ..........20
GENTEAL SEVERE .................... 136
GENVOYA .................................27
GEODON ..................................74
GILENYA CAP 0.5MG ..................83
GILOTRIF TAB 20MG ..................41
GILOTRIF TAB 30MG ..................41
GILOTRIF TAB 40MG ..................41
glatopa.....................................83
GLEOSTINE...............................35
glimepiride ...............................90
glip/metform tab 2.5-250m ........90
glip/metform tab 2.5-500m ........90
glip/metform tab 5-500mg .........90
glipizide ............................. 90, 91
GLIPIZIDE XL TB24 2.5MG ..........91
GLIPIZIDE XL TB24 5MG ............91
GLUCAGEN HYPOKIT ..................98
GLUCAGON EMERGENCY KIT .......98
glyburide ..................................91
glyburide micronized ..................91
glycerin (laxative).................... 107
glycopyrrolate ......................... 104
glycopyrrolate inj..................... 104
GNP OMEPRAZOLE ................... 109
GOLYTELY............................... 107
granisetron hcl ........................ 103
GRANIX .................................. 114
griseofulvin microsize .................24
griseofulvin ultramicrosize ..........24
guaifenesin ............................. 140
guanfacine er (adhd) .................79
halobetasol propionate ............. 147
?
haloperidol ............................... 74
haloperidol decanoate ................ 74
haloperidol lactate inj 5 mg/ml ... 74
haloperidol lactate oral conc 2
mg/ml ..................................... 74
HAVRIX .................................. 120
heparin sod (porcine) in d5w .... 113
HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W
............................................. 113
heparin sod inj 1000/ml ........... 113
heparin sod inj 10000/ml ......... 113
heparin sod inj 20000/ml ......... 113
heparin sod inj 5000/ml ........... 113
HEPARIN SODIUM/D5W ........... 113
HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% 113
HEPATAMINE .......................... 124
HERCEPTIN .............................. 38
HETLIOZ .................................. 80
HEXALEN ................................. 35
HIBERIX................................. 120
HM GLUCOSE............................ 98
HM OMEPRAZOLE .................... 109
HUMIRA INJ 10MG/0.2ML ......... 116
HUMIRA KIT 20MG/0.4ML ......... 116
HUMIRA KIT 40MG/0.8ML ......... 116
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS
DISEASE ................................ 116
HUMIRA PEN ........................... 116
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE 116
HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR . 116
HUMULIN R INJ U-500 ............... 88
HUMULIN R U-500 KWIKPEN ...... 88
hydralazine hcl.......................... 56
hydrochlorothiazide ................... 56
hydroco/apap tab 10-325mg ...... 17
hydroco/apap tab 5-325mg ........ 16
hydroco/apap tab 7.5-325 .......... 17
hydrocodone-acetaminophen 7.5325 mg/15ml............................ 17
hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200
mg .......................................... 17
hydrocortisone .......................... 97
HYDROCORTISONE (ENEMA) .... 106
hydrocortisone (topical) .... 147, 148
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161
hydrocortisone butyrate ........... 148
hydrocortisone valerate ............ 148
hydrocortisone-aloe vera .......... 148
hydromorphone hcl ....................17
hydroxocobalamin ................... 129
hydroxychloroquine sulfate ....... 116
hydroxyprogesterone caproate
(antineoplastic) .........................39
hydroxyurea .............................43
hydroxyzine hcl ....................... 138
hydroxyzine pamoate ............... 138
IBRANCE ..................................38
ibuprofen ..................................14
ICLUSIG ...................................41
idarubicin hcl ............................36
IFEX INJ 3GM ............................35
ifosfamide inj 1gm .....................35
ifosfamide inj 1gm/20ml .............35
IFOSFAMIDE INJ 3GM ................35
ifosfamide inj 3gm/60ml .............35
ILEVRO .................................. 133
imatinib mesylate ......................41
IMBRUVICA CAP 140MG .............41
imipenem-cilastatin ...................22
imipramine hcl ..........................69
imiquimod .............................. 149
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) ...... 120
INCRELEX .................................99
INCRUSE ELLIPTA .................... 137
indapamide ...............................56
INFANRIX ............................... 120
INLYTA .....................................41
INSULIN PEN NEEDLE ................88
INSULIN SAFETY NEEDLES .........88
INSULIN SYRINGE .....................88
INTELENCE ...............................25
INTRALIPID INJ 20% ............... 124
INTRALIPID INJ 30% ............... 124
INTRON-A INJ 10MU ................ 118
INTRON-A INJ 18MU ................ 118
INTRON-A INJ 25MU ................ 118
INTRON-A INJ 50MU ................ 118
INVANZ ....................................22
INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML
?
