Trainingper il SelfTestHIVMylan
lntroduzione,epidemiologiae vie di trasmissione
dellescimmie
lf virusHfVprobabilmente
emersetrail L92Oo e il 1930quandoilvirus dell'immunodeficienza
(SlV)ha cambiatohost (organismo
passando
in
Africa
occidentale
ospite)
allaspecieumana
dalloscimpanzé
(Worobey2008).La trasmissione
del SIVdallo scimpanzé
all'uomosarebbeavvenutaquando,penetrando
ad uccidere
nellaforestatropicalein cercadi nuoveterre da coltivare,icacciatoriafricanicominciarono
scimpanzé
e ad utilizzarecome alimentola loro carne.È presumibile
che il contattofra if sanguedí una
scimmiae le ferite della cute dell'uomosia stato il meccanismo
attraversoil quale il virus penetrato
nell'organismo
umanosi siamodificato
e quindiadattatoal nuovoospite.
(Zaire,ora Repubblica
ll piùranticocampionedi sangueumano H|V-positivo
è stato ritrovatoa Kinshasa
Democratica
di AIDSrisaleal 1981.Tra il mesedi
del Congo)e risaleal 1959(Zhu1998).La primadescrizione
a cinquegiovani
ottobre del 1980 e maggiodel 1981,in tre diversiospedalidi LosAngelesin California,
cariniichefino a quell'epocaera
omosessuali
venivadiagnostica
una raraformadi polmoniteda Pneumocystis
riconosciuta
come malattiache colpivaprevalentemente
bambiniaffetti da leucemialinfaticae soggetti
sottopostia trapiantod'organo.Neglistessimesia New Yorke a SanFrancisco
un raro tumore endoteliale
(sarcomadi Kaposi)che colpisceprevalentemente
soggettianziani,venivaanch'essodescrittoin giovani
un quadro di
omosessuali.
Tutti i pazienti,sia con polmoniteche con sarcomadi Kaposipresentavano
profondaed inspiegabile
immunodepressione.
Nel 1983nel laboratorio
di virologiadell'lstitutoPasteurdi Parigie del NationalCancerInstitutedi Bethesda
venivaisolatoper la primavoltadal sangueperiferico
di un malatocon AIDSun retroviruscheavrebbepreso
successivamente
il nomedi HIV(humanimmunodeficiency
virus).
Si possonodistinguere
due tipi di HIV:HIV-1e HIV-2.L'Hlv-Lè distribuitoin tutto il mondoed è responsabile
in Africa
della maggiorparte delle infezionidovute al virus. Invecel'HlV-2è confinato,principalmente
e
occidentale;
casi più sporadicisono segnalatiin Spagna,Portogalloe Francia,in AmericaSettentrionale
Meridionale
scambiodi sangueinfettoe
e in Corea.Entrambii tipi sonotrasmessi
tramitecontattosessuale,
dalla madre infettata al feto o al neonato,e sono agenti causalidi una sindromeda immunodeficienza
acquisitaclinicamente
identica.Tuttavia,la trasmissione
di HIV-2sembraesseremeno efficienterispettoa
q u e l l ad i H I V - 1 .
