vaccinazione scelte individuali e politiche di sanità pubblica
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Giovanni Boniolo Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria Università di Milano & Istituto FIRC di Oncologia Molecolare (IFOM)- Milano VACCINAZIONE SCELTE INDIVIDUALI E POLITICHE DI SANITÀ PUBBLICA [email protected] Medicina Clinica Salute Pubblica Salute individuale Salute della popolazione Etica Clinica Autonomia Beneficialità Non maleficenza Giustizia Etica della comunità Maggior benefit per il massimo numero di persone [email protected] La dichiarazione di Helsinki The well being of the human subject should take precedence over the interests of science and society [email protected] I vaccini come interventi di salute pubblica “with the exception of safe water, no modality, not even antibiotics, has had a major effect on mortality reduction and population growth” [email protected] poliovirus [email protected] Vaccino Salk: virus inattivato, somministrato per via intramuscolare Vaccino Sabi: virus attenuato, somministrato per via orale [email protected] I casi di polio negli USA diminuiscono drasticamente: 1952 58.000 casi 1955 inizio campagne vaccinali 1957 5.600 casi 1961 161 casi Evviva Elvis! [email protected] Europa poliofree (OMS) Epidemia in Olanda Ultimo caso polio in Italia Vaccinazione obbligatoria in Italia Introduzione vaccino Sabin 8300 casi di polio in Italia Introduzione vaccino Salk 1953 1958 1964 1966 1983 1992 [email protected] 2002 Le campagne vaccinali di massa (obbligatorie) hanno permesso 1) di eliminare malattie pericolose e invalidanti come il vaiolo e la poliomielite 2) di raggiungere l’immunità di gruppo [email protected] Il dilemma centrale delle politiche vaccinali Prospettiva individuale: Cosa dobbiamo agli altri? Prospettiva sociale: Quando l’intervento dello stato è giustificato? Giustizia sociale: Costi e benefici sono distribuiti equamente? [email protected] Programmi di vaccinazione & etica di salute pubblica LIBERTÀ DI SCELTA INDIVIDUALE? È un diritto dell’individuo l’astenersi dalla partecipazione alle campagne vaccinali? Queste scelte vanno rispettate come libera espressione dell’autonomia individuale? Sono da biasimare in quanto scelti egoistiche? VACCINAZIONI OBBLIGATORIE? Lo stato ha il diritto di imporre campagne vaccinali obbligatorie? In quali casi (epidemie? pandemie?) Su quali basi giuridiche e morali? L’imposizione dell’obbligo vaccinale è un caso di paternalismo statale ingiustificato? [email protected] Le esenzioni da vaccino Nonostante il valore pubblico delle vaccinazioni sia molto sentito, alcuni gruppi di persone obiettano alle campagne vaccinali per diversi motivi: religiosi paura degli effetti avversi sicurezza percepita mancanza di fiducia nella composizione dei vaccini pigrizia [email protected] [email protected] Il vaccino MMR è un vaccino trivalente contro morbillo, parotite e pertosse. Nel 1998 un medico inglese Andrew Wakefield pubblica uno studio su Lancet, proponendo una possibile associazione tra campagne vaccinali e casi di autismo. Propone che i tre vaccini vengano somministrati separatamente Nel Febbraio 2010, Lancet ritira la pubblicazione. Wakefield colpevole di frode scientifica [email protected] Si possono giustificare campagne obbligatorie? Se sì, con quali argomenti? [email protected] L’argomento del danno agli altri “the only purpose for which power can be rightfully exercised over any member of a civilized community, against his will, is to prevent harm to others. His own good, either physical or moral, is not a sufficient warrant” John Stuart Mill, On Liberty, 1859 [email protected] Contro l’argomento del danno? 1. Chi non si vaccina non causa danno agli altri. Il danno è, eventualmente causato dalla malattia e non dalle azioni della persona. MA il danno può essere concepito come aumento del rischio di contrarre una malattia prevenibile 2. Il danno causato è moralmente irrilevante. Chi viene contagiato è a sua volta non vaccinato. Ma la non vaccinazione dell’altro non è una scusa per la non vaccinazione propria 3. Rifiutare un vaccino non arreca danno agli altri. Ma non apporta loro un beneficio (un beneficio consiste nell’innalzare qualcuno al di sopra della sua soglia di benessere). [email protected] Rispetto per l’autonomia L’autonomia dell’individuo è un elemento fondamentale di ogni dottrina liberale: un valore da