Semeiotica dell`Apparato Respiratorio

Malattie dell’Apparato Respiratorio
Claudia Crimi, M.D.
U.O. di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR)
Azienda Ospedaliera per l’Emergenza Cannizzaro - Catania
Obiettivi
Fornire le conoscenze di base su:
1.
Struttura e funzione del sistema respiratorio, con particolare riferimento
alla funzione respiratoria in condizioni di riposo e durante l’attività fisica.
2.
Principali malattie respiratorie, con particolare riferimento a quelle limitanti
l’attività fisica e le prestazioni sportive.
3.
Principali segni e sintomi delle malattie respiratorie.
4.
Tecniche diagnostiche strumentali dell’apparato respiratorio e dei principi di
valutazione funzionale respiratoria.
Capire l’importanza dell’apparato respiratorio nelle diverse specialità sportive.
Programma
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
Richiami di anatomia funzionale dell’apparato respiratorio e della gabbia toracica.
Cenni di fisiologia della respirazione a riposo e sotto sforzo.
Principali elementi di semeiotica respiratoria: Segni e sintomi respiratori.
Principali metodologie diagnostiche utilizzate in pneumologia:
 Radiologia del torace;
 Test di funzionalità respiratoria: Spirometria; Test della Diffusione al CO; Test di broncoprovocazione con
metacolina.
 Emogasanalisi arteriosa.
 Polisonnografia;
 Test del cammino dei 6 minuti e test da sforzo cardiopolmonare;
Tabagismo.
Attività sportiva e patologia respiratoria:
 Patologie ostruttive: Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO); Asma bronchiale; Asma da sforzo;
Asma e sport. Bronchiectasie.
 Patologie restrittive: Interstiziopatie polmonari.
Sindrome delle apnee ostruttive notturne.
Insufficienza respiratoria e ventilazione meccanica noninvasiva.
Patologia infettiva dell’apparato respiratorio: infezioni delle vie aeree superiori; polmoniti; riacutizzazioni infettive della
BPCO.
Traumi del torace.
Pneumotorace.
Embolia polmonare.
Altre patologie respiratorie.
Riallenamento all'esercizio per i soggetti con patologie respiratorie.
Principi di riabilitazione respiratoria.
Attività sportive in ambienti speciali (sport in alta quota e attività subaquea): adattamenti respiratori.
Anafilassi da sforzo fisico.
Idoneita’ pneumologica all’attivita’ sportiva.
Valutazione Finale
• Test con domande a risposta multipla
• Esame orale
Contatti
[email protected]
Approccio al paziente con
patologia respiratoria
 Anamnesi
 Fisiologica
 Esame obiettivo
 Patologica
Ispezione
 Indagini I livello
Palazione
 Emogasanalisi
arteriosa
Percussione
 Radiografia del
torace
Auscultazione
 Prove di
funzionalità
ventilatoria
Approccio al paziente con
patologia respiratoria
Anamnesi
 Fisiologica
 Patologica
 Familiare
 Remota
 Personale
 Prossima
 Tosse
 Espettorato
 Vomica
 Emottisi
 Dolore toracico
 Dispnea
Anamnesi fisiologica
familiare
ereditarietà
• Atopia Asma
• Mucoviscidosi
• Corea Huntington
• Distrofia
muscolare
• Diabete
• Ipertensione
arteriosa
• Dislipidemie
contagio
• TBC
• influenza
• Malattie infettive o
parassitarie
• Condizionatori
• Umidificatori
ambiente
• Fumo passivo
• Polveri inorganiche
• Polveri- PianteFiori-animali
domestici
• PiccioniPappagalliBestiame-Conigli
• Igiene/alimentaz.
N.J.Greenberger Guida all’anamnesi e all’esame obiettivo 1998
Anamnesi fisiologica
personale
stile di vita
 Fumo
• Durata
• Intensità
• Intervallo dalla
cessazione
Pack Year = num sig x
num anni / 20
•
Località di res/viaggi
•
Etilismo/TD
•
Abitudini alimentari
Anamnesi occupazionale
 Polveri inorganiche
• Silicosi (silice : Ind.
Estrattiva, Laterizi,
ceramica, vetro, Ind.
siderurgica e metallurgica)
• Antracosi (carbone)
 Polveri organiche
• Bissinosi (cotone)
•
•
•
•
Bagassosi ( canna )
Lino e canapa
Polmone
dell’agricoltore
Polmone da paraquat

