Comune di Canegrate spazio riservato all’ufficio protocollo Area Governo del Territorio Sportello Unico per l’Edilizia Marca da bollo € 16,00 RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA’ Il sottoscritto ……………………………………C.F.……..………………………. nato a …….…………. il…………..residente a …….…………………….. prov. ……. in via ……………............. n° …… tel. ............................ @ ………………………….. titolare di concessione edilizia / permesso di costruire / DIA n° ……… / ….…………. del…………… variante n° ……… / ……. del………. e n° ……….. / ………..del ……… per lavori di ………………………………..………………………………..………………. ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..…………………………. in via ………………………………………. n° …………….. CHIEDE il rilascio del CERTIFICATO DI AGIBILITA’ per la suddetta costruzione. ……………………, …………………….. IL RICHIEDENTE …………………………………. INFORMATIVA D.LGS. 196/03 Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 e successive modificazioni ed integrazioni, si informa che il trattamento dei dati personali forniti o comunque acquisiti è finalizzato al rilascio del certificato di agibilità richiesto ai sensi del D.P.R. 380/2001 ed avverrà presso lo Sportello Unico per l’Edilizia - Area Governo del Territorio del Comune di Canegrate - via Manzoni, 1 con utilizzo di procedure anche informatiche, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di eventuale comunicazione a terzi. Il conferimento dei dati è obbligatorio. La mancata indicazione dei dati può comportare il diniego del rilascio del certificato richiesto. All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/03, e in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, nonché di opporsi al trattamento per motivi legittimi. Il titolare del trattamento è il Sindaco del Comune di Canegrate, giusta deliberazione di Giunta Comunale n. 198 del 23/3/1998. Il responsabile del trattamento dei dati personali cui può rivolgersi per l’esercizio dei suoi diritti è il geom. Ferruccio Tajè, responsabile dell’Area Governo del Territorio, giusta deliberazione di G.C. n° 35 del 3/3/2003. Si segnala inoltre che si può conoscere l’elenco completo dei responsabili del trattamento sul sito internet del Comune di Canegrate, al seguente indirizzo: www.comune.canegrate.mi.it D:\841088198.doc DOCUMENTI ALLEGATI n° 1 marca da bollo da € 16,00 da applicare sul certificato; versamento diritti di segreteria (modulo allegato); dichiarazione di fine lavori; dichiarazione del Richiedente di conformità ai sensi dell’art. 25 D.P.R. n. 380/01; copia denuncia catastale; copia inserimento in mappa; collaudo cementi armati; dichiarazione di verifica isolamento termico (DPR 380/01 Capo VI); progetto isolamento termico (DPR 380/01 Capo VI); dichiarazione di conformità DPR 380/01 Capo III art. 77 (barriere architettoniche); perizia giurata attestante la conformità DPR 380/01 Capo III art. 82.4 (barriere architettoniche) per edifici pubblici e privati aperti al pubblico; Dichiarazione di conformità o certificazione di collaudo impianti ai sensi del DM 37/2008: elettrico idraulico termico sollevamento persone condizionamento canne fumarie (per potenzialità superiori a 40.000 Kcal. / h) canne di aerazione e/o di esalazione …………………………………………. relazione impianto elettrico, idraulico, termico; progetto impianti; copie ricevute versamento a saldo del contributo di permesso di costruire (se effettuato con pagamento rateale); dichiarazione del Direttore Lavori e del costruttore attestante il rispetto di quanto disposto dal D.P.R. 285/90 art. 76 comma 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9° (per tombe sotterranee o fuori terra). dichiarazione del Direttore Lavori attestante il rispetto degli artt. 3.4.44 e 3.4.46 del vigente R.L.I.; certificato di collaudo degli ascensori e degli impianti di sollevamento o copia della richiesta di sopralluogo di controllo per il rilascio del Certificato di collaudo; dichiarazione relativa