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Coordinamento Regionale Unico sul Farmaco
Il dossier HTA
che vorrei ricevere
Maria Rita Magrì
Coordinamento Regionale Unico sul Farmaco
Milano, 14 Ottobre 2013
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Contesto
I tetti di spesa per la farmaceutica: il ripiano
della spesa farmaceutica ospedaliera è a
carico delle Regioni
Fattori che influiscono sulla spesa farmaceutica
• Fattori di mercato (es. scadenze
brevetti)
• Fattori legislativi (es.applicazione
nuovi sconti, limitazioni prescrittive)
• Fattori organizzativi
(es.attivazioneDPC, incremento DD)
• Fattori demografici (es.
incremento popolazione,
invecchiamento)
• Fattori di mercato (es. ingresso
nuovi farmaci ad alto costo,
spostamento delle prescrizioni vs.
farmaci che a parità di efficacia
costano di più)
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1
POICHE’ LE REGIONI SONO RESPONSABILI
DEL TETTO DI SPESA
AZIONI DI CONTENIMENTO DELLA SPESA:
ü VALUTAZIONI DI HTA
ü DEFINIZIONE DI PROGRAMMI DI MONITORAGGIO
ü ANALISI DI IMPATTO DI BUDGET
ü ASSETTO ORGANIZZATIVO
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Fino a dicembre 2012…
La Commissione Regionale
per il PTORV e l’HTA
• La selezione dei farmaci e dispositivi medici da parte delle
Commissioni Regionali viene effettuata adottando la
metodologia e i criteri del HTA
• Con il termine HTA si intende una disciplina in grado di
scegliere tra tecnologie alternative, attraverso una
valutazione multidisciplinare basata sull’efficacia, la sicurezza,
gli aspetti organizzativi economici ed etici.
• I macroprocessi dell’HTA
– Identificazione delle priorità
– Reperimento ed analisi di tutta la documentazione disponibile
– Valutazione dell’impatto clinico, economico ed organizzativo,
finalizzata a produrre una raccomandazione, relativamente
all’introduzione del nuovo medicinale negli ospedali e ASL del
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Veneto
2
Obiettivo dell’HTA
Mettere a disposizione degli stakeholders:
• informazioni accessibili e utilizzabili
• basate sulle evidenze
• finalizzate ad una efficiente allocazione
delle risorse
• contestualizzate
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Fino a dicembre 2012…
Percorso operativo attivo
in Regione Veneto dal 2010
Il gruppo di lavoro del PRIHTA con delibera della Giunta Regionale n.
2517 del 4 agosto 2009 ha approvato il regolamento per il
funzionamento della Commissione Tecnica Prontuario Terapeutico
Ospedaliero Regionale Veneto (PTORV).
La valutazione viene effettuata adottando la metodologia e i criteri del Technology Assessment,
definiti con DGR del Veneto n. 2187 del 8 agosto 2008 e successivi decreti, secondo criteri di :
q utilità terapeutica (secondo Evidence Based Medicine);
q rapporto rischio/beneficio;
q adeguata analisi comparativa dei costi rispetto alle alternative terapeutiche per la medesima
indicazione/destinazione d’uso;
q assetti organizzativi locali dei processi e dei percorsi di cura dei pazienti;
q confronto con i portatori di interesse (Associazioni di pazienti, Società Scientifiche,
Direttori di strutture Ospedaliere o ULSS, clinici, aziende farmaceutiche);
6
3
Fino a dicembre 2012…
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Fino a dicembre 2012…
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4
Modello per richiesta di inserimento
9
Modello per richiesta di inserimento
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5
Format di richiesta di inserimento farmaco
§ Descrizione del farmaco
§ Caratterizzazione e inquadramento terapeutico
§ Ruolo del nuovo farmaco rispetto alle alternative
§ Aspetti relativi all’efficacia e sicurezza
§ Aspetti economici:
- studi farmacoeconomici disponibili
- costo del prodotto rispetto alle alternative
- BIA e proiezione di spesa annuale nella Regione
- aspetti organizzativi
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…Oggi
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6
COMPITI DELLA
COMMISSIONE TECNICA REGIONALE FARMACI
(CTRF)
Regolamento CTRF: ongoing…
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Report mini-HTA
farmaci
•
•
•
•
•
•
•
•
Informazioni sul farmaco
Studi clinici
Safety report
Ruolo rispetto alle alternative
Valutazioni espresse da altre agenzie HTA
Previsioni di spesa nella Regione Veneto/BIA
Costi comparativi rispetto alle alternative
Impatto sull’organizzazione
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I contenuti delle
Schede di Valutazione
Le dimensioni della
valutazione
Clinica/Tecnica
• Caratteristiche del
farmaco
• Alternative disponibili
• Inquadramento della
patologia e linee guida
• Studi pubblicati
• Studi non pubblicati
• Studi in corso
• Altri report di HTA
Etica-Sociale
Economica /
organizzativa
• Studi farmacoeconomici
pubblicati
• Costo rispetto alle
alternative
• Analisi di budget
impact ed impatto
organizzativo
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Passaggi per il calcolo della popolazione target
• Dimensioni della popolazione nel bacino d’utenza
(es. Regione, ASL)
• Numero di soggetti potenzialmente affetti dalla
patologia in esame (tassi di prevalenza e/o
incidenza da epidemiologia locale o internazionale)
• Numero soggetti diagnosticati con la patologia (da
dati di letteratura/registri/database locali di
prescrizione etc)
• Numero soggetti diagnosticati e trattati per la
patologia (stesse fonti del precedente punto)
De Rosa, Scroccaro et al. L’applicazione delle tecniche HTA alla valutazione di farmaci 16
e dm.
