allegato

Quaderni di dermatologia, Anno 5, n. 1, Giugno 2000
CASO CLINICO/PATOLOGICO:
QUAL È LA VOSTRA DIAGNOSI?
F. ABRAMO
Medico Veterinario
Dipartimento di Patologia Animale, viale delle Piagge, 2 - Pisa
La rubrica “caso clinico/patologico: qual è la vostra diagnosi” prevede due uscite annuali e seleziona e descrive
due tra i dieci casi presentati al Gruppo di Studio di Dermatopatologia che si riunisce annualmente a Cremona.
Lo scopo è quello di stimolare il lettore ad integrare la parte clinica con quella istopatologica per giungere ad una
diagnosi corretta.
SEGNALAMENTO
Cane, Setter inglese, maschio di 1 anno.
ANAMNESI
Il cane, utilizzato regolarmente per la caccia, vive
all’esterno e non è a contatto con altri animali. È alimentato con preparazioni commerciali. È vaccinato e
trattato mensilmente con ivermectina 24 µg/kg per via
orale per la profilassi della filariosi cardiopolmonare.
Non ha mai manifestato problemi dermatologici fino a
quando sono comparse improvvisamente lesioni cutanee
bollose e ulcerative accompagnate da ipertermia e
abbattimento. L’anamnesi farmacologica riporta la somministrazione di ivermectina orale 24 ore prima dell’insorgenza dei sintomi.
FIGURA 1
ESAME CLINICO
L’esame obiettivo generale rivela temperatura di 39,5°C,
intenso dolore alla palpazione delle estremità e dei padiglioni auricolari. L’animale viene sedato con metomidina
cloridrato alla dose di 20 µg/kg per via intramuscolare per
valutare la distribuzione delle lesioni. Si osservano ulcere
interdigitali che coinvolgono i margini dei cuscinetti, ulcere e vescicole/pustole sulla superficie interna dei padiglioni auricolari (Fig. 1).
Anche sulla superficie labiale e dentale della mucosa
orale si osservano residui di vescicole e qualche vescicola
integra (Fig. 2) mentre la superficie linguale è risparmiata.
Altre lesioni eritematose e vescicolo pustolose arciformi
sono presenti in zona addominale. Il resto della superficie
corporea è normale.
FIGURA 2
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F. Abramo
FIGURA 3
FIGURA 4
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
COMMENTO
Vengono considerate malattie vescicolo pustolose che
coinvolgono cute e mucose: pemfigoide bolloso, epidermolisi bollosa, reazione indotta da farmaci, pemfigo volgare.
In base al quadro clinico-patologico e all’evoluzione
della malattia, la diagnosi considerata più probabile è stata
la reazione da farmaco simil-pemfigoide bolloso. Alcuni
farmaci introdotti nell’organismo determinano la comparsa di reazioni avverse in numerose sedi organiche e principalmente a livello di cute. I farmaci maggiormente implicati sono i sulfamidici e le penicilline ma la lista è molto
più lunga in seguito a segnalazioni di reazioni da farmaco
indotte anche da vaccini, farmaci antineoplastici, glucocorticosteroidi, shampoo anti-parassitari e altri. Le manifestazioni cliniche cutanee da reazione a farmaco simulano
molte delle malattie dermatologiche e in molti casi solo un
accurato esame anamnestico farmacologico è in grado di
fornire una diagnosi corretta.
L’esame istopatologico è di notevole utilità in alcune
delle reazioni da farmaco, quali eritema multiforme,
necrolisi tossica epidermica (TEN) e reazione fissa da farmaco, in quanto sono presenti quadri significativi di
necrosi singola o a gruppo dei cheratinociti, satellitosi
linfocitaria e infiltrato prevalentemente di tipo linfocitario
a banda che oscura la giunzione dermo-epidermica. È da
sottolineare comunque come una diagnosi di eritema multiforme e TEN possa suggerire la possibilità di una reazione da farmaco ma non possa escludere altre cause sottostanti sia infiammatorie che neoplastiche.
Altre volte l’esame istopatologico può solo confermare la
presenza di una malattia dermatologica ma, in assenza di
dati clinico/anamnestici non consente di indirizzare il
sospetto verso una reazione da farmaco. È il caso di reazioni
da farmaco di tipo orticarioide, maculopapulare, porpore
ed eritroderma, lichenoidi e vescicolo-bollose. Queste ultime in particolare simulano perfettamente le malattie cutanee autoimmuni quali il pemfigoide bolloso, il pemfigo
fogliaceo e volgare, il lupus eritematoso e l’epidermolisi bollosa acquisita e in genere viene sospettata una reazione da
farmaco solo quando vi sia una anamnesi di esposizione a
farmaco e una buona risposta a terapia immunosoppressiva.
