Bioetica dello stile di vita nella
prevenzione dei tumori cutanei
Elisa M.Difonzo
Firenze
Fattori di rischio
Acquisiti
Costituzionali
(genotipici o
fenotipici)
Da esposizione
Fattori di rischio costituzionali(*)
Tumori cutanei non
melanoma (NMSC)
Melanoma
Fototipo (I, II)
Fototipo (I-III)
Genodermatosi precancerose
Nevi congeniti di grande
dimensione (∅ >20 cm)
(xeroderma pigmentoso,
epidermodisplasia verrucifome )
(*) Forza del consensus =100%
Fototipo
I
II
III
IV
Celtico
Europeo
chiaro
Chiara
Europeo
scuro
Media
Mediterraneo
Pelle
“Lattea”,
efelidi
Occhi
Verdi,blu
Verdi,blu,
marroni
Grigi,
marroni
Marroni
Capelli
Rossi
Biondi
Castani
Scuri
Abbronzatura
Mai
Sempre
Ustione
Sempre
Talvolta,
lieve
Sempre
Scura e
rapida
Mai
Talora
Olivastra
Fattori di rischio acquisiti
NMSC
•Cheratosi attinica (C.squamocellulare)
• Anamnesi personale positiva per NMSC
•Immunosoppressione farmaco-indotta (nei trapiantati di
cuore rischio di C. squamocellulare 65 volte rispetto ai controlli)
(ciclosporina, azatioprina)
•Danni da radiazioni ionizzanti (C.basocellulare ; per il C.
spinocellulare in associazione alla esposizione UV)
Fattori di rischio acquisiti
Melanoma
• Anamnesi familiare positiva ( parente di 1° grado: RR=2,2 )
• Precedente melanoma (RR =8,5)
• Numero di nevi acquisiti ( in soggetti con 101-120 nevi vs
soggetti con 15 nevi :RR= 6,89)
• Nevi atipici (nel 40% dei soggetti con melanoma di tipo
superficiale sono presenti nevi atipici; la prevalenza dei nevi
atipici nella rimanente popolazione è del 10-15 %)
Nevi atipici
•Limiti irregolari mal definiti
• Tonalità di colore diverse
Fattori di rischio da esposizione
Evidenze “sufficienti” o “convincenti”
NMSC
Radiazioni solari
PUVA terapia (> 350 sedute)
Arsenico e suoi composti
inorganici (valori limite
nell’acqua potabile : ≤10μg/l)
Melanoma
Radiazioni solari
Lampade solari
Bifenili policlorurati
Catrame (esposizione cronica
nei lavoratori, non nell’uso
medico!)
Oli minerali
(*)
(*) IARC/World Cancer Research Fund
Fattori di rischio
(*)
(*) IARC/World Cancer Research Fund
Evidenze “limitate”
Lampade solari
(c.squamocellulare)
Infezione da HIV (incidenza
lievemente più alta, carcinomi in
età più giovanile ; > metastasi in
particolare nei soggetti con altri
fattori di rischio)
Mostarde azotate
Creosoti
Distillati del petrolio
Non sufficientemente documentati
Fattori di rischio
Fattori protettivi
• Contraccettivi orali e
terapia ormonale
sostitutiva
• Fumo e alcol
• Sovrappeso ed obesità
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vitamina A
Beta-carotene
Folati
Statine
Aspirina
FANS
Vitamina D
Selenio
Acidi grassi Omega 3
Tumori cutanei e radiazioni solari
Carcinoma squamocellulare
• Legato alla dose cumulativa di luce solare
assorbita dalla pelle durante la vita
• Più frequente nei lavoratori out-door e in
persone d’età avanzata
• Su cute foto-danneggiata
Cheratosi attinica
•In Italia è affetto il 3% della popolazione dopo i 74 anni
•Probabilità di evoluzione in carcinoma: 6-10%
Carcinoma basocellulare
• Anche in età adulto-giovanile (dai 25-30 anni)
•Insorgenza associata
ad esposizioni solari
intermittenti ed
intensive con ustioni,
soprattutto in età
infantile
Melanoma
“ L’esposizione solare è la causa principale per la
comparsa di melanoma” (IARC, 2012)
Melanoma
• Esposizioni solari intermittenti ed intensive
con ustioni, soprattutto in età infantile
•Stretta correlazione tra
numero di lentigo solari e
rischio di melanoma
• La lentigo solare riveste una
posizione centrale nella
catena causale tra
esposizione UV e insorgenza
di melanoma
RADIAZIONI SOLARI
alterazioni cutanee
totalmente assorbite
dall’atmosfera
•95% delle radiazioni UV
•Non sono riflesse dalle nuvole
•Attraversano il vetro
•Attraversano l’abbigliamento in cotone più di UVB
Fattori ambientali che influenzano il
