West Nile virus (WNV)

MALATTIE DA VETTORE IN
EMILIA-ROMAGNA:
Bologna, 17 maggio 2013
PIANO DI SORVEGLIANZA E
CONTROLLO 2013
West Nile virus (WNV)
Sorveglianza umana
Roberto Cagarelli
Servizio Sanità pubblica
Assessorato Politiche per la salute
Malattia da virus West Nile
Segnalata per la prima volta in Uganda nel 1937, si è successivamente
riscontrata in Europa, Asia, Africa e Medio Oriente. Nel 1999 ha fatto la sua
comparsa negli Stati Uniti. In Europa primi focolai in Bulgaria nel 1952 e
Francia nel 1962-64.
La maggior parte delle infezioni è di lieve intensità o clinicamente non
manifesta. In circa 1 caso su 150 (soprattutto in persone anziane) provoca
una malattia neurologica grave (encefalite o meningite).
E’ trasmessa attraverso la puntura della zanzara del genere Culex, ma
anche Aedes albopictus è un vettore competente.
Il West Nile virus (WNV) rientra nel gruppo degli Arbovirus (Arthropod
Borne viruses) appartiene al genere Flavivirus, famiglia Flaviviridae, in cui
sono compresi circa 70 virus, la maggior parte dei quali trasmessi da
vettore (zecca, zanzara).
WNV – Infezione e manifestazioni cliniche
WNV – Ciclo di trasmissione
La trasmissione avviene attraverso la puntura
della zanzara del genere Culex
from Kramer et al. 2007
ARBOVIRUS
•
Togaviridae (Alphavirus)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
•
Eastern Equine encephalitis
Western Equine encephalitis
Venezuelan equine encephalitis
Barmah forest
Chikungunya
Mucambo
Mayaro
O’nyong-nyong
Sindbis
Semliki
Ross River
Bunyaviridae
- Bunyavirus
- Phlebovirus
Febbre della Valle del Rift
SFSF- tipo Napoli
SFSF- tipo Sicilia
Toscana
- Nairovirus
Febbre emorragica di Crimea e Congo
•
•
•
Reoviridae
Rhabdoviridae
Orthomyxoviridae
•
Flaviviridae (Flavivirus)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
St. Louis encephalitis
Japanese encephalitis
Yellow fever
Dengue 1, 2, 3, 4
West Nile
Kokobera
Koutango
Kunjin
Rocio
SepiK
Spondweni
ZiKa
Wesselsbron
Usutu
Banzi
Bussuquara
Edge ill
Ilhéus
Encefalite Valle Murray
Negishbi
Louping ill
M. foresta Kyasanu
Febbre emorragica di Omsk
Powassan
Encefalite da zecche (sottotipo
Europeo e dell’Estremo Oriente)
Quadro epidemiologico
mondiale / europeo
Distribuzione geografica:
evoluzione della diffusione/scoperta nel mondo
1960 - 1969
1970 - 1979
1980 - 1989
1990 - 1999
2000 - 2003
2004 - 2007
Epidemie causate
dal virus West Nile; 1937 - 2006
Le epidemie occorse dal 1994 sono state associate con malattie neurologiche
gravi in esseri umani, uccelli e/o equini
Gubler DJ. The Continuing Spread of West Nile Virus in the Western Hemisphere. Emerg Infect CID 2007; 45:1039-46
Numero di casi e distribuzione geografica della WND
nel Bacino del Mediterraneo
1 luglio - 31 dicembre 2010
Numero di casi e distribuzione geografica della WND
nel Bacino del Mediterraneo
Anno 2011
Numero di casi e distribuzione geografica della WND
nel Bacino del Mediterraneo
Anno 2012
Quadro epidemiologico italiano
Distribuzione dei casi di malattia neuro-invasiva da West Nile in Italia (WNND),
2008-2012 (aggiornamento al 12 dicembre 2012)
2008
2009
2010
2011
2012
Totale§
Veneto
5
7
3° [+1*]
8°
21°
44°
Emilia-Romagna
3
9
0 [+1*]
0
0
12
Lombardia
0
2
0
0
0
2
Sardegna
0
0
0
4
2
6
Friuli Venezia Giulia
0
0
0
2
4
6
Basilicata
0
0
0
0
1
1
Totale§
8
18
3
14
28
71
Regione
* Importato dalla Romania
° Questi casi non includono i casi di febbre da WNV segnalati al sistema di sorveglianza
epidemiologica della Regione Veneto che sorveglia anche le febbri di ndd.
