Il significato degli esami di coagulazione

Il significato degli esami di
coagulazione
Walter Ageno
Principali caratteristiche
dei nuovi anticoagulanti
• Via orale di somministrazione
• Ampia finestra terapeutica
• Farmacocinetica e farmacodinamica
prevedibili
• Dosaggi fissi
• Limitate interazioni con cibo e farmaci
• Inizio e termine di azione rapidi
• Monitoraggio di laboratorio non necessario
I nuovi farmaci e il laboratorio
• Monitorare:
Implica aggiustare il dosaggio in base ai
risultati del test di laboratorio
• Misurare:
Implica quantificare l’effetto anticoagulante
Quando misurare l’attività dei nuovi
anticoagulanti orali?
• Emorragia
• Prima di un intervento chirurgico o di una
procedura invasiva
• Overdose
• Utilizzo di farmaci che possono avere
alterato la concentrazione plasmatica
dell’anticoagulante orale
• Pesi corporei “estremi”
• Insufficienza renale acuta
• Determinare la compliance
Effetto di dabigatran
sui comuni test coagulativi
Thromb Haemost 2010
A) prothrombin time
(PT) (expressed in
ratio versus baseline,
i.e. PT plasma with drug/
PT control plasma)
statistical analysis with the
six different thromboplastin
reagents tested.
Quali test chiedere al laboratorio?
• Test che determinano l’intensità relativa della
terapia anticoagulante:
aPTT (dabigatran) e PT ratio (rivaroxaban)
• Sono da considerarsi test semi-quantitativi da
utilizzare in emergenza per indicare un effetto
anticoagulante subterapeutico, terapeutico o
sovraterapeutico
Quali test chiedere al laboratorio?
• Test che determinano il livello del farmaco:
tempo di trombina calibrato per dabigatran;
misurazione attività anti-Fattore Xa (rivaroxaban)
• Questi test danno risultati quantitativi da
utilizzare per determinare i livelli di farmaco in
situazioni non urgenti
Considerazioni necessarie
• I risultati relativi alla misurazione dell’attività
del farmaco dipendono dal tempo trascorso
dall’assunzione del farmaco e quindi richiedono
che siano conosciuti la posologia, l’emivita
prevista e potenziali fattori che influenzano la
farmacocinetica.
Test di laboratorio per dabigatran:
raccomandazioni
• L’APTT può essere utilizzato per determinare
l’intensità relativa dell’effetto anticoagulante
del farmaco
• L’APTT non dovrebbe essere utilizzato per
quantificare la concentrazione plasmatica del
farmaco
Baglin et al J Thromb Haemost 2013
Test di laboratorio per dabigatran:
raccomandazioni
• Un tempo di trombina normale indica livelli
molto bassi o assenti di dabigatran
• Il tempo di trombina diluito può essere
utilizzato per determinare i livelli di farmaco.
Baglin et al J Thromb Haemost 2013
Test di laboratorio per rivaroxaban:
raccomandazioni
• Il PT ratio può essere utilizzato per
determinare l’intensità relativa dell’effetto
anticoagulante del farmaco, ad esempio in
una situazione di emergenza/urgenza
• L’INR non deve essere utilizzato nei
pazienti in terapia con i nuovi farmaci
anticoagulanti orali
Baglin et al J Thromb Haemost 2013
Test di laboratorio per rivaroxaban:
raccomandazioni
• La misurazione dell’attività anti-fattore Xa
può essere utilizzata per determinare i livelli
di farmaco.
Baglin et al J Thromb Haemost 2013
Misurazione dell’attività anti-fattore Xa
di rivaroxaban
• Rilevanza clinica non ancora dimostrata
• Al fine di identificare accumulo eccessivo di
farmaco è consigliato determinare i livelli di
valle
• Questioni aperte:
– I livelli valle indicano un aumentato rischio
emorragico?
– Quali sono i livelli residui accettabili prima di
sottoporre i pazienti a procedure invasive
elettive?
Concentrazioni ex vivo di rivaroxaban e
dabigatran
Drug
Dose C-max
mg
(ng/mL)
Trough
(ng/mL)
Dabigatran
220 od 183 (62-447) 37 (10-96)
150 bd 184 (64-443) 90 (31-225)
Rivaroxaban 10 od 120 (90-190) 10 (3-25)
20 od 249 (184-343) 44 (12-137)
Bleeding
risk at trough
>67 ng/mL
>200 ng/mL
not defined
not defined
Mani et al J Thromb Thrombol 2013
Assessment of anticoagulant effect:
EHRA recommendations
EHRA guideline, Eur Heart Journal 2013
Conclusioni
Informazioni necessarie:
•
•
•
•
Tipo di farmaco (Nome) (Carta del paziente?)
Indicazione (profilassi, terapia)
Dose (una o due volte al giorno)
Tempo trascorso dall’ultima assunzione
Richiedere i test solo in situazioni particolari
• Emergenza e nel perioperatorio per situazioni a
rischio particolare
• Test quantitativi al momento poco informativi
Recenti progressi nel trattamento delle
patologie tromboemboliche
ATA HOTEL, VARESE
3-4 APRILE 2014