ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “GIOVANNI XXIII”
SEDE: Largo Ferrari, 3 28075 - Grignasco (NO)
Tel. 0163-417360 Fax 0163-417206 C.F. 82003990031 e.mail: [email protected]
Mod.1
RICHIESTA PER INTERVENTI DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI
I sottoscritti____________________________________
_____________________________________
genitori di _______________________________________frequentante la classe _____ _essendo il minore
affetto da__________________________________________________ constatata l’assoluta necessità,
chiedono la somministrazione in ambito ed orario scolastico dei farmaci come da allegata autorizzazione
medica rilasciata in data__________dal Dr._______________________________.
Si precisa che la somministrazione del farmaco è fattibile anche da parte di personale non sanitario di cui si
autorizza fin d’ora l’intervento.
I sottoscritti sono a conoscenza che tale prestazione non rientra tra quelle previste per il personale
scolastico (insegnanti e collaboratori/trici scolastici) pertanto
CHIEDONO
che il Dirigente scolastico individui tra il personale gli incaricati per effettuare la prestazione.
* Si dichiara la possibilità di prevedere l’auto-somministrazione del farmaco da parte dell’allievo per età,
esperienza, addestramento …SI …NO
AUTORIZZANO e SOLLEVANO
tali incaricati da ogni responsabilità relativa alla somministrazione e da qualsiasi conseguenza generata o
indotta dal farmaco stesso.
Indicano comunque i propri recapiti telefonici per eventuali comunicazioni e/o necessità collegate a questo
tipo di intervento:________________________________________
Grignasco,data………………………………………………..
Firma dei Genitori
______________________________
_________________________
Mod.2 somministrazione farmaco
CERTIFICAZIONE MEDICA DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN ORARIO
SCOLASTICO
Il sottoscritto Dott_________________________________________________ medico curante dell’alunno
nome e cognome _______________________________________________________________________
data e luogo di nascita__________________________________ classe _____________ sez_____________
DICHIARA
CHE L’ALUNNO_____________________________________________ E’ AFFETTO DA (patologia presentata
dall’alunno per cui viene richiesta la somministrazione del farmaco) ________________________________
____________________ pertanto in caso di urgenza e precisamente con i seguenti sintomi:
1) Descrizione dettagliata dei sintomi che richiedono la somministrazione urgente del Farmaco
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2) Descrizione dettagliata dell’intervento terapeutico da mettere in atto:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
nome commerciale farmaco_______________________________________________________________
dose da somministrare________________ modalità conservazione ________________________________
effetti collaterali__________________________________________________________________________
DICHIARA
inoltre che la somministrazione di tale farmaco non presenta alcun effetto collaterale e pertanto il
personale scolastico nominato e presente al momento della crisi, vista l’urgenza della situazione, ha
l’obbligo di somministrare il farmaco il più precocemente possibile, pur essendo privo di competenze
specifiche in materia sanitaria.
Eventuali note:
Si autorizza l’autosomministrazione del farmaco da parte dell’alunno che e’ stato opportunamente
addestrato:
„ SI „ NO
Grignasco, luogo________________
In Fede
(timbro e firma)
Mod. 3 somministrazione quotidiana farmaco
INDICAZIONI PER LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI E/O PER L’ESECUZIONE DI INTERVENTI SPECIFICI
IN ORARIO SCOLASTICO
Il minore: Cognome………………………………………………………………… Nome .........................................................
Nato il........................................................... a....................................................................................................
affetto dalla seguente patologia:……………………………………………………………………….............................................
presenta la necessità di somministrare in ambito ed orario scolastico/formativo la seguente terapia
farmacologica:
Nome del farmaco da somministrare quotidianamente:
............................................................................................................................................................................
Modalità di somministrazione ..........................................................................................................................
Orario di somministrazione/dose ....................................................................................................... ……………..
Modalità di conservazione del/i farmaco/i:.........................................................................................................
e/o
Nome del farmaco da somministrare nel caso si verifichi il seguente evento in urgenza/emergenza:
…………………………………………………………………………………………………………….............................................................
Modalità di somministrazione ............................................................................................................................
Dose:................................................................................................................................................ ..................
Modalità di conservazione del/i farmaco/i:......................................................................................... …………..
e/o
presenta la necessità che venga eseguito il seguente intervento specifico:
……………………………………………………………………………………………………………………….
Modalità di esecuzione: .......................................................................................................................
Orario di esecuzione dell’intervento/i.................................................................................................
Eventuali note: Si autorizza l’autosomministrazione del farmaco da parte dell’alunno che e’ stato
opportunamente addestrato:
„ SI „ NO
Luogo e data
Timbro e firma del medico (1)
(1) Il medico del SSR che ha formulato il piano terapeutico e/o che ha prescritto la somministrazione del farmaco o
l’intervento specifico