all’esecuzione delle opere di fognatura; Collaudo tronco fognatura stradale; Collaudo opere esterne; Nulla-osta VV.FF. / Certificato prevenzione incendi; Prospetto superfici utili per Ufficio Tributi Comunale; Prospetto vani agibili – vani accessori realizzati; …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. D:\841088198.doc SPAZIO RISERVATO AGLI UFFICI COMUNALI PARERE SUCCESSIVO AL SOPRALLUOGO / ISPEZIONE EDIFICIO: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Data ............................. Il Responsabile dell’istruttoria ………………………………………… NOTE FINALI la documentazione è completa, conforme e può essere rilasciato il certificato di agibilità non può essere rilasciato il certificato di agibilità in quanto: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Data ............................. Il Responsabile dell’istruttoria ………………………………………… D:\841088198.doc Comune di Canegrate Area Governo del Territorio Sportello Unico per l’Edilizia Allegato a richiesta di agibilità n. ……./…….. CALCOLO DELLE SUPERFICI UTILI e Snr unità intestata a ………………………………... in via ………………………..n°……………… per nuova denuncia / aggiornamento per Ufficio Tributi a seguito di lavori di………………………………………………………………… Appartamento n° .............. piano .......................... descrizione sup. utile residenziale sviluppo del conteggio della superficie residenziale 1 Cucina = mq. 2 Soggiorno = mq. 3 Disimpegno = mq. 4 Camera = mq. 5 Camera = mq. 6 Wc 1 = mq. 7 Studio = mq. 8 = mq. 9 = mq. 10 = mq. 11 = mq. TOTALE SUPERFICIE UTILE RESIDENZIALE = mq. descrizione sviluppo del conteggio della superficie residenziale non sup. non residenziale I Balcone = mq. II Balcone = mq. III Cantina = mq. IV Rustico = mq. V Box = mq. VI = mq. VII = mq. VIII = mq. IX = mq. TOTALE SUPERFICIE UTILE NON RESIDENZIALE = mq. N.B. Il conteggio delle superfici comuni di un condominio sono da considerare in una tabella a parte Il tecnico ………………………………………… D:\841088198.doc Comune di Canegrate spazio riservato all’ufficio protocollo Area Governo del Territorio portello Unico per l’Edilizia Allegato a richiesta di agibilità n. ……./………….. DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ (art. 25 D.P.R. 06/06/2001 n. 380) Il sottoscritto .....................………….…....... nato a ....…....……......... il .........…………. C.F. ………………………………… residente a .....….............. in via ...............…........... in qualità di Richiedente DICHIARA ai sensi dell’art. 25 del D.P.R. 06/06/2001 n. 380 che i lavori di cui alla Concessione edilizia / Permesso di costruire / DIA n° ………./………….. rilasciata/o il……………………relativa a ……………………………….…………………………. ……………………………………………………………………………………………. sono conformi al progetto approvato e successive varianti ed é stata riscontrata l’avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti. Dichiara inoltre che sono state rispettate le norme contenute nei vigenti regolamenti. ………………………….., …………………………….. Il dichiarante ............................................. Ai sensi dell’art.38, comma 3, del DPR 28/12/2000 n. 445, alla presente dichiarazione viene allegata fotocopia (chiara e leggibile) di un documento di identità del sottoscrittore. D:\841088198.doc Comune di Canegrate spazio riservato all’ufficio protocollo Area Governo del Territorio Sportello Unico per l’Edilizia Allegato a richiesta di agibilità n. ……./………….. DICHIARAZIONE DI ULTIMAZIONE LAVORI I sottoscritti proprietari ………………………..……………………………………………….. direttore lavori ……………………………………………………………………. costruttore ………………………………………………………………………… DICHIARANO ciascuno per gli obblighi di competenza che i lavori di ……………...……… ……………………………………………………………………………………… in via ………………………………..… n° ………… di cui alla Concessione Edilizia / Permesso di Costruire / DIA n° ………………/…………….