livello di radiazioni UV
1. Altezza del sole : livello massimo intorno a
mezzogiorno solare nei mesi estivi a livello del mare
2. Latitudine : > man mano che ci si avvicina all'equatore
3. Nuvolosità : livello elevato per la dispersione delle
radiazioni dovuta alla presenza nell’atmosfera di
molecole d'acqua e particelle sottili
4. Altitudine : aumento del 10-12% ogni 1000 metri di
altitudine
5. Ozono
6. Rifrazione terrestre: la neve riflette l'80% delle
radiazioni UV, la sabbia asciutta il 15% e la schiuma
di mare il 25%
Interazione radiazioni UV-cute
Una parte è riflessa dallo strato corneo , una assorbita
dai cromofori della cute (95% delle radiazioni UVB) e l’ultima
(in particolare UVA) trasmessa nei successivi strati cellulari,
fino ad esaurimento dell’energia
Radiazioni UVB
Ustioni
Flogosi
Danno diretto DNA
Danno oculare
Tumori cutanei
Radiazioni UVA
Photoaging
Stress ossidativo
Danno indiretto DNA
Tumori cutanei
UVB : Formazione di legami covalenti o ponti tra basi
pirimidiniche adiacenti e trasformazione delle citosine
adiacenti in timine; tipo di mutazione prodotta solo da UV
Effetti delle radiazioni UV sugli
equilibri cellulari
Mutazione dei geni oncosoppressori e dei sistemi
di controllo riparativo
• p53 : mutazione presente nel 14% della cute
sana e nel 69% del C.squamocellulare
• CDKN2
• CD95 (proteina di membrana che controlla il danno della luce
solare e innesca apoptosi, importante meccanismo di difesa
verso carcinogenesi UV indotta)
: frequentemente
assente nella cheratosi attinica ed espresso
solo focalmente nel C. squamocellulare
• Modificazione della espressione di Ligando
CD05, TRIAL e recettori TRIAL, molecole
che preservano l'integrità cellulare e ne
prevengono la trasformazione
• Attivazione sistema riparativo MSH2 per il
danno sul DNA
Immunomodulazione
• I cromofori cutanei fotorecettori (DNA, UCA ecc. )
determinano una cascata di alterazioni immunologiche
• In particolare l’acido urocanico (importante
componente del corneo) si trasforma in acido cis-UCA
che : 1) riduce la funzionalità delle cellule di
Langerhans; 2) attiva linfociti CD8; 3) diminuisce IL1
sulla superficie dei cheratinociti ; 4) produce PGE2 che
inibisce apoptosi e immunosorveglianza
•La produzione di acido cis-UCA è maggiore nei bambini e nei
soggetti con fototipo I-II
•Il livello di acido cis-UCA è un marker di recenti esposizioni solari
e ritorna ai valori normali in 2-3 settimane
Difese della cute contro le
radiazioni UV
•Melanine (rapporto eumelanine/feomelanine) e fototipo
• Ispessimento dello strato corneo (dura soltanto sette
giorni per cui chi prende il sole nel week-end si trova
ogni volta sprovvisto di questa protezione)
•Cromofori : basi del DNA, melanina, triptofano ed altri
aminoacidi , NADH-NADPH, acido urocanico(epidermide);
emoglobina, beta-carotene e bilirubina (derma)
• Sistemi di protezione : antiossidanti endogeni
e scavenger di radicali liberi (alfa-tocoferolo,
ascorbato , beta-carotene, catalasi, licopene ,
luteina, zeaxantina , ubichinone, glutatione,
taurina), heath shock proteins, citocromo P 450,
citochine, e altri mediatori
• La capacità dei sistemi di fotoprotezione
naturale della cute è elevata; tuttavia una
intensa irradiazione solare può determinare
una “down-regulation” di questi sistemi
• La fotoesposizione “moderata nel tempo”
costituisce in alcuni soggetti un elemento di
protezione
Potenziamento della fotoprotezione
naturale
Fotoprotezione per via sistemica
• L’assunzione di antiossidanti appare la più
interessante anche se mancano ancora
dimostrazioni sicure sulla loro efficacia
• In considerazione del fatto che vi è
interdipendenza tra i vari antiossidanti con
incremento della totale capacità si dimostrano
più efficaci le combinazioni : Esempi: Vit. C +
Vit. E ; Betacarotene + Vit.C + Vit.E, Vit. C+ Vit.
