Modulo di richiesta per l`utilizzo sale prova

Comune di Bologna
Quartiere Savena
Ufficio Giovani/Sport
Al Comune di Bologna,
Quartiere Savena
Ufficio Giovani/Sport
Bologna, lì_______________________
MODULO DI RICHIESTA PER L’UTILIZZO SALA PROVA
C/O LABORATORIO MUSICALE DI VILLA MAZZACORATI
nome del gruppo
Il/la sottoscritto/a
______________________________________________________
C. F. _____________________ nato/a _______________________________________
Il _____________________ residente a ______________________________________
In via _______________________________ n. ____ quartiere ____________________
CAP __________ documento n. ____________________________________________
tel. casa _____________ tel. ufficio __________________ cell. ___________________
quale responsabile/referente del gruppo musicale di cui in epigrafe, ai sensi dell’art. 5
comma c) della convenzione Rep. N. 195815 per la gestione delle sale prova del
laboratorio musicale Villa Mazzacorati, chiede di poter utilizzare la sala prove nei giorni
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firma responsabile……………………….
orario …………..……………………….
orario …………..……………………….
orario …………..……………………….
1) Il richiedente deve:
a) garantire un uso corretto degli spazi assegnati provvedendo altresì al riordino degli stessi;
b) assumersi la responsabilità per eventuali danni a persone o cose inerenti l’utilizzo della sala;
c) pagare al gestore la tariffa prevista.
Numero componenti: …………
01 - RESPONSABILE
cognome…………………………………… nome……………………………………………….
telefono…………………… data e luogo di nascita……………………………………………
residente in via/piazza ……………………………….…… n…… città ………………………
quartiere…………………………. E mail ………………………………………………………
STRUMENTO ……………………………………………………………………
02
cognome…………………………………… nome……………………………………………….
telefono…………………… data e luogo di nascita……………………………………………
residente in via/piazza …………………………………… n…… città ……………….………
quartiere…………………………. E mail ………………………………………………………
STRUMENTO ……………………………………………………………………
03
cognome…………………………………… nome……………………………………………….
telefono…………………… data e luogo di nascita……………………………………………
residente in via/piazza ……………………………..… n…… città …………………...………
quartiere…………………………. E mail ………………………………………………………
STRUMENTO ……………………………………………………………………...
04
cognome………………………………… nome………………………………………………….
telefono…………………… data e luogo di nascita……………………………………………
residente in via/piazza ………………………………..… n…… città ………...………………
quartiere…………………………. E mail ………………………………………………………
STRUMENTO ……………………………………………………………………...
05
cognome………………………………… nome………………………………………………….
telefono…………………… data e luogo di nascita……………………………………………
residente in via/piazza ………………………………..… n…… città ………...………………
quartiere…………………………. E mail ………………………………………………………
STRUMENTO ……………………………………………………………………...
06
cognome………………………………… nome………………………………………………….
telefono…………………… data e luogo di nascita……………………………………………
residente in via/piazza ………………………………..… n…… città ………...………………
quartiere…………………………. E mail ………………………………………………………
STRUMENTO ……………………………………………………………………...