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Artroprotesi d’anca: progetto riabilitativo post-chirurgico Dr. Alessandro Valent • Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione • Medico Sociale Modena Calcio Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent PATOLOGIA DEGENERATIVE D’ANCA Dolore e limitazione funzionale progressivi Ipostenia muscolare Alterato schema motorio (strategie di compenso) Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent ARTROPROTESI D’ANCA • L’intervento di artroprotesi ripristina la biomeccanica dell’anca • Ipostenia ed alterati schemi motori tendono a permanere Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent ARTROPROTESI D’ANCA • La rieducazione dopo artroprotesi permette di ottenere risultati migliori in tempi più brevi • l’atto rieducativo inoltre influisce sulla durata della protesi: - Il rinforzo muscolare stabilizza la neo-articolazione - la rieducazione al cammino riduce le sollecitazioni sull’anca - le norme igieniche e gli accorgimenti forniti sono utili a limitare il sovraccarico sulla protesi Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent PROGETTO RIABILITATIVO • Valutazione clinica: • Analitica • Globale • Mediante scale di valutazione (MerleD’Aubignè, Harris, FIM..) • Valutazione strumentale • Definizione degli obiettivi e dei tempi riabilitativi • Definizione del programma riabilitativo Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent PROGETTO RIABILITATIVO OBIETTIVI: • Recupero dell’articolarità funzionale • Recupero del tono-trofismo muscolare • Ripristino del corretto controllo neuromotorio CORRETTA DINAMICA DEL PASSO Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent PROGRAMMA RIABILITATIVO STRUMENTI: • Tecniche rieducative classiche • Esercizi propriocettivi e percettivi (Perfetti..) • Tecniche manuali (Massoterapia massaggio neuroconnettivale..) decontratturante, • Terapia strumentale (Laserterapia, Ultrasuonoterapia, Elettroterapia, Magnetoterapia, Termoterapia endogena) Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent PROGRAMMA RIABILITATIVO STRUMENTI: • Utilizzo di ortesi ed ausili (antibrachiali, deambulatore, parallele, tutori, carrozzina, plantari..) • Ergonomia (igiene posturale, attività lavorativa e sportiva, corretta alimentazione..) • Terapia farmacologica (osteointegrazione e controllo del dolore). Box–Palestra–Vasca terapeutica Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent PROGRAMMA RIABILITATIVO FASI: • Rieducazione pre-operatoria • Rieducazione post-operatoria Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent PROGRAMMA RIABILITATIVO Riabilitazione=lavoro in team Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA La finalità della rieducazione pre-operatoria è quella di far giungere il paziente all’intervento nelle migliori condizioni possibili: • OTTIMIZZAZIONE delle condizioni generali e locali • EDUCAZIONE alle situazioni pericolose ed ai corretti movimenti potenzialmente • INFORMAZIONE sui tempi rieducativi post-chirurgici Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA CONDIZIONI GENERALI Circolo periferico Peso corporeo Funzionalità respiratoria Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA CIRCOLO PERIFERICO: • Ginnastica vascolare (attivazione della muscolatura della loggia posteriore per aumentare il ritorno venoso) • Linfodrenaggio manuale (sec.Vodder..) per limitare gli edemi declivi. Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA: • Esercizi di rieducazione respiratoria (diaframmatica e costale) Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA CONTROLLO DEL PESO CORPOREO: • Dieta bilanciata ed eventualmente ipocalorica • Attività aerobica Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA CONDIZIONI LOCALI Ipotrofia Atteggiamenti viziati Dolore Limitazione funzionale Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA IPOTROFIA: • Potenziamento attraverso elettrostimolazione, esercizi attivi, contrazioni isometriche Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA ATTEGGIAMENTI VIZIATI: - l’anca in flessione determina un iperlordosi lombare - l’anca in adduzione determina una scoliosi