Anatomia e patologia diffusa della Tiroide
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Anatomia ecografia della tiroide Vincenzo Guerrucci Regione anatomica Anteriore del collo ! Al davanti ed a ridosso della trachea ! Due lobi a sviluppo prevalente longitudinale di aspetto piriforme, con base arrotondata ! Istmo che unisce sul piano mediano i sue lobi ! Possibile terzo lobo (mediano, in soggetti giovani – dal 10 al 40 % dei soggetti normali – che subisce una progressiva atrofia ) Vincenzo Guerrucci Aspetto, Forma, Sede, Dimensioni •Sono in relazione al morfotipo del soggetto in esame ! •Brachitipo: ghiandola di aspetto “globoso” ! •Longitipo : ghiandola allungata in senso cranio-caudale, più assottigliata ! •Grande variabilità di sede, ma soprattutto di dimensioni (variabili fisiologiche) Vincenzo Guerrucci Misurazione del diametro AP •Grande importanza diagnostica per la diagnosi di “ingrandimento” della ghiandola ! •È indipendente dalle differenze di simmetria di dimensione che vi possono essere nello sviluppo longitudinale ! •Si misura in scansione trasversale (assiale) Vincenzo Guerrucci Misurazione del diametro AP Vincenzo Guerrucci Dimensioni della tiroide Età Lunghezza Diametro AP Istmo (mm) (mm) (mm) Neonato 18-20 8-9 1 anno 25 10-12 Adulto 40-60 13-18 Vincenzo Guerrucci 4-6 Diagnosi ecografica di ingrandimento della ghiandola Diagnosi Diametro AP (in mm) Sospetto 17-20 Certezza 20-25 Vincenzo Guerrucci Rapporti muscolari Le superfici antero-laterali dei lobi contraggono rapporti con la muscolatura prelaringea muscolo sterno-ioideo e sterno-tiroideo ! e, più lateralmente, con i muscoli! omoioideo e sterno-cleidomastoideo. ! Vincenzo Guerrucci Rapporti muscolari (anteriore) Sterno Cleido Mastoideo (resecato) Omoioideo Scaleno Sternotiroideo Sternoioideo Vincenzo Guerrucci Rapporti muscolari (laterale) Sterno Cleido Mastoideo Sternoioideo Scaleno Posteriore Medio Anterior Sternotiroideo Omoioideo Omoioideo Ventre inf Vincenzo Guerrucci Vascolarizzazione La tiroide e’ vascolarizzata da quattro arterie, due per lato :! ! Le arterie tiroidee superiori , rami ! delle arterie Carotidi esterne che ! irrorano il polo superiore dei lobi.! Le arterie tiroidee inferiori, rami delle ! arterie Succlavie , che raggiungono ! posteriormente le basi.! Nel 10% dei casi e’ presente una quinta ! arteria , che raggiunge il margine inferiore dell’istmo Il circolo venoso refluo forma una rete superficiale anteriormente ed attorno alla ghiandola, talvolta di calibro consistente (cisterne venose), dalla quale si originano le vene tiroidee superiori ed inferiori che confluiscono nella vena giugulare (con possibili varianti).! S.I.E.M.G. SOC. ITALIANA DI ECOGRAFIA IN MEDICINA GENERALE LA FORMAZIONE COME MISSIONE martedì 3 agosto 2010 Vincenzo Guerrucci Tiroide: rapporti vascolari e viscerali I margini laterali sono in vicinanza del fascio vascolo-nervoso del collo ! arteria carotide comune vena giugulare nervo laringeo ricorrente le superfici postero-mediali sono in contatto con il condotto laringo-tracheale. ! Lungo il margine posteriore del lobo di sinistra a volte è evidenziabile l’esofago (si riconosce più agevolmente chiedendo al paziente di deglutire) ! Vincenzo Guerrucci Scansione trasversale sull’istmo M. LUNGHI DEL COLLO! OMOIOIDEO STERNO-TIROIDEO STERNO-IOIDEO LOBO DESTRO LOBO SINISTRO ISTMO A. CAROTIDE