Ed. Infosan 2010 – Cap.7 a cura di P. Berto
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Budget Impact Analysis
• E’ l’analisi che permette di valutare la sostenibilità
finanziaria della introduzione di una nuova tecnologia
• Valuta l’impatto della nuova tecnologia sull’uso di
risorse ossia sui costi sanitari diretti per il primo anno
e per i successivi
• Non considera i benefici clinici della tecnologia, salvo
nel caso in cui tali benefici comportino risparmi di
altre risorse
• Viene impiegata per pianificare i budget ad esempio
in ambito regionale o aziendale e quindi deve essere
contestualizzata alla realtà di riferimento
De Rosa, Scroccaro et al. L’applicazione delle tecniche HTA alla valutazione di farmaci e dm.
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Ed. Infosan 2010 – Cap.7 a cura di P. Berto
Analisi di budget o proiezione di spesa
o Analisi che serve a valutare il possibile impatto finanziario di una
nuova tecnologia sanitaria.
o Sulla base di una popolazione eleggibile al trattamento e di un
maggior costo della nuova tecnologia rispetto ai trattamenti
alternativi presenti, si stima quanto questa andrà ad impattare sulla
spesa e di quanto essa aumenterà.
o La grande difficoltà di questa analisi è riuscire a fare delle
previsioni che siano credibili; infatti spesso è difficile riuscire a
stimare correttamente la popolazione eleggibile o individuare i costi
da confrontare (ulteriori rispetto al costo dei trattamenti).
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9
Informazioni richieste per consentire
il calcolo della BIA
– Stima della prevalenza corrente in Veneto dei pazienti candidati al
trattamento
– Stima numero di pazienti con nuova diagnosi
– Stima del numero di pazienti “ netti” (prevalenti + incidenti – guariti o
deceduti)
– n. pazienti attualmente trattati
– n. pazienti potenzialmente eleggibili al nuovo trattamento
– Costo a paziente del nuovo farmaco
– Costo a paziente del trattamento alternativo
– Spesa prevista per il nuovo trattamento
– Differenza tra vecchio e nuovo trattamento
– Eventuali risparmi indiretti
– Entità e velocità di introduzione sul mercato del nuovo trattamento
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Desametasone impianto intravitreale
FARMACO IN ESAME
COMPARATOR
FARMACO IN ESAME
Nome Commerciale
OZURDEX®
AVASTIN® ( Legge 648)
Principio Attivo
desametasone impianto
bevacizumab
Ditta Produttrice
Allergan S.p.a.
Roche S.p.a
ATC
S01BA01
L01XC07
Formulazione:
Impianto intravitreale a rilascio prolungato di desametasone in
applicatore.
Allestimento galenico per la somministrazione
intravitreale
Dosaggio
700 mcg
1, 25 mg (dopo frazionamento della fiala ev)
Categoria Terpaeutica
Antinfiammatori - Corticosteroidi, non associati
Altri antineoplastici - Anticorpi monoclonali
Indicazione Ministeriale
Trattamento di pazienti adulti con edema maculare secondario ad
occlusione venosa retinica di branca (BRVO) o a occlusione
venosa retinica centrale (CRVO)
Indicazioni da legge 648: Trattamento delle
maculopatie essudative non correlate all'età
Trattamento del glaucoma neovascolare.