............................................... 74
INVEGA SUST INJ 156MG/ML ...... 74
INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML74
INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML74
INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML . 74
INVEGA TRINZA ........................ 74
INVIRASE ................................. 25
INVOKAMET TAB 150-1000MG .... 92
INVOKAMET TAB 150-500MG ...... 92
INVOKAMET TAB 50-1000MG ...... 92
INVOKAMET TAB 50-500MG ....... 92
INVOKAMET XR TAB 150-1000MG92
INVOKAMET XR TAB 150-500MG . 92
INVOKAMET XR TAB 50-1000MG . 92
INVOKAMET XR TAB 50-500MG ... 92
INVOKANA ............................... 92
IONOSOL-B/DEXTROSE 5% ...... 126
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% ... 126
IPOL INACTIVATED IPV ............ 120
ipratropium bromide ................ 137
ipratropium bromide (nasal) ..... 137
ipratropium-albuterol nebu ....... 137
irbesartan ................................ 49
irbesartan-hydrochlorothiazide .... 48
IRESSA .................................... 41
irinotecan inj 100/5ml................ 44
irinotecan inj 40mg/2ml ............. 44
irinotecan inj 500mg/25ml ......... 45
ISENTRESS .............................. 25
ISOLYTE P .............................. 126
ISOLYTE S .............................. 126
isoniazid .................................. 28
isoniazid inj 100 mg/ml .............. 28
isoniazid syp 50mg/5ml ............. 28
isosorb mononitrate tab ............. 57
isosorbide dinitrate .................... 57
isosorbide dinitrate er ................ 57
isosorbide mononitrate er ........... 57
isradipine ................................. 54
ISTALOL................................. 135
ISTODAX (OVERFILL) ................ 38
itraconazole .............................. 24
ivermectin ................................ 22
IXIARO .................................. 120
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162
JAKAFI .....................................41
jantoven ................................. 113
JANUMET ..................................92
JANUMET XR TAB 100-1000 ........92
JANUMET XR TAB 50-1000 ..........92
JANUMET XR TAB 50-500MG .......92
JANUVIA ...................................92
JENTADUETO ............................92
JENTADUETO TAB XR 2.5-1000 MG
...............................................92
JENTADUETO TAB XR 5-1000 MG 92
jinteli .......................................96
JUXTAPID .................................51
KADCYLA ..................................38
KALETRA SOL............................27
KALETRA TAB 100-25MG ............27
KALETRA TAB 200-50MG ............27
KALYDECO .............................. 141
KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% 126
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% .... 126
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% .... 126
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% ...... 126
KCL IN NACL INJ .15-0.45 ........ 126
KCL/D5W INJ 0.3%.................. 126
KCL/D5W/NACL INJ .15/.33% ... 126
KCL/D5W/NACL INJ .15/.45% ... 126
KCL/D5W/NACL INJ 0.22%/0.45%
............................................. 126
KCL/NACL INJ 0.15%-0.9% ...... 126
KCL/NACL INJ 0.3-0.9 .............. 126
KCL0.15%/D5W/NACL0.2% ...... 126
KCL0.15%/D5W/NACL0.225% .. 126
ketoconazole .............................24
ketoconazole cream ................. 145
ketoconazole shampoo ............. 146
ketoprofen ................................14
ketorolac tromethamine (ophth) 133
KEYTRUDA ................................38
KINRIX ................................... 120
kionex ......................................94
KLOR-CON 10 ......................... 122
KLOR-CON 8 ........................... 122
klor-con m10 .......................... 122
klor-con m15 .......................... 122
?
klor-con m20 .......................... 122
klor-con pow 20 meq ............... 122
klor-con spr cap 10meq ........... 122
klor-con spr cap 8meq ............. 122
KONSYL ................................. 107
KONSYL-D .............................. 107
KORLYM ................................... 99
KUVAN ..................................... 95
KYNAMRO ................................ 51
labetalol hcl .............................. 52
LACTATED RINGER'S INJ .......... 126
lactulose ................................ 107
lactulose (encephalopathy) ....... 107
lamivudine ............................... 25
lamivudine (hbv) ....................... 29
lamivudine-zidovudine ............... 27
lamotrigine ............................... 63
lansoprazole ........................... 110
LANTUS ................................... 88
LANTUS SOLOSTAR ................... 89
LASTACAFT ............................ 134
latanoprost ............................. 135
LATUDA ................................... 75
leflunomide ............................ 116
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ..... 42
LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ..... 42
LENVIMA 18 MG DAILY DOSE ..... 42
LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ..... 42
LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ..... 42
LENVIMA 8 MG DAILY DOSE ....... 42
LETAIRIS ................................. 58
letrozole................................... 39
leucovorin calcium ..................... 44
leucovorin calcium for inj 500 mg 44
LEUKERAN ................................ 35
LEUKINE ................................ 114
leuprolide acetate...................... 40
levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml 138
levalbuterol hcl ....................... 139
LEVALBUTEROL TARTRATE HFA . 139
LEVEMIR .................................. 89
LEVEMIR FLEXTOUCH ................ 89
levetiracetam............................ 63
levetiracetam in sodium chloride . 63
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163
LEVETIRACETAM IV ...................63
levetiracetam oral soln 100 mg/ml
...............................................63
levobunolol hcl ........................ 135
levocarnitine (metabolic modifiers)
...............................................95
levocetirizine dihydrochloride .... 138
levofloxacin ..............................32
levofloxacin in d5w ....................33
levofloxacin inj 25mg/ml ............33
levofloxacin oral soln 25 mg/ml ...33
levoleucovorin calcium ...............44
LEVOLEUCOVORIN CALCIUM .......44
levothyroxine sodium ............... 101
LEVOTHYROXINE SODIUM ........ 101
LEVOXYL ................................ 101
LEXIVA .....................................25
lidocaine ................................. 148
lidocaine hcl ............................ 148
lidocaine hcl (local anesth.) ........19
lidocaine hcl (mouth-throat) ..... 150
lidocaine inj 0.5% ......................19
lidocaine inj 1% ........................19
lidocaine inj 1.5% ......................20
lidocaine inj 2% ........................20
lidocaine oint 5% ..................... 148
lidocaine-prilocaine .................. 149
linezolid....................................22
LINEZOLID ...............................22
LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE
...............................................22
LINZESS......................... 108, 109
liothyronine sodium ................. 101
lisinopril ...................................46
lisinopril & hydrochlorothiazide ....46
lithium carbonate ......................82
lithium carbonate er ...................82
LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML ..........82
LONSURF..................................43
loperamide hcl ................ 102, 109
lopinavir-ritonavir ......................27
loratadine ............................... 138
loratadine & pseudoephedrine ... 140
lorazepam ................................59
?