C. VENA GIUGULARE Vincenzo Guerrucci ESOFAGO Struttura all’esame ecografico Omogenea ! Echi fini! Intensità maggiore degli echi rispetto a quelli provenienti dai muscoli che circondano la ghiandola! In periferia l’ecogenicità fine ed omogenea è interrotta da aree anecogene determinate dai vasi arteriosi e venosi! Vincenzo Guerrucci Struttura all’esame ecografico “Parenchimi omogenei come la tiroide o il fegato, presentano al loro interno una fine e regolare discontinuità di struttura, che corrisponde alla loro impalcatura stromale. Essi risultano riflettenti, emettono echi uniformi di energia, specifici per ciascuno di essi”. (Dr. A. Frasoldati, Dr. R.Valcavi) Vincenzo Guerrucci Struttura all’esame ecografico La tiroide è contornata da strutture ipo anecogene rispetto alla ghiandola: vasi e muscoli. ! Anteriormente (sia in scansione trasversale che longitudinale) è possibile riconoscere i muscoli peritiroidei: Sternocleidomastoideo Sternoioideo Omoioideo Posteriormente si apprezza il muscolo lungo del collo Vincenzo Guerrucci Struttura all’esame ecografico I muscoli peritiroidei in avanti si assottigliano fino a confluire nel rafe fibroso mediano (non evidente all’esame eco). Le fasce aponeurotiche (aponeurosi cervicale media, guaina peritiroidea) non sono evidenziabili. Importante repere anatomico è il muscolo lungo del collo che è immediatamente dorsale alla parte mediale dei lobi tiroidei, ed immediatamente anteriore con i piani ossei vertebrali. A lato del m. lungo del collo, nei soggetti magri, si può evidenziare il muscolo scaleno anteriore Vincenzo Guerrucci Struttura all’esame ecografico Capsula evidente (stria sottile iperecogena) – a volte con piccoli focolai di calcificazioni privi di significato patologico.! ! Con l’invecchiamento, la fine omogeneità ecostrutturale può essere inframezzata da piccole aree anecogene (diam. fino a 5-6 mm) dovute ad accumuli di colloide, da spot calcifici (raramente) e da lamelle iperecogene(normalmente di natura fibrotica).! Vincenzo Guerrucci Rapporti con il nervo laringeo ricorrente N. laringeo Vincenzo Guerrucci Struttura: da ricordare L’ecostruttura del parenchima tiroideo è di tipo solido, omogenea, ad fini echi uniformemente distribuiti, di livello piuttosto elevato rispetto a quelli dei muscoli circostanti. Vincenzo Guerrucci Tecnica dell’esame ecografico della tiroide Vincenzo Guerrucci Tecnica d’esame Si impiegano abitualmente sonde ecografiche lineari ad alta frequenza (7,5-13 MHz). Come per ogni altra indagine ecografica risulta fondamentale, ai fini di una ottimale risoluzione spaziale, posizionare correttamente i fuochi del fascio ultrasonoro alla profondità desiderata (focalizzazione dinamica: mediante fuochi elettronici). ! Nessuna preparazione preliminare del paziente che viene esaminato in posizione supina con il collo in iperestensione. Vincenzo Guerrucci Tecnica d’esame: scansioni trasversali Le scansioni trasversali vengono condotte per piani successivi (su piani seriati dall’alto verso il basso).! ! Servono: ! •per un orientamento anatomico generale della regione cervicale, •per valutare se i lobi tiroidei sono simmetrici, •per definire i rapporti con le strutture anatomiche contigue (vasi in particolare). Vincenzo Guerrucci Scansione trasversale Vincenzo Guerrucci Tecnica d’esame: scansioni longitudinali Servono: ! Per valutare e per studiare