§ Il totale non include i casi importati
Caso di febbre da Wnv, in un uomo di 56 anni residente in Provincia di Ancona. Questa segnalazione non rientra
nella definizione di caso prevista dalla Circolare sulla sorveglianza della WND, che prevede la segnalazione dei
soli casi di malattia neuro invasiva. Tuttavia, questo caso risulta di particolare interesse in quanto è il primo caso
descritto in Italia da WNV appartenente al lineage 2, responsabile di casi di WND in uomini e animali in Europa
dell’est (Grecia e Romania).
Casi confermati di WNND in Emilia-Romagna 2008-2009
2008
Descrizione casi confermati WNND, 2008
Descrizione casi confermati WNND, 2009
DATA DI NASCITA
RESIDENZA
NOTIFICA
DATA INSORGENZA
SINTOMI
DESCRIZIONE CLINICA
ESITI
02/07/1931
MODENA
Notifica postuma
27/09/2009
clinica positiva neurologicamalato oncologico
decesso 5/10/09
03/04/141
FERRARA
WND meningoencefalite
12/09/2009
stato confusionale, iperpiressia
contrazione tonico-cloniche
29/04/1931
BOLOGNA
WND
01/09/2009
stato confusionale, febbre>38
02/10/1944
MODENA
Meningite encefalite da WND
27/08/2009
stato confusionale stato soporoso
23/03/1932
BOLOGNA
Meningite liquor limpido
25/08/2009
Meningite
19/10/1935
FERRARA
Meningoencefalite
30/08/2009
iperpiressia, ipostenia bil arti inf.,
stato confusionale- tetraplegicaafasica
30/06/1947
FERRARA
Malattia da WND
27/08/2009
stato confusionale
30/11/1937
FERRARA
Malattia da WND
19/08/2009
febbre, paralisi flaccida e coma
20/09/1936
FERRARA
WND
25/08/2009
Encefalite
decesso 21/11/09
decesso 09/09/09
Inoltre: 2 casi ricoverati in regione erano cittadini mantovani.
Un ulteriore caso di infezione è stato osservato in un donatore (RE) a settembre
2009
Sorveglianza WNV in Emilia-Romagna
18
Grafico
integrato di
tutti i casi
confermati
EmiliaRomagna,
2009.
16
14
12
10
8
6
4
2
0
15/7-31/7
1/08-15/08
16/08-31/08
1/09-15/09
16/9-30/09
01/10-15/10
16/10-31/10
Un caso probabile di WNND contratto all’estero nel 2010
•
un signore di 60 anni, residente in provincia di Ferrara, manifesta
sintomi similinfluenzali in Romania, dove era da tempo per motivi di
lavoro
•
una volta rientrato in Italia viene ricoverato per neuropatia /
radicolopatia
•
i campioni di sangue del 18/9 evidenziano IgG e IgM elevate e PCR
negativa
•
la ricerca del virus nel sangue con NAT dà esito lievemente positivo
•
il 22/12/2010 l'ISS conferma la presenza di un titolo elevato di IgM
anti-WNV nel sangue con metodo ELISA, ma non con la
neutralizzazione
•
il caso viene classificato come probabile.
Il sistema di sorveglianza in
Emilia-Romagna
Sorveglianza WNV nel 2008
Controllo su scuderie sentinella
con equidi e polli, più catture
entomologiche
Aree a rischio. D.M. 29 novembre 2007.
Tratto da:
2008: una breve cronologia….
Lunedì 8 settembre 2008
Segnalazione ufficiale di caso sospetto di WND in cavallo con
sintomatologia nervosa dopo esecuzione di test ELISA (IZSLER Brescia)
su campione prelevato il 22 agosto. La sintomatologia era insorta il 20
agosto in scuderia situata nel comune di Ferrara, località Francolino.
Nel corso della settimana
Attenzione alle segnalazioni dei veterinari LP e in totale rinvenuti altri 4
cavalli con sintomi.