lorcet hd tab 10-325mg ............. 17
lorcet plus tab 7.5-325 .............. 17
lorcet tab 5-325mg ................... 17
lortab tab 10-325mg ................. 18
lortab tab 5-325mg ................... 17
lortab tab 7.5-325 ..................... 17
losartan potassium .................... 49
losartan-hydrochlorothiazide ....... 48
LOTEMAX ............................... 133
lovastatin ................................. 50
loxapine succinate ..................... 75
LUMIGAN ............................... 135
LUMIZYME ................................ 95
LUPRON DEPOT (1-MONTH) ........ 40
LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3MONTH) ................................... 40
LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG ... 99
LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG (3MONTH) ................................... 99
LUPRON DEP-PED INJ 15MG ....... 99
LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3MONTH) ................................... 99
LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG ...... 99
LYNPARZA ................................ 38
LYRICA .................................... 63
LYSODREN ............................... 40
mag64 ................................... 128
MAGNEBIND 300 ..................... 128
magnesium ............................ 128
magnesium citrate .................. 107
magnesium hydroxide .............. 107
magnesium oxide .................... 102
magnesium oxide (mg supplement)
............................................. 128
magnesium sulfate .................. 122
MAGNESIUM SULFATE ............. 122
magnesium sulfate in d5w ........ 122
MAGNESIUM SULFATE IN D5W.. 122
malathion ............................... 150
maprotiline hcl .......................... 69
MARPLAN TAB 10MG .................. 69
MATULANE ............................... 43
MAXI DEET ............................... 86
MAXIDEX ............................... 133
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164
meclizine hcl ........................... 103
medroxyprogesterone acetate tab
............................................. 101
mefloquine hcl ..........................24
megestrol ac sus 40mg/ml..........40
megestrol ac tab 20mg ..............40
megestrol ac tab 40mg ..............40
MEGESTROL SUS 625MG/5ML .....40
MEKINIST .................................42
meloxicam ................................15
MELOXICAM ..............................14
melphalan hcl ...........................35
memantine hcl ..........................66
MEMANTINE HCL .......................66
MENACTRA ............................. 120
MENHIBRIX............................. 120
MENOMUNE-A/C/Y/W-135 ........ 120
MENVEO ................................. 120
MEPHYTON ............................. 129
mercaptopurine .........................37
meropenem ..............................22
MESALAMINE .......................... 106
mesalamine enema .................. 106
mesalamine w/ cleanser ........... 106
mesna ......................................44
MESNEX ...................................44
metadate er tab 20mg ...............79
metformin hcl ...........................93
methadone hcl ..........................18
methadone hcl 10mg .................18
methadone hcl 5mg ...................18
methazolamide..........................56
methenamine hippurate .............22
methergine 0.2 mg tab ..............99
methimazole ........................... 101
methocarbamol .........................83
methotrexate sodium .................37
METHOTREXATE SODIUM ...........37
methotrexate sodium inj ............37
methotrexate sodium tabs ........ 116
methyclothiazide .......................56
methylcellulose (laxative) ......... 107
methylergonovine maleate..........99
methylphenidate hcl ..................79
?
methylphenidate hcl oral soln ..... 80
methylpr ace inj 40mg/ml .......... 97
methylpr ace inj 80mg/ml .......... 97
methylpr ss inj 125 mg .............. 97
methylpr ss inj 1gm .................. 97
methylpr ss inj 40mg ................. 97
methylpred pak 4mg ................. 97
methylpred tab 16mg ................ 97
methylpred tab 32mg ................ 97
methylpred tab 4mg .................. 97
methylpred tab 8mg .................. 97
metipranolol ........................... 135
metoclopramide hcl ................. 103
metoclopramide inj .................. 103
metolazone .............................. 56
metoprolol & hctz tab 100-25mg . 52
metoprolol & hctz tab 100-50mg . 52
metoprolol & hctz tab 50-25mg ... 52
metoprolol succinate.................. 52
metoprolol tartrate .................... 52
metronidazole ........................... 22
metronidazole (topical) ............ 149
metronidazole gel 0.75% ......... 149
metronidazole in nacl ................. 22
metronidazole vaginal .............. 112
mexiletine hcl ........................... 49
MIACALCIN............................... 99
mi-acid .................................. 102
miconazole nitrate (topical) ...... 145
miconazole nitrate vaginal ........ 112
midodrine hcl ............................ 56
migergot .................................. 81
MINERAL OIL .......................... 107
minitran ................................... 57
minocycline hcl ......................... 34
minoxidil .................................. 57
mirtazapine .............................. 69
misoprostol ............................ 109
mitomycin ................................ 36
mitoxantrone hcl ....................... 43
M-M-R II ................................ 120
moderiba tab 200mg ................. 29
moexipril hcl ............................. 46
moexipril-hydrochlorothiazide ..... 46
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
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165
molindone hcl ...........................75
mometasone furoate ................ 148
montelukast sodium................. 140
morgidox cap 1x50mg................34
morphine ext-rel tab ..................18
MORPHINE SUL INJ 10MG/ML......18
MORPHINE SUL INJ 15MG/ML......18
MORPHINE SUL INJ 1MG/ML .......18
MORPHINE SUL INJ 4MG/ML .......18
morphine sulfate .......................18
MORPHINE SULFATE ..................18
MORPHINE SULFATE ORAL SOL ...18
MOVANTIK .............................. 109
MOVIPREP .............................. 107
MOXEZA ................................. 132
moxifloxacin hcl ........................33
MOZOBIL................................ 114
MULTAQ ...................................49
multiple vitamin ...................... 129
multiple vitamins w/ iron .......... 130
multiple vitamins w/ minerals ... 130
mupirocin ............................... 144
MURO 128 .............................. 136
MUSTARGEN .............................35
MYCAMINE ................................24
mycophenolate mofetil ............. 119
mycophenolate sodium............. 119
myorisan ................................ 144
MYRBETRIQ ............................ 111
nabumetone .............................15
nadolol .....................................52
nafcillin sodium .........................33
NAGLAZYME..............................95
nalbuphine hcl...........................15
naloxone inj 0.4mg/ml ...............84
naloxone inj 1mg/ml ..................85
naltrexone hcl ...........................85
NAMENDA XR ............................66
NAMENDA XR TITRATION PACK ...66
NAMZARIC ................................66
naphazoline hcl ....................... 136
naproxen ..................................15
naproxen sodium .......................15
naratriptan hcl ..........................81
?