l’omogeneità ecostrutturale del parenchima tiroideo e ! per una puntualizzazione maggiormente attendibile di piccole patologie focali. Vincenzo Guerrucci Scansioni longitudinali Vincenzo Guerrucci Scansioni oblique Vincenzo Guerrucci Parametri guida per lo studio della tiroide Sede e volume! ! Ecogenicità ed ecostruttura! ! Presenza di noduli! Vincenzo Guerrucci Alterazioni diffuse Vincenzo Guerrucci Gozzo Aumento di volume della tiroide, in rapporto ad ! ipertrofia, iperplasia o neoplasia della ghiandola! ! ! ! • L’iperplasia, diffusa (nelle forme iniziali) o nodulare, è la patologia più frequente della tiroide (più del 10% della popolazione).! ! • Il quadro ecografico può essere molto variabile in rapporto alla presenza o all’entità di fenomeni degenerativi. ! ! • Spesso aree di involuzione si trovano frammiste ad aree di iperplasia focale.! • La fibrosi può delimitare noduli iperplastici e pseudonoduli.! ! • Possono essere presenti aree emorragiche e calcificazioni . Vincenzo Guerrucci Gozzo Gozzi ipertrofici/iperplastici (dimensioni o epitelio follicolare)! • Gozzo endemico (carenza di iodio)! • Gozzo sporadico! • Gozzo basedowiano (esoftalmico)! • Gozzo linfomatoso (Hashimoto)! • Gozzi neoplastici benigni (adenomi)! • Gossi maligni: carcinomi! • Gozzi distopici: Gozzo ptosico (endotoracico)! •- Gozzo aberrante (da tiroide ectopica) Gradi di gozzo •Grado 0: non gozzo •Grado I : gozzo palpabile •Grado II: gozzo visibile a collo iperesteso •Grado III: gozzo visibile a distanza Dr. Vincenzo Guerrucci Gozzo Dr. Vincenzo Guerrucci Gozzo Dr. Vincenzo Guerrucci Tiroiditi Autoimmuni Non autoimmuni • Tiroidite cronica linfocitaria Hashimoto ! • Tiroidite transitoria ! sporadica (o silente o indolore) • Tiroidite transitoria post-partum ! • Tiroidite di Riedel ! ! • Tiroidite acuta infettiva • Tiroidite sub-acuta di De Quervaine ! • Tiroidite secondaria (agenti fisici-farmaci) ! ! Dr. Vincenzo Guerrucci Caratteristiche tiroiditi autoimmuni Tipologia Evoluzione Funzionalità tiroidea Segni Eutiroidismo ipotiroidismo tireotossicosi transitoria Hashimoto cronica Post- partum tireotossicosi transitoria di solito transitoria ipotiroidismo Silente di solito transitoria tireotossicosi transitoria ipotiroidismo Dr. Vincenzo Guerrucci • tiroide lievemente aumentata di dimensioni e non dolorabile alla palpazione tiroide aumentata di volume e di consistenza,! non dolente (50% dei casi) Classificazione tiroiditi Dolore collo Volume ghiandolare Anticorpi Hashimoto Autoimmune No Variabile Presenti Linfocitica sub- Post-partum Tiroiditi Autoimmune acuta Sporadica transitorie No ridotto Presenti Virus HLA Da farmaci Si ridotto Assenti Anomalie IV arco Si Variabile Assenti Probabile fibrosi idiopatica varia Variabile Incostanti Istologia Sinonimi Cronica linfocitaria Tiroidite cronica linfocitaria Granulomatosa Tiroidite sub-acuta Infiamm. microbica Acute Suppurative Fibrosi invasiva Cronica fibrotica Eponimo De Quervaine Tiroidite di Riedel Eziologia Dr. Vincenzo Guerrucci Tiroidite acuta! infettiva • Cause: prevalentemete batterica, ma anche fungina, parassitaria e da micobatteri ! • Fattori predisponenti: patologie tiroidee preesistenti, depressione immunitaria • ! Clinica: tumefazione a volte asimmetrica, dolor, calor, febbre, astenia, disfonia disfagia • ! Complicanze: Ascessualizzazione, esiti pseudonodulari a contorni irregolari