modulo 6

MODULO 6
ADERENZA AL TRATTAMENTO
Donatella Alesso – Alfonsino Garrone
Introduzione
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Uno dei problemi principali della terapia con
antidepressivi è la sua sospensione o interruzione
precoce:
§ nei primi 30 giorni interrompe la terapia fino al 42%
dei pazienti
§ a 90 giorni solo il 27,6% assume ancora correttamente
i farmaci
(Fonte: Am.J.Psychiatry 2006; 163:101-108)
Le cause della
sospensione precoce della
terapia antidepressiva
Quali sono le cause della sospensione precoce della
terapia antidepressiva da parte del paziente?
Possiamo riscontrare:
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1. 
CAUSE LEGATE AL MEDICO
2. 
CAUSE LEGATE AL PAZIENTE
3. 
CAUSE LEGATE AL FARMACO
1) Le cause legate al medico possono essere:
§ MANCATA
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INFORMAZIONE CORRETTA AL
PAZIENTE
§ MANCATA
TITOLAZIONE LENTA DEL
FARMACO
§ MANCATE RASSICURAZIONI AL PAZIENTE
2) Le cause legate al paziente possono essere:
§ SCARSA MOTIVAZIONE
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§  M A N C A N Z A
DI PERCEZIONE DEI
MIGLIORAMENTI, DISPERAZIONE
§ SOVRASTIMA DEGLI EFFETTI COLLATERALI
DELLA TERAPIA
3) Le cause legate al farmaco possono essere:
§ EFFETTI COLLATERALI DEL FARMACO
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§ COMPLICATA
MODALITA’ DI ASSUNZIONE
(TITOLAZIONE, CONTROLLI…)
§  P E G G I O R A M E N T O
PA R A D O S S O E
TRANSITORIO DI ALCUNI SINTOMI
Ma anche, e forse causa ancora più importante, IL
TEMPERAMENTO DEL SOGGETTO
§  TEMPERAMENTO ATTIVO à soggetto che programma periodo
di ferie avventurose à SARA’ PROBABILMENTE CONVINTO
DELLA GIUSTEZZA E UTILITA’ DEL FARMACO
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§  TEMPERAMENTO PASSIVO à soggetto che programma periodo
di ferie in modo tranquillo e sempre uguale, magari a 10 km. da casa per
evitare qualsiasi disagio à SARA’ PROBABILMENTE CONVINTO
CHE IL FARMACO SERVIRA’ POCO O NULLA E PORRA’
ATTENZIONE PECULIARE AGLI EFFETTI COLLATERALI
§  TEMPERAMENTO
DIPENDENTE à IL FARMACO
FUNZIONERA’ BENE FINO A CHE QUALCUNO (magari la
MAMMA) NON DIRA’: <<MA SEI SICURO CHE NON TI FACCIA
MALE?>>
La scelta
dell’antidepressivo
SCELTA DELL’ANTIDEPRESSIVO
DEVE ESSERE CORRELATA:
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1. 
ALLA CLINICA
2. 
ALL’EFFICACIA
3. 
ALLA TOLLERANZA
4. 
ALLA SICUREZZA
1) SCELTA CORRELATA ALLA CLINICA
§ IN RELAZIONE ALLA DIAGNOSI
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§ IN RELAZIONE ALLA SINTOMATOLOGIA
§ IN RELAZIONE ALLA GRAVITA’
§ IN RELAZIONE A COMORBILITA’
EVENTUALMENTE PRESENTI
2) SCELTA CORRELATA ALL’EFFICACIA
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Partendo dal principio che tutti gli studi controllati non
rappresentano il mondo reale, l’efficacia, in assoluto, è
abbastanza sovrapponibile per cui il farmaco deve
essere <<tailored>> sul paziente…
cioè “tagliato” addosso come un vestito sartoriale
3) SCELTA CORRELATA ALLA
TOLLERABILITÀ
…quindi dobbiamo tener conto di:
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§ EFFETTI COLLATERALI
§ ADERENZA
§ TITOLAZIONE
§ DURATA DEL TRATTAMENTO
4) SCELTA CORRELATA ALLA SICUREZZA
…valutando sempre l’ eventuale
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§ RISCHIO SUICIDIARIO
e/o
§ RISCHIO DI SOVRADOSAGGIO
Efficacia della terapia
Come valutiamo l’efficacia di un farmaco
antidepressivo?
§ Generalmente, se non vi § Se,
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è risposta soddisfacente
dopo 6 settimane di
terapia con un farmaco
antidepressivo a
dosaggio pieno
àdobbiamo cambiare
farmaco
invece, la risposta
non è soddisfacente
à d o b b i a m o
aggiungere un altro
f a r m a c o c o n
meccanismo d’azione
differente e, sempre, a
dosaggio terapeutico
Che risposta possiamo attenderci da una terapia
antidepressiva?
§  R E M I S S I O N E
COMPLETA
SINTOMATOLOGIA
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§  RISPOSTA PARZIALE
§  PERSISTENZA DI DISADATTAMENTO
§  ASSENZA DI MIGLIORAMENTO
§  RICADUTA DOPO REMISSIONE
DELLA
RISPOSTA ALLA TERAPIA A.D.
§  N E L L A
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FA S E A C U TA S I O T T I E N E ,
GENERALMENTE, IL
70% DI
ATTENUAZIONE DEI SINTOMI TRA LA
QUARTA E LA QUINTA SETTIMANA
si entra così
§ NELLA
FASE DI MANTENIMENTO, in cui la
terapia VA PROTRATTA PER 4-6 MESI ED
OLTRE
Perché una terapia di mantenimento dopo la
remissione dei sintomi?
§  La
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TERAPIA DI MANTENIMENTO ha lo scopo di
prevenire le recidive e va protratta per più mesi (soprattutto in
relazione al fatto che si tratti di un primo episodio o già di
recidiva)
Infatti la recidiva è frequente e ancor più probabile se è presente:
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
Familiarità
Esordio giovanile
Bipolarità
Gravità di esordio
Pregresse ricadute
Rischio di recidiva nei tre anni successivi ad un
episodio depressivo
NUMERO EPISODI
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PERCENTUALI DI RISCHIO
Primo episodio
50%
Secondo episodio
70%
Terzo episodio
80%
Quarto episodio
90%
A volte vi è il fallimento della terapia
(NON RESPONDER)
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§ FALLIMENTO
= mancata risposta ad almeno due
trattamenti antidepressivi di classi farmacologiche
diverse a dosaggio pieno.
§ Già
Souery (1999) indicava la presenza di soggetti
non responder
FATTORI PREDITTIVI PER SOGGETTO NON
RESPONDER
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§ INSORGENZA PRECOCE
§ FAMILIARITÀ
§ CRONICITÀ
§ SESSO FEMMINILE
§ GRAVITÀ: depressione psicotica,
atipica, agitata e
bipolare
§ COMORBILITÀ:
disturbo d’ansia, uso o abuso di
sostanze, malattie fisiche concomitanti.