nasal decongestant.................. 140
NASAL DECONGESTANT ........... 140
NASCOBAL ............................. 130
NATACYN ............................... 132
nateglinide ............................... 93
NATPARA ............................... 100
NATRAPEL ................................ 86
NATRAPEL 12-HOUR TICK & I ..... 86
NEBUPENT................................ 22
nefazodone hcl.......................... 69
neomycin sulfate ....................... 20
neomycin-bacitracin zn-polymyxin
............................................. 132
neomycin-polymy-dexameth..... 131
neomycin-polymyxin-gramicidin 132
neomycin-polymyxin-hc (ophth) 131
neomycin-polymyxin-hc (otic)... 151
NEORAL ................................. 119
NEPHRAMINE .......................... 124
NEUPOGEN ............................. 114
NEUPRO ................................... 71
nevirapine ................................ 25
NEVIRAPINE ............................. 25
NEXAVAR ................................. 42
NEXIUM GRA 10MG DR ............ 110
NEXIUM GRA 2.5MG DR ........... 110
NEXIUM GRA 20MG DR ............ 110
NEXIUM GRA 40MG DR ............ 110
NEXIUM GRA 5MG DR .............. 110
niacin .................................... 130
niacin er (antihyperlipidemic) ..... 51
niacinamide ............................ 130
niacor ...................................... 51
nicardipine hcl .......................... 54
nicotine .................................... 85
NICOTINE ................................ 85
nicotine polacrilex ..................... 85
NICOTROL INHALER .................. 85
NICOTROL NS ........................... 85
nifedical xl ................................ 54
nifedipine ................................. 54
nifedipine er ............................. 54
nilutamide ................................ 40
nimodipine ............................... 54
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166
NINLARO ..................................38
NIPENT ....................................37
nitro-bid ...................................57
NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR .........57
NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR .........57
nitrofurantoin macrocrystal .........22
nitrofurantoin monohyd macro ....22
nitroglycerin .............................57
nitroglycerin td patch .................57
NORDITROPIN FLEXPRO .............98
norethindrone acetate .............. 101
norethindrone acetate-ethinyl
estradiol ...................................96
NORMOSOL-M IN D5W ............. 126
NORMOSOL-R ......................... 127
NORMOSOL-R IN D5W ............. 127
NORPACE CR.............................49
NORTHERA ...............................57
nortriptyline hcl .........................69
NORVIR ....................................25
NOVOLIN 70/30 ........................89
NOVOLIN N ...............................89
NOVOLIN R ...............................89
NOVOLOG.................................89
NOVOLOG FLEXPEN ...................89
NOVOLOG MIX 70/30 .................89
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL .....89
NOVOLOG PENFILL ....................89
NOXAFIL ..................................24
NUEDEXTA................................82
NULOJIX ................................. 119
NULYTELY/FLAVOR PACKS ........ 107
NUPLAZID ................................75
nutrilipid inj 20%..................... 124
nyamyc .................................. 145
nyata ..................................... 145
NYMALIZE ................................54
nystatin ....................................24
nystatin (mouth-throat) ........... 150
nystatin (topical) ..................... 145
nystop ................................... 145
OCTAGAM ............................... 117
octreotide acetate ......................99
ODEFSEY ..................................27
?
ODOMZO.................................. 43
OFEV ..................................... 141
OFF ACTIVE .............................. 86
OFF DEEP WOODS ..................... 86
OFF DEEP WOODS DRY .............. 86
OFF DEEP WOODS SPORTSMEN .. 86
OFF DEEP WOODS TOWELETTES . 86
OFF FAMILYCARE CLEAN FEEL..... 86
OFF FAMILYCARE TROPICAL F ..... 87
OFF FAMILYCARE UNSCENTED .... 87
OFF SMOOTH & DRY .................. 87
ofloxacin (ophth) ..................... 132
ofloxacin (otic) ........................ 151
olanzapine ................................ 75
olmesartan medoxomil ............... 49
olmesartan medoxomil-amlodipinehydrochlorothiazide ................... 48
olmesartan medoxomilhydrochlorothiazide ................... 48
omega-3-acid ethyl esters .......... 51
OMEPRAZOLE ......................... 110
omeprazole cap 10mg.............. 110
omeprazole cap 20mg.............. 110
omeprazole cap 40mg.............. 110
ONCOVITE.............................. 130
ondansetron hcl ...................... 103
ondansetron hcl inj .................. 103
ondansetron hcl oral soln ......... 103
ondansetron odt ...................... 104
ONFI ....................................... 63
OPSUMIT ................................. 58
ORA-BLEND ............................ 128
ORA-BLEND SF ....................... 128
oral electrolytes ...................... 122
ORA-PLUS .............................. 128
ORA-SWEET ........................... 128
ORA-SWEET SF ....................... 128
ORFADIN.................................. 95
ORKAMBI ............................... 141
oseltamivir phosphate ................ 29
oxacillin sodium ........................ 33
oxaliplatin ................................ 44
oxandrolone ............................. 88
oxcarbazepine .......................... 63
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167
oxybutynin chloride ......... 111, 112
oxycodone hcl ...........................19
OXYCODONE HCL ......................19
oxycodone w/ acetaminophen 10325mg .....................................19
oxycodone w/ acetaminophen 2.5325mg .....................................19
oxycodone w/ acetaminophen 5325mg .....................................19
oxycodone w/ acetaminophen 7.5325mg .....................................19
oxycodone w/ acetaminophen soln
...............................................19
OXYCONTIN ..............................19
oxymetazoline hcl .................... 140
oyster shell ............................. 128
pacerone ..................................49
paclitaxel ..................................38
paliperidone ..............................75
pamidronate disodium ................94
PANRETIN............................... 149
pantoprazole sodium tbec ......... 110
paricalcitol .............................. 130
paroex sol 0.12% .................... 150
paromomycin sulfate..................20
paroxetine hcl tabs ....................69
paser d/r ..................................28
PATADAY ................................ 134
PAXIL .......................................69
PAZEO ................................... 134
PEDIARIX ............................... 120
pediatric multiple vitamin w/ c .. 130
pediatric multiple vitamin w/ c & fa
............................................. 130
pediatric multiple vitamin w/
minerals & c ........................... 130
pediatric multiple vitamins w/ iron
............................................. 130
pediatric vitamins adc .............. 130
PEDVAX HIB ........................... 121
PEG 3350/ELECTROLYTES......... 108
PEG 3350-KCL-SOD BICARB-SOD
CHLORIDE-SOD SULFATE ......... 107
peg 3350-potassium chloride-sod
?