E + licopene +selenio + proantocianidine
• Beta carotene : assorbito in piccola parte, per
•
•
•
•
•
cui sono necessarie alte dosi (effetti collaterali!)
Licopene : protezione verso eritema
Ubichinone (Coenzima Q) attivano i sistemi
fotoprotettivi endogeni
Derivati della cisteina
(glutatione)
Polifenoli del tè verde (epigallocatechin-3gallato) : inibiscono la carcinogenesi UV indotta
in animali di laboratorio
Polypodium leucotomos (estratto idroalcolico
di una felce) : sembra prevenire ustioni,
reazioni fototossiche e la immunodepressione
Fotoprotezione locale: Schermanti solari
•Disponibili in una grande varietà di formulazioni
che va dall’uso quotidiano (cosmetici da giorno
antinvecchiamento) a particolari situazioni di
intensa esposizione solare
Fattore di protezione
• Rapporto tra la minima dose di UVB in grado di
indurre eritema (MED) su un’area di cute
protetta dal filtro e quella necessaria a indurre lo
stesso grado di eritema su un’area di cute non
protetta
• Il numero indica di quante volte il filtro è capace
di ridurre l’intensità della reazione provocato
dalla radiazione (ad es. 3 vuol dire capacità di
filtrare 3 volte,10 vuol dire capacità di filtrare 10
volte,etc.)
Filtri chimici
Schermi fisici
•
•
Riflettono le radiazioni solari
Riducono marcatamente la
formazione di acido cis-UCA
•
Sostanze che per la loro
conformazione strutturale e
chimica assorbono le
radiazioni solari
Schermi fisici
(ossido di zinco e
biossido di titanio)
Filtri chimici
Derivati dell’acido paraaminobenzoico, dell’acido
cinnamico, del benzofenone e
del dibenzoilmetano
•In molti prodotti sono associati ai filtri chimici
vengono aggiunti schermi fisici
• Sempre più spesso presenti anche
antiossidanti
In base alla sostantività (*) i filtri si
distinguono in:
Water Resistant (WR) : conservano immutata la
loro efficacia fotoprotettiva dopo 40 minuti di
immersione in acqua;
• Water Proof (WP) : conservano la loro efficacia
protettiva anche dopo 80 minuti di immersione
•
(*) Capacità di permanere sulla cute senza essere rimossi dalla
sudorazione, da bagni o lavaggi
Come utilizzare correttamente uno
schermante solare
• Preferire formulazione in emulsione o gel grasso
con azione emolliente per prevenire la
desquamazione
• La formulazione in stick (FP elevato) è indicata
per zigomi, naso e labbra (sedi da proteggere
con maggiore attenzione)
• Riapplicare il filtro ogni 2-3 ore per tutto il
periodo di permanenza al sole
• Anche i prodotti waterproof vanno riapplicati
dopo aver nuotato o sudato abbondantemente
•L’uso regolare di prodotti ad alto FP nei primi 18
anni di vita riduce l’incidenza di carcinomi (80%) e
di cheratosi attiniche (40%)
• Devono usarli anche soggetti con fototipo III-IV ,
in particolare nei primi giorni dell’esposizione
solare
Si può ridurre il FP dopo le prime esposizioni al
sole?