Classe
H
H
Prezzo SSR unitario
1 Impianto di desametasone =
€ 869,94
Dosaggio somministrato a seguito del
frazionamento di 1 fiala =
€ 30
Costo/paziente
€ 1.740 – € 2.610 (2-3 impianti)
€ 180 (6 somministrazioni)
Desametasone impianto intravitreale
üImpianto intravitreale biodegradabile che rilascia il f. mediante un
sistema a RM
üRVO: 520 casi/1.000.000 ab. (442 di BRVO e 80 di CRVO)
üLG (Royal College of Ophatal.): raccomandano con livello A
üAltri f. raccomandati: Triamcinolone acetonide intravitreale e
Ranibizumab. Inoltre Bevacizumab (liv. D) e Pegaptanib (liv. C)
ü2 RCT fase III (studi GENEVA, n = 1.267) a tre bracci
üSuperiorità del dosaggio 700 mcg solo nel secondo studio (a 90 gg)
üSicurezza: eventi avversi tipici della somministrazione intravitreale di
corticosteroidi (dolore oculare, aumento P intraoculare, etc…)
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11
Report di HTA di altri Enti
ENTE
DECISIONE
COMMENTO
Parere favorevole
Tasso di rimborso: 65%
ASMR: IV
Miglioramento minore vs
trattamento standard
Raccomandato
con limitazione
Appraisal
Non raccomanda
Pz con edema m. da
CRVO.
Pz
con
BRVO
non
responder/non candidabili
a fotocoagulazione col
laser
Efficacia a lungo termine
incerta.
Ditta non ha presentato
analisi economica suff
robusta
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12
Popolazione Target
üDati di incidenza e prevalenza dalla letteratura (studio
USA e metanalisi di 15 studi)
üApplicando le % alla popolazione veneta: 1.200 pz con
diagnosi di RVO di cui il 60% dei pz con CRVO e l’84% dei
pz con BRVO sviluppano edema maculare (dati di
letteratura)
üSolo i 2/3 di tali pazienti si recano dal medico (opinione di
esperti)
Considerando i dati ISTAT per i prossimi 5 anni, in Veneto:
555 – 570 pz/anno saranno trattati farmacologicamente per
edema maculare conseguente a RVO (quinquennio 2012 –
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2017)
Impatto di Budget (Ditta)
üAnalisi di minimizzazione dei costi tra l’attuale utilizzo
Bevacizumab (legge 648) ed un futuro impiego di Ozurdex
di
üNr mediano di somministrazioni/anno analogo a quello degli studi
clinici: 2 per Ozurdex e 8,5 per Bevacizumab (per Bevacizumab è stato
stimato indirettamente utilizzando i dati del Ranibizumab in quanto si è
ipotizzato che i due f. presentino efficacia sovrapponibile)
üCosti del trattamento: f. (il prezzo ex factory per Desametasone e € 30
di Bevacizumab considerando la suddivisione della fiala) ed i costi
della tariffa ambulatoriale per la somministrazione intravitreale
üPenetrazione di mercato per i primi 5 anni
Introduzione del farmaco risulterebbe costo-neutrale per la
Regione, con un lieve risparmio, quando si considera
Bevacizumab come unica alternativa
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13
27
Impatto di Budget (CRUF)
üPopolazione eleggibile: ok
üNumero di trattamenti con Ozurdex: ok (2,33 cicli)
üScelta di Bevacizumab come comparator principale: ok
Ditta sembra aver sovrastimato il numero di trattamenti con
Bevacizumab (parere dei clinici): reale durata media del trattamento/pz
sembra essere di 6 somm. invece che 8,5. Ciò modifica profondamente
i risultati della precedente analisi, molto sensibile al numero delle
somministrazioni dei farmaci
SCENARIO 1: stima del trattamento di 100 pazienti sui 550
eleggibili, ipotizzando quindi che il nuovo farmaco si
sostituisca al Bevacizumab solo nel 20% circa degli
eleggibili
SCENARIO 2: si ipotizza di trattare 270 pazienti, cioè circa
il 50% degli eleggibili
tariffa per somministrazione
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intravitreale: €235/somministrazione
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IMPATTO DI SPESA
Nr Pz
Nr Somm
Spesa
farmaceutica
Spesa Sanitaria
totale
desametasone
impianto
100
233
€ 202.710
€ 257.465
bevacizumab
100
600
€ 18.000
€ 159.000
+ € 184.710
+ € 98.465
Principio attivo
Scenario 1
Differenza (desametosone impianto –
bevacizumab)
Scenario 2
Nr Pz
Nr Somm.