controlaterale - l’anca in extrarotazione comporta una anteposizione del bacino ATTEGGIAMENTO VIZIATO DELL’ANCA AFFETTA CORRETTO DALLA CHIRURGIA PROTESICA ANCA CONTROLATERALE, GINOCCHIO, RACHIDE LOMBARE CORRETTO DALLA RIEDUCAZIONE Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA CONTROLLO DEL DOLORE Terapia farmacologica Terapia manuale decontratturante Terapia strumentale Scarico dell’articolazione Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE PRE-OPERATORIA LIMITAZIONE FUNZIONALE Mobilizzazione attiva e passiva ai gradi non dolorosi Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO POST-OPERATORIO PREVEDE: • Modalità riabilitative comuni • Trattamenti personalizzati • Sedute biquotidiane a difficoltà crescente Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO POST-OPERATORIO PREVEDE: • Esercizi semplici da ripetere durante la giornata • Rieducazione secondo una progressione posturale • Supino, seduto, in statica • Decubito laterale e deambulazione con ausili • Prono, cammino con antibrachiali e scale • Dimissione Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA FASI CLINICHE: • Fase post-operatoria precoce (prevenzione delle complicanze ed iniziale recupero funzionale) • Fase post-operatoria intermedia (recupero del carico completo) • Fase post-operatoria avanzata (ritorno alle attività) Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA VARIABILI DA CONSIDERARE • Condizioni generali e locali • Compliance del paziente • Tipo di protesi • Via d’accesso Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA VIA D’ACCESSO POSTERIORE LATERALE ANTERIORE Attenzione intrarotazione Attenzione ad adduzione e messa in tensione del MG Attenzione ad estensione ed extrarotazione Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent FASE POST-OPERATORIA PRECOCE OBIETTIVI: • Prevenzione delle complicanze trombo-emboliche • Riduzione del dolore e degli edemi declivi • Recupero articolare • Insegnamento delle corrette posture • Presa di coscienza della contrazione muscolare • Propedeutica al carico Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent FASE POST-OPERATORIA PRECOCE RIASSETTO POSTURALE Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent FASE POST-OPERATORIA PRECOCE Croce A. et Al RIASSETTO POSTURALE Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent FASE POST-OPERATORIA PRECOCE • Messa in asse del rachide • Corretto posizionamento del bacino • Allineamento delle spine iliache • Controllare la tendenza a sfuggire l’appoggio sull’ arto operato RIASSETTO POSTURALE Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent FASE POST-OPERATORIA PRECOCE • Attivazione della pompa plantare • Contrazioni eccentriche delle catene posteriori • Massaggio linfatico • Utilizzo di calze antitrombo Croce A. et Al TRATTAMENTO ANTITROMBOEMBOLICO Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent FASE POST-OPERATORIA PRECOCE MOBILIZZAZIONE ATTIVA-ASSISTITA Flessione assistita ed estensione contrastata Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent FASE POST-OPERATORIA PRECOCE MOBILIZZAZIONE ATTIVA-ASSISTITA Abduzione attiva ed adduzione assistita Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent FASE POST-OPERATORIA PRECOCE RICERCA PRECOCE DELL’ESTENSIONE: • Ridotta per età e patologia • Se limitata determina compenso lombare (durante la deambulazione) con dolore. Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent FASE POST-OPERATORIA PRECOCE Permettono di percepire meglio l’individualità di movimento tra rachide e bacino e di rinforzare i glutei. BASCULAMENTI PELVICI Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent FASE POST-OPERATORIA PRECOCE Esercizi assistiti in decubito laterale Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent FASE POST-OPERATORIA PRECOCE COMBINAZIONE DI SEQUENZE MOTORIE Flesso-estensione, abduzione, intrarotazione Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent FASE POST-OPERATORIA PRECOCE Elettroterapia di stimolazione Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent FASE POST-OPERATORIA INTERMEDIA OBIETTIVI: • Rinforzo muscolare • Mantenimento delle corrette posture apprese • Rieducazione della coordinazione e dell’equilibrio • Training al carico ed alla deambulazione • Training all’esecuzione delle scale Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Il rinforzo muscolare avviene con esercizi quantitativi ma soprattutto qualitativi, secondo una progressione: STIMOLAZIONI PERCETTIVE: finalizzano il movimento CONTRAZIONI ISOTONICHE AEROBICHE: sviluppano la resistenza e la capillarizzazione CONTRAZIONI ECCENTRICHE: durante il cammino le contrazioni sono in prevalenza di tipo eccentrico. Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Croce A. et Al MEDIO GLUTEO: equilibrio laterale del bacino (zoppia) Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA GRANDE GLUTEO: • Equilibrio antero-posteriore del bacino. • Mantiene l’estensione e contrasta il prevalente effetto flessorio degli antagonisti. Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA GRANDE GLUTEO: • Equilibrio antero-posteriore del bacino. • Mantiene l’estensione e contrasta il prevalente effetto flessorio degli antagonisti. Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA ESTENSORI ED ISCHIOCRURALI: • Equilibrio antero-posteriore del bacino Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Contrazione contro-resistenza di più gruppi muscolari per preparare l’arto al carico (anca– ginocchio-caviglia). Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA PROPEDEUTICA AL CARICO: Il paziente impara a mantenere il carico corretto sull’arto sano e su quello operato con un buon equilibrio del bacino Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Recupero analitico delle fasi e della lunghezza del passo Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA il carico è inizialmente concesso tra le parallele e con l’ausilio di deambulatore (nel paziente con minore autonomia). Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Il carico è inizialmente concesso con l’ausilio di due antibrachiali o di deambulatore Croce A. et Al Nei pazienti con maggiore autonomia si utilizzano due antibrachiali Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA “i buoni salgono al cielo, i cattivi discendono all’inferno..” Croce A. et Al Croce A. et Al Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA DISMETRIA Se è accorciato l’arto sano Compensare sempre per evitare sovraccarichi Se è accorciato l’arto operato Compensare solo se la clinica lo richiede Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Abbandono dell’antibrachiale omolaterale Appoggio sull’arto operato senza basculamento del bacino Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Abbandono del 2° antibrachiale Solo quando la deambulazione è corretta Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA 432 articoli correlati ai tempi di carico dopo ATA • Merle J, Rougier P, Belaid D, Cantalloube S, Lamotte D.: Is early weight bearing resumption beneficial after total hip replacement? Orthop Traumatol Surg Res. 2009 Apr;95(2):127-33. Epub 2009 Apr 1. • Thien TM, Ahnfelt L, Eriksson M, Strömberg C, Kärrholm J. Immediate weight bearing after uncemented total hip arthroplasty with an anteverted stem: a prospective randomized comparison using radiostereometry. Acta Orthop. 2007 Dec;78(6):730-8 • Sharma V, Morgan PM, Cheng EY. Factors influencing early rehabilitation after THA: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2009 Jun;467(6):1400-11. Epub 2009 Mar 10. • Bodén H, Adolphson P. No adverse effects of early weight bearing after uncemented total hip arthroplasty: a randomized study of 20 patients. Acta Orthop Scand. 2004 Feb;75(1):21-9. • Bottner F, Zawadsky M, Su EP, Bostrom M, Palm L, Ryd L, Sculco TP. Implant migration after early weightbearing in cementless hip replacement. Clin Orthop Relat Res. 2005 Jul;(436):132-7. • Hol AM, van Grinsven S, Lucas C, van Susante JL, van Loon CJ. Partial versus unrestricted weight bearing after an uncemented femoral stem in total hip arthroplasty: recommendation of a concise rehabilitation protocol from a systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2010 Apr;130(4):547-55. Epub 2009 Dec 10. Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA A nostro parere i tempi di carico devono essere decisi caso per caso con il chirurgo in base: • Al tipo di protesi • Condizioni generali • Qualità dell’osso Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIEDUCAZIONE POST-OPERATORIA INTERMEDIA Tipo di protesi Stabilità impianto Tempi di carico Note Protesi classica cementata Immediata Carico completo Se buone condizioni in 2-3 settimane generali e locali Endoprotesi Immediata Carico completo in 1-2 settimane ” Protesi di rivestimento Immediata Carico completo in pochi giorni ” Protesi ibrida Osteintegrazione Carico completo in 3-4 settimane ” Protesi classica Carico completo Osteintegrazione non cementata in 3-4 settimane ” TEMPI DI CARICO Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent CONTROLLO DEL DOLORE A. Terapie manuali miotensive • Massaggio decontratturante classico • Massaggio neuroconnettivale B. Scarico dell’articolazione C. Terapie strumentali D. Terapia farmacologica Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent CONTROLLO DEL DOLORE C. Terapie strumentali: • Laserterapia Nd:YAG pulsato ad alta intensità • Termoterapia endogena • Ultrasuonoterapia a freddo • Magnetoterapia Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent CONTROLLO DEL DOLORE D. Terapia farmacologica consigliata (farmaci che interferiscono con le EBPM): - Paracetamolo (buon analgesico, debole antinfiammatorio), non 1 gr x 2 (3) al dì - Tramadolo (oppioide minore ad azione analgesica centrale), 100-200 mg al dì - Paracetamolo (500 mg) + Codeina (30 mg) 1 cp x 3 al dì - Paracetamolo (325 mg) + Tramadolo (37,5 mg) 1 cp x 3 al dì (fino a 8 cp al dì) - FANS: ibuprofene 1200-1800 mg al dì ASRA. Consensus Conference on trombo-prophylaxis and locoregional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 172-97 Mattia C. et Al: Paracetamol/tramadol association: the easy solution for mild-moderate pain. Min Med 2008; 99:1-29 Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIABILITAZIONE IN ACQUA L’immersione degli arti inferiori nell’acqua a 33-34 °C favorisce una rapida mobilizzazione in totale sicurezza: • Si può effettuare appena la ferita chirurgica si è chiusa • Diminuisce del peso degli arti inferiori sino a 1/8 • Diminuiscono le contratture muscolari ed il dolore • Vi è un’intensa e continua stimolazione estero e propriocettiva di tutto il corpo • Vi è un importante aspetto psicologico Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIABILITAZIONE IN ACQUA L’acqua permette di graduare l’entità del carico a seconda del livello d’immersione del paziente: Maggiore immersione Minor carico Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIABILITAZIONE IN ACQUA Il lavoro articolare, il rinforzo muscolare e la ginnastica propriocettiva possono essere eseguiti più precocemente in acqua. Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RIABILITAZIONE IN ACQUA L’entità del lavoro muscolare è proporzionale alla velocità di movimento Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent ESERCIZI DOMICILIARI Opuscolo informativo il Rizzoli informa Toni A., Sudanese A. Fusaro I., Traina F., Garagnali L., Lena L.: L’intervento di Artroprotesi d’anca. IOR Bologna, 2006 Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent CONSIGLI PER LE ADL Cosa non si deve fare! Extrarotazione e flessione anteriore sono movimenti potenzialmente lussanti Opuscolo informativo il Rizzoli informa Toni A., Sudanese A. Fusaro I., Traina F., Garagnali L., Lena L.: L’intervento di Artroprotesi d’anca. IOR Bologna, 2006 Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent CONSIGLI PER LE ADL Cosa si può fare! Opuscolo informativo il Rizzoli informa Toni A., Sudanese A. Fusaro I., Traina F., Garagnali L., Lena L.: L’intervento di Artroprotesi d’anca. IOR Bologna, 2006 Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent CONSIGLI PER LE ADL Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent RITORNO ALLE ATTIVITA’ • LAVORO SEDENTARIO E GUIDA 30-45 gg • LAVORO PESANTE 60-75 gg • SPORT - Cyclette e nuoto precoce - Tennis, corsa, golf, sci 2-6 mesi Artroprotesi dell’arto inferiore e protocolli riabilitativi post-operatori - Dr. Alessandro Valent
