ALLEGATO 11a - Provincia di Mantova

ALLEGATO 11a
(marca da bollo € 14,62)
Alla REGIONE LOMBARDIA
D.G. AGRICOLTURA – U.O. Interventi per le Imprese e politiche di diversificazione delle produzioni
oppure
D.G. SANITA’ – U.O. Prevenzione, tutela sanitaria e veterinaria
OGGETTO: Legge 15 gennaio 1991, n. 30 “Disciplina della Riproduzione animale” integrata dalla Legge 3 agosto 1999 n. 280 e
relativo regolamento di esecuzione D.M. 19 luglio 2000, n. 403.
Richiesta di iscrizione elenco regionale operatori impianto embrionale.
Il sottoscritto (Cognome e Nome) ……..…………………………………………………………………………………………………..
nato a ……………………………………………………………….……Prov. …………………………………
il …………………….
residente nel comune di …………………………………………………………………………………… prov. …………………….……
cap. ……………….. indirizzo …………………………………………………………………………………………………… n. ………..
n. telefono ……………………….. ……………………..
partita IVA o Codice Fiscale ………………………………………………
CHIEDE
di essere iscritto all’apposito elenco regionale degli operatori di impianto embrionale, di cui all’art. 21 del Decreto 19 luglio 2000
n. 403 del Ministero delle Politiche Agricole e Forestali.
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze previste, in caso di dichiarazioni non veritiere, dagli artt.75 e 76
del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
di essersi laureato in Medicina Veterinaria presso l’Università di ………………………………………………………………
in data …………………………………………… ed iscritto all’Albo professionale dell’Ordine dei Medici Veterinari della provincia
di ……………………………………... al n. |__|
|__| |__| |__| |__| |__| |__| e che intende praticare l’impianto embrionale
nel territorio della/e Azienda/e ASL n.…………………………………………………….di……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
di ricorrere, per la fornitura degli embrioni ai seguenti impianti
produzione/recapiti):
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
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per l’inseminazione artificiale (centri di
cod. . |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
cod. . |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
cod. . |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
cod. . |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
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di impegnarsi a:
a) rifornirsi di embrioni presso i Recapiti autorizzati;
b) mantenere il buono stato di conservazione gli embrioni;
c) certificare sugli appositi moduli l’intervento di impianto embrionale, indicando: data, specie, razza o tipo genetico e
matricola del riproduttori maschio, specie, razza o tipo genetico e matricola della fattrice, nonché le generalità del
proprietario della fattrice;
d) a trasmettere i certificati d’intervento embrionale, entro 60 giorni dall’intervento stesso, all’Associazione Provinciale
Allevatori competente per territorio;
e) in caso di distruzione di dosi di materiale seminale, darne comunicazione al competente ufficio della DG Agricoltura, e
al recapito e/o al gruppo fornitore;
ALLEGA
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fotocopia di un documento di identità non scaduto;
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 e Dlgs n. 196/03 (legge sulla privacy),
che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito delle Strutture preposte della Giunta
regionale della Lombardia, per le finalità di gestione della normativa di riferimento.
Luogo e data
………………………………….
FIRMA
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