OggiL'HlVrappresenta
una minacciache riguardatutto il mondo,come testimonianole stime di UNAIDS
aggiornate
al 2015sullepersoneinfetteda HIV(fig.sotto)
2015
2010
Gbbal
Asia and Pxific
Eaetern and southern Africa
Eastern Euope
and central fuia
L:tin Amerka and the Ceribbean
Miridle Eart and North Afrke
l3 3 million
1309 millron-3ó1 rnrllionl
4 / rnrllion
[4|million-S5mrlton]
3ó 7 million
{34 0 million-39 8 millioni
5 1 million
144 millioe5 9 rnillioni
l/ 2 million
l 1 ó 1 r n i l l r o n - ' 158m i l l i o n l
lQ ù millioq
[17 7 milliou20 5 millionl
I 0 million
[9500{'U-l l million]
1 5 million
{1 4 million-1 7 millionl
1 Bmrllion
I S m i l | o n2 1 m , l l i o n l
190000
| 150 Lr00-2400o0l
[
2 0 mrllioq
/millrcn-23millicnl
230000
fl ó0000-330c0'll
Westem ard <enFal Africe
6 3 million
[52millron-77mrl[on]
ó 5 mrllion
[53mil|ron-78mrllionl
Western end centrC Europe and
NoÉh Arîerke
2 1 million
ll 9 mrllion-23 millionl
[2 2 millior2
2 4 million
7 rnillionl
Epidemiologia
in ltalia
da HIVnel
Diversetipologiedi indaginiepidemiologiche
a delinearela dinamicadell'epidemia
contribuiscono
persone
la
con
malattia
nostro Paese:la sorveglianza
dei casi di AIDS,che fornisceinformazionisulle
conclamatae sui decessia essacorrelati;la sorveglianza
delle nuove diagnosidi infezioneda HlV, che
provvedea dare indicazioni
persone
attualmentel'infezionee,
che contraggono
sullecaratteristiche
delle
gruppidi popolazione
infine,studidi prevalenza
che fornisconouna fotografiasulladiffusione
su particolari
pervia iniettiva,donatoridi
(donne
gravidanza,
dell'infezione
da HIVin sottogruppi
in
consumatori
di sostanze
trasmessa,
sangue,maschiche fannosessocon maschi,personecon una diagnosidi infezionesessualmente
grosso
un
studio
effettuato
stranieri,carcerati)a diverso rischiodi contagio.Nel 201.2in ltalia è stato
osservazionaletrasversale finalizzato a descrivere il profilo epidemiologico, socio-demografico,
comportamentale,
clinico,viroimmunologico
dei pazienticon HlV.
e terapeutico
era in terapia
fl numerototale di personeviventicon l'infezioneda HIVè stato pari a94.146;di queste,l'87,60/o
antiretrovira
le.
La regionecon il numero maggioredi personeviventiinfette con l'HlV (siapersoneHIV positivesia persone
(n. 9.655),
(n. 29.508),
affetteda AIDS)è statala Lombardia
seguitadal Lazio(n.12.282)e dall'Emilia-Romagna
mentrequellecon un numeroinferioresonostatela Valled'Aostae il Molise(n.L24e n.58, rispettivamente).
e numerodi
fn ftalia,nel2OL2,laprevalenza,
calcolata
comenumerototaledi personein caricoal numeratore
USOINTERNO
AD ESCLUSVO
Mylan'
Seeing
is believing
più bassa
abitantiresidential denominatore,
è statapari a 0,16 personeper 100 residenti.La prevalenza
(figurasotto).
(O,30%)
stataregistrata
in Molise(0,02%1,
mentrequellapiù altain Lombardia
Figura- Prevalenza
dellepersoneviventicon l'HlVe con IAIDS
(Der.|00residentii
italiana.ll
Delle94.L46personeviventicon HIVin ltalia,l7O,L%sonomaschiel'84,3%sonodi cittadinanza
tra i50
ha
un'età
compresa
3,2%oha
menodi 24anni,'l 63,5%ha un'etàcompresa
tra i25 e i49 anni,tl 25,L%
più frequenteè quellaeterosessua
le (37,2%1,
e i 59 anni e l'8,2%o
ha più di 60 anni.Lamodalitàdi trasmissione
per
(lDU)
con
maschi
che
fanno
sesso
mentreiconsumatoridi sostanze via iniettiva
sono 128,5%e i maschi
(MSM)rappresenta
no il 27,7%o.
Perquantificare
invecela quotadellepersoneinconsapevoli
cioèHIVpositivema che non sono
dell'infezione,
possonoessereusativarimetodi,ognunodei
ancorastatediagnosticate
il lorosierostato
e chenonconoscono
quali porta a stimareuna diversaproporzione.
pubblicatoha stimatoil numero
Uno studiorecentemente
soggettiinconsapevoli
tra i 12.000e i L8.000casi.Cio portail numerototaledei soggetticon il
dell'infezione
virusHlV,consapevoli
e non,intornoai 1.10.000
casiin ltalia.
Vie ditrasmissione
le secrezioni
vaginali,
qualiil sangue,il liquidospermatico,
L'HlVè presentenei liquidibiologici
dell'organismo,
un
fluido
biologico
contatto
con
il latte maternoe, in misuramolto limitata,la salivae il sudore.Pertanto,il
tuttavia,varia secondola
infetto può potenzialmente
La probabilitàd'infezione,
esserecausad'infezione.
presente
è tanto più
il
rischio
d'infezione
concentrazione
nel fluidobiologico;
di virus
infatti,è evidenteche
a un
elevatoquantomaggioreè la caricavirale.Oltre allacaricavirale,esistonocomunquefattori associati
maggiorerischiod'infezione,quali, per es., la presenzaconcomitantedi altre infezioni,ulceregenitali,
sanguinamento
e mestruazioni.