…… del ……………… e successive varianti sono stati ULTIMATI in data ………………………. ………………………….. , ………………………………….. I PROPRIETARI ………………………………………….. …………………………………………. IL DIRETTORE LAVORI ………………………………………… IL COSTRUTORE ……………………………………….. D:\841088198.doc Comune di Canegrate spazio riservato all’ufficio protocollo Area Governo del Territorio Sportello Unico per l’Edilizia Allegato a richiesta di agibilità n. ……./………….. I_ sottoscritt_ ………………………………………………………………………………………… ed il sottoscritto progettista e Direttore Lavori ……………………………………………. iscritto all’albo/ordine de …………………. della provincia di …………………….al n° ……….. DICHIARANO che la costruzione della tomba * ……………………………… sita nel Civico Cimitero di Canegrate campo ……………… n. …………… destinata ad uso di tumulazione di feretri e resti ossei E’ STATA realizzata nel rispetto di quanto previsto dal D.P.R. 285 / 90 art. 76 comma 4°; 5°; 6° ; 7° ; 8° ; 9° e dell’art. 13 della circolare del Ministero della Sanità del 24/6/96 n° 24. IL DIRETTORE DEI LAVORI ………………………………….. IL PROPRIETARIO ……………………………………………….. ………………………, ………………………….. (* Sotterranea o Fuori terra) D:\841088198.doc Comune di Canegrate spazio riservato all’ufficio protocollo Area Governo del Territorio Sportello Unico per l’Edilizia Allegato a richiesta di agibilità n. ……./………….. DPR 06/06/01 N. 380 CAPO IV - Norme per il contenimento del consumo di energia negli edifici. I sottoscritti DICHIARANO ciascuno per gli obblighi di competenza che nel corso dei lavori di ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. in via ………………………………………… n° ………….. di cui alla Concessione Edilizia / Permesso di Costruire / DIA n° ………../…………….. del ………………………. e successive varianti, sono stati rispettati gli isolamenti di progetto descritti nel progetto e relazione tecnica dello stesso. ……………………… , ……………………….. I PROPRIETARI ……………………………………….. ………………………………………… L’IMPRESA ……………………………………….. IL DD. LL. ………………………………………. D:\841088198.doc Comune di Canegrate spazio riservato all’ufficio protocollo Area Governo del Territorio Sportello Unico per l’Edilizia Allegato a richiesta di agibilità n. ……./………….. ALLACCIAMENTO ALLA PUBBLICA FOGNATURA Il sottoscritto Direttore dei Lavori …………………………………………………….. iscritto all’albo de… …………………. della provincia di ……………..………….. al n° ………………, in riferimento alla costruzione del fabbricato ubicato in Canegrate, via ………………………………………… n° …………. DICHIARA che il relativo allacciamento in fognatura comunale è stato realizzato in data ………………. secondo la domanda presentata all’Area Lavori Pubblici e autorizzata in data ………………….. prot. n° ………………. CERTIFICA che le opere di fognatura sono state eseguite in conformità al progetto e secondo quanto previsto dal Vigente Regolamento Locale d’Igiene e dalle circolari A.S.L. n°1 prov.Milano. …………………………. , …………………………….. Il Direttore dei Lavori ________________________________ D:\841088198.doc Comune di Canegrate spazio riservato all’ufficio protocollo Area Governo del Territorio portello Unico per l’Edilizia Allegato a richiesta di agibilità n. ……./………….. PROSPETTO VANI REALIZZATI PIANO VANI AGIBILI (*) ALTRI VANI (**) Interrato Seminterrato Terreno Rialzato Primo Secondo Terzo Quarto Quinto (*) indicare il numero di vani agibili di nuova formazione (maggiori di mq 9,00) (**) indicare numero e descrizione dei vani agibili minori di mq 9,00 (wc, disimpegni, ripostigli, ecc) e accessori (cantine, rustici, depositi, box, ecc) IL TECNICO ______________________________ D:\841088198.doc RELAZIONE TECNICA DM 37/2008 impianto elettrico La relazione tecnica deve descrivere i seguenti requisiti dell’impianto realizzato: tipo di alimentazione, modo di collegamento a terra tensione nominale (V) potenza contrattuale (kA) corrente di circuito all’origine dell’impianto (kA) circuiti di distribuzione: massima corrente d’impiego (A) sezione dei conduttori -CU (mm2) corrente nominale (degli interrutori automatici/differenziali, dei fusibili ....) potere d’interruzione (degli interrutori automatici/differenziali, dei fusibili ....) tipi posa conduttore (in