•
•
•
•
Sost. Chimiche
H2SO4
ammoniaca
cianuri
isotiocianati
• Siderosi ( ferro)
• Berilliosi ( berillio )
• Asbestosi (amianto)
• Talcosi (silicato idrato di
magnesio nella colorazione
ceramica)
 Mal. dei cassoni (EP)
A Caniggia Metodologia Clinica 1994
Approccio al paziente con
patologia respiratoria
Anamnesi
 Fisiologica
 Patologica
 Familiare
 Remota
 Personale
 Prossima
 Tosse
 Espettorato
 Vomica
 Emottisi
 Dolore toracico
 Dispnea
Anamnesi patologica
Remota
Malattie che conferiscono immunità assoluta
 Malattie esantematiche infantili
Malattie ad andamento cronico
 TBC
 Asma
 Neoplasie
 BPCO
 Interstizio
patie
Traumatologica
 Fratture patologiche
 Immunodepressione
 Cardiopatia
 Diabete
Chirurgica
 Neoplasie
 TBC
E’ importante identificare
l’eziologia della
patologia che ha
richiesto l’intervento.
A Caniggia Metodologia Clinica 1994
Anamnesi patologica
Prossima
Sintomatologia riferita dal paziente
 Epoca di comparsa dei disturbi
 Modalità di insorgenza e carattere a crisi, continuo, eventuale rapporto
con atti fisiologici
 Sintomatologia collaterale
 Eventuali cure prescritte
Anamnesi per funzioni e sintomi
 Sete, diuresi, minzione
 Alvo e abitudini alimentari
 Sonno
 Tosse
 Espettorato, vomica, emottisi
 Dolore toracico
 Dispnea
A Caniggia Metodologia Clinica 1994
Tosse
definizione
Atto riflesso, ma controllabile dai centri respiratori superiori volontari,
che ha lo scopo di liberare le vie respiratorie da materiali patologici in
esse penetrati o raccolti
Energica
contrazione
inspiratoria,
espirazione
forzata a glottide
chiusa seguita da
una brusca
riapertura della
glottide.
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica medica
1996
Tosse
diagnosi differenziale
 Tosse secca:
 Tosse produttiva
• Asma
• Catarrale o purulenta
• Neoplasie
• Inalazione irritanti
• Bronchite
• RGE, ernia Jatale
• Polmonite
• Insuff. V. sinistra,
stenosi MT,
aneurisma Ao
• Bronchiectasie
• Pleurite, pericardite
• Da farmaci
• Psicogena
Dioguardi Sanna
• BPCO
• Escreato schiumoso roseo
• EPA
Moderni aspetti di semeiotica medica
1996
Tosse
caratteri
 Carattere temporale:parossistico o permanente
Tonalità:
•Abbaiante/rauca
•Fioca
•Bitonale
•Convulsiva
Laringo-tracheale
Lesione c.v.
Paralisi del ricorrente
Pertosse
Caverne
Bronchiectasie
Gangrena polmonare
 Segni accompagnatori:
• Vomica ( emissione a bocca piena di pus )
• Emottisi ( escreato pre valentemente ematico)
• Emoftoe ( escreato striato di sangue)
Fradà
Tb, bronchiectasie,
K, Diatesi emorragica
Infarti polm, Insuff.V.sn
Micosi, echinococcosi
Semeiotica Medica
1998
Espettorato
Materiale patologico proveniente dalle vie aeree emesso con i colpi di tosse.
• Quantità:
•Scarsa <200 ml/24 ore
•Abbondante 200-1000 ml/24ore
•Aspetto:
• Sieroso- schiumoso – roseo  EPA
• Mucoso – trasparente e gelatinoso  Bronchiti acute
• Purulento  ascesso – gangrena – bronchiectasie
• Nummulare tbc
•Rugginoso  polmonite lobare iniziale
•Croceo ( giallastro )  polmonite lobare in risoluzione
•Gelatina di lampone  neoplasie
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica medica
1996
Dolore toracico
Parietale
Viscerale
1.
Localizzato
1.
Mal localizzato
2.
Trigger point
2.
Non esacerbato alla digipressione
 Muscolare