bicarbonate-sod chloride .......... 107
PEGANONE ............................... 63
PEGASYS.................................. 29
PEGASYS PROCLICK .................. 29
PENICILLIN G POT IN DEXTROSE 34
penicillin g procaine ................... 34
penicillin g sodium ..................... 34
penicillin v potassium ................ 34
penicilln gk inj 20mu ................. 34
penicilln gk inj 5mu ................... 34
PENTACEL .............................. 121
PENTAM 300 ............................. 22
pentoxifylline .......................... 115
perindopril erbumine ................. 46
periogard ............................... 150
permethrin ............................. 150
perphenazine ............................ 75
pfizerpen-g ............................... 34
phenadoz ............................... 104
phenelzine sulfate ..................... 69
phenergan .............................. 104
phenobarbital ........................... 63
phenobarbital sodium ................ 64
PHENOBARBITAL SODIUM .......... 64
phenylephrine hcl (oral) ........... 140
phenylephrine w/ dm-gg .......... 140
phenylephrine-brompheniraminedm ........................................ 140
phenylephrine-chlorpheniraminedm w/ apap ............................ 140
phenylephrine-guaifenesin........ 140
PHENYLHISTINE DH ................. 140
phenytek .................................. 64
phenytoin ................................. 64
phenytoin sodium ...................... 64
phenytoin sodium extended ........ 64
PHOSPHOLINE IODIDE ............. 135
phytonadione .......................... 130
PILOCARPINE HCL ................... 135
pilocarpine hcl (oral) ................ 151
PILOCARPINE HCL (ORAL) ........ 151
pimozide .................................. 76
pindolol .................................... 53
pioglitazone hcl ......................... 93
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168
piperacillin sodium-tazobactam
sodium .....................................34
piperacillin/tazobactam ..............34
piroxicam .................................15
PLASMA-LYTE A ....................... 127
PLASMA-LYTE-148 ................... 127
podofilox ................................ 149
POLYBASE .............................. 149
polyethylene glycol 3350 .......... 108
polyethylene glycol-propylene glycol
(ophth) .................................. 136
polymyxin b-trimethoprim ........ 132
polysaccharide iron complex ..... 114
polyvinyl alcohol ...................... 136
POMALYST CAP 1MG ................ 118
POMALYST CAP 2MG ................ 118
POMALYST CAP 3MG ................ 118
POMALYST CAP 4MG ................ 118
pot chloride inj 2meq/ml .......... 127
potassium chloride ........... 122, 123
POTASSIUM CHLORIDE .... 123, 127
potassium chloride in nacl ........ 127
potassium chloride
microencapsulated crystals cr ... 123
potassium citrate (alkalinizer) ... 111
POTASSIUM CITRATE
(ALKALINIZER)........................ 111
POTIGA ....................................64
PRADAXA ............................... 113
PRALUENT ................................51
pramipexole tab 0.125mg ...........72
pramipexole tab 0.25mg ............71
pramipexole tab 0.5mg ..............71
pramipexole tab 0.75mg ............72
pramipexole tab 1.5mg ..............72
pramipexole tab 1mg .................72
pravastatin sodium ....................50
prazosin hcl ..............................47
pred sod pho sol 5mg/5ml ..........97
PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH)
............................................. 134
prednisolone sodium phosphate
(ophth) .................................. 134
prednisolone sol 15mg/5ml .........97
?