Le principali diagnosi differenziali istopatologiche da
prendere in considerazione nel caso riportato sono il pemfigo volgare e l’epidermolisi bollosa. Mentre nel caso del pemfigo volgare la presenza della linea a “tomb stone” dei chera-
ESAMI COMPLEMENTARI
Vengono eseguite biopsie della mucosa orale e della
cute dei padiglioni auricolari. I caratteri principali delle
lesioni istologiche sono riportati in Figure 3 e 4.
QUAL È LA VOSTRA DIAGNOSI?
Descrizione istologica
Ampia formazione bollosa uniloculare, subepidermica che
ha per tetto l’epidermide e per pavimento il derma.
L’epidermide distaccata è intatta, normalmente costituita
da uno strato basale, 1-2 strati di cheratinociti soprabasali
e alcuni strati cornei disposti a canestro. Il lume della bolla
contiene eritrociti, neutrofili ed eosinofili e un intreccio di
fibrina in cui sono imbrigliate le cellule infiammatorie. Nel
derma sottostante la bolla si osserva un infiltrato infiammatorio costituito da neutrofili.
Diagnosi morfologica
Dermatite vescicolo-pustolosa subepidermica.
Diagnosi differenziali
Pemfigoide bolloso, reazione da farmaco simil-pemfigoide
bolloso, pemfigo volgare, epidermolisi bollosa acquisita.
TERAPIA ED EVOLUZIONE
Dopo fluidoterapia, trattamento con enrofloxacina alla
dose giornaliera di 10 mg/kg per via orale per 10 gg e
prednisone alla dose orale di 1 mg/kg a giorni alterni, si
osserva progressivo miglioramento con scomparsa di tutte
le lesioni entro tre settimane. Nell’arco di un anno non è
stato più somministrata ivermectina e non si è avuta più
nessuna manifestazione clinica della malattia.
Quaderni di dermatologia, Anno 5, n. 1, Giugno 2000
tinociti basali ancora adesi al derma permette una differenziazione su base istologica con il pemfigoide bolloso, nel
caso dell’epidermolisi bollosa acquisita gli aspetti sia istologici che di fluorescenza (deposito di immunoglobuline lungo
la membrana basale) sono simili a quelli presenti nel pemfigoide bolloso e si rendono necessarie pertanto indagini più
sofisticate di immunoelettromicroscopia. Quest’ultima tecnica permette infatti di localizzare i depositi di immunoglobuline sopra la lamina densa nel caso del pemfigoide e sotto
la lamina densa nel caso dell’epidermolisi bollosa.
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Bibliografia consigliata
Papadogiannakis E.I. Cutaneous adverse drug reactions in the dog and cat.
European Journal Companion Animal Practice 2000, 10: 71-77.
Scott D. Canine Practice 1999, 24:16-22.
Noli C. e Scarampella F. Eruzioni cutanee da farmaco. Summa 1999, 6:4351.
Mason K.V. Subepidermal bullous drug eruption resembling bullous
pemphigoid in a dog Journal American Veterinary. Medical
Association. 1987, 19: 881.
Olivry T. Canine epidermolysis bullosa acquisita: circulating autoantibodies
target collagen VII epitopes. Veterinary Dermatology 1998, 9:19-31.
NORME PER LA PUBBLICAZIONE SUI
“QUADERNI DI DERMATOLOGIA”
DEI CASI CLINICI PRESENTATI ALLE GIORNATE SIDEV
I casi prescelti dal comitato editoriale potranno essere ampliati rispetto alla presentazione succinta, di 2 pagine, richiesta per la presentazione orale, fino ad un massimo di 4-5 pagine.
Lo schema di presentazione rimane invariato:
Titolo
Autore(i) ed indirizzo(i)
Segnalamento
Anamnesi
Esame clinico (generale e dermatologico)
Quadro riassuntivo del(i) problema(i)
Diagnosi differenziali
Esami collaterali
Diagnosi definitiva
Terapia
Evoluzione clinica
Conclusioni
Bibliografia
Formato pagina. Pagine (massimo 4-5 pagine) non numerate, margini 2.5 cm, spaziatura 1.5
Stile. Titolo: maiuscolo, centrato, neretto, Times New Roman, 14 points;
autori ed indirizzi: centrati, sotto il titolo, Times New Roman, 10 points;
testo: giustificato, Times New Roman, 12 points.
Bibliografia. Seguire le istruzioni di “Veterinaria” (autori in ordine alfabetico con numerazione
progressiva da riportare nella discussione).
Le fotografie da presentare dovranno essere in stampa (non diapositive), non più di 5-6 e di
buona qualità. Ogni fotografia dovrà essere numerata ed accompagnata da una didascalia
con descrizione autonoma esplicativa.