Sulla base di questa conclusione,
si può affermareche il virus viene
principalmente
trasmesso
mediante:
USOINTERNO
AD ESCLUSVO
Mylan'
Seeing
is believing
(eterosessuale
L. rapportisessualinon protetti con un partnersieropositivo
o omosessuale)
2. condivisione
di strumentiper iniezioni(es.siringhe)
con un partnersieropositivo
3. trasmissione
verticaleda madreHIV+al neonato(primadellanascitao duranteil parto;o successivamente,
a causadell'allattamento
al seno)
per la maggiorparterappresentate
rare.
Tuttele altrevie di trasmissione,
da casereport,sononotevolmente
nei paesidovele donazioni
di
Tra questeci sonole trasmissioni
a causadi trasfusioni
di sangueo emoderivati
per
sanguenon sonoregolarmente
sottopostia screening I'HlV.
Estremamente
rare sono le trasmissioni
dovuteal contattocon sangueinfetto attraversoferite aperteo
in cui la
mucose,o la trasmissione
di HIVdopo un morso(Bartholomew
2008).Tre casisonostati segnalati
(Gaur2008).I grandicasemadri hannoinfettatoi loro neonatiprobabilmente
tramite cibo pre-masticato
quelloamericanodel CDC,che hannoindagatole altrevie di trasmissione
dell'HlV,
registries,
in particolare
di
hannodimostrano
chiaramente
chei contattiquotidianidellavita di tutti i giorni,comead esempiol'utilizzo
serviziigienicicomunio beredallostessobicchiere,
non sonoin gradodi trasmettereI'HlV.I registridi casi
effettuatiin ambitosanitario,che hannoanalizzato
il contattodi saliva,urinao sangueinfettocon la pelle
intatta,non hannorilevatounasolatrasmissione
1990).
dell'HlV(Henderson
USOINTERNO
AD ESCLUSIVO
Mylan'
Seeing
is believing
Trainingper il SelfTestHIVMylan
DIAGNOSTICA
di anticorpispecifici(testdi screening),
La diagnosidi infezionecronicada HIV-Lè basatasullarilevazione
(testdi conferma).
confermata
da un test basatosu western-o immuno-blotting
L'abitualetest HlV, effettuato dai laboratoridi analisi,è un test sierologicoimmunoenzimatico(ELISAo
all'HlV
gli anticorpiprodotticontrogli antigenivirali.Lasensibilità
del test di screening
MEIAo EIA):identifica
positivo,deveessereconfermatoda un altro test basatosu WesternBlot (WB)
superail99,9%.Un test ELISA
esprimeconcertezza
del virusnelsanguedi un individuo.
che,se positivo,
la presenza
ll periododi formazionedegli anticorpianti-HlV(periodofinestra)può variareda un minimo di qualche
pur risultando
cheuna persona,
settimanafino a 3 mesidopochesi è venutia contattocol virus.Ciosignifica
e quindi
gli anticorpi,può averegià contrattol'infezione
negativaal test in quantonon ha ancorasviluppato
puòtrasmettere
il periodofinestra.
ad altriil virus.ll test HIVva dunqueeseguitounavoltatrascorso
la
Oggiesistonotest combinati(COMBOTEST)
che oltre a cercaregli anticorpirilevanocontemporaneamente
presenza
proteina,l'antigeneP24,checomparee aumentadi molto già dopo pochigiorni
di una particolare
l'avvenutocontatto.Per questotipo di test, il periodofinestrasi riduceulteriormentesino a 4/6 settimane.
si
lnoltrequestotipo di test può essereutilizzatonellefasiavanzatein cui la profondaimmunosoppressione
accompagni
alla possibileperditadegli anticorpi.Nei casi in cui non sia possibilebasarsisugli anticorpi
che
per la confermadi diagnosi.
