ANTIPSICOTICI IN
MEDICINA GENERALE
RIMINI 28 GIUGNO 2014
Claudio AURIGEMMA
sabato 28 giugno 14
Obiettivi
Identificare chi necessita della
prescrizione di un Antipsicotico
Usare un approccio sistematico per
seguire un paziente in trattamento con
antipsicotico per migliorare la sicurezza
sabato 28 giugno 14
Agenda
Nomenclatura degli AP
Uso degli AP in medicina generale
Profili di rischio degli AP
Norme per monitorare la sicurezza degli
AP
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AP di prima generazione (FGA)
AP Tipici o Convenzionali
Esempi:
Clorpromazina (Largactil) a bassa
potenza
Perfenazina (Trilafon) a media potenza
Aloperidolo (Haldol o Serenase) ad alta
potenza
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AP di seconda generazione(SGA)
AP Atipici
Risperidone (Risperdal)
Olanzapina (Zyprexa)
Clozapina (Leponex)
Quetiapina (Seroquel)
Aripiprazolo (Abilify)
Paliperidone (Invega)
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CATIE
Clinical Antipsychotic Trials of
Intervention Effectiveness NEJM 2005
Comparava efficacia e tollerabilità della
Perfenazina con molti AP di seconda
generazione nella schizofrenia
La maggioranza dei pazienti sospese il
trattamento con il farmaco assegnato
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CATIE
Efficacia e tollerabilità molto simili
contrariamente a quanto ci si aspettava
Olanzapina veniva sospesa più tardi
degli altri ma induceva una sindrome
metabolica con aumento di peso, della
glicemia e dei lipidi
La Perfenazina induceva effetti
collaterali di tipo neurologico
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Quando si usa un AP
Psicosi Acute e Croniche
Disturbo Bipolare
Depressione come augmentation nel
trattamento delle forme resistenti o nelle
forme psicotiche
Demenza con psicosi o agitazione
Delirium
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Le Norme Regolatorie
Determinazione AIFA del 20/02/07 “Modifica degli
stampati di specialita' medicinali, contenenti aloperidolo,
amisulpride, bromperidolo, clorpromazina, clotiapina,
clozapina, dixirazina, droperidolo, flufenazina,
levomepromazina, levosulpiride, perfenazina,
periciazina, pimozide, proclorperazina, promazina,
quetiapina, risperidone, sulpiride, tiapride,
trifluoperazina, veralipride e zuclopentixolo”, Gazzetta
Ufficiale Della Repubblica Italiana, Serie Generale - n.
60, 13-3-2007, pagg. 14-18.
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Le Norme Regolatorie
Cardiotossicità dell’aloperidolo. Le basi
scientifiche delle disposizioni regolatorie,
Bollettino d’informazione sui farmaci, anno
XIV N. 3 2007, pagg 120-122.
Suggerimenti ai Soci della SIP circa le prassi
da seguire a seguito della determinazione del
28-02-07 dell'AIFA in tema di farmaci
antipsicotici, 20/09/07.
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Linee guida su rischio cardiologico
!
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al momento di iniziare una terapia con un farmaco
antipsicotico oggetto delle note 1 (aloperidolo, droperidolo,
pimozide), 2 (amisulpride, bromperidolo, clorpromazina,
clotiapina, clozapina, flufenazina, levomepromazina,
quetiapina, risperidone, sulpiride, trifluoperazina,
veralipride, zuclopentixolo) o 3 (dixirazina, levosulpiride,
perfenazina, periciazina, proclorperazina, promazina,
tiapride) dell'AIFA, raccogliere e riportare formalmente
nelle varie cartelle sanitarie i dati inerenti la storia
cardiologica personale e familiare del paziente, facendo
riferimento specifico, ma non esclusivo, alle problematiche
connesse all'allungamento del QTc. In questo contesto si
consiglia che negli atti sanitari siano citate
esplicitamente le fonti di informazione o, in caso di
impossibilità per qualsiasi motivo (non collaborazione,
mancanza di figure di riferimento ....), l'impossibilità
oggettiva ad accedere a tali informazioni;
Linee guida su rischio cardiologico
eseguire sistematicamente un ECG prima di
prescrivere e/o somministrare aloperidolo,
droperidolo o pimozide;
eseguire un esame degli elettroliti prima di
iniziare una terapia con aloperidolo, droperidolo
o pimozide;
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Linee guida su rischio cardiologico
eseguire un ECG prima di prescrivere e/o
somministrare gli antipsicotici riportati nelle note
2 (amisulpride, bromperidolo, clorpromazina,
clotiapina, clozapina, flufenazina,
levomepromazina, quetiapina, risperidone,
sulpiride, trifluoperazina, veralipride,
zuclopentixolo) e 3 (dixirazina, levosulpiride,
perfenazina, periciazina, proclorperazina,
promazina, tiapride)
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Linee guida su rischio cardiologico
Aloperidolo, droperidolo e pimozide non devono essere utilizzati
in caso di:
malattie cardiache clinicamente significative (infarto acuto del
miocardio insorto nei 6 mesi precedenti, insufficienza cardiaca
scompensata, aritmie trattate con antiaritmici appartenenti alle
classi Ia e III)
intervallo QTc > 500 msec
Storia famigliare di aritmia o torsione di punta
ipopotassiemia non corretta
concomitante uso di altri farmaci che prolungano il QTc.
