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a cura di Ilaria Pucci
Neuromed ed Epilessie
farmaco-resistenti: analisi dei
costi e delle problematiche
Intervista al Prof. Mario Manfredi, Responsabile del centro per la cura
dell’epilessia dell’IRCCS Neuromed di Pozzilli (IS) e Professore Emerito
di Neurologia all’Università “La Sapienza”.
L’epilessia è una malattia
che coglie di sorpresa, che
cambia la quotidianità che
ha diverse forme: il 5% circa
degli italiani vive l’esperienza
di una singola crisi, lo stato
patologico interessa 500 mila
persone di cui l’80% ne controlla
completamente le crisi e una
parte di esse, che varia da
sindrome a sindrome, guarisce
completamente.
Ma vi è invece un 20% che non
è così fortunato: i pazienti con
epilessie farmaco-resistenti.
Per avere un quadro più ampio dell’argomento abbiamo
intervistato il Prof. Mario Manfredi.
Come si distingue un’epilessia
farmaco-resistente?
L’epilessia si definisce farmaco-resistente quando le
crisi persistono malgrado un
trattamento farmacologico
condotto con farmaci e dosi
appropriati, per un periodo di
tempo sufficiente a valutarne
l’efficacia.
L’incidenza delle forme farmaco-resistenti è di difficile
valutazione, ma le stime più
comunemente accettate valutano attorno al 20% i pazienti
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che non rispondono alle terapie
farmacologiche (sicuramente
non si scende sotto al 10 %, e
almeno il 60 % di questi pazienti
sono affetti da epilessie focali,
teoricamente affrontabili con
la chirurgia).
Quali sono le possibili alternative
terapeutiche nelle epilessie
farmaco-resistenti ?
Vi sono poche strade che possono essere seguite in questi
pazienti.
La più ovvia è la sintesi di nuovi
farmaci, e quindi la disponibilità
di una terapia innovativa ed
efficace.
Le esperienze non sono ottimistiche. La percentuale di guarigioni con l’uso dei farmaci di
recente sintesi, dopo il fallimento
di 2-3 farmaci tradizionali, è
attorno al 2-4%. Verosimilmente
i pazienti resistenti possiedono
caratteristiche fisiopatologiche
peculiari, per esempio sistemi
enzimatici di rimozione dei farmaci particolarmente attivi o
resistenza recettoriale all’azione
del farmaco anticonvulsivo.
Una seconda possibilità è la
stimolazione vagale mediante
pacemaker.
La tecnica consiste nell’inseri-
mento mediante un intervento
chirurgico poco invasivo, di
elettrodi stimolatori attorno
a nervo vago di sinistra e di
uno stimolatore sottocutaneo
e la stimolazione cronica (permanente o intermittente) del
nervo.
Il miglioramento delle crisi, che
riguarda circa 2/3 dei pazienti,
consiste in una riduzione numerica delle crisi di circa il 45%
dopo 12 mesi dall’inserimento
dello stimolatore.
Gli effetti collaterali consistono
in raucedine, tosse, disfagia e
dolore locale. Il meccanismo
d’azione è ancora dubbio.
La metodologia più efficace
è la rimozione chirurgica dell’area epilettogena.
Teoricamente, tutte le epilessie
focali sono possibili candidati all’intervento chirurgico. In
pratica i casi realmente operabili sono meno numerosi,
poiché solo le epilessie con
focolaio unico e in aree “non
eloquenti”, cioè chirurgicamente rimuovibili senza creare
danni al paziente, diventano
candidati alla chirurgia.
Quanti sono i pazienti che
possono essere trattati chirurgicamente?
La condizione ottimale per
l’intervento riguarda circa il
20-25 % dei pazienti farmacoresistenti, e il calcolo teorico
sui pazienti porta il numero di
candidati chirurgici presenti in
Italia attorno a 10.000-20.000,
con un incremento annuo di
500 nuovi casi.
Il numero di interventi effettuati
attualmente in Italia è di non
più di 300 all’anno. Il miglioramento delle crisi è importante
poiché nell’80-90% dei pazienti
con focolai temporali le crisi
scompaiono definitivamente
e in circa un terzo si possono
Prof. Mario Manfredi
sospendere le terapie farmacologiche. Nei focolai extratemporali la scomparsa delle
crisi si ottiene solo nel 50-70 %
dei pazienti .