Tuttaviava considerato
specifici,
la rilevazione
di acidinucleici
vieneutilizzata
test quantitatividisegnatiper il
i test per la ricercadell'RNAviraledisponibiliin ltaliasono generalmente
bassa.Quindi,in considerazione
monitoraggio,
non per la diagnosi,
relativamente
ed hannouna specificità
positivi,il ricorsoroutinarioalladeterminazione
HIVRNAper la diagnosi
dellapossibilità
di risultatifalsamente
rimanendo
"precoce"di infezioneda HIV in popolazionia bassaprevalenza
e incidenzaè sconsigliato,
in
per
Recentemente
acuta/primaria.
l'indicazione
i
a
rischio
sospetta
infezione
solo
casidi esposizione
e di
ma il
Italiasi sonoresidisponibili
di HlV,approvatiper la diagnosi,
test qualitativiper la rìcercadi acidinucleici
loroutilizzoè ancoralimitato.
degliacidi
I test di confermacon westerno immuno-blotting,
comeanchela rilevazione
quelle
di distinguere
le infezioni
da HIV-Lda
da HIV-2.
permettono
ITESTRAPIDI
ll test di screeningsalivare
Da qualcheanno è disponibileun test a rispostarapida per anticorpianti-HlV-1/2,basatosu tecnica
e di
immunocromatografica,
che consentedi averei risultatiin 20 minuti,Questotest, di terzagenerazione
e HIV-2nellasaliva.ll test è
tipo qualitativo,
funzionarilevandola presenza
di anticorpilgGe lgM anti-HlV-1
superiore
sullearcategengivali
costituitoda un supportosolidomonousocon una palettasterileda applicarsi
proteina
(peptidi
Dopo
Envelope).
inferiore
ed un'areadi reazionecontenenteantigeniHIV-1./2
della
e
lungo
del fluidogengivale
l'applicazione
la palettavieneimmersain una soluzione
checonsentela migrazione
presenza
il
riconoscimento
di anticorpianti-HlV,
il supportosolidoverso l'area di reazione.In caso di
viraledeterminaun complesso
evidenziato
dell'antigene
come barrarossanellazonaT (Test).Una seconda
in
indicache il test è avvenutocorrettamente
banda,che si devesempreformarenellazonaC (Controllo),
quantosonostatievidenziati
gli anticorpitotalicontenutinellasaliva.
quandocomparesolo la bandanellazonaC. Significa
che non ci sono
ll test è NON REATTIVO
o NEGATIVO
anticorpicontrol'HlVnellasaliva.
quandocompaionodue bandenellezoneT e C. Significa
che sono presenti
ll test è REATTIVO
o POSITIVO
anticorpicontro l'HlV nella salivache possonoindicarelo stato di infezioneda HlV. Per la diagnosi
dell'infezioneè comunquerichiestoun test sul sanguecon metodicheEIISAe WesternBlot.
gli anticorpi
quandonon comparenessunabanda.Significa
che non sonostati evidenziati
ll test è INVALIDO
del kit. In questo
dellasalivaper una incorrettaapplicazione
dellapalettao per un mancatofunzionamento
casoil test su salivava ripetuto.
ll test su salivaè sicuramenteaffidabile,ma ha una sensibilitàleggermenteinferiorerispettoal test
da
tradizionale
sul sangue.Inoltrenon è un test quantitativoe la sua attendibilitàpuò essereinfluenzata
particolari
condizioni
di secchezza
del cavooraleo dall'averassuntocibio liquidinegliultimiL5 minuti.
AUTOTESTMYTAN
L'autotestHIV Mylan è un esame di rapido orientamentodiagnostico.Viene venduto come test singolo,
soggettivo,
di letturavisivae facileda usaree fornisceun risultatoveloce(in menodi 20 minuti).Deveessere
impiegatocon un campionedi sanguecapillareappenaprelevato.
È in gradodi rilevaregli anticorpisia antidefinitivose il rischiodi esposizione
HIV-1che anti-HlV-2.
Un risultatonegativonon può essereconsiderato
piir recentead HIV risalea meno di tre mesiprima(periodofinestra),Un risultatopositivoottenutocon un
test rapidodeve esserecomunqueconfermatoda un esamedi laboratorio(TestElisadi lV generazione
Combotest).