Interessate quindi 5 scuderie diverse, tutte in provincia di Fe.
Campionati tutti i cavalli delle scuderie.
Venerdì 12 settembre 2008
Attivazione del coordinamento regionale multidisciplinare
Conferma ufficiale da parte del CESME della presenza del virus nel
primo cavallo della scuderia di Francolino.
Posizionamento insieme al CESME di trappole entomologiche intorno
alle aziende interessate dai casi e cattura di zanzare.
Avvio da parte della Regione di un monitoraggio entomologico dell’intera
provincia, con dislocazione di trappole in aree definite a maglie regolari.
una breve cronologia…
Lunedì 15 settembre 2008
Diramate indicazioni regionali con cui viene attivata la sorveglianza straordinaria:
– veterinaria su equidi e volatili selvatici
– umana, in particolare su lavoratori impiegati nelle scuderie interessate da casi
di infezione nei cavalli, e su tutti i casi sospetti di encefalite o
meningoencefalite virali osservati in ambito regionale, con esami di
laboratorio eseguiti dal CRREM di Bologna per la prima diagnosi con
conferma da parte del laboratorio di Virologia dell’ISS.
Viene inoltre richiesta ai Comuni, a completamento della routinaria attività di lotta
culicidica in corso, un’attività di disinfestazione straordinaria da condursi con
adulticidi nel territorio della provincia di Ferrara e nelle zone limitrofe delle
Province di Ravenna, Bologna e Modena in occasioni di manifestazioni con
presenza di molto pubblico.
una breve cronologia…
•
•
Da lunedì 15 settembre a venerdì 19 settembre 2008
Il CESME dà conferma di positività:
nei campioni da cavalli precedentemente ricevuti.
in PCR in 11 corvidi (5 cornacchie e 6 gazze), abbattuti nel periodo 19/08/200802/09/2008 nell'ambito del piano regionale di monitoraggio della fauna selvatica.
Tutti gli animali risultano prelevati in provincia di Ferrara nei comuni di Ferrara,
Portomaggiore, Poggio Renatico, Ro Ferrarese, Copparo e Berra
Segnalazione di 4 casi sospetti di cavalli con sintomatologia neurologica in 2
scuderie della provincia di Bologna, ma al confine con il ferrarese.
Venerdì 19 settembre 2008
Eseguito prelievo di sangue su donna di 83 anni residente nel comune di
Medicina (Bo), ricoverata il giorno precedente presso l’ospedale di Imola, con
sintomi neurologici di interessamento meningeo; invio campione al CRREM
Sabato 20 settembre 2008
Conferma da parte del CRREM della presenza di IgM e IgG nel campione di
sangue della paziente ricoverata a Imola. Avviata indagine epidemiologica dal
DSP competente.
Invio di campioni di sangue al Laboratorio di Virologia dell’ISS e al Laboratorio
dell’Istituto nazionale malattie infettive “L. Spallanzani” per la conferma
diagnostica.
una breve cronologia…
Lunedì 22 settembre 2008
Emanata direttiva regionale “Piano straordinario di sorveglianza WND in EmiliaRomagna”.
Martedì 30 settembre
Inviata nota tecnica con indicazioni per disinfestazione straordinaria (indicazioni
operative per la conduzione di attività di lotta contro i potenziali vettori di WNV)
Attivate misure per il controllo del sangue
REGIONE EMILIA-ROMAGNA
ITALIA
2008
•Nota Assessore Politiche per la salute del
22 settembre 2008, prot. PG/2008/217023
PIANO STRAORDINARIO DI
SORVEGLIANZA DI WEST NILE DISEASE
(WND) IN EMILIA- ROMAGNA
•Ministero della Salute 2007. Decreto Ministeriale
del 29 novembre 2007: approvazione del Piano di
sorveglianza nazionale per la encefalomielite del
tipo West Nile (West Nile Disease). Gazz Uff, 36,
12/02/2008.
•Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche
Sociali. 2008. Ordinanza del 5 novembre 2008.
West Nile Disease – Notifica alla Commissione
europea e all’OIE – Piano di sorveglianza
straordinario. Gazz Uff, 227, 26/11/2008.