prednisolone sol 25mg/5ml ........ 97
prednisolone syp 15mg/5ml ....... 97
prednisone con 5mg/ml ............. 97
prednisone pak 10mg ................ 98
prednisone pak 5mg .................. 98
prednisone sol 5mg/5ml ............. 98
prednisone tab 10mg ................. 98
prednisone tab 1mg................... 98
prednisone tab 2.5mg ................ 98
prednisone tab 20mg ................. 98
prednisone tab 50mg ................. 98
prednisone tab 5mg................... 98
premasol sol 10% ................... 124
premasol sol 6% ..................... 124
PRENATAL .............................. 130
prenatal vitamin/folic acid > 0.8 mg
(generic) ................................ 130
prevalite .................................. 51
PREZCOBIX .............................. 27
PREZISTA................................. 25
PRIFTIN ................................... 28
PRILOSEC OTC........................ 110
PRIMAQUINE PHOSPHATE .......... 24
primidone................................. 64
PRISTIQ ................................... 69
PRIVIGEN ............................... 117
probenecid ............................... 12
PROCALAMINE ........................ 124
prochlorperazine inj ................. 104
prochlorperazine maleate ......... 104
prochlorperazine supp.............. 104
PROCRIT ................................ 114
procto-med ............................ 145
procto-pak ............................. 145
proctosol hc cre 2.5% .............. 145
proctozone hc ......................... 145
PROGLYCEM SUS 50MG/ML ........ 98
PROGRAF ............................... 119
PROLASTIN-C ......................... 141
PROLENSA.............................. 136
PROLEUKIN .............................. 39
PROLIA .................................. 100
PROMACTA ............................. 115
promethazine hcl .................... 104
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169
promethegan .......................... 104
propafenone hcl ........................50
propafenone hcl 12hr .................50
proparacaine hcl ...................... 136
propranolol & hydrochlorothiazide 52
propranolol cap er .....................53
propranolol hcl ..........................53
propranolol oral sol ....................53
propylthiouracil ....................... 101
PROQUAD ............................... 121
PROSOL ................................. 124
protriptyline hcl .........................70
pseudoephedrine hcl ................ 140
pseudoephedrine-chlorphen-dm 140
psyllium ................................. 108
PULMICORT FLEXHALER ........... 142
PULMOZYME ........................... 141
PURIXAN ..................................37
pyrazinamide ............................28
pyrethrins-piperonyl butoxide ... 150
pyridostigmine tab 60mg ............82
pyridoxine hcl ................. 130, 131
QUADRACEL............................ 121
quetiapine fumarate ...................76
quinapril hcl ..............................46
quinapril-hydrochlorothiazide ......46
quinidine gluconate ....................50
quinidine sulfate ........................50
quinine sulfate ..........................24
RABAVERT .............................. 121
rabeprazole sodium ................. 110
raloxifene hcl .......................... 100
ramipril ....................................46
RANEXA ...................................57
ranitidine hcl ........................... 105
ranitidine hcl inj ...................... 105
ranitidine syrup ....................... 105
RAPAMUNE ............................. 119
rasagiline mesylate ....................72
RAVICTI ...................................96
REBETOL SOLN .........................29
RECOMBIVAX HB ..................... 121
REFRESH CELLUVISC ............... 136
REGRANEX ............................. 150
?
RELENZA DISKHALER ................ 29
RELISTOR .............................. 109
RELPAX .................................... 81
REMICADE.............................. 116
REMODULIN ............................. 58
RENVELA PAK 0.8GM ............... 100
RENVELA PAK 2.4GM ............... 100
RENVELA TAB 800MG .............. 100
repaglinide ............................... 93
REPEL 100................................ 87
REPEL FAMILY ........................... 87
REPEL FAMILY DRY .................... 87
REPEL HUNTERS FORMULA ......... 87
REPEL MOSQUITO WIPES ........... 87
REPEL SPORTSMEN ................... 87
REPEL SPORTSMEN DRY ............. 87
REPEL SPORTSMEN MAX ............ 87
REPEL TICK DEFENSE ................ 87
RESCRIPTOR ............................ 25
RESTASIS .............................. 136
RETROVIR IV INFUSION ............. 25
REVATIO .................................. 58
REVLIMID............................... 118
REXULTI .................................. 76
REYATAZ .................................. 26
ribasphere ................................ 29
ribavirin 200mg ........................ 29
rifabutin ................................... 28
rifampin ................................... 28
RIFATER................................... 28
riluzole .................................... 82
rimantadine hydrochloride .......... 29
RINGER'S ............................... 127
RISPERDAL INJ 12.5MG ............. 76
RISPERDAL INJ 25MG ................ 76
RISPERDAL INJ 37.5MG ............. 76
RISPERDAL INJ 50MG ................ 76
risperidone ............................... 77
RITUXAN .................................. 39
rivastigmine tartrate .................. 66
rivastigmine td patch 24hr 13.3
mg/24hr .................................. 66
rivastigmine td patch 24hr 4.6
mg/24hr .................................. 66
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170
rivastigmine td patch 24hr 9.5
mg/24hr ...................................66
rizatriptan benzoate ...................81
ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH .....11
ropinirole tab 0.25mg.................72
ropinirole tab 0.5mg ..................72
ropinirole tab 1mg .....................72
ropinirole tab 2mg .....................72
ropinirole tab 3mg .....................72
ropinirole tab 4mg .....................72
ropinirole tab 5mg .....................72
rosadan cre 0.75% .................. 149
rosuvastatin calcium ..................50
ROTARIX ................................ 121
ROTATEQ ............................... 121
roweepra ..................................64
RUBRACA .................................39
SABRIL ....................................64
saline ..................................... 141
SANDIMMUNE ......................... 119
SANDOSTATIN LAR DEPOT ....... 100
SANTYL .................................. 150
SAPHRIS ..................................77
SAWYER INSECT REPELLENT .......87
SAWYER INSECT REPELLENT C ....87
SAWYER PREMIUM INSECT REP ...87
selegiline hcl .............................72
selenium sulfide ...................... 146
SELZENTRY...............................26
sennosides.............................. 108
sennosides-docusate sodium ..... 108
SENSIPAR.................................94
SEREVENT DISKUS .................. 139
sertraline hcl .............................70
SIGNIFOR ............................... 100
sildenafil citrate (pulmonary
hypertension) ...........................58
SILENOR ..................................80
SILVER SULFADIAZINE............. 144
SIMBRINZA............................. 135
simvastatin ...............................50
sirolimus ................................ 119
SIRTURO ..................................28
SIVEXTRO ................................22
?
