Anatomia ecografia
della tiroide
Vincenzo Guerrucci
Regione anatomica
Anteriore del collo
!
Al davanti ed a ridosso della trachea
!
Due lobi a sviluppo prevalente
longitudinale di aspetto piriforme, con
base arrotondata
!
Istmo che unisce sul piano mediano i
sue lobi
!
Possibile terzo lobo (mediano, in
soggetti giovani – dal 10 al 40 % dei
soggetti normali – che subisce una
progressiva atrofia )
Vincenzo Guerrucci
Aspetto, Forma, Sede, Dimensioni
•Sono in relazione al morfotipo del soggetto in esame
!
•Brachitipo: ghiandola di aspetto “globoso”
!
•Longitipo : ghiandola allungata in senso cranio-caudale, più
assottigliata
!
•Grande variabilità di sede, ma soprattutto di dimensioni
(variabili fisiologiche)
Vincenzo Guerrucci
Misurazione del diametro AP
•Grande importanza diagnostica per la diagnosi di
“ingrandimento” della ghiandola
!
•È indipendente dalle differenze di simmetria di
dimensione che vi possono essere nello sviluppo
longitudinale
!
•Si misura in scansione trasversale (assiale)
Vincenzo Guerrucci
Misurazione del diametro AP
Vincenzo Guerrucci
Dimensioni della tiroide
Età
Lunghezza Diametro AP
Istmo (mm)
(mm)
(mm)
Neonato
18-20
8-9
1 anno
25
10-12
Adulto
40-60
13-18
Vincenzo Guerrucci
4-6
Diagnosi ecografica di ingrandimento della ghiandola
Diagnosi
Diametro AP (in mm)
Sospetto
17-20
Certezza
20-25
Vincenzo Guerrucci
Rapporti muscolari
Le superfici antero-laterali
dei lobi contraggono
rapporti con la
muscolatura prelaringea muscolo sterno-ioideo e sterno-tiroideo
!
e, più lateralmente, con i
muscoli!
omoioideo e sterno-cleidomastoideo. !
Vincenzo Guerrucci
Rapporti muscolari (anteriore)
Sterno Cleido
Mastoideo
(resecato)
Omoioideo
Scaleno
Sternotiroideo
Sternoioideo
Vincenzo Guerrucci
Rapporti muscolari (laterale)
Sterno Cleido
Mastoideo
Sternoioideo
Scaleno Posteriore
Medio
Anterior
Sternotiroideo
Omoioideo
Omoioideo Ventre inf
Vincenzo Guerrucci
Vascolarizzazione
La tiroide e’ vascolarizzata da quattro arterie,
due per lato :!
!
Le arterie tiroidee superiori , rami !
delle arterie Carotidi esterne che !
irrorano il polo superiore dei lobi.!
Le arterie tiroidee inferiori, rami delle !
arterie Succlavie , che raggiungono !
posteriormente le basi.!
Nel 10% dei casi e’ presente una quinta !
arteria , che raggiunge il margine inferiore
dell’istmo
Il circolo venoso refluo forma una rete superficiale anteriormente ed
attorno alla ghiandola, talvolta di calibro consistente (cisterne venose),
dalla quale si originano le vene tiroidee superiori ed inferiori che
confluiscono nella vena giugulare (con possibili varianti).!
S.I.E.M.G.
SOC. ITALIANA DI ECOGRAFIA IN
MEDICINA GENERALE
LA FORMAZIONE COME MISSIONE
martedì 3 agosto 2010
Vincenzo Guerrucci
Tiroide: rapporti vascolari e viscerali
I margini laterali sono in vicinanza del fascio
vascolo-nervoso del collo !
arteria carotide comune vena giugulare
nervo laringeo ricorrente
le superfici postero-mediali sono in contatto
con il condotto laringo-tracheale. !
Lungo il margine posteriore del lobo di sinistra
a volte è evidenziabile l’esofago (si
riconosce più agevolmente chiedendo al
paziente di deglutire) !
Vincenzo Guerrucci
Scansione trasversale sull’istmo
M. LUNGHI DEL COLLO!
OMOIOIDEO STERNO-TIROIDEO STERNO-IOIDEO
LOBO DESTRO
LOBO SINISTRO
ISTMO
A. CAROTIDE C.
VENA GIUGULARE
Vincenzo Guerrucci
ESOFAGO
Struttura all’esame ecografico
Omogenea !