Localizzato
•
Dolore improvviso
Pericardite
acuta

Trigger point
•
Estrema intensità
•

Esacerbato da
•
Sede retrosternale
oppressivo /
•
Con segni di Shock
raramente violento
•
Disuguaglianza polsi
•
Picco ipertensivo
Freddo/ caldo
Movimento
Compressione
 Vertebrocostale


Dissezione Aortica

Dolore subcontinuo

Varia intensità
Provocato con
pressione sulle
apofisi spinose/
coste

Varia localizzazione

Irradiato al collo

Comparsa tardiva

Esofagite
Dolore profondo,
•
Dolore urente
•
Sede
retrosternale,
zona xifoepigestrica
•
Irradiazione
interscapolare
•
Tv.
Accompagnato
da disfagia
•
Accentuato
dalla flessione
in avanti del
tronco
•
Attenuato dagli
antiacidi
•
Sede retrosternale
•
Risente dei
cambiamenti di
Aneurisma Aortico
Esacerbato dai
movimenti
Esofago
postura, respiro e
movimenti
•
Irradiato a spalle,
collo, regione
claveare, base
emitorace sinistro
Dolore toracico
Diagnosi differenziale : dolore cardiaco
Dolore cardiaco:

Profondo, costrittivo e oppressivo :
sensazione di morte immenente

Mal localizzato

Irradiato a sinistra, avambraccio, mano,
collo, mandibola e regione retroauricolare
Angina





IMA





Tipica dipendenza dallo sforzo, pasti,
freddo
Dolore improvviso
Durata di 15min
Interrotto da nitroderivati
Scarsi sintomi vegetativi
Relazione a sforzo, pasti, freddo
Dolore improvviso/ tv sintomi premonitori
Si protrae per ore
Non risente della nitroglicerina
Intensi fenomeni neurovegetativi
Fradà
Semeiotica Medica
1998
Dolore toracico
Polmone e pleura viscerale non danno sintomatologia
Polmone e pleura visceraledolorosa
non danno sintomatologia dolorosa
Diagnosi differenziale : pleurico e polmonare
Dolore pleurico ( pleura parietale) :

Insorgenza brusca ( iperacuto in caso di lacerazione
pleurica con pnx )

Accentuato dagli atti respiratori, si attenua con
l’aumentare dell’entità del versamento