SM GLUCOSE ............................ 98
SM OMEPRAZOLE .................... 110
sodium bicarbonate (antacid) ... 102
SODIUM CHLORIDE .......... 123, 127
SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA . 127
SODIUM CHLORIDE 0.9%......... 150
sodium chloride hypertonic ....... 136
SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% ... 127
sodium ferric gluconate complex in
sucrose .................................. 115
sodium fluoride chew; tab; 1.1 (0.5
f) mg/ml soln.......................... 123
sodium phenylbutyrate .............. 96
sodium phosphates ................. 108
sodium polystyrene sulfonate ..... 94
SOLTAMOX ............................... 40
SOLU-CORTEF .......................... 98
SOMATULINE DEPOT ............... 100
SOMAVERT ............................. 100
sorine ...................................... 50
sotalol hcl ................................ 50
sotalol hcl (afib/afl) ................... 50
SOVALDI .................................. 29
spironolactone .......................... 47
spironolactone &
hydrochlorothiazide ................... 56
SPRITAM .................................. 64
SPRYCEL .................................. 42
sps susp 15gm/60ml ................. 94
SSD....................................... 144
stavudine ................................. 26
STERILE WATER IRRIGATION ... 150
STIMATE ................................ 102
STIVARGA ................................ 42
STRATTERA .............................. 80
streptomycin sulfate .................. 20
STRIBILD ................................. 27
SUBOXONE MIS 12-3MG ............ 85
SUBOXONE MIS 2-0.5MG ........... 85
SUBOXONE MIS 4-1MG .............. 85
SUBOXONE MIS 8-2MG .............. 85
SUCRAID................................ 109
sucralfate ............................... 109
sulfacet sod oin 10% op ........... 132
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171
sulfacetamide sodium (acne) .... 144
sulfacetamide sodium (ophth) ... 132
sulfacetamide sod-prednisolone . 131
sulfadiazine ..............................20
sulfamethoxazole-trimethop ds ...23
sulfamethoxazole-trimethoprim ...23
sulfamethoxazole-trimethoprim inj
...............................................23
SULFAMYLON .......................... 144
sulfasalazine ........................... 106
sulfasalazine ec ....................... 106
sulindac....................................15
SUMATRIPTAN ..........................81
SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5ML ....81
sumatriptan inj 6mg/0.5ml .........82
sumatriptan succinate ................82
suprax .....................................31
SUPRAX....................................31
SUPREP BOWEL PREP KIT ......... 108
SUSPENDOL-S ........................ 128
SUSTIVA ..................................26
SUTENT ....................................42
SYLATRON KIT 200MCG .............43
SYLATRON KIT 300MCG .............43
SYLATRON KIT 600MCG .............43
SYMBICORT ............................ 143
SYMLINPEN 120 ........................89
SYMLINPEN 60 ..........................89
SYNAGIS ................................ 121
SYNAREL ..................................95
SYNERCID ................................23
SYNRIBO ..................................43
SYNTHROID ............................ 101
SYPRINE ...................................95
SYRSPEND SF ......................... 128
SYSTANE OVERNIGHT THERAPY 136
TABLOID ..................................37
tacrolimus .............................. 119
tacrolimus (topical) .................. 149
TAFINLAR .................................42
TAGRISSO ................................42
TAMIFLU SUSR ..........................29
tamoxifen citrate .......................40
tamsulosin hcl ......................... 111
?
TARCEVA ................................. 42
TARGRETIN ............................ 149
TASIGNA .................................. 42
TAXOTERE ................................ 38
tazarotene.............................. 146
tazicef ..................................... 31
tazicef vial ................................ 31
TAZORAC ............................... 146
taztia ....................................... 54
TECENTRIQ .............................. 39
TEFLARO .................................. 31
TEGRETOL ................................ 64
TEGRETOL-XR ........................... 64
telmisartan ............................... 49
telmisartan-hydrochlorothiazide .. 48
temazepam ........................ 80, 81
TENIVAC ................................ 121
terazosin hcl ............................. 47
terbinafine hcl........................... 24
terbinafine hcl (topical) ............ 145
terbutaline sulfate ................... 139
terconazole vaginal ................. 112
testosterone cypionate ............... 88
testosterone enanthate .............. 88
TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID 121
TETRABENAZINE ....................... 82
texacort soln 2.5% .................. 148
THALOMID ............................. 118
theo-24.................................. 143
theophylline ........................... 143
THERA M PLUS ........................ 131
THERA/BETA-CAROTENE .......... 131
THERA-M................................ 131
thiamine hcl ........................... 131
thioridazine hcl ......................... 77
thiothixene ............................... 77
tiagabine hcl ............................. 65
TIGECYCLINE............................ 23
timolol maleate ......................... 53
timolol maleate (ophth) soln ..... 135
TIMOLOL MALEATE GEL............ 135
TIVICAY ................................... 26
tizanidine hcl ............................ 83
TOBRADEX ............................. 131
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
telefonata è gratuita. Per ulteriori informazioni, si invita a visitare la pagina fideliscare.org.
172
TOBRADEX ST ......................... 131
tobramycin ...............................20
tobramycin (ophth) .................. 133
tobramycin inj 1.2 gm/30ml........20
tobramycin inj 1.2gm .................20
tobramycin inj 10mg/ml .............20
tobramycin inj 40mg/ml .............20
tobramycin inj 80mg/2ml ...........20
tobramycin-dexamethasone ...... 131
TOBREX ................................. 133
tolnaftate ............................... 145
tolterodine tartrate cap er......... 112
tolterodine tartrate tabs ........... 112
topiramate ................................65
toposar ....................................45
topotecan hcl ............................45
TOPOTECAN HCL .......................45
torsemide tabs ..........................56
TOUJEO SOLOSTAR ...................89
TOVIAZ .................................. 112
TPN ELECTROLYTES ................. 123
TRACLEER ................................58
TRADJENTA ..............................93
tramadol hcl .............................16
tramadol-acetaminophen ............16
trandolapril ...............................46
tranexamic acid ....................... 115
TRANSDERM-SCOP .................. 104
tranylcypromine sulfate ..............70
TRAVASOL .............................. 125
TRAVATAN Z ........................... 135
trazodone hcl ............................70
TREANDA .................................36
TRECATOR ................................28
TRELSTAR DEP INJ 3.75MG .........40
TRELSTAR LA INJ 11.25MG .........40
TRESIBA FLEXTOUCH .................89
tretinoin ................................. 144
TRETINOIN ............................. 144
tretinoin (chemotherapy) ............43
triamcinolone acetonide (mouth)
............................................. 151
triamcinolone acetonide (topical)
............................................. 148
?
