DICHIARAZIONE DI LIBERATORIA RIPRESE VIDEO (MINORENNI)
Io sottoscritto/a ____________________________________, nato/a a _____________________
il ______________, residente in ____________________________________________________
tel. _______________________________ CODICE FISCALE ____________________________
e
Io sottoscritto/a ____________________________________, nato/a a _____________________
il ______________, residente in ____________________________________________________
tel. _______________________________ CODICE FISCALE ____________________________
in qualità di genitori / legali rappresentante del minore________________________________________
nato il ____________________ a ___________________________________
in relazione alla partecipazione e alle prestazioni rese dal minore, senza alcun vincolo di subordinazione e a
titolo gratuito alle riprese video per il progetto “30 e Lode”
DICHIARIAMO
di autorizzare FIAB Onlus, con sede legale in Milano, via Borsieri 4/e, e per essa i suoi cessionari e/o aventi causa ad
utilizzare liberamente, in tutto o in parte, le prestazioni dal minore rese ai fini della trasmissione senza limite di tempo, di
spazio e/o di passaggi, con qualsivoglia mezzo conosciuto e/o di futura invenzione ed in ogni forma e modo (e così a titolo
esemplificativo ma non esaustivo: free tv, cavo, etere e satellite, pay per view, VOD, NVOD, DVD, home video, web video,
ecc.) riconoscendo espressamente che nulla mi è dovuto da FIAB Onlus e per essa dai suoi aventi causa a fronte di detta
autorizzazione e delle prestazioni da me rese nell'ambito del programma essendo il tutto a titolo gratuito, come sopra
specificato;
di autorizzare FIAB Onlus e per essa i suoi cessionari e/o aventi causa ad utilizzare liberamente in tutto o in parte
l'immagine e la voce del minore nell'ambito delle suddette riprese video sempre senza che alcun corrispettivo e/o indennizzo
sia dovuto da FIAB Onlus e, per essa, dai suoi aventi causa;
di assumere ogni responsabilità su quanto dal minore affermato nel corso delle riprese suddette, obbligandomi
espressamente sin d'ora a manlevare e tenere indenne FIAB Onlus e i suoi cessionari e/o aventi causa da qualsiasi
conseguenza;
di prendere atto che FIAB Onlus, per essa, i suoi aventi causa, non assumono e non hanno assunto alcun obbligo circa
l'effettiva utilizzazione delle prestazioni del minore e di non avere conseguentemente nulla a pretendere né a titolo risarcitorio
né a titolo di indennizzo, nei confronti di FIAB Onlus e per essa dei suoi aventi causa a fronte di tale eventuale mancata
utilizzazione;
di prendere altresì atto che spettano a FIAB Onlus e per essa ai suoi cessionari e/o aventi causa anche tutti i diritti
esclusivi di sfruttamento economico delle riprese di cui sopra, in tutto o in parte, ivi incluse lo sfruttamento pubblicitario;
pertanto con la sottoscrizione della presente io riconosco e prendo atto che le riprese e i programmi in cui saranno inserite, in
tutto o in parte, ivi inclusi quelli realizzati con la partecipazione del minore, potranno costituire veicolo di pubblicità, ai sensi
della normativa vigente, senza alcun indennizzo e/o compenso a mio favore, poiché spettano a FIAB Onlus e per essa ai suoi
aventi causa, tutti i proventi derivanti dallo sfruttamento pubblicitario delle riprese medesime.
di prendere atto che ogni informazione e/o dato che mi riguarda potrà costituire oggetto di trattamento ai sensi del D.Lgs.
30/6/2003 n.196 e di autorizzare espressamente FIAB Onlus e per essa i suoi concessionari e/o aventi causa al trattamento dei
miei dati personali e alla comunicazione a terzi dei dati stessi, purché effettuati al fine di adempiere agli obblighi di natura
fiscale, assicurativa, retributiva, contributiva, assistenziale, previdenziale, e/o a ogni altro onere di legge connesso
all'esecuzione di quanto stabilito.
La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in qualsiasi momento con comunicazione scritta da presentare al
Presidente di FIAB Onlus.