Echi fini!
Intensità maggiore degli echi rispetto a
quelli provenienti dai muscoli che
circondano la ghiandola!
In periferia l’ecogenicità fine ed
omogenea è interrotta da aree
anecogene determinate dai vasi
arteriosi e venosi!
Vincenzo Guerrucci
Struttura all’esame ecografico
“Parenchimi
omogenei come la tiroide o il fegato,
presentano al loro interno una fine e regolare
discontinuità di struttura, che corrisponde alla loro
impalcatura stromale. Essi risultano riflettenti, emettono echi uniformi di
energia, specifici per ciascuno di essi”.
(Dr. A. Frasoldati, Dr. R.Valcavi)
Vincenzo Guerrucci
Struttura all’esame ecografico
La tiroide è contornata da
strutture ipo anecogene
rispetto alla ghiandola: vasi e
muscoli.
!
Anteriormente (sia in scansione
trasversale che longitudinale)
è possibile riconoscere i
muscoli peritiroidei:
Sternocleidomastoideo
Sternoioideo
Omoioideo
Posteriormente si apprezza il
muscolo lungo del collo
Vincenzo Guerrucci
Struttura all’esame ecografico
I muscoli peritiroidei in avanti si assottigliano
fino a confluire nel rafe fibroso mediano (non
evidente all’esame eco).
Le fasce aponeurotiche (aponeurosi cervicale
media, guaina peritiroidea) non sono
evidenziabili.
Importante repere anatomico è il muscolo lungo
del collo che è immediatamente dorsale alla
parte mediale dei lobi tiroidei, ed
immediatamente anteriore con i piani ossei
vertebrali.
A lato del m. lungo del collo, nei soggetti magri,
si può evidenziare il muscolo scaleno
anteriore
Vincenzo Guerrucci
Struttura all’esame ecografico
Capsula evidente (stria sottile
iperecogena) – a volte con
piccoli focolai di calcificazioni
privi di significato patologico.!
!
Con l’invecchiamento, la fine
omogeneità ecostrutturale può
essere inframezzata da piccole
aree anecogene (diam. fino a 5-6
mm) dovute ad accumuli di
colloide, da spot calcifici
(raramente) e da lamelle
iperecogene(normalmente di
natura fibrotica).!
Vincenzo Guerrucci
Rapporti con il nervo laringeo ricorrente
N. laringeo
Vincenzo Guerrucci
Struttura: da ricordare
L’ecostruttura del parenchima tiroideo è di tipo solido,
omogenea, ad fini echi uniformemente distribuiti, di
livello piuttosto elevato rispetto a quelli dei muscoli
circostanti. Vincenzo Guerrucci
Tecnica dell’esame
ecografico
della tiroide
Vincenzo Guerrucci
Tecnica d’esame
Si impiegano abitualmente sonde ecografiche lineari ad
alta frequenza (7,5-13 MHz). Come per ogni altra indagine ecografica risulta
fondamentale, ai fini di una ottimale risoluzione
spaziale, posizionare correttamente i fuochi del fascio
ultrasonoro alla profondità desiderata (focalizzazione
dinamica: mediante fuochi elettronici).
!
Nessuna preparazione preliminare del paziente che
viene esaminato in posizione supina con il collo in
iperestensione.
Vincenzo Guerrucci
Tecnica d’esame: scansioni trasversali
Le scansioni trasversali vengono condotte per piani
successivi (su piani seriati dall’alto verso il basso).!
!
Servono: !
•per un orientamento anatomico generale della regione
cervicale, •per valutare se i lobi tiroidei sono simmetrici, •per definire i rapporti con le strutture anatomiche
contigue (vasi in particolare).
Vincenzo Guerrucci
Scansione trasversale
Vincenzo Guerrucci
Tecnica d’esame: scansioni longitudinali
Servono:
!
Per valutare e per studiare l’omogeneità
ecostrutturale del parenchima tiroideo e
!
per una puntualizzazione maggiormente
attendibile di piccole patologie focali. Vincenzo Guerrucci
Scansioni longitudinali
Vincenzo Guerrucci
Scansioni oblique
Vincenzo Guerrucci
Parametri guida per lo studio della tiroide
Sede e volume!