Non esisteun auto-testper l'HlV che sia affidabileal 7OO%.
ottenererisultatifalsi positivi(un
E' possibile
come positivodal test) o
campionerisultatonegativoper il marcatoretarget ma classificato
erroneamente
come
erroneamente
falsi negativi(un campionerisultatopositivoper il marcatoretarget ma classificato
USOINTERNO
MATERIALE
ESCLUSIVO
Mylan'
Seeing
is believing
negativodal test). ll mancatorispettodelle regoledi conservazione
e delle istruzionid'impiegopossono
contribuire
a far sìcheil risultatoottenutonon siacorretto.
gli auto-testper l'HlV sono meno sensibilinel
Rispettoagli esamidi laboratorio(Elisa- lV generazione),
rilevamento
dellenuoveinfezioni(infezioni
avvenutenegliultimitre mesi).Infatti,alcunimarcatoricompaiono
più tardi nel corso dell'infezione
da HlV. I ritardi delle prime positivitàpossonovariarea secondadel
(chesi riferisceal periododi
HIV@
marcatoretargete del metodoutilizzato.
ll periodofinestradell'autotest
da essererilevabilida parte
tempo necessario
affinchési sviluppino
anticorpianti-HlVin quantitàsufficiente
affidabilesoltanto
del test)può durarefino a tre mesi.Pertanto,un risultatonegativopuò essereconsiderato
m
e
s
i.
n e lc a s oi n c u in o ns i s i av e r i f i c a troi s c h i o
d i e s p o s i z i o naed H I Vn e l l ' a r cdoe g l u
i ltimitre
2051
la sensibilità
Perverificare
e la specificità
deltest sonostatieffettuatistudisu 503 persone(sensibilità)e
100%
con
persone(specificità)
calcolata
al
è
stata
negliStatiUnitie nell'Unione
Europea.
Lasensibilità
deltest
all'HlVinclusinellostudiohanno
da 99,I%ó
a tOO%.Tutti i soggettisieropositivi
un intervallodi confidenza
al
del test è statacalcolata
falsinegativi.
Laspecificità
ottenutoun risultatocorretto.Non sonostatiosservati
ha ottenutoun risultato
99,8%conun intervallodiconfidenza
dal99,5alt00%.0,2%deisoggettisieronegativi
positivi.
errato,cioèlo 0,2%deirisultatieranofalsi
dell'autotestHIV@da parte di personesenzacompetenzemediche
Uno studio di fattibilitàsull'utilizzo
il test e ha ottenutoun
ha dimostratocheoltreil 99,2%dei partecipanti
ha utilizzato
correttamente
specifiche
risultatointerpretabilee oltre 198,I% lo ha interpretatocorrettamente.I risultatipositivisono stati
correttamente
nel 100%dei casi.
interpretati
Contenutodel KIT:
iv -
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5ac(hetto
assofbente
di umidita'
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(da elknMe)
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Salvielltnò
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L
carza
sterile
Q
USOINTERNO
ESCLUSIVO
MATERIALE
Mylan'
St'etng
i s r' r : l i e v i n g
Comesi esegue:
FASE1
piana
il supportodellaprovetta(G)su unasuperficie
1.. Appoggiare
2. Tiraredelicatamente
iltappocontenente
la soluzione
tampone(C)per separarlo
dal dispositivo
di test (B)
3. Farloscivolare
con un dito in fondoal
supportodellaprovetta(G)
FASE2
7. Lavarsile mani, preferibilmente
con acqua calda,e
asciugarle.
2. Aprirei sacchetticontenentila salviettina
disinfettante
( H )e l a g a r z as t e r i l e( t ) .
(H)sullapuntadel
3. Strofinarela salviettina
disinfettante
dito e aspettare
chesi asciughi.
Seeing
is believing
4 . Togliereil cappuccio
(D).Appoggiare
trasparente
dal bisturidi sicurezza
l'estremitàrossadel bisturi
sullapuntadel dito e spingere
condecisione
versoil bassoper perforarela cuteconl'ago.
5 . Stringeredelicatamente
il dito per formareuna primagocciagrandedi sangue.Rimuovere
la goccia
con la garzasterile(l).
6. Senzapremeretroppo,stringeredelicatamente
il dito ancorauna
voltaper formareun'altragocciadi sanguegrande.
7. Conil dispositivo
di test (B)direttoversoil bassocomeindicato
quanrtadidi lato (angolodi90'), toccarela gocciadi sanguecon la punta
necessarrasangue
quando
punta
del dispositivofino a
l'estremità a
si sarà
riempitadi sangue.
