Lo studio
Chou R, Cottrell EB, Wasson N, Rahman B, Guise JM
Screening for Hepatitis C virus infection in adults: a systematic review to update the 2004
U.S. preventive services task force recommendation
Ann Intern Med. 2012 Nov 27
Il contesto
Negli USA la prevalenza di persone con anticorpi anti HCV rappresenta circa l’1,6% (1). Di questi,
il 78% indica un’infezione cronica. Circa i due terzi dei pazienti con infezione da HCV risultano
nati fra il 1945 e il 1964 con una prevalenza del 4,3% fra coloro che, negli anni 1999-2002,
rientravano nella fascia di età 40-49 anni. Nel 2009, negli USA, sono stati registrati 16.000 nuovi
casi d’infezione da HCV (2).
Il decorso naturale di questa infezione è variabile. Studi di coorte stimano che il 7% degli affetti
sviluppano una cirrosi dopo 20 anni dall’infezione con un tasso due volte più alto nelle coorti
cliniche di riferimento (3, 4). Studi con lunghi periodi di follow-up, suggeriscono che la
progressione della patologia tende ad aumentare dopo 20 anni dall’infezione (5).
L’identificazione precoce, quindi, non solo può favorire la messa in atto di interventi in grado di
ridurre i danni epatici irreversibili migliorandone la clinica, ma riduce il rischio della diffusione del
virus C nella popolazione. Quest’ultimo aspetto risulta particolarmente importante se pensiamo che
più dei tre quarti delle persone HCV positive non sono a conoscenza del loro stato (6).
Nel 2004 La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha raccomandato di effettuare lo
screening HCV alla popolazione adulta non a rischio (raccomandazione D) mentre scarse evidenze
nelle persone ad alto rischio (raccomandazione I) (7, 8).
Recentemente il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha invece raccomandato di
effettuare lo screening in tutte le persone nate fra il 1945 e il 1965 (9).
Che cosa si intende valutare
Lo scopo di questa revisione è quello di esaminare le evidenze nell’utilizzo dello screening HCV
negli adulti asintomatici che non sono a conoscenza di alterazioni negli enzimi epatici. In
particolare, il lavoro si concentra su alcune lacune individuate nella rassegna del 2004 della U.S.
Preventive Services Task Force (USPSTF) aggiornando le raccomandazioni sull’utilizzo dello
screening HCV.
Di che studio si tratta
Si tratta di una revisione sistematica di pubblicazioni in lingua inglese e in full test, selezionati da
MEDLINE (dal 1947 a maggio 2012), Embase, Cochrane Library Database, Scopus, e PsycINFO,
registri di sperimentazioni cliniche (compresi i Trials Clinical) e database sovvenzionati.
La selezione delle evidenze
I record identificati all’interno dei database (compresa la letteratura grigia) sono stati 8.283. Dopo
opportuno screening sono stati ridotti a 366. Di questi, 166 contenevano elementi in grado di
rispondere ai quesiti posti. La selezione finale vede l’inclusione di 16 studi:
Benefici dell’utilizzo mirato dello screening = 5 studi
Danni da screening = 5 studi
Danni da utilizzo di biopsia epatica = 6 studi
Quali sono i metodi e gli strumenti utilizzati
Ogni studio è stato valutato da due revisori indipendenti.
Sono stati inclusi: trial randomizzati, studi di coorte, caso-controllo e trasversali confrontando le
diverse strategie di screening in persone adulte asintomatiche, in assenza di informazioni sui valori
enzimatici di riferimento. Inoltre sono state selezionate informazioni per calcolare la sensibilità e il
numero di screening necessari alla diagnosi d’infezione da HCV. Sono stati inclusi studi con un
numero > 1.000 partecipanti che trattavano i danni associati con le diagnosi effettuate attraverso la
biopsia epatica e studi controllati e non che riportavano i danni associati agli screening.
L’outcome clinico era: la mortalità, lo stadio finale di malattia, il carcinoma epatocellulare, la
necessità di un trapianto epatico, la qualità della vita, la trasmissione dell’HCV, i danni associati
agli screening (ansia, stigma ed effetti sulla qualità della vita), i danni associati alla biopsia epatica
(morte, dolore e sanguinamento).
Sono stati esclusi studi su pazienti post-trapianto, HIV positivi, pazienti emodializzati o che
svolgevano un lavoro ad alto rischio.
Gli esiti che lo studio prende in considerazione
Lo screening per l'infezione da HCV nella popolazione adulta (non in gravidanza) e senza anomalie
note negli enzimi epatici, riduce la mortalità e morbilità a causa di infezione da HCV, incide sulla
qualità di vita o sull’incidenza di infezione da HCV?
Qual è l'efficacia o il rischio dello screening per l’infezione da HCV sugli esiti clinici?
Qual è la sensibilità dello screening nell’identificazione dei casi di HCV?
Quali sono i danni associati allo screening per l’infezione da HCV, comprese le diagnosi
effettuate attraverso biopsia epatica?
La sintesi dei risultati
Non esistono dirette evidenze sugli esiti clinici di coloro che hanno eseguito lo screening rispetto a
chi non lo ha eseguito e sulla comparsa di effetti clinici legati a diverse strategie di screening.
Tre studi trasversali di prevalenza svolti su una popolazione multi-rischio hanno messo in evidenza
strategie di screening con un valore molto alto di sensibilità (> 90%) con l’identificazione di 1 caso
d’infezione HCV ogni 20 screening eseguiti.
I dati riguardanti danni direttamente collegati allo screening sono scarsi. Uno studio, svolto su 2.740
pazienti affetti da HCV con cirrosi epatica compensata a cui è stata effettuata una biopsia epatica,
non ha riportato decessi e un valore molto basso (1,1%) di danni avversi (soprattutto sanguinamento
e dolore grave).
Conclusioni
Implicazioni per un’efficace azione di salute pubblica
Il CDC ha recentemente raccomandato che tutte le persone nate tra il 1945 e il 1965 debbano essere
sottoposte a screening per l'infezione da HCV, oltre alle persone con fattori di rischio per infezione
da HCV. Il CDC ha basato la sua raccomandazione sulla prevalenza dei pazienti con infezione da
HCV in questa coorte di nascita (che rappresenta circa i tre quarti dei pazienti con infezione da
HCV negli Stati Uniti) proiettando il carico di malattia che questi pazienti rappresenteranno dopo
alcuni decenni, in rapporto alla stima dei benefici dei trattamenti antivirali.
Sebbene l’analisi costo-efficacia suggerisca che l’approccio allo screening, sulla coorte di nascita
individuata, risulti estremamente conveniente, non sono ancora disponibili dati clinici a supporto.
Si ritengono necessari studi ben disegnati e prospettici al fine di capire gli effetti che le diverse
strategie di screening possono avere sul virus HCV sia dal punto di vista diagnostico che clinico.
I limiti dello studio
Esclusione di articoli scritti in lingua non inglese
Utilizzo di un numero ridotto di studi
Utilizzo di studi retrospettivi
Esclusione, dagli studi osservazionali, di un numero elevato di pazienti potenzialmente
eleggibili a causa della mancata conoscenza del loro stato di infezione da HCV.
Bibliografia
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