!
Ecogenicità ed ecostruttura!
!
Presenza di noduli!
Vincenzo Guerrucci
Alterazioni diffuse
Vincenzo Guerrucci
Gozzo
Aumento di volume della tiroide, in rapporto ad !
ipertrofia, iperplasia o neoplasia della ghiandola!
!
!
!
• L’iperplasia, diffusa (nelle forme iniziali) o nodulare, è la patologia più
frequente della tiroide (più del 10% della popolazione).!
!
• Il quadro ecografico può essere molto variabile in rapporto alla presenza o
all’entità di fenomeni degenerativi. !
!
• Spesso aree di involuzione si trovano frammiste ad aree di iperplasia focale.!
• La fibrosi può delimitare noduli iperplastici e pseudonoduli.!
!
• Possono essere presenti aree emorragiche e calcificazioni .
Vincenzo Guerrucci
Gozzo
Gozzi ipertrofici/iperplastici (dimensioni o epitelio
follicolare)!
• Gozzo endemico (carenza di iodio)!
• Gozzo sporadico!
• Gozzo basedowiano (esoftalmico)!
• Gozzo linfomatoso (Hashimoto)!
• Gozzi neoplastici benigni (adenomi)!
• Gossi maligni: carcinomi!
• Gozzi distopici: Gozzo ptosico (endotoracico)!
•- Gozzo aberrante (da tiroide ectopica)
Gradi di gozzo
•Grado 0: non gozzo
•Grado I : gozzo palpabile
•Grado II: gozzo visibile a collo iperesteso
•Grado III: gozzo visibile a distanza
Dr. Vincenzo Guerrucci
Gozzo
Dr. Vincenzo Guerrucci
Gozzo
Dr. Vincenzo Guerrucci
Tiroiditi
Autoimmuni
Non autoimmuni
• Tiroidite cronica
linfocitaria Hashimoto
!
• Tiroidite transitoria
!
sporadica (o silente o
indolore)
• Tiroidite transitoria post-partum
!
• Tiroidite di Riedel
!
!
• Tiroidite acuta infettiva
• Tiroidite sub-acuta di De
Quervaine
!
• Tiroidite secondaria (agenti
fisici-farmaci)
!
!
Dr. Vincenzo Guerrucci
Caratteristiche tiroiditi autoimmuni
Tipologia
Evoluzione
Funzionalità tiroidea
Segni
Eutiroidismo
ipotiroidismo
tireotossicosi transitoria
Hashimoto
cronica
Post- partum
tireotossicosi transitoria
di solito transitoria
ipotiroidismo
Silente
di solito
transitoria
tireotossicosi transitoria
ipotiroidismo
Dr. Vincenzo Guerrucci
• tiroide
lievemente
aumentata di
dimensioni
e non dolorabile
alla palpazione
tiroide aumentata
di volume e di
consistenza,!
non dolente (50%
dei casi)
Classificazione tiroiditi
Dolore
collo
Volume
ghiandolare
Anticorpi
Hashimoto Autoimmune
No
Variabile
Presenti
Linfocitica sub- Post-partum
Tiroiditi
Autoimmune
acuta
Sporadica transitorie
No
ridotto
Presenti
Virus HLA
Da farmaci
Si
ridotto
Assenti
Anomalie IV
arco
Si
Variabile
Assenti
Probabile
fibrosi
idiopatica
varia
Variabile
Incostanti
Istologia
Sinonimi
Cronica
linfocitaria
Tiroidite
cronica
linfocitaria
Granulomatosa
Tiroidite
sub-acuta
Infiamm.
microbica
Acute
Suppurative
Fibrosi invasiva
Cronica
fibrotica
Eponimo
De
Quervaine
Tiroidite di
Riedel
Eziologia
Dr. Vincenzo Guerrucci
Tiroidite acuta! infettiva
•
Cause: prevalentemete batterica, ma anche fungina, parassitaria
e da micobatteri
!
•
Fattori predisponenti: patologie tiroidee preesistenti,
depressione immunitaria
•
!
Clinica: tumefazione a volte asimmetrica, dolor, calor, febbre,
astenia, disfonia disfagia
•
!