ipovascolarizzati. • ! Quadro ecografico: estrema variabilità strutturale, da ipoecogenicità diffusa a lesioni focali ipoecogene non vascolarizzate, sfumate, a volte confluenti. ! • Guarigione con disomogeneità ecostrutturali e fibrotiche con vascolarizzazione ridotta. Dr. Vincenzo Guerrucci Tiroidite acuta: segni ecografici • Volume aumentato in toto o a carico del lobo interessato ! • Contorni irregolari ! • Ecostruttura disomogenea ! • Ecogenicità ridotta con aree anecogene confluenti ! • Linfoadenopatie regionali ! • Assenza di vascolarizzazione delle aree ipo-anecogene ! • Incremento della vascolarizzazione a livello periferico Dr. Vincenzo Guerrucci Tiroidite sub-acuta di De Quervaine • Eziologia : Tiroidite granulomatosa secondaria a infezione virale delle prime vie aeree. Prevalenza del sesso femminile, F/M: 4/1, tra 40 e i 50 anni. ! • Clinica: tumefazione dolente della parte anteriore del collo irradiato alla mandibola ed all’orecchio. Febbre, astenia, mialgie, disfagia, aumento degli indici di flogosi. ! • Transitorio ipertiroidismo (50% dei casi) ed aumento degli Ab anti TPO ed anti TG. ! • Successivo transitorio ipotiroidismo espressione di esaurimento delle riserve ormonali. ! • Guarisce in 2-6 mesi con possibili recidive. Dr. Vincenzo Guerrucci Tiroidite sub-acuta di De Quervaine Quadro ecografico: • Margini ghiandolari polilobati, lesioni focali ipoecogene focali o diffuse a margini sfumati, localizzate prevalentemente in sede sottocapsulare. • Vascolarizzazione scarsa, assente all’interno delle lesioni che si normalizza alla guarigione mentre persistono disomogeita’ strutturali normoecogene (f.up ecografico). • Evoluzione asincrona delle lesioni. • Linfoadenopatia satellite. • Possibili recidive o comparsa di tiroidite autoimmune cronica. • Al Color Doppler Le aree ipoecogene risultano non vascolarizzate • Il parenchima residuo mostra vascolarizzazione normale Dr. Vincenzo Guerrucci Tiroidite sub-acuta di De Quervaine Aree ipoecogene sottocapsulari sfumate e non vascolarizzate Dr. Vincenzo Guerrucci Tiroidite sub-acuta di De Quervaine Diagnosi differenziale! ! • A volte, nelle fasi iniziali e con ipoecogenicità diffusa, e’ difficile la diagnosi differenziale con tiroidite di Hashimoto ! • Quadro clinico, di laboratorio ed evoluzione permetteranno la diagnosi differenziale ! • L’assenza di vascolarizzazione delle lesioni ipoecogene è quasi patognomonica della tiroidite di De Quervain Dr. Vincenzo Guerrucci Tiroidite silente post partum ! Condizione predisponenti Diabete tipo I, fumo di sigaretta, gozzo, familiarità. Caratteristiche cliniche ed simili alla sub-acuta. Transitorie e sporadiche. Insorge nei primi 6 mesi dopo il parto. Sintomatologia lieve, con modesta tumefazione , senza dolore (a differenza della sub-acuta). Transitoria fase tireotossica seguita da una fase di ipotiroidismo e successivo eutiroidismo con possibile evoluzione in ipotiroidismo a lungo termine (1/3 dei casi) Presenti autoanticorpi anti TPO e anti TG ed infiltrazione linfocitaria. Quadro ecografico: modesto aumento di volume (50% dei casi), aspetto ipoecogeno spesso poco distinguibile da quello della tiroidite cronica linfocitaria o di Hashimoto. Tiroidite silente sporadica ! Andamento clinico e caratteristiche ecografiche simili alla sub-acuta ed alla post partum. Si differenzia da queste per la mancanza di