Infezione cronica da virus dell`epatite C - Salute Emilia
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Newsletter N. 4 - Dicembre 2011 Malattie Infettive a cura del Dipartimento di Sanità Pubblica - Direttore Dr. Paolo Ghinassi. Redazione: Staff Epidemiologia e Comunicazione - Servizio Igiene Pubblica. Comitato di Redazione: Paolo Bassi, Loris Bevilacqua, Gian Paolo Casadio, Valeria Contarini, Manuela Dradi, Paolo Fusaroli, Franco Gianelli, Mirella Guerra, Cinzia Pozzetti, Davide Resi, Cosetta Ricci, Giuliano Silvi, Riccardo Varliero. Con “Newsletter” l’Azienda Usl di Ravenna vuole fornire periodicamente un breve e rapido aggiornamento su argomenti che riguardano le malattie infettive, compreso un quadro sinottico sull’andamento delle notifiche riferite ad un gruppo selezionato di esse. “Newsletter” è rivolta ai professionisti che, ai vari livelli, sono coinvolti nell’adozione delle misure di contrasto alla diffusione delle patologie infettive e diffusive nella popolazione. INFEZIONE CRONICA DA VIRUS DELL’EPATITE C a cura di Gian Paolo Casadio - Dirigente medico del Servizio Igiene Pubblica IL CASO CLINICO Un uomo di 45 anni, sottopostosi ad esami per stipulare un’assicurazione sulla vita, presenta valori di aspartato aminotransferasi (AST) pari a 80 UI/L (normale <32) e di alanina aminotransferasi (ALT) di 110 U/L (normale < 33). Il soggetto riferisce una pregressa esperienza di tossicodipendenza per via endovenosa. I test per gli anticorpi contro il virus dell’epatite C (HCVab) e gli anticorpi contro l’antigene di superficie del virus dell’epatite B (HBsAb) sono positivi, mentre la ricerca degli anticorpi contro il virus dell’immunodeficienza umana (HIVab) e contro il virus dell’epatite A (HAVab) risultano negativi. La genotipizzazione del virus dell’epatite C (HCV) rivela la presenza del genotipo 1b, la carica virale è di 2.460.000 UI/ ml. L’emocromo non mostra anomalie con le piastrine pari a 200.000/ml. L’ecografia addominale è normale. CARATTERISTICHE DELL’INFEZIONE Si stima che nel mondo l’infezione cronica da HCV affligga circa 180 milioni di persone. Nella regione europea dell’Organizzazione mondiale della sanità sono 9 milioni i soggetti con infezione cronica da HCV, il 75% dei quali ignari della loro condizione. L’Italia, come tutto il bacino del Mediterraneo, è considerata una zona ad endemia medio-elevata con valori di prevalenza dell’infezione che, pur con sensibile variabilità geografica, si attestano sull’1-2%. La trasmissione del virus avviene, generalmente, mediante l’esposizione per via parenterale a sangue infetto; più raramente l’infezione può essere acquisita attraverso la via perinatale da madre infetta a figlio e per via sessuale. Pertanto, i maggiori fattori di rischio per l’acquisizione dell’infezione da HCV sono: • tossicodipendenza per via iniettiva e nasale, • trasfusioni di sangue effettuate prima degli anni novanta, • promiscuità sessuale, in particolare fra omosessuali maschi, • pratiche iniettive e sanitarie non igienicamente corrette (endoscopia, emodialisi, interventi chirurgici, tatuaggi e piercing). Il virus HCV non si diffonde attraverso l’allattamento al seno o mediante contatti sociali quali gli abbracci, i baci o la condivisione con una persona infetta di cibo e bevande. L’infezione acuta da HCV è asintomatica nel 75% dei casi. La cronicizzazione dell’infezione avviene nel 50-90% dei contagi dipendendo dalla carica virale, dall’età al momento dell’esposizione, dalla presenza di epatite sintomatica e da fattori genetici individuali. L’evoluzione dell’infezione cronica è estremamente variabile; in ogni caso la progressione della malattia epatica avviene in parecchi decenni ed è accelerata da una serie di cofattori: consumo di alcol, diabete mellito, età avanzata al momento dell’infezione, co-infezione con HIV e/o altri virus epatotropici. Il 10-40% dei soggetti con infezione cronica da HCV svilupperà cirrosi ed una quota di questi degenererà nel carcinoma epatico. La diagnosi di epatite cronica C è basata sulla evidenza di infezione cronica da HCV (anticorpi antiHCV e HCV-RNA) in un paziente con segni di malattia epatica. Deve essere sottolineato che il virus dell’epatite C può determinare delle manifestazioni extraepatiche: crioglobulinemia, lichen planus, porfiria cutanea tarda, scialoadenite linfocitica, glomerulonefrite membranosa; inoltre, sembra