Complicanze: Ascessualizzazione, esiti pseudonodulari a
contorni irregolari ipovascolarizzati.
•
!
Quadro ecografico: estrema variabilità strutturale, da
ipoecogenicità diffusa a lesioni focali ipoecogene non
vascolarizzate, sfumate, a volte confluenti. !
•
Guarigione con disomogeneità ecostrutturali e fibrotiche con
vascolarizzazione ridotta.
Dr. Vincenzo Guerrucci
Tiroidite acuta: segni ecografici
• Volume aumentato in toto o a carico del lobo
interessato
!
• Contorni irregolari
!
• Ecostruttura disomogenea
!
• Ecogenicità ridotta con aree anecogene confluenti
!
• Linfoadenopatie regionali
!
• Assenza di vascolarizzazione delle aree ipo-anecogene !
• Incremento della vascolarizzazione a livello periferico
Dr. Vincenzo Guerrucci
Tiroidite sub-acuta di De Quervaine
•
Eziologia : Tiroidite granulomatosa secondaria a infezione virale delle prime
vie aeree. Prevalenza del sesso femminile, F/M: 4/1, tra 40 e i 50 anni.
!
• Clinica: tumefazione dolente della parte anteriore del collo irradiato alla
mandibola ed all’orecchio. Febbre, astenia, mialgie, disfagia, aumento degli indici
di flogosi. !
• Transitorio ipertiroidismo (50% dei casi) ed aumento degli Ab anti TPO ed
anti TG.
!
• Successivo transitorio ipotiroidismo espressione di esaurimento delle
riserve ormonali. !
• Guarisce in 2-6 mesi con possibili recidive. Dr. Vincenzo Guerrucci
Tiroidite sub-acuta di De Quervaine
Quadro ecografico: • Margini ghiandolari polilobati, lesioni
focali ipoecogene focali o diffuse a
margini sfumati, localizzate
prevalentemente in sede
sottocapsulare.
• Vascolarizzazione scarsa, assente
all’interno delle lesioni che si
normalizza alla guarigione mentre
persistono disomogeita’ strutturali
normoecogene (f.up ecografico).
• Evoluzione asincrona delle lesioni. • Linfoadenopatia satellite. • Possibili recidive o comparsa di
tiroidite autoimmune cronica.
• Al Color Doppler Le aree ipoecogene
risultano non vascolarizzate
• Il parenchima residuo mostra
vascolarizzazione normale
Dr. Vincenzo Guerrucci
Tiroidite sub-acuta di De Quervaine
Aree ipoecogene
sottocapsulari sfumate e non
vascolarizzate
Dr. Vincenzo Guerrucci
Tiroidite sub-acuta di De Quervaine
Diagnosi differenziale!
!
• A volte, nelle fasi iniziali e con ipoecogenicità diffusa, e’
difficile la diagnosi differenziale con tiroidite di Hashimoto
!
• Quadro clinico, di laboratorio ed evoluzione permetteranno
la diagnosi differenziale
!
• L’assenza di vascolarizzazione delle lesioni ipoecogene è
quasi patognomonica della tiroidite di De Quervain
Dr. Vincenzo Guerrucci
Tiroidite silente post partum
!
Condizione predisponenti Diabete tipo I, fumo di sigaretta, gozzo, familiarità.
Caratteristiche cliniche ed simili alla sub-acuta. Transitorie e sporadiche. Insorge nei
primi 6 mesi dopo il parto. Sintomatologia lieve, con modesta tumefazione , senza
dolore (a differenza della sub-acuta). Transitoria fase tireotossica seguita da una fase
di ipotiroidismo e successivo eutiroidismo con possibile evoluzione in ipotiroidismo
a lungo termine (1/3 dei casi)
Presenti autoanticorpi anti TPO e anti TG ed infiltrazione linfocitaria.
Quadro ecografico: modesto aumento di volume (50% dei casi), aspetto ipoecogeno
spesso poco distinguibile da quello della tiroidite cronica linfocitaria o di Hashimoto.
Tiroidite silente sporadica
!