triamterene & hydrochlorothiazide
............................................... 56
triamterene & hydrochlorothiazide
cap 37.5-25 mg ........................ 56
triderm .................................. 148
trifluoperazine hcl ..................... 77
trifluridine .............................. 133
trihexyphenidyl hcl .................... 72
trilyte .................................... 108
trimethoprim ............................ 23
trimipramine maleate ................ 70
TRINTELLIX .............................. 70
triprolidine & pseudoephedrine .. 140
TRISENOX ................................ 43
TRIUMEQ ................................. 27
TRI-VI-SOL ............................ 131
TROPHAMINE INJ 10% ............. 125
trospium chloride .................... 112
TRULICITY................................ 89
TRUMENBA ............................. 121
TRUVADA TAB 100-150 .............. 27
TRUVADA TAB 133-200 .............. 27
TRUVADA TAB 167-250 .............. 27
TRUVADA TAB 200-300 .............. 27
TWINRIX INJ .......................... 121
TYBOST ................................... 26
TYGACIL .................................. 23
TYKERB.................................... 42
TYPHIM VI .............................. 121
TYSABRI .................................. 83
TYZEKA.................................... 29
ULORIC .................................... 12
ULTRATHON INSECT REPELLEN ... 87
UNITHROID ............................ 101
UPTRAVI ............................ 58, 59
ursodiol ................................. 109
valacyclovir hcl ......................... 30
VALCHLOR ............................. 149
VALCYTE .................................. 30
valganciclovir hcl ....................... 30
valproate sodium ...................... 65
valproic acid ............................. 65
valsartan .................................. 49
valsartan & hctz tab 160-12.5mg 48
In caso di domande, la preghiamo di contattare il Piano FIDA Fidelis Care al numero 1-800-2471447 (TTY: 1-800-695-8544). Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì, dalle ore 8 alle 20. La
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valsartan & hctz tab 160-25mg ...48
valsartan & hctz tab 320-12.5mg 48
valsartan & hctz tab 320-25mg ...49
valsartan & hctz tab 80-12.5mg ..48
vancomycin hcl .........................23
VANCOMYCIN IN NACL ...............23
VANDAZOLE............................ 112
VAQTA ................................... 121
VARIVAX ................................ 121
VASCEPA ..................................51
VELCADE ..................................39
VEMLIDY ..................................30
VENCLEXTA ..............................39
VENCLEXTA STARTING PACK ......39
venlafaxine hcl .................... 70, 71
VENTAVIS.................................59
VENTOLIN HFA ........................ 139
verapamil cap er .......................54
VERAPAMIL CAP ER ....................54
verapamil hcl ............................54
verapamil tab er ........................54
VERSACLOZ ..............................77
VESICARE ............................... 112
VICTOZA ..................................90
VIDEX PEDIATRIC ......................26
VIGAMOX ............................... 133
VIIBRYD STARTER PACK .............71
VIIBRYD TAB ............................71
VIMPAT ....................................65
vinblastine sulfate .....................38
vincasar ...................................38
vincristine sulfate ......................38
vinorelbine tartrate ....................38
VIRACEPT .................................26
VIREAD ....................................26
vitamin a ................................ 131
vitamins w/ lipotropics ............. 131
voriconazole .............................24
VOTRIENT ................................42
VRAYLAR ............................ 77, 78
VRAYLAR THERAPY PACK ............78
warfarin sodium ...................... 113
WELCHOL .................................51
white petrolatum-mineral oil ..... 136
?
XALKORI .................................. 42
XARELTO................................ 113
XARELTO STARTER PACK ......... 114
XELJANZ ................................ 117
XELJANZ XR ........................... 117
XGEVA ................................... 100
XIFAXAN ................................ 109
XIGDUO XR TAB 10-1000MG ...... 93
XIGDUO XR TAB 10-500MG ........ 93
XIGDUO XR TAB 5-1000MG ........ 93
XIGDUO XR TAB 5-500MG .......... 93
XOLAIR .................................. 141
XTANDI .................................... 40
XYREM ..................................... 84
YERVOY ................................... 39
YF-VAX .................................. 121
yuvafem vaginal tablet 10 mcg ... 96
zafirlukast .............................. 141
ZAVESCA ................................. 96
ZAZOLE CREAM 0.8% .............. 112
ZELBORAF ................................ 42
ZEMAIRA ................................ 141
zenatane ................................ 144
ZENPEP .................................. 109
ZEPATIER ................................. 30
ZERIT ...................................... 26
ZIAGEN.................................... 26
zidovudine ................................ 26
zinc oxide (topical) .................. 149
ziprasidone hcl .......................... 78
ZIRGAN ................................. 133
zoledronic acid .......................... 94
zoledronic inj 4mg/5ml .............. 94
ZOLINZA .................................. 39
zolmitriptan .............................. 82
zolmitriptan odt ........................ 82
zolpidem tartrate ...................... 81
zonisamide ............................... 65
ZONTIVITY ............................. 116
ZORTRESS TAB 0.25MG ........... 119
ZORTRESS TAB 0.5MG ............. 119
ZORTRESS TAB 0.75MG ........... 119
ZOSTAVAX ............................. 121
ZYDELIG .................................. 43
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ZYKADIA ..................................43
ZYLET .................................... 132
ZYPREXA RELPREVV ...................78
?
ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG .. 78
ZYTIGA .................................... 40
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