Spesa
farmaceutica
Spesa Sanitaria
totale
desametasone
impianto
270
629
€ 547.317
€ 695.156
bevacizumab
270
1.620
€ 48.600
€ 429.300
+ € 498.717
+ € 265.856
Principio attivo
Differenza (desametosone impianto –
bevacizumab)
L’introduzione di desametasone impianto nel PTORV si tradurrebbe
in una spesa farmaceutica incrementale compresa tra €184.710 e
€498.717, parzialmente compensata da un minor numero di
somministrazioni, per un incremento complessivo della spesa sanitaria
compreso tra €98.465 e €265.856
15
Plerixafor
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Plerixafor
ØDerivato del biciclam, antagonista reversibile selettivo del recettore
di chemochine CXCR4
ØSomministrato sc da 6 a 11 ore prima dell’inizio dell’aferesi, dopo 4
giorni di pretrattamento con G-CSF
ØF. orfano che non presenta alternative della medesima classe
terapeutica
ØBuon profilo di efficacia (2 RCT fase III in doppio cieco: Plerixafor +
G-CSF vs placebo + G-CSF)
ØPiù comuni eventi avversi: disturbi gastrointestinali e reazioni nel
sito di iniezione. Nella Scientific Discussion il CHMP dell’EMA viene
sottolineato che esiste un rischio teorico di mobilizzazione delle
cellule tumorali nei pazienti con MM e linfoma
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16
Report di HTA di altri Enti
ENTE
DECISIONE
COMMENTO
Parere favorevole
ASMR: III
Miglioramento
del
beneficio
clinico
aggiuntivo moderato
Raccomandato
Buon profilo efficacia.
Costo-beneficio
positivo
pz LNH ed elevato ma
accettabile in pz MM
(farmaco
orfano
che
permette ad una %
superiore di pz di essere
sottoposti
ad
un
trattamento risolutivo)
Costi comparativi
Ø Le alternative a Plerixafor sono i regimi di associazione di CHT e GCSF. Dal confronto con i clinici è risultato che i regimi CHT utilizzati
sono molto variabili
Ø Durata di terapia con Plerixafor è variabile da 2 a 4 giorni (RCP)
Ø Costo del trattamento con Plerixafor >> rispetto alle alternative
considerate: trattamento con Plerixafor varia € 11.460, qualora si
consideri l’associazione di Plerixafor per due giorni di trattamento e
Filgrastim biosimilare, ad un massimo di € 24.459, quando si considera
l’associazione di Plerixafor per 4 giorni di trattamento associato a
Filgrastim originator
Ø Le alternative variano da un costo di € 215,00 dell’associazione
Ciclofosfamide + Filgrastim biosimilare ad un massimo di € 1.732,00
dell’associazione Citarabina al dosaggio più alto e Filgrastim originator
Ø DRG 404 relativo alla rimobilizzazione ha un valore in Veneto € 1.682,28
e quindi non copre il costo di Plerixafor (una sola somministrazione
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costa più di € 5.000,00)
17
35
Popolazione Target
Ø Il report dell’HAS France individua 983 pz
Ø Riportando queste stime alla popolazione veneta: 75 pz (questa
stima sembra molto alta: non tiene conto dei diversi percorsi
clinici)
Ø Rapporto GITMO 2011: in Italia dei 2.645 trapianti autologhi circa
82% sono da correlare a linfomi e MM
Ø Per cui applicando questa percentuale alla casistica del Veneto
(106 trapianti autologhi) si possono stimare in 86 i trapianti in
soggetti con linfomi e MM. Di questi solo una parte sarà eleggibile
al trattamento, in quanto scarsi mobilizzatori, cioè tra il 3 - 23% di
quelli con MM e 11 - 53% di quelli con linfoma
Ø La Ditta considera quindi una percentuale di scarsi mobilizzatori
del 20% per un totale di 22 pazienti (queste stime sono state
confermate dai clinici, che hanno sottolineato che soprattutto nei
36
primi anni si pensa di trattarne circa 10/anno)
18
Impatto sul Budget (Ditta)
Ø La Ditta, sulla base dei dati GITMO, ha presentato un’analisi di
budget considerando sia i costi dei farmaci che quelli sanitari
generali (costi del ricovero e dell’aferesi, gestione della