Prof Manfredi, sono stati discussi
i costi della chirurgia ablativa
del focolaio epilettogeno.
Vi sono pochi studi sull’argomento, effettuati principalmente
negli Stati Uniti, ove questo
tipo di chirurgia è ampiamente
praticato.
La valutazione non è semplice,
poiché bisogna considerare il
costo della preparazione all’intervento (in fase ambulatoriale e durante il ricovero),
dell’intervento stesso e della
fase post-chirurgica.
Secondo Platt e Sperling(2002),
il paragone fra costo del trattamento medico e del trattamento
chirurgico mostra che, a un
anno di distanza dall’intervento
chirurgico i pazienti chirurgici
sono costati di più, mentre a
10 anni di distanza costano
meno i pazienti operati.
Il “sorpasso” dei pazienti chirurgici avviene dopo 5 anni
dall’intervento per quanto riguarda l’efficienza lavorativa,
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e a 7.3 anni dall’intervento
per quanto riguarda il costo
diretto dell’assistenza.
Gli autori notano comunque
che, i benefici dell’intervento
attengono molto di più alla
società civile che non le assicurazioni mediche private,
e quindi una valutazione
economica di questo tipo
va inquadrata nel contesto
dell’assistenza privata dominante negli Stati Uniti.
Sono quindi necessarie rivalutazioni di costo in un modello di
assistenza sanitaria nazionale
come il nostro.
Come L’istituto Neurologico
Mediterraneo si occupa della
chirurgia delle epilessie farmacoresistenti?
E cosa significa investire in
termini di ricerca di settore?
Nell’IRCCS Neuromed è stato attivato un programma
di ricerca diretto a questa
tipologia di pazienti che si
propone di:
1) esplorare i meccanismi
recettoriali e sinaptici della
resistenza farmacologica,
2) valutare le modalità procedurali per accedere alle
strategie chirurgiche, e quindi
i tempi minimi di attesa per
evitare il consolidamento della
epilessia attraverso il ripetersi
delle crisi,
3) comparare le strategie prechirurgiche ideali e minimali, in
modo da rendere la chirurgia
dell’epilessia fattibile in centri
neurochirurgici di media e non
solo di alta specializzazione,
4) evidenziare le tecniche
chirurgiche più idonee,
5) elaborare strategie basate
non sulla ablazione ma sulla
inattivazione del focolaio epilettogeno mediante stimolazione ripetitiva,
6) studiare la possibilità di interferenza con il sorgere delle crisi
mediante stimolazione elettrica
ripetitiva del focolaio,
7) rivalutare l’epidemiologie
delle forme farmaco-resistenti e
dei candidati alla chirurgia
8) riconsiderare i costi com-
parativi delle varie strategie
terapeutiche
9) stabilire una serie di Centri
che possano scambiare informazioni, ed evitare la ripetizione di esami e di tentativi
terapeutici non coordinati.
Inoltre, la chirurgia dell’epilessia
potrebbe trascinare lo sviluppo
e la diffusione delle tecniche
chirurgiche funzionali in altri
ambiti neurologici, a partire
dalla malattia di Parkinson e
dai disturbi del movimento, e
in ambiti psichiatrici come il
disturbo ossessivo-compulsivo
e gli stati depressivi farmacoresistenti.
Le indicazioni e le richieste per
questa chirurgia sono fortemente aumentate da quando
negli anni ’90, ad opera di
Benabid e collaboratori, sono
entrati in uso stimolatori ad alta
frequenza che inattivano le
strutture cerebrali in maniera reversibile e senza creare
lesioni permanenti.
Si può ipotizzare un programma finalizzato o strategico da
inserire negli scopi degli IRCCS
neurologici.
A somiglianza di Alleanza
contro il Cancro, che si è
vista assegnare un finanziamento specifico di notevole
importanza, è opportuno che
il Ministero della Salute possa
dare avvio a provvedimenti
specifici dedicati alla ricerca
e al trattamento della epilessia. I benefici economici sono
facilmente prevedibili, se i programmi vengono valutati su
scala pluriannuale.
In maniera non differente,
piantare alberi e fare crescere
foreste è economicamente
vantaggioso per un paese
la cui classe politica sappia
guardare al futuro con occhi
intelligenti.
L’Istituto Neurologico
Mediterraneo
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