Linee Guida per la gestione del paziente con infezione sessualmente trasmessa (IST). Italia, SIMAST 2010. INTRODUZIONE Le infezioni sessuali oggi Le Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) sono oggi tra le prime cause di malattia nelle popolazioni tra i 15 e i 44 anni in tutto il mondo. In Europa sono le malattie infettive con la più elevata incidenza totale dopo quelle del tratto respiratorio, e negli Stati Uniti una IST, l’infezione da C. trachomatis, è la prima malattia infettiva per numero di notifiche annue. Oggi le IST sono caratterizzate da elevata morbilità ed elevatissimi costi assistenziali e comprendono oltre trenta quadri clinici diversi, associati a circa venti patogeni tra cui si distinguono; batteri, virus, protozoi e parassiti (Tabella 1). Oggi l’importanza di queste infezioni è determinata anche dalla loro frequente tendenza ad associarsi, nei due sessi, a sequele a carico dell’apparato riproduttivo, che possono tradursi in condizioni di infertilità o di ipofertilità. Alcuni fattori ne rendono la loro circolazione molto efficiente, e ne condizionano largamente la loro prevenzione primaria e secondaria. Tra questi fattori si distinguono: i) una frequente assenza di sintomi o una presenza di sintomi aspecifici per la maggior parte dei quadri clinici; ii) lunghi periodi di latenza prima dell’espressione clinica, durante i quali il paziente è contagioso; iii) un’ indisponibilità a tutt’oggi, di trattamenti eradicanti per le infezioni virali; iv) alcune peculiarità delle loro presentazioni cliniche spesso associate a rischio di misclassificazione. Una caratteristica importante di queste infezioni è quella di mostrare una maggiore velocità di diffusione in alcuni gruppi di popolazione, sia per una maggior frequenza di comportamenti a rischio (es. maschi che hanno rapporti sessuali con maschi [MSM], operatori del sesso) sia per un’aumentata suscettibilità biologica (es. donne, bambini, adolescenti e pazienti con infezione da HIV-1). Da qualche anno, in linea con le direttive dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, anche in Italia si è diffuso l’uso del termine Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) che ha sostituito quello di Malattie Sessualmente Trasmissibili utilizzato fino alla fine del secolo scorso, per incorporare anche quella importante quota di infezioni a diminuita, o assente, espressione clinica. Il termine IST è inoltre allineato a quello anglosassone di Sexually Transmitted Infections (STI) oggi utilizzato correntemente nella letteratura specialistica internazionale. Nei paesi occidentali, dalla fine degli anni settanta alla fine del secolo, si è assistito ad un generale e progressivo aumento dell’incidenza delle IST virali (infezione da HPV, da HSV1e2 e da HIV-1) e ad una sostanziale diminuzione dell’incidenza di quelle classiche ad eziologia batterica (sifilide, gonorrea, linfogranuloma venereo e ulcera molle). Attualmente è proprio un’infezione virale, la condilomatosi genitale, a mostrare la maggior incidenza e prevalenza con il maggior numero di visite specialistiche in tutti i paesi occidentali. Nondimeno, altre due infezioni virali come l’herpes Marco Cusini, Massimo Giuliani, Alberto Matteelli, 2011 genitale e la malattia da HIV-1 stanno, nell’ultimo ventennio, mettendo a dura prova i sistemi di controllo e di finanziamento della loro cura in tutti i paesi occidentali. Dopo il 2000 anche il panorama epidemiologico delle IST batteriche ha subito tuttavia un inatteso cambiamento, mostrando in tutta Europa, una drammatica inversione degli andamenti delle incidenze soprattutto della sifilide, del linfogranuloma venereo e della gonorrea. L’Italia, negli ultimi anni non è sfuggita a questa tendenza. I dati del Sistema di Sorveglianza delle IST attivo presso l’Istituto Superiore di Sanità mostrano dopo il 2001 e fino al 2008 un aumento delle segnalazioni di sifilide infettiva, di gonorrea e di infezione da C. trachomatis (Suligoi, comunicazione personale, 2011) L’aumento dei casi di sifilide è confermato anche dai dati del Sistema di Sorveglianza delle Malattie Infettive raccolte dall’ISTAT che, per questa diagnosi, sono passati dai 321 del 1999 ai 920 del 2008, passando per 1.403 del 2005. L’aumento è stato registrato soprattutto sotto forma di focolai di malattia in grandi città come Roma e Milano (Giuliani M et al. Arch Dermatol. 