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Rischio cardiovascolare
Pericolo di classe !!
Aumento della mortalità in pazienti
anziani con sintomi psicotici nella
demenza
Il rischio è uguale per tipici ed atipici
(TENESSEE MEDICAID PROGRAM 2005)
Recenti studi mostrano che la morte
improvvisa cardiaca aumenta di circa
due volte in pz. trattati con AP (Ray
WA,Chung CP,Murray KT, Hall K, Stein CM NEJM2009)
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Rischio Neurologico
Sindrome Maligna da Neurolettici
caratterizzata da febbre, encefalopatia,
rigidità muscolare ed elevato CPK
Distonia Acuta con crisi oculogire , iper
estensione del collo
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Rischio Neurologico
Acatisia spiacevole sensazione di
stanchezza, impossibilità a rimanere
seduti o fermi
Parkinsonismo con tremori,rigidità dei
movimenti, instabilità posturale
Discinesia Tardiva con movimenti
involontari di faccia, bocca, mandibola,
tronco ed arti superiori ( incidenza SGA
0,8%, FGA 5,4%)
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Rischio Neurologico
ALTO RISCHIO
Quasi tutti i tipici
Risperidone specialmente alle dosi più alte
Acatisia con Aripiprazolo anche a basse dosi
BASSO RISCHIO
Quetiapina
Clozapina
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Rischio Metabolico
Aumento di peso
Aumento della glicemia e franca
sindrome metabolica
Aumento dei lipidi ematici
Trigliceridi
Colesterolo totale
LDL colesterolo
diminuzione HDL colesterolo
Aumento della PA come parte della
S.Metabolica
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Rischio Metabolico
ALTO RISCHIO
Clozapina
Olanzapina
MEDIO RISCHIO
Quetiapina
Risperidone
BASSO RISCHIO
Aripiprazolo
Ziprasidone
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Altri Rischi
Sonnolenza
Capogiri
Abbassamento del livello di coscienza
Ipotensione
Secchezza delle fauci
Iperprolattinemia e Disfunzioni sessuali
Leucopenia fino all’agranulocitosi con
Clozapina
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Rischio
Non prescrivere con leggerezza
Siate sicuri che il paziente necessita di
un AP
Conoscere la diagnosi chiamando il CSM o l’Ospedale
Non usarli come ipnotici se non vi è una diagnosi psichiatrica che
richiede un trattamento con AP
Considerare altri trattamenti negli adolescenti con disturbi dissociali
che non hanno una diagnosi psichiatrica
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Monitoraggio
Tracciare i parametri neurologici e
metabolici
se effetti neurologici e metabolici
cambiare il dosaggio o l’antipsicotico
curare medicamente i disturbi metabolici
se iperprolattinemia
cambiare il dosaggio o l’antipsicotico
aggiungere aripiprazolo 5 mg o cabergolina
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Messaggi da portare a casa
Uso sempre appropriato
Considerare sempre i rischi
Neurologici
Metabolici
Cardiovascolari
Altri rischi
Sistematizzare il monitoraggio per un
uso sicuro
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grazie per l’attenzione
[email protected]
sabato 28 giugno 14
