Diapositiva 1 - COMUNICARE Eventi e campagne di prevenzione
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Traumatologia cranica: Terapia osmotica Neurorianimazione [email protected] 10/03/2017 1 Immaginando la risposta filogenetica al trauma cranico Trauma cranico “moderate” tSAH Danno diffuso/depolarizz azione Digiuno RBC che si lisano Riduzione CMRO2 Riduzione input acqua (e Na+) e calorico lattato Riduzione CBF Riduzione sintesi albumina Aumento sintesi proteine fase acuta Acidosi liquorale Iperattivazione adrenoortosimpatico Ipertensione arteriosa Iperaldosteronismo secondario Riduzione CBV iperglicemia iperventilazione Trasduzione genica ipocapnia Proteine protettive ipersodiemia iposodiemia Deficit di diffusione glucosio vasocostrizione Riduzione CBV Riduzione ICP “neuroprotezione da ischemia” “neuroprotezione da deficit glucidico” Ipersodiemia nel digiuno Paziente iperventilante, tachicardico, iperteso, iperglicemico, secco e ipernatriemico TBI moderate to severe Nozioni di base Semipermeabile per il Na+ Pochissimo effetto albumina dipendente (BBB integra) Dal web, Prof Davide Cervia Gestione terapeutica Lattato di sodio albumina Potenziare l’ efficiacia di un soluto naturale (Na+) terapia con un alcol/zucchero (mannitolo) effetto vasocostrittivo Gli osmotici 10/03/2017 [email protected] 11 meccanismo Richiama acqua dalla BBB Carico volemico emodiluizione aumenta cardiac index Riduzione viscosità Riduzione resistenze al flusso aumenta CBF aumenta CBF Autoregolazione pressoria Vasocostrizione miogena riduzione CBF riduzione CBV 10/03/2017 [email protected] 12 Chi controlla la ICP istantanemente è un vasocostrittore indiretto Morano_Massimo_HI_dal_23_4_07_hr_14.45_al_3-5-07_hr14 23-Apr-07 2:42:16.406 PM indometacina barbiturico 80 ICP (mmHg) 60 Morano_Massimo_HI_dal_23_4_07_hr_14.45_al_3-5-07_hr14 40 100 80 20 60 ICP (mmHg) 11 12 2:13:20 AM 2:15:00 AM 2:16:40 AM 2:18:20 AM 2:20:00 AM 2:21:40 AM 2:23:20 AM 2:25:00 AM 2:26:40 AM 2:28:20 AM 2:30:00 AM 2:31:40 AM 2:33:20 AM 2:35:00 AM 2:36:40 AM 2:38:20 AM Morano_Massimo_HI_dal_23_4_07_hr_14.45_al_3-5-07_hr14 40 200 20 MAP (mmHg) 150 0 100 6:28:20 PM 6:29:10 PM 6:30:00 PM 6:30:50 PM 6:31:40 PM 6:32:30 PM 6:33:20 PM 6:34:10 PM 6:35:00 PM 6:35:50 PM 6:36:40 PM 6:37:30 PM 6:38:20 PM 6:39:10 PM 6:40:00 PM 6:40:50 PM 6:41:40 PM 50 etilefrina ICP (mmHg) 80 60 40 20 7:15:00 PM March 17 7:23:20 PM [email protected] 7:31:40 PM 7:40:00 PM 7:48:20 PM 7:56:40 PM 8:05:00 PM 8:13:20 PM effetto di sottrazione acqua, se BBB integra Gli osmotici 10/03/2017 [email protected] 14 BBB integra BBB integra Cervello tipo 1 Cervello tipo 2 [email protected] Per riassumere Costa Delio dal 25-9-2000 hr 12.34 al 18-10-2000 hr 7.39 3 canali ICP MAP CPP.adicht 80 Bolus effect ICP (mmHg) 60 BBB effect 40 20 0 22:50:00 0:13:20 1:36:40 3:00:00 4:23:20 5:46:40 7:10:00 Esperienza personale • professo dal 1990, – scoperto il Na+ nel 1996 • Esperienza diretta su mannitolo – Indiretta su saline • Mai rimpiazzo di ipoalbuminemia 10/03/2017 [email protected] 18 Saline ipertoniche equipollenza: la maneggevolezza della HS rende maggiore la dose di ipertonica e quindi l’ efficacia? Mannitol Dose (ml) 0 - 300 ml 300 - 600 ml 600 - 1200 ml 1200 - 2400 ml Ipertonica induce meno diuresi 3500 urinary output 6 hrs 3000 2500 ml 2000 1500 1000 500 0 HS mannitol L’ ipertonica potrebbe esitare in un cambiamento della sodiemia basale Da qui nasce dubbio/pregiudizio di metodo sulla HS… Errori medici frequenti poliuria hypernatriemia no diagnostic flowchart no diagnostic flowchart children desmopressin rapid hypotonic solution "pediatric" solution hyponatriemia hypotonic solution hypernatriemia hypokaliemia & hypernatriemia no diagnostic flowchart aldosterone antagonist diabetes insipidus uncompensated fluid overload aim to normalize hyponatriemia hypernatriemia continues hyponatriemia desmopressin oliguria relative hyponatriemia no diagnostic flowchart NPT or extracorporeal circulation hypotonic solution frusemide hypernatriemia hyponatriemia March 17 Arturo Chieregato mannitolo 1961-1963 600 ml 1.5 gr/kg Mannitolo (18%) dosi Qualcuno in Italia, in ER 400 ml 1 gr/kg 250 ml Italia, in ER 200 ml 0.5 gr/kg 100 ml 0.25 gr/kg Mannitolo 18% Italia, in ICU Mannitolo come • A) injection • B) infusione lenta per aumento ICP • C) infusione lenta ad orari fissi 10/03/2017 [email protected] 29 Modo A) injection Modo B) Slow infusion su ICP target Modo C) Terapia standard (scheduled dosage) indipendente da ICP Mannitolo o salina, effetti paradossi 10/03/2017 [email protected] 33 Mannitolo o salina, effetti paradossi Aumento immediato della ICP 10/03/2017 [email protected] 34 non presente autoregolazione etilefrina mannitol Morano_Massimo_HI_dal_23_4_07_hr_14.45_al_3-5-07_hr14 Sanchez Lucas dal 5-7-01 a tutt' oggi.adicht 200 7/7/01 3:43:28.630 PM 40 150 30 MAP (mmHg) ICP (mmHg) 50 20 10 0 42 MAP (mmHg) 250 50 200 150 100 120 50 100 43 250 200 150 100 80 ICP (mmHg) CPP (mmHg) 100 60 40 50 20 2: 58: 20 3: PM00: 00 3: PM01: 40 3: PM03: 20 3: PM05: 00 3: PM06: 40 3: PM08: 20 3: PM10: 00 3: PM11: 40 3: PM13: 20 3: PM15: 00 3: PM16: 40 3: PM18: 20 PM 9:53:20 PM 10:01:40 PM 10:10:00 PM 10:18:20 PM 10:26:40 PM 10:35:00 PM 10:43:20 PM 10:51:40 PM Mannitolo o salina, effetti paradossi Aumento tardivo della ICP 10/03/2017 [email protected] 36 Scarse tracce in letteratura Tipi di edema [email protected] [email protected] 1° 15 giugno (1°) 3° 21 giugno (7°) 4° 24 giugno (10°) 5° 26 giugno (12°) [email protected] 5° 26 giugno 6° 29 giugno 7° 1 luglio 12° 22 agosto [email protected] Cytotoxic edema 4° 24 giugno 10a 25 giugno 11a vasogenic edema [email protected] BBB non integra Rosso=tessuto contuso Blu=tessuto apparentemente normale Caso A Inizia mannitolo Caso B Inizia mannitolo [email protected] 44 riassunto Utilizzo terapia osmotica [email protected] 45 Primo obiettivo Evitare instabilità sodiemia Capire iposodiemia/ipersodiemia ed evitarla 10/03/2017 [email protected] 46 La relazione (pooled) punto su punto Na+/ICP non c’è Cervello osmometro che sente i delta 10/03/2017 [email protected] 48 Bilancio del Na+ e dell’ H20 10/03/2017 [email protected] 49 Na+/K+ urinari 10/03/2017 [email protected] 50 Sodio per sondino In preH o in PS coma + anisocoria o midriasi Se shock • salina No shock • Salina (Koening) • Mannitolo > 1gr /kg (400-600 ml per 70 kg) – Alta velocità (iniezione) • Compensare poliuria In ICU Aumento ICP slow 1. Mannitolo iniettato partendo da dose minima (100 ml) o equivalente Salina 2. Se iposodiemia capire (restrizione o sottocorrezione del sodio possibilmente SNG) + mannitolo a boli In ICU Aumento ICP, plateau waves • mannitolo iniettato (già pronto) partendo da dose minima (100 ml) – Lentezza operativa • Bolus effect se in ritardo – Utile in rotazione con altre terapie In ICU Aumento ICP tardivo • Capire se aree ipodense si stanno allargando • Capire se si associa ad ipersodiemia persistente o mannitolo ripetuto • Trattamento (TRIAL and ERROR) – “Ingannare” con mannitolo e ridurre input di sodio (ipotesi BBB malata ancora aperta) – Mantenere ipersodiemia e usare sedazione maggiore a ponte (ipotesi BBB malata si è chiusa e si tiene il sodio) Il vero problema del sodio è… [email protected] 56 Peggiora l’ ICP ICP T° ETCO2 MAP Na+ Na+/K+ tre volte die salvo diverse indicazioni Terapia osmotica? meglio una cultura “osmotica”