_____________________________________
In fede (firma leggibile)
Data e luogo
FIAB Onlus - Federazione Italiana Amici della Bicicletta
via Borsieri, 4/E - 20159 Milano - Tel.: +39 02 60737994, Fax: +39 02 92853063 - Codice Fiscale e Partita iva: 11543050154
email: [email protected] - sito web: www.fiab-onlus.it
DICHIARAZIONE DI LIBERATORIA PER RIPRESE VIDEO (MAGGIORENNI)
Io sottoscritto/a ____________________________________, nato/a a _____________________
il ______________, residente in ____________________________________________________
tel. _______________________________ CODICE FISCALE ____________________________
in relazione alla mia partecipazione e alle prestazioni da me rese, senza alcun vincolo di subordinazione e a
titolo gratuito alle riprese video per il progetto FIAB 30 e Lode
DICHIARO
di autorizzare FIAB Onlus, con sede legale in Milano, via Borsieri 4/e, e per essa i suoi cessionari e/o aventi
causa ad utilizzare liberamente, in tutto o in parte, le prestazioni da me ai fini della trasmissione senza limite di
tempo, di spazio e/o di passaggi, con qualsivoglia mezzo conosciuto e/o di futura invenzione ed in ogni forma e
modo (e così a titolo esemplificativo ma non esaustivo: free tv, cavo, etere e satellite, pay per view, VOD, NVOD,
DVD, home video, web video, ecc.) riconoscendo espressamente che nulla mi è dovuto da FIAB Onlus e per essa
dai suoi aventi causa a fronte di detta autorizzazione e delle prestazioni da me rese nell'ambito del programma
essendo il tutto a titolo gratuito, come sopra specificato;
di autorizzare FIAB Onlus e per essa i suoi cessionari e/o aventi causa ad utilizzare liberamente in tutto o in
parte la mia immagine e/o la mia nell'ambito delle suddette riprese video sempre senza che alcun corrispettivo e/o
indennizzo sia dovuto da FIAB Onlus e, per essa, dai suoi aventi causa;
di assumere ogni responsabilità su quanto da me affermato nel corso delle riprese suddette, obbligandomi
espressamente sin d'ora a manlevare e tenere indenne FIAB Onlus e i suoi cessionari e/o aventi causa da qualsiasi
conseguenza;
di prendere atto che FIAB Onlus, per essa, i suoi aventi causa, non assumono e non hanno assunto alcun
obbligo circa l'effettiva utilizzazione delle mie prestazioni e di non avere conseguentemente nulla a pretendere né
a titolo risarcitorio né a titolo di indennizzo, nei confronti di FIAB Onlus e per essa dei suoi aventi causa a fronte
di tale eventuale mancata utilizzazione;
di prendere altresì atto che spettano a FIAB Onlus e per essa ai suoi cessionari e/o aventi causa anche tutti i
diritti esclusivi di sfruttamento economico delle riprese di cui sopra, in tutto o in parte, ivi incluse lo sfruttamento
pubblicitario; pertanto con la sottoscrizione della presente io riconosco e prendo atto che le riprese e i programmi
in cui saranno inserite, in tutto o in parte, ivi inclusi quelli realizzati con la mia partecipazione, potranno costituire
veicolo di pubblicità, ai sensi della normativa vigente, senza alcun indennizzo e/o compenso a mio favore, poiché
spettano a FIAB Onlus e per essa ai suoi aventi causa, tutti i proventi derivanti dallo sfruttamento pubblicitario
delle riprese medesime.
di prendere atto che ogni informazione e/o dato che mi riguarda potrà costituire oggetto di trattamento ai sensi
del D.Lgs. 30/6/2003 n.196 e di autorizzare espressamente FIAB Onlus e per essa i suoi concessionari e/o aventi
causa al trattamento dei miei dati personali e alla comunicazione a terzi dei dati stessi, purché effettuati al fine di
adempiere agli obblighi di natura fiscale, assicurativa, retributiva, contributiva, assistenziale, previdenziale, e/o a
ogni altro onere di legge connesso all'esecuzione di quanto stabilito.
La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in qualsiasi momento con comunicazione scritta da
presentare al Presidente di FIAB Onlus.
_______________________
In fede (firma leggibile)
Data e luogo
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