2009
•Nota Assessore Politiche per la salute del 5
giugno 2009, prot. PG/2009/128190: PIANO
DI SORVEGLIANZA E CONTROLLO DI
WEST NILE DISEASE (WND) IN EMILIAROMAGNA - ANNO 2009
•Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche
Sociali. 2009. Decreto Dirigenziale del 15
settembre 2009. “Procedure operative di intervento
e flussi informativi nell’ambito del Piano di
sorveglianza nazionale per la Encefalomielite di
tipo West Nile (West Nile Disease)”. Gazz Uff, 229,
2/10/2009.
2010
•Nota del responsabile Servizio sanità
pubblica del 15 giugno 2010, prot.
PG/2010/155768: West Nile Disease (WND).
Segnalazione delle sindromi neurologiche
•Nota Regione Emilia-Romagna 30 luglio
2010 di trasmissione note ministeriali (con
scheda segnalazione caso West Nile virus)
•Nota del Ministero della Salute 21 luglio 2010
“Sorveglianza della malattia di West Nile in Italia –
2010”
•Ministero della Salute. 2010. Provvedimento del 18
marzo 2010. “Modifica dell’allegato A al dispositivo
dirigenziale del 2 marzo 2010 relativamente al
West Nile Disease”, Gazzetta Ufficiale, 99,
29/04/2010.
2011
REGIONE EMILIA-ROMAGNA
ITALIA
•Nota Assessore Politiche per la salute
RER
11
luglio
2011,
prot.
PG/2011/167352:
“Piano
di
sorveglianza e controllo Chikungunya,
Dengue e malattia West Nile in EmiliaRomagna, anno 2011”
•Nota circolare del Ministero della salute 15
giugno 2011 “Sorveglianza dei casi umani delle
malattie trasmesse da vettori con particolare
riferimento alla Chikungunya, Dengue e West Nile
disease – 2011”
•Ministero della Salute. 2011. Ordinanza
Ministeriale del 4 agosto 2011. “Norme sanitarie
in materia di encefalomielite equina di tipo West
Nile (West Nile Disease) e attività di sorveglianza
sul territorio nazionale” Gazzetta Ufficiale, 209,
10/09/2011.
2012
•Nota Assessore Politiche per la salute
RER 15 giugno 2012, prot.
PG/2012/148072: “Piano di
sorveglianza e controllo Chikungunya
e Dengue e malattia West Nile in
Emilia-Romagna, anno 2012”
•Nota circolare del Ministero della salute 12
giugno 2012 “Sorveglianza dei casi umani delle
malattie trasmesse da vettori con particolare
riferimento alla Chikungunya, Dengue e West Nile
Disease – Aggiornamento 2012”
Sorveglianza WNV in Emilia-Romagna
La sorveglianza dei casi umani di sindrome neurologica da West Nile consente,
insieme alla sorveglianza veterinaria e entomologica, di evidenziare la
circolazione del virus in un determinato ambito territoriale e di avere una misura
della sua entità attraverso l’individuazione sistematica dei casi clinici emergenti,
anche al fine di adottare misure di controllo.
Necessario individuare precocemente i segni di circolazione virale
Qual è l’importanza della malattia West Nile per la Sanità pubblica?
– Gravità della malattia (casi neuroinvasivi)
– Trasmissione possibile per via ematica
• Limitazioni e controlli sulle donazioni del sangue
• Controlli sulle donazioni degli organi
– Promozione di misure di protezione individuali e ambientali
Sorveglianza umana
1.
Sorveglianza dei casi di malattia
2.
Sorveglianza nei confronti delle persone esposte a rischio di
trasmissione del virus
3.
Misure nei confronti delle donazioni di sangue, organi e tessuti
1. Sorveglianza dei casi di malattia
Ambito di applicazione della sorveglianza:
su tutto l’ambito regionale
a. dal 15 giugno al 15 novembre (nel 2008 e 2009 fino al 31 ottobre), salvo
diversa disposizione in relazione all’andamento meteoclimatico e al conseguente
ciclo stagionale dell’insetto vettore,
Sorveglianza attiva per identificare i casi autoctoni di WNND:
indicazione a indagare (con ricerca del WNV e/o delle Ig anti WNV) qualunque
persona ricoverata per febbre alta > = 38,5°C e manifestazioni neurologiche di tipo
encefalite, meningite a liquor limpido o poliradicoloneurite (Sindrome di Guillain
Barrè) o paralisi flaccida acuta.