Sede corrispondente al punto stimolato con
irradiazione al metamero corrispondente,
 la pleura mediastinica da dolore parasternale
scuito dalla deglutizionee dai movimenti della
c.v.,
 la pleura diaframmatica periferica da dolore
alle basi polmonari, quella centrale da dolore
nella zona cucullare
Dolore tracheale: regione anteriore del collo e del
torace
Dolore bronchiale : regione interscapolo-vertebrale,
sottomammaria sn e ipocondrio.
Dispnea
Definizione : Sensazione soggettiva di
respirazione difficoltosa
Diagnosi differenziale : TEMPO
Sub-acuta (giorni / sett.)
Cronica (mesi / anni)
•Asma ( accessionale )
•Riacutizzazione di pato
cronica (es. BPCO)
•BPCO
•Pneumotorace
•Processo infettivo ad
evoluzione lenta ( pn.cystis
cariini; polmoniti myc o
fungine)
•Cardiopatia cronica
•Versamento pleurico
•Interstiziopatie
Acuta (ore / giorni )
•EPA
•TEP
•Polmonite batterica
•Insuff. Cardiaca Cong.
Fradà
Semeiotica Medica
1998
Dispnea
Diagnosi differenziale
caratteri
Da sforzo
Inspiratoria
Espiratoria
Mista
Inspirazione
forzata, prolungata ,
tirage e cornage
Espirazione forzata
prolungata, stridore
espiratorio
Insp ed espirazione
prolungate
con
rumori insp ed esp
•Edema glottide
•Cardiopatie
•Corpo estraneo
mobile nella
glottide
•Asma
•Laringospasmo
•BPCO
•Compressione
estrinseca
scompensate
Ortopnea
D. Parossistica
notturna
Asma cardiaca
EPA
Fradà
Compare per sforzi
che
normalmente
bnon la provocano
Continua
Compare
riposo
anche
a
Progressiva
compromissione
dello stato
cardiorespiratorio
Semeiotica Medica
1998
Dispnea
Gravità
0
1
2
3
ASSENZA DI DISPNEA
DISPNEA DA SFORZO
Corsa
DISPNEA DA SFORZO
Scale
DISPNEA DA SFORZO
Cammino in salita
4
DISPNEA DA SFORZO
Cammino in piano
5
6
7
DISPNEA DA SFORZO
Attività quotidiane
DISPNEA A RIPOSO
ORTOPNEA
Approccio al paziente con
patologia respiratoria
Esame obiettivo
Ispezione
Palpazione
Percussione
Auscultazione
Esame obiettivo
Ispezione
•Decubito:
•Preferenziale / obbligato
•Ortopnoico / Laterale
• Facies :
•Cianosi periorale
•Miosi-ptosi -enoftalmo
•Collo:
•Turgore delle giugulari
•Mani :
•Cianosi ungueale
•Ippocratismo digitale
•Arti inferiori:
•Polsi
• Varici
•Edemi declivi
Fradà
Semeiotica Medica
1998
Esame obiettivo
Ispezione del torace
•Respirazione:
•Frequenza
•Tipo di respiro
•Aspetto generale:
•Simmetria
•Cicatrici
•Trachea
•Parete toracica posteriore:
•Cifosi / gibbo
•Scoliosi / lordosi
•Parete toracica anteriore :
•Torace a botte
•Sterno carenato
•Petto escavato
•Respiro paradosso
Fradà
Semeiotica Medica
1998
Esame obiettivo
Ispezione del torace
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Esame obiettivo
Ispezione del torace
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Esame obiettivo
Ispezione del torace
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Esame obiettivo
Palpazione
 Immediata
rileva direttamente alcuni
fenomeni
 Pulsazioni
 Itto puntale
 Aortiche al giugulo
 Sfregamenti pleurici
 Fremito tattile spontaneo
 Espansioni
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Esame obiettivo
Palpazione
Mediata
rileva le vibrazioni prodotte dalla
voce parlata : FVT
Aumento del FVT
Addensamento parechimale
Riduzione o scomparsa del FVT
Versamento pleurico
Pneumotorace
Atelettasia
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Esame obiettivo
Percussione
Tecnica di percussione
Si appoggia la falange terminale del
dito medio della mano sinistra (
plessimetro ) sulla parete toracica (
Fig 9
spazi intercostali) e lo si percuote con
il dito medio della mano destra
piegato ad angolo retto ( plessore ) .
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Esame obiettivo
Percussione della parete toracica
Apici:
Dito plessimetro posto trasversalmente al
bordo anteriore del muscolo trapezio , la
percussione è diretta medialmente.
Parete posteriore:
Partendo da sopra la spina della scapola
fino alla XI costa ad intervalli di 5 cm.
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Esame obiettivo
Percussione della parete toracica
Anteriore e laterale:
 clavicola
(percossa direttamente con dito
medio)
 Lesioni dei lobi superiori
Spazi intercostali dal II al IV :
Percussione anteriore
Spazi intercostali dal IV al VII :
Percussione laterale