rispettare e promuovere. Più precisamente lo stato dovrebbe rispettare e promuovere: Autonomia di pensiero Autonomia delle intenzioni Autonomia di azione Supponiamo che dei genitori pensino se vaccinare il proprio figlio e decidano di non farlo. Il pensiero liberale – in teoria –dovrebbe supportare questa scelta come un esercizio di autonomia [email protected] Il problema dei free-rider Sono definiti free-rider coloro che godono dei benefici di un bene pubblico (nel nostro caso immunità di gruppo) senza partecipare alla sua creazione Il caso dei free-rider pone particolari problemi morali? [email protected] Free-rider - 1 - Alcuni sostengono che, se l’immunità di gruppo non è minacciata, il comportamento dei free-rider non è moralmente reprensibile, in quanto il valore morale dell’astensione non dipende dall’azione in sé ma dalle conseguenze Problema: E se tutti si astenessero? [email protected] Free-rider - 2 Le dottrine etiche di tipo kantiano non giudicano le azioni in base alle conseguenze. La massima che guida l’azione deve essere universalizzabile I free-rider fallirebbero il test dell’universalizzabilità Ma le motivazioni (massime) che guidano le azioni dei free-rider possono essere descritte in modi differenti. Per es: Fai del tuo meglio per proteggere tuo figlio Problema: Per tuo figlio è meglio la vaccinazione o l’astensione? [email protected] Però ci sono obbligazioni mutue Hart’s principle of mutual restriction: “when a number of persons conduct any joint enterprise according to rules and thus restrict their liberty, those who have submitted to these restrictions when required have a right to similar submission from those who have benefited from submission” [email protected] Addirittura la legge per l’obbligatorietà! 1905: la Corte Suprema decide il caso Jacobson vs. Massachusetts: “There are manifold restraints to which every person is necessarily subject for the common good. […] a community has the right to protect itself against an epidemic of disease which threatens the safety of its members” [email protected] Ma l’immunità di gruppo è un bene comune? Un bene comune è caratterizzato da: 1. Non-escludibilità: tutti hanno il diritto di beneficiarne, anche se non hanno contribuito a crearlo. 2. Non-controllabilità distributiva: nessuno ha il diritto di controllare la sua fruizione. 3. Indivisibilità: nessuno ha il diritto di spezzettarlo in beni privati e distribuirlo (magari a fini di commercio) fra i membri di un sottogruppo della comunità. 4. Non-distruggibilità: nessuno ha il diritto di distruggerlo o indebolirlo. [email protected] L’immunità di gruppo può essere pensata come un bene comune: in quanto dovrebbe essere 1) non-escludibile 2) non-controllabile distributivamente 3) indivisibile 4) non-distruggibile [email protected] Due problemi per concludere [email protected] 1a - Il bias dell’omissione In situazioni di scelta rischiosa, quando il decisore si confronta con l’alternativa tra azione concreta e omissione, è stata osservata la tendenza a scegliere l’omissione. Tale fenomeno è stato definito bias di omissione. I partecipanti a un esperimento sono stati chiamati a decidere se vaccinare o meno i loro figli contro un’influenza epidemica che ha effetti letali in 10 su 10.000 casi, sapendo che anche il vaccino espone a un rischio letale ma inferiore (5/10.000). Il test proposto ha dato questo risultato: i partecipanti favoriscono l’omissione. [email protected] 1b - Il bias della probabilità comparate Una cosa è decidere di vaccinarsi con un rischio di 5 su 10.000 quando la letalità del virus è 10 su 10.000 e un altro è decidere di vaccinarsi con un rischio di 10 su 10.000 quando la letalità del virus è 5 su 10.000 [email protected] Bisogna insegnare a capire i vari aspetti del rischio della vaccinazione [email protected] 2. Un problema di donne? Nelle pubblicità… [email protected] Nella stampa scientifica… [email protected] Tumori da HPV per anno (USA) Donne Uomini Tot. 17,300 (69%) 7,600 (31%) Tumori della testa e del collo da HPV per anno (USA) 24,900 (100%) Donne 1700 (23%) Uomini 5700 (77%) Tot. [email protected] 7400 (100%) [email protected] [email protected] Perchè non includere gli uomini nella campagna vaccinale? Perchè non migliorare l’informazione sessuale? [email protected] I virus non hanno gender bias [email protected] Ragionare male talvolta è più dannoso di un virus! [email protected]