neutropenia febbrile, gestione dei fallimenti terapeutici ed eventuali
rimobilizzazioni)
Ø In questa analisi si confronta uno Scenario iniziale (Anno 0) in cui
Plerixafor presente in regime di 648 viene somministrato al 25% dei
pazienti (6 su 22) con 3 scenari (Anno 1-3) in cui la percentuale di
somministrazione di Plerixafor varia dal 50% al 85% (da 11 a 19 su
22 pazienti)
Spesa Sanitaria potrebbe aumentare tra 43-99.000 €
37
Impatto sul Budget
38
19
Impatto sul Budget (CRUF)
Ø L’analisi descritta presenta degli spunti interessanti mettendo in
luce oltre ai costi incrementali anche i possibili risparmi legati ad
una migliore gestione terapeutica del paziente (queste voci di
spesa non sono facilmente quantificabili, soprattutto a causa della
mancanza di evidenze sulla reale insorgenza degli eventi, e si
ritiene inoltre che la ditta ne abbia sovrastimato i costi utilizzando
dei valori per le tariffe molto più alte di quelle vigenti)
Ø Nello specifico la Ditta:
1) Per stimare il costo della rimobilizzazione ha utilizzato il DRG 404
ad un valore di €3.589 invece di €1.682,28
2) Per stimare il costo della neutropenia febbrile il DRG 403 ad un
valore di €7.970 invece di €3.588,96
Ø I clinici, stimano, per il gruppo di pazienti non trattati con Plerixafor,
un tempo medio di trattamento di circa 6 giorni
Ø Presentata un’analisi molto conservativa che tenga conto della sola
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spesa farmaceutica e quindi del costo dei trattamenti
Impatto sul Budget (CRUF)
40
20
Alitretinoina
Indicazione terapeutica
Alitretinoina è indicata negli adulti per il trattamento
dell’eczema cronico severo alle mani, resistente al trattamento
con potenti corticosteroidi topici.
È più probabile che rispondano al trattamento i pazienti affetti
da eczema prevalentemente a carattere ipercheratosico rispetto
ai pazienti nei quali l’eczema è prevalentemente a carattere
disidrosico
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Calcolo della popolazione target presentato dalla ditta
• Nel dossier della ditta viene riportata una stima di prevalenza della dermatite
eczematosa delle mani (DEM) variabile dal 3% al 12% della popolazione generale.
• La proporzione di DEM cronica in forma grave viene stimata intorno al 5-7% di tutti i
casi di DEM,
• con una percentuale di refrattari alla terapia topica pari a circa il 50% di essi.
Riportando tali percentuali alla popolazione veneta tra i 18 e 79 anni di età, la ditta
ha ipotizzato le seguenti stime relative all’anno 2010.
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21
BIA ricalcolata da CRUF: popolazione target
Dubbi relativi a questa stima: sarebbe stato più corretto calcolare un range di
popolazione piuttosto che una stima puntuale.
E’ stato quindi ricalcolata la popolazione applicando le seguenti percentuali:
• prevalenza DEM: variabile dal 3% al 12%
• di cui forme croniche: variabili dal 5% al 7%.
43
BIA ipotizzata dalla ditta: assunzioni per i costi
Gli schemi terapeutici attualmente utilizzati:
- l’82% : “percorso tipo”, che prevede una sequenza fissa di terapie, quali: tacrolimus per 12
sett/anno, deltacortene per 4 sett/anno, terapia fotodinamica PUVA-UVB per 20 sett/anno,
ciclosporina per 8 sett/anno, azatioprina per 2-4 sett/anno, metotrexato per 2-4 sett/anno e
acitretina per 0-2 sett/anno
- il 10,6%: sola terapia PUVA-UVB
- il 7,4 % : sola ciclosporina.
Nel calcolo dei costi:
• è stato considerato il dosaggio intermedio fra quelli indicati dall’esperto e un valore di settimane
di trattamento intermedio per una durata complessiva di un anno.
• Sono stati considerati i prezzi al pubblico per i farmaci di classe A e il prezzo ex factory per
quelli in classe H.
• La tariffa di rimborso PUVA e PUVB è tratta dai tariffari regionali anno 2009 così come riportato
da AGENAS.