esserci una correlazione con il linfoma di Hodgkin ed il diabete mellito. Una volta confermata l’infezione cronica è necessario procedere ad approfondimenti diagnostici per quantificare il livello di danno epatico. La biopsia epatica rimane l’esame di riferimento per formulare un giudizio prognostico e/o una decisione terapeutica. Purtroppo, l’esame bioptico è costoso ed invasivo e comporta un rischio di complicazioni anche gravi. In alternativa esistono delle metodologie meno invasive (elastografia transitoria, marker sierologici) che, pur dotate di sensibilità e di specificità non ottimali, se utilizzate in modo sinergico riescono ad evitare la necessità della biopsia epatica in più della metà dei pazienti. Sono stati fatti sostanziali progressi nel trattamento dell’infezione da HCV. L’obiettivo del trattamento è quello di eradicare l’infezione prevenendo la comparsa di complicazioni (cirrosi, carcinoma epatocellulare) determinate dalla progressione della malattia. I cardini terapeutici sono gli interferoni pegilati e la ribavirina somministrati per periodi di durata variabile (24-48 settimane) a seconda del genotipo di HCV coinvolto. L’efficacia (non rilevazione di HCV-RNA dopo 24 settimane dalla sospensione del trattamento) dipende dal genotipo di HCV, dalla adesione al trattamento e dalla eliminazione di fattori prognostici negativi (consumo di alcol e sovrappeso) ed è del 40-60% nelle forme da genotipo 1 e 4 e del 70-80% nelle forme da genotipo 2 e 3. Stanno per essere autorizzati all’uso anche in Europa dei nuovi farmaci (inibitori delle proteasi) che, utilizzati in combinazione con gli interferoni e la ribavirina, potranno garantire più elevate Soggetti a rischio per infezione da HCV • Tossicodipendenti per via iniettiva e nasale • Soggetti sottoposti a trasfusioni di sangue o a trapianto d’organo prima degli anni novanta • Emodializzati • Soggetti HIV positivi • Soggetti esposti a sangue potenzialmente infetto (es. operatori sanitari vittime di puntura accidentale) • Soggetti con segni e sintomi di malattia epatica (es. enzimi epatici alterati) • Soggetti con attività sessuale promiscua (in particolare gli omosessuali maschi) • Bambini nati da madre HCV positiva percentuali di guarigione in particolare nelle epatopatie determinate dal genotipo 1. sione di lamette da barba, spazzolini da denti). Considerato l’andamento insidioso e subdolo dell’infezione cronica da HCV, la sua potenziale estrema gravità e la disponibilità di strumenti terapeutici discretamente efficaci è importante che i soggetti con fattori di rischio per l’infezione (v. riquadro) siano sottoposti a test di screening (anticorpi HCV e, se positivi, HCV-RNA). I soggetti con infezione accertata vanno avviati a consulenza specialistica infettivologica per il necessario approfondimento diagnostico. Nei confronti di HCV non esiste alcun vaccino, pertanto, la prevenzione primaria si fonda sull’informazione sulle modalità di trasmissione e sulla stretta adesione alle misure igieniche (sicurezza delle pratiche iniettive e sanitarie, corretto smaltimento di aghi e taglienti, sesso sicuro, non condivi- COME GESTIRE IL NOSTRO PAZIENTE • Il paziente protagonista del caso clinico deve essere vaccinato contro l’epatite A perché vi è un rischio aumentato di insufficienza epatica nell’eventualità di una sovrainfezione. E’ raccomandata anche la vaccinazione contro il virus dell’epatite B in caso di suscettibilità all’infezione (non nel nostro paziente, in cui è evidente una pregressa immunità testimoniata dalla presenza di HBsAb). • Il soggetto va inviato in consulenza infettivologica. Lo Specialista definirà il quadro istologico e, conseguentemente, deciderà se procedere con il trattamento specifico o se attendere programmando un periodico monitoraggio. Per approfondimenti: • Rosen Hugo R, “Chronic hepatitis C infection”. N Engl J Med 2011, 364:2429-2438. • Hatzakis A et al., “The state of hepatitis B and C in Europe: report from the hepatitis B and C summit conference”. Journal of viral hepatitis 2011; 18 (Suppl. 1), 1-16. • European association for the study of the liver, “EASL clinical practices guidelines: management of hepatitis C virus infection”. Journal of hepatology 2011, Vol. 55: 245-264. Per domande e commenti contattare: dr. Giuliano Silvi - Epidemiologia e Comunicazione - tel. 0544 286804 - e-mail: [email protected]