2005; 141:100-1. Cusini M et al. Sex Transm Infect 2004; 80: 154). In Italia negli ultimi anni, dati da sistemi di sorveglianza e da studi longitudinali hanno inoltre evidenziato un aumento dell’incidenza e della prevalenza dell’infezione da HIV-1, soprattutto tra gli MSM. Perché delle Linee Guida Nazionali Tutte queste evidenze hanno condotto la comunità specialistica nazionale ad avviare un lungo dibattito multidisciplinare che in questi ultimi anni, soprattutto in seno alla Società per lo Studio Interdisciplinare sulle IST (SIMAST), ha coinvolto specialisti di aree diverse come: dermatologi, epidemiologi, ginecologi, infettivologi, pediatri, virologi ed urologi, nonché specialisti del comportamento umano come psicologi e psichiatri. Uno dei prodotti di questo dibattito a più voci, è stata la redazione di queste Linee Guida il cui scopo finale è stato quello di fornire un supporto “basato sulle evidenze”, che fosse soprattutto di pratico uso nella gestione del paziente con una sospetta IST per la maggior parte degli operatori sanitari; dallo specialista fino al medico di medicina generale. Queste LL.GG. utilizzano prevalentemente un formato di facile consultazione basato su tabelle e algoritmi decisionali e su schemi terapeutici standardizzati. L’opera è costituita da capitoli autonomi dedicati ad ogni singola infezione e rappresentano la traduzione ragionata di quelli che costituiscono le Linee Guida dell’International Union for Sexually Trasmitted Infection (IUSTI)Europe più aggiornate. Tuttavia all’opera sono state aggiunte alcuni sezioni originali che completano quei contenuti non previsti dall’opera internazionale e ritenuti tuttavia importanti nell’economia delle LLGG nazionali (es. L’anamnesi del paziente con sospetta IST; Il controllo e la Marco Cusini, Massimo Giuliani, Alberto Matteelli, 2011 profilassi IST nell’abuso sessuale; Gli strumenti preventivi, ecc.). I contenuti e il formato di queste LLGG sono stati concepiti per essere facilmente aggiornati o modificati nel tempo, soprattutto in ragione delle periodiche modifiche che la IUSTI apporterà alla sua versione originale, ma anche in accordo con i cambiamenti dei contenuti che la comunità scientifica nazionale concorderà in futuro. Forza delle raccomandazioni e livello delle evidenze Nelle varie sezioni, quando possibile, sono state inserite con le raccomandazioni le specificazioni riguardanti il loro livello di forza e di qualità della evidenza a loro supporto, basate su un grading espresso dalle lettere A, B, e C (forza della raccomandazione) e dai numeri romani I, II e III (livello delle evidenze). Il grading utilizzato è quello dettagliato nelle due tabelle di seguito. LIVELLI DI EVIDENZA E GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI Livello Descrizione Ia Evidenza ottenuta da meta‐analisi di trial randomizzati controllati Ib Evidenza ottenuta da almeno un trial randomizzato controllato IIa Evidenza ottenuta da almeno uno studio ben disegnato senza randomizzazione IIb Evidenza ottenuta da almeno un altro tipo di studio ben disegnato quasi‐sperimentale III Evidenza ottenuta da studi descrittivi non sperimentali ben disegnati, studi di correlazione e studi caso‐controllo Evidenza ottenuta da rapporti di comitato di esperti oppure opinioni e/o esperienza clinica di professionisti stimati IV Grado A Livello di evidenza Livello di evidenza Ia, Ib B Livello di evidenza IIa, IIb,III C Livello di evidenza IV Marco Cusini, Massimo Giuliani, Alberto Matteelli, 2011 Descrizione Richiede almeno un trial controllato randomizzato come parte di una raccolta di pubblicazioni complessivamente di buona qualità e consistenza a sostegno di una specifica raccomandazione Richiede disponibilità di studi clinici ben condotti ma non di trial clinici randomizzati sull’argomento della raccomandazione Richiede evidenza da report o opinioni di un Comitato di esperti e/o esperienza clinica di specialisti stimati. Indica l’assenza di studi di buona qualità direttamente applicabili Tabella 1: Patogeni sessualmente trasmissibili e infezioni associate. AGENTE EZIOLOGICO INFEZIONE, MALATTIA O SINDROME CORRELATA __________________________________________________________________________ Batteri Calymmatobacterium granulomatis Chlamydia trachomatis Treponema pallidum pallidum Ureaplasma urealyticum Granuloma inguinale Uretrite,cervicite,epididimite,proctite,faringite, MIP, linfogranuloma venereo, congiuntivite neonatale Vaginite, uretrite? Ulcera molle Uretrite, cervicite, epididimite, proctite, faringite congiuntivite, congiuntivite neonatale. MIP Uretrite, cervicite Vaginite, balanopostite Sifilide Uretrite, prostatite, MIP. Virus Citomegalovirus (CMV) Herpes Simplex Virus (HSV1 e 2) HAV, HBV e HCV Virus del Papilloma Umano (HPV) Virus del Mollusco Contagioso (Pox) HIV-1 Malformazioni congenite Herpes genitale primario e ricorrente, herpes neonatale Epatite virale acuta e cronica Condilomi acuminati, displasie cervicali e anali Mollusco contagioso Malattia da HIV /AIDS Gardnerella vaginalis Haemophilus ducreyi Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma genitalium Streptococco di gruppo B Protozoi Entamoeba histolytica Giardia lambdia Trichomonas vaginalis Amebiasi Giardiasi Vaginite, uretrite, epididimite, prostatite. Ectoparassiti Phthirus pubis Pediculosi del pube Legenda: HAV= Hepathitis Virus type A, HBV= Hepathitis Virus type B, HCV= Hepathitis Virus type C. HIV-1= Human Immunodeficiency Virus type 1. AIDS= Acquired Immuno-Deficiency Syndrome. MIP= Malattia Infiammatoria Pelvica. Marco Cusini, Massimo Giuliani, Alberto Matteelli, 2011