tubi protettivi, in canali, cavi multipolari ....) circuiti terminali (se diversi da quelli di distribuzione): massima corrente d’impiego (A) sezione dei conduttori -Cu (mm2) corrente nominale (degli interrutori automatici/differenziali, dei fusibili ....) potere d’interruzione (degli interrutori automatici/differenziali, dei fusibili ...) tipi posa conduttore (in tubi protettivi, in canali, cavi multipolari ......) caduta di tensione (%) grado di protezione IP (all’aperto, in luoghi particolari) impianti elettrici coesistenti (citofonici, di segnalazione e di allarme, antenne TV ....) predisposizione per altri impianti (SIP .....) risultati delle verifiche D:\841088198.doc RELAZIONE TECNICA DM 37/2008 La relazione tecnica deve descrivere i seguenti requisiti dell’impianto realizzato: impianto di distribuzione gas posizione contatore tipo di raccordo col contatore comunale dimensione tubazione di raccordo rete di distribuzione interna : materiale diametro tipo di guaine sistemi di sicurezza installati apparecchi collegati alla rete predisposizione per altri impianti risultati delle verifiche ----------------------------------------------------------impianto di distribuzione acqua posizione contatore tipo di raccordo col contatore comunale dimensione tubazione di raccordo tipo di montanti rete di distribuzione interna : materiale diametro tipo di guaine sistemi di sicurezza installati vani e apparecchi collegati alla rete adduzioni per utilizzo esterno all’abitazione predisposizione per altri impianti risultati delle verifiche ----------------------------------------------------------impianto termico posizione locale caldaia tipo di caldaia e relativa potenza tipo, dimensionamento e posizione prese d’aria tipo di montanti rete di distribuzione interna : materiale diametro tipo di guaine tipo di radiatori sistemi di sicurezza installati vani e apparecchi collegati alla rete adduzioni per utilizzo esterno all’abitazione predisposizione per altri impianti risultati delle verifiche D:\841088198.doc Comune di Canegrate spazio riservato all’ufficio protocollo Area Urbanistica - Sportello Unico per l’Edilizia Allegato a richiesta di agibilità n. ……./………….. OGGETTO: Dichiarazione di conformità degli impianti ai sensi del DM 37/2008 I sottoscritti (proprietari) .........................................…………………...........................….................................. (direttore dei lavori) .......…..........................................…….......................…................................ in relazione al permesso di costruire / DIA n° .............................. del .......………......................... relativa a .........................……....................................………......................................................... in via ....................................................................... allegano le seguenti dichiarazioni di conformità degli impianti realizzati nel rispetto del DM 37/2008: a) per gli impianti di distribuzione e di utilizzazione dell’energia elettrica all’interno degli edifici a partire dal punto di consegna dell’energia fornita dall’ente distributore; b) per gli impianti radiotelevisivi ed elettronici in genere, le antenne e gli impianti di protezione da scariche atmosferiche; c) per gli impianti di riscaldamento e di climatizzazione azionati da fluido liquido, aeriforme, gassoso e di qualsiasi natura o specie; d) per gli impianti idrosanitari nonchè quelli di trasporto, di trattamento, di uso, di accumulo e di consumo di acqua all’ interno degli edifici a partire dal punto di consegna dell’ acqua fornita dall’ente distributore; e) per gli impianti per il trasporto e l’utilizzazione di gas allo stato liquido o aeriforme all’interno degli edifici a partire dal punto di consegna del combustibile gassoso fornito dall’ente distributore; f) per gli impianti di sollevamento di persone o cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili; g) per gli impianti di protezione antincendio; ………………….. , ……………….. i proprietari ……………………………………………. il direttore dei lavori ………………………………….. D:\841088198.doc Comune di Canegrate spazio riservato all’ufficio protocollo Area Governo del Territorio Sportello Unico per l’Edilizia Allegato a richiesta di agibilità n. ……./………….. DENUNCIA OPERE IN CONGLOMERATO CEMENTIZIO ARMATO, NORMALE E PRECOMPRESSO ED A STRUTTURA METALLICA (Parte II Capo II D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380) I_ sottoscritt_ ………………………………………………………………………………………….. ed il sottoscritto progettista e Direttore Lavori ………………………………………………. iscritto all’albo/ordine de ……………………………….. della provincia di ……………………... al n° ………………………. , in riferimento all’intervento di ……………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. in Canegrate, via ………………………………………………………… n° ……………….. DICHIARANO ciascuno per gli obblighi di competenza, che le opere realizzate SONO soggette a denuncia ai sensi della Parte II Capo II DPR 6 giugno 2001 n.380; che le opere realizzate NON SONO soggette a denuncia ai sensi della Parte II Capo II DPR 6 giugno 2001 n.380; ……………………. , ……………………………… Il richiedente …………………………………………. Il progettista / D.L. ……………………………………….. D:\841088198.doc Comune di Canegrate spazio riservato all’ufficio protocollo Area Governo del Territorio Sportello Unico per l’Edilizia Allegato a richiesta di agibilità n. ……./………….. DICHIARAZIONE CATASTALE Il sottoscritto……………………………………………………………. tecnico, iscritto all’Albo/Ordine de………………………………….. della Provincia di……………………………..……al n. …………….. DICHIARA che la documentazione relativa all’accatastamento dell’immobile sito in Canegrate, via………………………………………n………… mappali………………..……..foglio…………allegata alla presente è corrispondente al classamento DOCFA ed alle schede catastali depositate presso il Nuovo Catasto Urbano di Milano. Il TECNICO …………………………………. D:\841088198.doc Comune di Canegrate spazio riservato all’ufficio protocollo Area Governo del Territorio Sportello Unico per l’Edilizia Allegato a richiesta di agibilità n. ……./………….. DPR 6 GIUGNO 2001 N. 380. - Parte II Capo III art. 77 - art. 82 “Disposizioni per favorire il superamento e l’eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati, pubblici e privati aperti al pubblico”. D.M. 14 Giugno 1989 n° 236. Legge Regionale 20 Febbraio 1989 n° 6 “Norme sull’eliminazione delle barriere architettoniche e prescrizioni tecniche di attuazione”. D.P.R. 24 Luglio 1996 n° 503. Il sottoscritto Direttore dei Lavori ………………………………………………………….. iscritto all’albo/ordine de ………………………….. della provincia di ………………….. al n° …………………. , in riferimento all’intervento di …………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. in Canegrate, via …………………………………………….. n° ……………….. DICHIARA che sono state rispettate le norme e le prescrizioni del D.P.R. 380/2001 Parte II Capo III, del D.M. 236/89, della Legge Regionale 6/89 e del D.P.R. 503/96. …………………….. , ……………………………….. Il Direttore dei Lavori …………………………………………….. D:\841088198.doc Comune di Canegrate spazio riservato all’ufficio protocollo Area Governo del Territorio Sportello Unico per l’Edilizia Allegato a richiesta di agibilità n. ……./………….. Dichiarazione attestante il rispetto delle norme di cui agli articoli 3.4.44 e 3.4.46 del vigente Regolamento Locale d’Igiene. Il sottoscritto Direttore dei Lavori ………………………………………………………………. iscritto all’albo/ordine de al n° ……… , in …………… della provincia di ……………………………………. riferimento all’intervento di ……………………………… ………………………………………………………………………………………………………. in Canegrate, via ………………………………………………. n° ………….. DICHIARA che le opere di cui sopra sono state eseguite nel rispetto delle norme di cui agli artt. 3.4.44 e 3.4.46 del vigente Regolamento Locale d’Igiene. ……………………. , …………………………….. Il Direttore dei Lavori ……………………………………………… D:\841088198.doc