FASE3
L. Tenendoil dispositivo
di test (B) con la puntaversoíl basso,
inserirlosaldamente
nel supporto(G)in modo da perforarela
m e m b r a n da i a l l u m i n i do e lt a p p od e l l as o l u z i o nt ea m p o n e( C )
2. Verificarela comparsadi una macchia rosa che dovrebbe
cominciarea esserevisibilemeno di un minuto dopo che il
dispositivo
ditest e iltappo con la soluzione
sonostatiinseriti
l'unonell'altro.
3. Applicare
il cerotto(E)al dito.
Sela macchiarosanoncompareentroun minuto,spingere
con
(B)
per
inserirlo
maggiordecisionesul dispositivodi test
completamente.
ll dispositivo
di test deveesseretenutodritto
fino al completamento
dellaFase4.
CONDT(ISIONE
SPINGERE
VERSO
lt EASSO
r.0stNTrRtItt(AlTARt3 Votrt
I
T
tl
Ma(fl[a f(Iiit
ii
*À
FASE4
USOINTERNO
ESCLUSIVO
MATERIALE
Mylan'
Seeing
is believing
1. Controllare
iltempoe aspettare15 minutiprimadi leggereil risultato.
Non attenderepiù di 20 minuti
per leggereil risultato
FASE5 Letturadel risultato
(Negativo):Comparsadi L riga: riga di
AUTO-TEST
NON REATTIVO
controllo.Questarigapuòesserechiarao scura
AUTO-TESTREATTIVO(Positivo): Comparsadi 2 righe: riga di
controlloe rigadi test.Ledue righepossonoesserel'unapiù chiarao
piirscuradell'altra.
+-t0irikul"t0-+
{-
lf \l
-}
riga,o soltanto
il risultatoè invalido(nessuna
Seil risultatonon assomiglia
a nessuno
degliesempiprecedenti,
possibile
da
trarre
conclusioni
Non
riga,la
funzionato.
è
I
rigadel test),Questosignificache il test non ha
questorisultatoe sarànecessarìo
ripetereil test.
I NTERPRETAZION
E DEL RISUTTATODELL'AUTOTEST
MYLAN
TESTNEGATIVO.
Se il risultatoè negativoe non sono avvenutepratichea rischioo esposizioniaccidentali
eseguireun
negliultimitre mesi,significache la personache ha usatoiltest non è infetta.Non è necessario
USOINTERNO
ESCLUSIVO
MATERIALE
Mylan'
Seeing
is believing
qualcheerrorenell'esecuzione
esamedi laboratorio
di conferma,
a menoche non si ritengadi avercommesso
del test o di averneinterpretato
il risultatoin manierasbagliata.
Se il risultatoè negativoma negliultimitre mesisonostatesvoltepratichea rischiodi esposizione
ad HlV,il
pertantodi sottoporsia
risultatodeltest non è considerato
affidabile
a causadel periodofinestra.Siconsiglia
(Combotest).
puo
un test Elisadi lV generazione
HIV
falso
negativonei soggetti
ll risultatodell'autotest
essere
con infezioneda HIVche assumonola terapiaantiretrovirale
e con caricaviralenon rilevabile.
Questopuò
produzione
replicazione
virale
esseredovutoal calo della
di anticorpianti-HlVcausatodall'inibizione
della
indottadallaterapiaantiretrovirale.
L'autotestHIVnon deveessereutilizzato
su soggettiin trattamentocon
antiretrovi
ralipercontrollarel'efficacia
dellaterapia.
TESTPOSITIVO.
Un risultatopositivosignificache il soggettoè probabilmenteHIVpositivo,non significa
necessariamente
HIVinfatti
cheuna personaabbiacontrattol'infezione
da HlV.Tuttii risultatidell'autotest
pressoun laboratorio
Seil risultato
devonoessereconfermatimediantetest Elisadi lV generazione
di analisi.
dell'auto-test
è positivo,
è essenziale
consultiil medicoo un centroper la gestionedell'HlV.È
cheil paziente
per non infettareil propriopartner.
inoltreessenziale
cheil soggettoprendafin da subitole precauzioni
USOINTERNO
ESCLUSIVO
MATERIALE
Mylan'
Seeing
is believing