• I soggetti con fototipo I e II devono usare
sempre un FP alto
• I soggetti con fototipo >III possono utilizzare
dopo la prima settimana di esposizione solare
un filtro con FP più basso
Norme per una corretta fotoesposizione
Evitare
l’esposizione
dalle 11 alle
15
Non esporre
i bambini al
sole fino ai 6
mesi di vita
Usare
schermanti
solari
Proteggersi
con
indumenti
(cappello a
falda larga,
abiti aderenti
e coprenti
ecc.)
Tempi di esposizione massima per un soggetto
con fototipo medio
Giorno
Immobile
In movimento
Ombra
1
14’
45’
30’
2
30’
60’
45’
3
45’
75’
60’
Da 4 in poi
Aumento
progressivo
Aumento
progressivo
Aumento
progressivo
• Evitare le esposizioni eccessive e le ustioni
solari
51
Proteggere in modo particolare alcune zone come
naso, orecchio, spalle, cuoio capelluto (se calvi)
52
Codice colore internazionale
per la protezione dai raggi UV
Non necessaria fotoprotezione
Necessaria fotoprotezione: filtro
solare, T-shirt, cappello, occhiali
Necessaria fotoprotezione: filtro
solare, T-shirt, cappello, occhiali
Come sopra + evitare il più
possibile attività all’aperto
Come sopra + evitare il più
possibile attività all’aperto
Il sole e la pelle
L’abbronzatura è salutare
L’ abbronzatura è il risultato di un
tentativo di difesa della pelle nei
confronti di danni da radiazioni UV
Falso
Vero
I bambini per crescere bene necessitano di
una intensa esposizione solare
Per la salute del bambino e per evitare il
rachitismo sono sufficienti piccole
quantità di raggi UV
Falso
Vero
I danni dell’esposizione solare sono solo
temporanei e si riparano spontaneamente
Anche ustioni superficiali facilmente
guaribili lasciano un danno nel tempo
Falso
Vero
I tumori della pelle sono aumentati
negli ultimi anni perché “il sole è
cambiato”
E’ cambiato invece il nostro
comportamento, ci esponiamo di più al
sole
Falso
Vero
Le creme solari sono la migliore
protezione contro il sole
Gli schermanti solari hanno efficacia
limitata per cui bisogna comunque
usare le altre precauzioni
Falso
Vero
Falso
Non ci si scotta durante la
settimana bianca
Non ci si scotta nelle
giornate nuvolose
Non ci si scotta in acqua
L’abbronzatura
del lettino
solare protegge
da scottature
da esposizione
al sole
I responsabili delle
scottature sono i
raggi UVB, mentre
le lampade solari
emettono
prevalentemente
UVA
Secondo i produttori americani di lettini solari
I lettini solari
stimolano la
produzione di
vit.D
La sintesi di vit. D è
mediata dalle
radiazioni UVB,
mentre le lampade
dei lettini emettono
UVA
Lettini solari
•
•
•
“ Il rischio di melanoma aumenta del 75% in persone
che hanno iniziato ad utilizzare regolarmente (una
volta al mese) lettini solari prima dei 35 anni di vita”
(IARC)
Il rischio di tumori cutanei (carcinomi e melanoma)
aumenta di oltre il 20% per ogni 10 anni di uso di lettini
solari” (Associazione Medici Britannici)
Dal 2009 le radiazioni UV emesse dai lettini solari
rientrano nei carcinogeni del gruppo 1
Lettini solari
• Sono sconsigliate più di 10 applicazioni
l’anno
• Sono da evitare per fini estetici e in ragazzi al
di sotto dei 18 anni
Grazie dell’attenzione