anamnestica di virosi e di gravidanza. Spesso andamento trifasico (tireotossicosi transitorio, ipotiroidismo transitorio recupero funzionale) Dr. Vincenzo Guerrucci Tiroidite post-partum Dr. Vincenzo Guerrucci Tiroidite cronica linfocitaria di Hashimoto • Incidenza: 0,3-1,5 casi ogni 1000 persone ogni anno ! • Cause: autoimmunita’ cellulo mediata (linfociti T Helper) + autoimmunita’ umorale (Ab anti TPO ed AB anti TG). ! • Clinica: spesso silente e misconosciuta e’ la causa piu’ frequente di ipotiroidismo. Occasionalmente e’ causa di ipertiroidismo (Hashitossicosi). ! • Forma florida: con gozzo ! • Forma atrofica: senza gozzo ! • Aspetto ecografico: volume aumentato (fase florida) nel 50% dei casi o di volume normale. Linfoadenopatia satellite. Ecogenicita’ variabile da normale a ridotta, disomogenea con lacune ipoecogene a chiazze. •Vascolarizzazione aumentata nella fase florida e diminuita nella fase atrofica. ! Dr. Vincenzo Guerrucci Tiroidite cronica di Hashimoto Forma florida Forma tipica Dr. Vincenzo Guerrucci Forma atrofica Tiroidite di Hashimoto Tiroidite linfocitaria cronica. Marcata ipoecogenicità, aspetto flocculato. Dr. Vincenzo Guerrucci Tiroidite di Riedel Tiroidite fibrosa tiroidite cronica sclerosante Malattia molto rara che colpisce prevalentemente le donne in eta’ media, di etiologia sconosciuta , caratterizzata da imponente componente sclerotica tiroidea e peritiroidea.! Clinica: fibrosi progressiva della tiroide estesa ai tessuti adiacenti. Tiroide legnosa, adesa ai tessuti circostanti, non dolente. ! Laboratorio: Indici di flogosi normali. Iniziale eutiroidismo che evolve in ipotiroidismo. Frequente ipoparatiroidismo. ! Quadro ecografico: disomogeneita’ con elevata attenuazione del fascio ultrasonoro. Capsula spessa , iperecogena e non clivabile dalle strutture circostanti. Talvolta presenti aree pseudonudulari residue di parenchima funzionale. Dr. Vincenzo Guerrucci Malattia di Basedow! ! Epidemiologia: Piu’ frequente in età giovane adulta! ! Clinica: Triade di Von Basedow (Gozzo-Esoftalmo-Tachicardia), tumefazione ghiandolare spesso asimmetrica affaticabilità, perdita di peso, esoftalmo, irritabilità,tachicardia,aumento dell’appetito. Mixedema localizzato (pretibiale). Puo’ esordire su un terreno di gozzo nodulare (struma basedowificato)! ! Laboratorio: Aumento di FT4, FT3, della captazione dello Iodio in presenza di TSH basso < 0,1 mU/L. Presenza di Atc anti recettore del TSH con azione stimolante la tiroide.! ! Anatomia patologica: Marcata iperplasia follicolare anche con aspetti papillari. Tendenza alla fibrosi nei casi di malattia prolungata. ! ! Aspetto ecografico: aumento di volume uniforme, che coinvoge l’ istmo (dato caratteristico). Diffusa ipoecogenicita’ con piccole areole ipoecogene. Ipervascolarizzazione diffusa (inferno vascolare). ! Possibile riscontro di noduli (talvolta autonomi) che non partecipano alle modificazioni autoimmuni del restante tessuto ghiandolare. ! Dr. Vincenzo Guerrucci Malattia di Basedow Dr. Vincenzo Guerrucci Basedow Dr. Vincenzo Guerrucci Malattia di Basedow Dr. Vincenzo Guerrucci Basedow Dr. Vincenzo Guerrucci Tiroidite da amiodarone Tiroidite in paz. senza tireopatie presistenti! Vascolarizzazione ridotta Se è preesistente una tireopatia! Vascolarizzazione incrementata Dr. Vincenzo Guerrucci Grazie per la cortese attenzione Dr. Vincenzo Guerrucci