Nessuna sorveglianza sulle febbri estive
b. nei restanti periodi dell’anno: sorveglianza ordinaria dei casi importati di
WNND
1. Sorveglianza dei casi di malattia
DEFINIZIONE DI CASO DI MALATTIA NEURO-INVASIVA DA VIRUS DI WEST NILE
(nota circolare Ministero della salute 12 giugno 2012, prot. 12922)
•
CASO POSSIBILE: qualunque persona con febbre alta (> 38,5 °C) e manifestazioni
neurologiche di tipo encefalite, meningite a liquor limpido o poliradicoloneurite (simil
Sindrome di Guillain Barré) o paralisi flaccida acuta.
•
CASO PROBABILE: la sintomatologia sopra descritta e/o uno dei seguenti criteri di
laboratorio:
• presenza di anticorpi IgM e/o IgG anti-WNV nel siero o sangue testato,
• PCR positiva per virus WN nelle urine;
•
CASO CONFERMATO: la sintomatologia sopra descritta e/o il rispetto di almeno
uno dei seguenti parametri, riscontrato da un laboratorio di riferimento:
• isolamento del virus WN nel sangue o nel liquor,
• presenza di anticorpi IgM nel liquor,
• PCR positiva per virus WN nel sangue o liquido cefalo-rachidiano,
• sieroconversione da negativo a positivo o aumento di 4 volte del titolo di anticorpi
anti-WNV su due prelievi consecutivi di siero,
• conferma della specificità degli anticorpi mediante test di neutralizzazione.
Flusso informativo per la sorveglianza dei casi umani
nel periodo 15 giugno – 15 novembre
Struttura che identifica
un caso possibile
SEGNALAZIONE
Dipartimento
Sanità pubblica
AUsl
ALERT
Regione
ENTRO 12 H
CAMPIONI
BIOLOGICI
Laboratorio di
riferimento regionale
ENTRO 24 H
CRREM – AOsp di
Bologna
CONFERMA
DIAGNOSTICA
Ministero della salute
Laboratorio di
riferimento nazionale
per Arbovirosi
Dip. MIPI – ISS
CNESPS, ISS
Valutazione qualità del sistema
periodo 15 giugno – 15 novembre
2. Sorveglianza nei confronti delle persone esposte a
rischio di trasmissione del virus
a.
Sorveglianza epidemiologica sulle persone che vivono o lavorano in aree in
cui si sono verificati casi o dove è documentata la presenza di zanzare infette
b.
Indagini sierologiche sugli esposti per stimare la eventuale circolazione virale
nell’uomo (solo nei Piani degli anni 2008-2009-2010, realizzata negli anni
2008 e 2009)
Esiti della sorveglianza sierologica nel 2008
Seroepidemiology in stables workers in Emilia-Romagna
Province
Samples collected
WNV positive
WNV negative
Ferrara
132*
8*
124
Modena
10
0
10
Bologna
58
0
58
Ravenna
13
0
13
213*
8*
205
TOTAL
* 4 workers tested twice
Seroprevalence of 1.9% (4/209); seroprevalence in Ferrara of 3.1% (4/128)
ISS - CNESPS – Epidemiology of Infectious Disease Unit
Esiti della sorveglianza sierologica - 2009
su persone esposte nei dintorni di aziende con casi equini di WND
Sieroprevalenza
è
2.9% (3/102)
3. Misure nei confronti delle donazioni di sangue,
organi e tessuti
Indicazioni del Servizio Presidi ospedalieri della regione Emilia-Romagna (2008)
poi del Centro Nazionale sangue e del Centro Nazionale Trapianti:
- controllo sulle donazioni nelle Province interessate da casi umani (WNND o
WND) o da significativa circolazione virale,
- controllo sui donatori di sangue esposti in aree a circolazione virale per
almeno una notte (sospensione per 28 gg o test NAT),
- controllo su tutti i donatori di organi e tessuti.