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Esame obiettivo
Percussione di un torace normale
Variazioni del suono di
percussione nel torace normale:
Suono chiaro polmonare
Ottusità assoluta
Ottusità relativa
Timpanismo
Escursione diaframmatica:
 Ottusità
 Escursione diaframma nrl 3-5 cm
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Esame obiettivo
Esempi di suoni polmonari
CHIARO NON TIMPANICO:
Campo polmonare normale.
CHIARO TIMPANICO :
Pneumotorace
Cavità
OTTUSO :
Versamento pleurico ( zona occupata da liquido )
Addensamento polmonare con bronchi occlusi
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Esame obiettivo
Auscultazione
Caratteristiche generali del suono
polmonare
 RUMORI
RESPIRATORI NORMALI
SOFFI RESPIRATORI
RUMORI AGGIUNTI
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Esame obiettivo
RUMORI RESPIRATORI NORMALI
Vibrazioni create
MURMURE
dal moto turbolento
VESCICOLARE dell’aria che passa
Tutti i foci escluso in
apicale destro
Insp.
Esp.
dai bronchioli agli
alveoli e viceversa
Esp.
RESPIRO BRONCHIALE
Dioguardi Sanna
Udibile sopra la trachea
e i grossi bronchi
Insp.
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Esame obiettivo
SOFFI RESPIRATORI
SOFFIO
LARINGEO
cornage
Insp
Rumore stridente prolungato,
essenzialmente inspiratorio,
provocato dal passaggio di
aria attraverso una stenosi Corpo estraneo
Esp. alta
Edema glottide
Laringite
SOFFIO
BRONCHIA
LE
Trasmissione
anomala del
respiro
bronchiale
ASPRO
addensamento
ANFORICO
cavità
DOLCE
vers. pleurico
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
RUMORI AGGIUNTI
RUMORI
UMIDI
Prodotti dallo
scoppio delle
bolle che si
creano a
livello del film
superficiale di
liquido
RUMORI
SECCHI
Prodotti dal
RONCHI
passaggio di aria
RUSSANTI
attraverso le
SIBILANTI
pareti
CREPITANTI
infiammate delle
vie aeree
SIBILI
SFREGAMENTI
PLEURICI
RANTOLI
GRANDI BOLLE
MEDIE BOLLE
PICCOLE
BOLLE
Flogosi che rende scabre le superfici
Meglio apprezzabili alle basi, rumore rude
Non si modificano con la tosse
 aumentano con la pressione dello
stetoscopio
 FLOGOSI
PLEURICA in atto o
pregressa
Insp
Esp.
Esame obiettivo
Segni fisici dei principali quadri
patologici polmonari
 VERSAMENTO
PLEURICO
ADDENSAMENTO PARENCHIMALE
PNEUMOTORACE
SINDROME OSTRUTTIVA CRONICA
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Versamento pleurico
ISPEZIONE:
Asimmetria ( emitorace )
Ridotta espansione dell’emitorace
PALPAZIONE :
Riduzione del FVT
PERCUSSIONE :
Ottusità mobile e declive
Linea di Damoiseau- Ellis
Ottusità della colonna ( segno di D’
Amato )
AUSCULTAZIONE :
MV abolito o ridotto
Soffio bronchiale dolce
Rumori da sfregamento
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Addensamento parenchimale
ISPEZIONE:
Talvolta diminuita ampiezza dei
movimenti dell’emitorace
interessato
PALPAZIONE :
Aumento del FVT
PERCUSSIONE :
Suono ottuso o ipofonesi
plessica
Alla percussione della colonna
suono chiaro polmonare da T4 a
T12 (=colonna libera )
AUSCULTAZIONE :
MV abolito o ridotto
Soffio bronchiale
Crepitazioni
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Pneumotorace
ISPEZIONE:
Asimmetria( emitorace interssato )
Deviazione tracheale controlaterale.
PALPAZIONE :
Abolizione del FVT
PERCUSSIONE :
Suono iperchiaro, iperfonetico,
timpanico
AUSCULTAZIONE :
MV abolito
Soffio anforico di timbro metallico, (
nei due tempi della respirazione con
massima evidenza espiratoria)
Tintinnio metallico di Laennec (
risonanza metallica dei rumori umidi
in prossimità della cavità del
pneumotorace )
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Sindrome ostruttiva cronica
ISPEZIONE:
Emitoraci simmetrici, ipomobili, in prevalente atteggiamento
espiartorio
PALPAZIONE :
FVT ridotto su tutto l’ambito ( enfisematosi ) o conservato.
PERCUSSIONE :
Suono polmonare iperchiaro ed iperfonetico in caso di
iperespansione polmonare , normofonesi plessica in assenza di
iperespansione.
AUSCULTAZIONE :
Fase espiratoria prolungata
Ronchi, fischi , sibili
accentuati in espiarzione forzata
Soprattutto tele-espiartori
Dioguardi Sanna
Moderni aspetti di semeiotica Medica
1998
Approccio al paziente con
patologia respiratoria
 Anamnesi
 Fisiologica
 Patologica
 Esame obiettivo
Ispezione
Palazione
Percussione
Auscultazione