• Sono stati considerati anche i costi di monitoraggio e visite mediche.
44
22
Criticità rilevate nell’analisi
E’ stata eseguita una verifica tra la corrispondenza dei dati con le tariffe vigenti in
Veneto e con i costi dei principi attivi dalle banche dati (Farmadati) e dai listini
delle ditte:
• il costo della terapia PUVA, tratta da AGENAS (tariffa € 9,70) si riferisce in realtà
al costo di 6 sedute e non al costo della singola seduta come considerato
nell’analisi della ditta.
• I costi di ciclosporina e acitretina considerati nell’analisi sono risultati leggermente
superiori rispetto a quelli che si ottengono considerando il prezzo di Farmadati.
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BIA ricalcolata da CRUF
Assunzioni:
• popolazione target stimata variabile da 1.694 a 9.486 pazienti
• dei costi calcolati da CRUF per la terapia PUVA, ciclosporina e azatioprina,
• invariati gli altri costi considerati nell’analisi.
Gli incrementi di spesa, alla luce delle differenze nel calcolo del costo dei
percorsi terapeutici, sono risultati più alti di quelli presentati dalla ditta.
46
23
Considerazioni conclusive
• La BIA in ambito dell’attività di HTA della Regione Veneto riveste
sempre maggiore importanza per la valutazione della sostenibilità
economica dei nuovi farmaci
• La BIA è un’analisi complessa: necessità di reperire informazioni
da numerose fonti:
Popolazione target:
• ditte farmaceutiche (modulistica ad hoc predisposta dalla Regione);
• database epidemiologici nazionali/regionali (registro malattie rare,
registro tumori, airtum);
• registri AIFA (cruscotto regionale)
Costi:
• dati di spesa regionali (DWH)
• gare regionali in essere
• banche dati (Farmadati), GU, listini ditta
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Principali criticità espresse su BIA presentate
dalle ditte farmaceutiche
POPOLAZIONE TARGET
o Mancanza di referenze bibliografiche/referenze non corrette
o Sottostima della popolazione .
COSTI
o I costi non sono contestualizzati alla realtà Regionale (non considerate
le tariffe DRG vigenti in Veneto o prezzi da gara regionale).
o Sovrastima dei costi delle alternative (considerata l’alternativa più
costosa, non considerato il generico…).
o Sottostima del costo del nuovo farmaco (non viene calcolato lo spreco
di farmaco…).
o La ditta non fornisce il modello farmacoeconomico utilizzato per
l’analisi.
o Utilizzo di confronti indiretti.
48
24
Indagine effettuata
su BIA presentate dalle ditte
DAL 2010 AL 1^ SEMESTRE 2011
42 FARMACI VALUTATI
26 BIAs presentate dagli stakeholders
In 19 casi CRUF ha proceduto a ricalcolare la BIA
In 7 casi non è stato possibile ricalcolare la BIA
In 14/19 casi (73%) la stima della BIA calcolata da CRUF
era maggiore di quella presentata dagli stakeholders
49
Criticità maggiori rilevate su BIA presentate [N=26]
uso di confronti indiretti
metodologicamente non corretti
3
analisi dei costi non contestualizzata alla
Regione Veneto
6
sovrastima dei costi delle alternative
/sottostima dei costi del nuovo trattamento
8
14
stima errata della popolazione target
0
5
10
15
50
25
In conclusione…
• I tetti di spesa sulla farmaceutica impongono alle regioni
valutazioni farmacoeconomiche
• La valutazione della innovatività non può essere disgiunta
dalla sostenibilità
• Attività regionale di HTA: valuta il rapporto
costo/efficacia, la sostenibilità dell’introduzione del
nuovo
farmaco,
l’impatto
sul
budget
e
sull’organizzazione e successivamente è indirizzata ad
un attento monitoraggio
51
Impatto sui processi decisionali
Commissione Tecnica
Regionale
Farmaci
Percorsi Diagnostico Terapeutici
Linee Indirizzo
Monitoraggio
Etc.
52
26
«La scarsità è un fatto centrale della
vita. Poiché le risorse (terra, denaro,
combustibile, tempo…) sono scarse in
rapporto agli usi che ne facciamo, è
compito della razionalità allocarle. La
disciplina dell’economia ha assunto
come proprio interesse focale
l’esecuzione di tale compito»
H. A. Simon
Grazie
dell’attenzione
53
27