Nel 2008 è stata effettuato uno studio sieroepidemiologico sui donatori della
provincia di Ferrara
Nell’inverno del 2009 una valutazione sieroepidemiologica su donatori dell’area di
Carpi e Mirandola (MO)
2009
Aree con circolazione virale, di
sorveglianza esterna e a rischio
Fonte: Centro Studi Malattie Esotiche - CESME IZP Teramo
Le Aree ACV e AE sono definite annualmente sulla base dei risultati della
sorveglianza dell’anno precedente
2010
2011
2012
Controllo donazioni sangue Emilia-Romagna.
2009-2012
Dati forniti dal Centro Regionale Sangue
Seroepidemiology in blood donors in Emilia-Romagna
2008
GEOGRAPHICAL LOCALIZATION OF FERRARA’S POSITIVE DONORS
• 9,913 donors were
tested in ELISA and IIF
• 68 positive confirmed
donors were detected,
determining a
seroprevalence of 0,69%
inverno 2009: su donatori dell’area di Mirandola e Carpi
Sieroprevalenza
è
0.7% (56/794)
3. Misure nei confronti delle donazioni di sangue,
organi e tessuti
Nel 2008, il CNS, utilizzando i dati epidemiologici di quell’anno, ha
effettuato una valutazione del rischio di incorrere, nei mesi estivi, nella
provincia di Ferrara, in una donazione viremica da donatore
asintomatico:
1. utilizzando l’incidenza di malattia e i dati di durata (esordio sintomi
primo caso – esordio sintomi ultimo caso) il rischio è risultato = 2,2 ogni
10.000 donazioni;
2. Utilizzando i risultati dello studio di sieroprevalenza il rischio era intorno
a 3 ogni 10.000 donazioni.
Prospettive e Obiettivi per il 2013
Anche per il 2013 verrà riproposto un Piano integrato di sorveglianza e
controllo che per la parte “umana” con ogni probabilità non conterrà
modifiche sostanziali rispetto a quello del 2012.
Italia: esiti sorveglianza 2012
Prospettive e Obiettivi per il 2013
1. migliorare ulteriormente la sorveglianza dei casi di malattia
in particolare nel periodo di attività del vettore, 15 giugno –
15 novembre, al fine di ridurre la sottosegnalazione
2. in caso di conferma dei casi, identificare il lineage dei virus
responsabili
3. rafforzare la collaborazione con gli entomologi e i veterinari
per migliorare la qualità della sorveglianza integrata e con i
colleghi del laboratorio CRREM per ottimizzare il flusso
informativo
4. Aggiornare/predisporre nuovi strumenti informativi da
utilizzare per campagne informative rivolte alla popolazione
esposta in aree con circolazione virale
5. Collaborare con le Strutture regionali di coordinamento che fanno
capo al CNS e CNT, in particolare fornendo dati di sorveglianza sulla
circolazione virale e valutazioni sul rischio di trasmissione attraverso
la donazione di emocomponenti labili, organi e tessuti.
6. Curare la pubblicazione
periodica degli esiti delle
sorveglianze integrate sul
Bollettino “Sorveglianza della
West Nile Disease in EmiliaRomagna”. Bollettino edito dal
CEREV dell’IZSLER
Ma non solo West Nile nell’uomo…..
- Toscana virus
- USUTU virus
USUV è un flavivirus trasmesso da zanzare appartenente come il virus West Nile (WNV) al
complesso antigenico dell’Encefalite giapponese.
Poco si sa di questo virus il cui ciclo epidemiologico, sostanzialmente per mancanza di dati,
viene assimilato a quello del WNV.
USUV in Europa: Austria (2001, mortalità in merli per alcuni anni consecutivi),
successivamente in altri Paesi Europei (Ungheria, Svizzera, Regno Unito, Spagna);
in Italia:
sierologicamente in polli sentinella WN in Trentino (2005) ed Emilia-Romagna (Ravenna
2007)
virologicamente in Lombardia (Milano, 2006-2008) in strigidi (civette e gufi) e merli
deceduti e regolarmente in E-R sia in uccelli sia negli insetti.
2012
USUTU
Estate-autunno 2009: segnalati due casi di meningo-encefalite virale
da virus Usutu (USUV) in pazienti immunodepressi dell’EmiliaRomagna.