Andamento clinico e caratteristiche ecografiche simili alla sub-acuta ed alla post
partum. Si differenzia da queste per la mancanza di anamnestica di virosi e di
gravidanza. Spesso andamento trifasico (tireotossicosi transitorio, ipotiroidismo
transitorio recupero funzionale)
Dr. Vincenzo Guerrucci
Tiroidite post-partum
Dr. Vincenzo Guerrucci
Tiroidite cronica linfocitaria di Hashimoto
• Incidenza: 0,3-1,5 casi ogni 1000 persone ogni anno
!
• Cause: autoimmunita’ cellulo mediata (linfociti T Helper) + autoimmunita’
umorale (Ab anti TPO ed AB anti TG).
!
• Clinica: spesso silente e misconosciuta e’ la causa piu’ frequente
di ipotiroidismo. Occasionalmente e’ causa di ipertiroidismo
(Hashitossicosi). !
• Forma florida: con gozzo !
• Forma atrofica: senza gozzo
!
• Aspetto ecografico: volume aumentato (fase florida) nel 50% dei casi o di
volume normale. Linfoadenopatia satellite. Ecogenicita’ variabile da normale
a ridotta, disomogenea con lacune ipoecogene a chiazze.
•Vascolarizzazione aumentata nella fase florida e diminuita nella fase
atrofica. !
Dr. Vincenzo Guerrucci
Tiroidite cronica di Hashimoto
Forma florida
Forma tipica
Dr. Vincenzo Guerrucci
Forma atrofica
Tiroidite di Hashimoto
Tiroidite linfocitaria cronica.
Marcata ipoecogenicità, aspetto flocculato.
Dr. Vincenzo Guerrucci
Tiroidite di Riedel
Tiroidite fibrosa tiroidite cronica sclerosante
Malattia molto rara che colpisce prevalentemente le donne in eta’ media, di
etiologia sconosciuta , caratterizzata da imponente componente sclerotica
tiroidea e peritiroidea.!
Clinica: fibrosi progressiva della tiroide estesa ai tessuti adiacenti. Tiroide
legnosa, adesa ai tessuti circostanti, non dolente. !
Laboratorio: Indici di flogosi normali. Iniziale eutiroidismo che evolve in
ipotiroidismo. Frequente ipoparatiroidismo. !
Quadro ecografico: disomogeneita’ con elevata attenuazione del fascio
ultrasonoro. Capsula spessa , iperecogena e non clivabile dalle strutture
circostanti. Talvolta presenti aree pseudonudulari residue di parenchima
funzionale.
Dr. Vincenzo Guerrucci
Malattia di Basedow!
!
Epidemiologia: Piu’ frequente in età giovane adulta!
!
Clinica: Triade di Von Basedow (Gozzo-Esoftalmo-Tachicardia), tumefazione ghiandolare
spesso asimmetrica affaticabilità, perdita di peso, esoftalmo, irritabilità,tachicardia,aumento
dell’appetito. Mixedema localizzato (pretibiale). Puo’ esordire su un terreno di gozzo nodulare
(struma basedowificato)!
!
Laboratorio: Aumento di FT4, FT3, della captazione dello Iodio in presenza di TSH basso
< 0,1 mU/L. Presenza di Atc anti recettore del TSH con azione stimolante la tiroide.!
!
Anatomia patologica: Marcata iperplasia follicolare anche con aspetti papillari. Tendenza alla
fibrosi nei casi di malattia prolungata. !
!
Aspetto ecografico: aumento di volume uniforme, che coinvoge l’ istmo (dato caratteristico).
Diffusa ipoecogenicita’ con piccole areole ipoecogene. Ipervascolarizzazione diffusa (inferno
vascolare). !
Possibile riscontro di noduli (talvolta autonomi) che non partecipano alle modificazioni
autoimmuni del restante tessuto ghiandolare. !
Dr. Vincenzo Guerrucci
Malattia di Basedow
Dr. Vincenzo Guerrucci
Basedow
Dr. Vincenzo Guerrucci
Malattia di
Basedow
Dr. Vincenzo Guerrucci
Basedow
Dr. Vincenzo Guerrucci
Tiroidite da amiodarone
Tiroidite in paz. senza
tireopatie presistenti!
Vascolarizzazione ridotta
Se è preesistente una tireopatia!
Vascolarizzazione incrementata
Dr. Vincenzo Guerrucci
Grazie per la cortese attenzione
Dr. Vincenzo Guerrucci
